Anexo 11 - Guía de Implementación de Documentos Clínicos Electrónicos Hl7 Informe Sumarios...

8/20/2019 Anexo 11 - Guía de Implementación de Documentos Clínicos Electrónicos Hl7 Informe Sumarios Electrónicos de HC…

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DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN Y SISTEMASGUÍA DE IMPLEMENTACIÓN DE DOCUMENTOS

CLÍNICOS ELECTRÓNICOS HL7 INFORME SUMARIOSELECTRONICOS DE HC

Abril de 2013

Elaborado por:Equipo UniversidadDistrital

Revisado y aprobado por:Supervisor Convenio 1240

Guía de Implemena!"#n de d$!umen$% !lín"!$% ele!n"!$% HL7

Suma&"$% Ele!n"!$% de HCEU

HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA UNIFICADA


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Abril de 2013



Guía de Implementación de documentos

clínicos electrónicos HL7 CDA R2

Sumario Electrónicos de HCEU

1

Tabla de contenidoTabla de i!uras """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 4

Tabla de tablas """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 4

#ntrodu$$i%n """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" &

1.1 Alcance ............................................................................................................................................... 6

1.2 Objetivos ............................................................................................................................................ 6

1.3 Participantes en el desarrollo de la guía ......................... ......................... ...................... ....................... 7

1.4 Demanda De Interoperabilidad ..................... ......................... ...................... ......................... ............... 7

1.5 Estructura del Sumario Electrónico de HCEU ........................ ...................... ......................... ............... 9

1.5.1 Datos mínimos del Sumario Electrónico de HC: ........................................ ......................... ....... 9

2 ESTAD' ( E)'*UC#+, E, E* DESARR'**' DE *A -U.A """"""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""" " 12

2.1 Versiones del documento ........................................ ......................... ......................... ........................ 13

3 ESCE,AR#'S DE /*U'S DE TRAA' """"""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""" """""""""""" 13

3.1 Diagrama de secuencia escenario de generación ....................................... ......................... ................ 15

3.2 Diagrama de secuencia escenario de visualización ......................... ....................... ........................ ..... 16

3.3 Ciclo de vida del CDA ......................... ......................... ......................... ...................... ..................... 16

3.4 Diagrama de Casos de Uso para Informes de Sumarios Electrónicos ............... ................................... 17

3.5 Responsabilidades de los emisores y receptores para el envío de los sumarios electrónicos ................ 18


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3.6 Responsabilidades de los emisores y receptores para la visualización de los sumarios

electrónicos ........................ ......................... ...................... ......................... ......................... ........................ 18

4 ESTRUCTURAS DE *'S CDAS ( D'CUE,T'S UE ACE, 5ARTE DE* SUAR#' """"""""""""""" 16

4.1 Restricciones generales de los encabezados ............................................ ...................... ..................... 19

4.1.1 ClinicalDocument/templateId ........................ ......................... ......................... ........................ 19

4.1.2

ClinicalDocument/code ....................................... ......................... ...................... ..................... 19

4.1.3 Participants ............................................................................................................................. 20

4.2 Contenido general del encabezado ........................ ......................... ....................... ........................ ..... 21

4.3 Atención Pre-Hospitalaria ......................... ...................... ......................... ......................... ................ 24

4.3.1 Secciones CDA para Atención Pre-Hospitalaria ...................... ......................... ........................ 26

4.4 Notas de Consulta ..................... ........................ ....................... ......................... ......................... ....... 27

4.4.1 Secciones CDA para Notas de Consulta ....................... ...................... ......................... ............. 30

4.5 Notas de Antecedentes ......................... ......................... ......................... ...................... ..................... 36

4.5.1 Secciones de CDA para notas de antecedentes ..................... ....................... ........................ ..... 39

4.6 Notas de Evolución ..................... ......................... ......................... ...................... ......................... ..... 48

4.6.1 Secciones CDA para notas de Evolución ........................................ ......................... ................ 51

4.7 Notas de Remisión ...................... ......................... ......................... ...................... .......................... .... 57

4.7.1 Secciones CDA para Notas de Remisión.................................................................................. 58

4.8 Notas de Procedimientos Quirúrgicos y No Quirúrgicos .................................... ......................... ....... 60

4.8.1 Secciones CDA para notas de procedimientos ..................... ....................... ........................ ..... 64

4.9 Notas de Documentos no estructurados o escaneados .................... ...................... .......................... .... 73

7 -U#AS DE #5*EE,TAC#+, RE*AC#',ADAS """"""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""" """"""""""""""" 83

& ES5EC#/#CAC#',ES RE*AC#',ADAS """"""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""" """""""""""" 83


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8 C',D#C#',ES DE C',/'R#DAD 5ARA *'S CDA """""""""""""""""""""" """"""""""""""""""""""""""""""" """"""""" 84

9 EE5*'S DE ESTRUCTURAS DE CDAS """""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""" """""""""" 87

8.1 Visualización del ejemplo ......................... ...................... ......................... ......................... ................ 75

8.2 Ejemplo en XML .............................................................................................................................. 76

6 'DE*'S ( ES5EC#/#CAC#',ES """""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""""""" """"""""""""""""" 60

10 A5,D#CE """""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""" " 60

10.1 Vocabularios sugeridos ........................ ...................... ......................... ......................... ................ 90

10.2 Glosario: ...................................................................................................................................... 96

10.3 POCD_RM000040 ....................... ...................... ......................... ......................... ........................ 98

11 RE/ERE,C#AS """"""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""" """"""""""""""""""""100

Tabla de figuras/i!ura 1" A$tores de la interoperabilidad """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 9

/i!ura 2 Dia!ra;a de se$uen$ia """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 17

/i!ura 2 Dia!ra;a de se$uen$ia visuali


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Tabla 3 ,otas de Consulta """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 30

Tabla 4 Se$$iones de CDA para notas de $onsulta """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 3&

Tabla 7 ,otas de Ante$edentes """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 36

Tabla & Se$$iones de CDA para notas de ante$edentes""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""" """" 49

Tabla 8 ,otas de Evolu$i%n """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 71

tabla 9 Se$$iones $da para notas de evolu$i%n """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 7&

Tabla 6 ,otas de Re;isi%n """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 79

tabla 10 Se$$iones $da para notas de re;isi%n""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" &0

Tabla 11 ,otas de 5ro$edi;ientos """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" &4

Tabla 12 Se$$iones CDA para notas de pro$edi;ientos """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 83

Tabla 13 ,otas de do$u;entos no estru$turados o es$aneados """"""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""" """" 83

Tabla 14 Codii$a$i%n de los dientes per;anentes """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 6&


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5>!ina ' de ()(

Introducción

1.1 AlcanceEl al$an$e de esta !u?a de i;ple;enta$i%n $o;prende la !enera$i%n de do$u;entos CDA1s para

los su;arios ele$tr%ni$os de @istoria $l?ni$a ele$tr%ni$a unii$ada" Estos CDAs deben ser el

produ$to de la etra$$i%n de inor;a$i%n basados en la $apturada de $ada episodio de aten$i%n"El Su;ario Ele$tr%ni$o de @istoria $l?ni$a unii$ada nor;al;ente est> $o;puesto por un !rupo de

do$u;entos e;itidos al $ierre total de los episodios de aten$i%n que ae$tan la @istoria $l?ni$a

dependiendo del pro$eso realindar *8 )3"

1 Clini$al Do$u;ent Ar$@ite$ture

2 ospital #nor;ation Syste;

3 istoria Cl?ni$a Ele$tr%ni$a Unii$ada


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5>!ina 7 de ()(

Con la i;ple;enta$i%n de CEU se pretende: re!istrarB a$tualindose en ;e$anis;os para $o;partir inor;a$i%n

;di$a ;ediante los est>ndares *8 $u;pliendo los requeri;ientos de $oniden$ialidadB

$oniabilidadB se!uridadB priva$idadB usoB valides de la

nor;atividad vi!ente en salud"

1.3

Participantes en el desarrollo de la guíaEl desarrollo de esta propuesta de !u?a de i;ple;enta$i%n se @a reali


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5>!ina * de ()(

del Distrito le per;ita tener aten$i%n ;di$a en otras ESE de la Red Ads$rita" *a ESE de

preeren$ia del pa$iente es se!ura;ente la !eneradora ;>s @abitual de $ontenidos de

re!istros ;di$os de ese pa$ienteB y la que $on ;ayor probabilidad requiere la

inor;a$i%n de episodios de aten$i%n de ;di$a o$urridos en $ualquier otra entidad del

Distrito" #!ual;enteB toda ESE que atienda un episodio $l?ni$o del pa$ienteB de;andar>

$on ;ayor probabilidad los re!istros ;di$os !enerados en la ESE de preeren$ia del

pa$iente"

*os es$enarios des$ritos anterior;enteB revelan la ne$esidad de interoperabilidad entre

las ESE del DistritoB y espe$ii$an ade;>s que la $olabora$i%n debe estar basada en el

inter$a;bio de $ontenidos +ene&ad$% al !$n!lu"& los a!$% de aen!"#n m,d"!a y

!$n%um"d$% al ini$iar un nuevo a$to ;di$o"

El odelo de 'pera$i%n lista y ar!u;enta los $ontenidos indispensables para la

interoperabilidad requerida en los servi$ios de salud del Distrito CapitalB as? $o;o los tipos

de a$tos de aten$i%n que !eneran esa sele$$i%n de $ontenidos" 5ara el al$an$e de esta

!u?aB los a$tores de la interoperabilidad pueden $ara$terin parte de la

istoria Cl?ni$a Ele$tr%ni$a Unii$ada el $reador de $ontenidos ser> el a$tor que reali$e la

etra$$i%n de inor;a$i%n de los #S lo$ales y la $ar!ue en la plataor;a de interoperabilidad

$o;o se espe$ii$a en el apartado sobre GEs$enarios de luos de trabaoH y el a$tor de $onsu;idor

A!ente de

$ontenido

Creador de

$ontenido

Consu;idor de

$ontenido


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5>!ina / de ()(

de $ontenidos $o;o se espe$ii$a en ese ;is;o apartado visuali


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5>!ina () de ()(

• Ante$edentes 5ediatri$os

• Ante$edentes 5atol%!i$os

• Ante$edentes Toi$ol%!i$os

• Ante$edentes Trau;atol%!i$os

• Ante$edentes uirLr!i$os

• Ante$edentes ospitalarios

• Ante$edentes Transusionales

• Ante$edentes de #n;uni;enes 5ara$l?ni$os Jospitalilisis y 5lan de aneo

1.5.1.5 Sumario de Remisión

• Datos de #dentii$a$i%n

• Datos del 5a$iente

• Datos del a$o;paIante

• Datos del do$u;ento $ustodio

• Se$$i%n de otivo de la Re;isi%n


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5>!ina (( de ()(

1.5.1. Notas !e Procedimientos "uir#r$icos % No "uir#r$icos




• Datos del do$u;ento $ustodio

• Alertas JAler!ias y proble;asK

• #ndi$a$iones de pro$edi;iento

• Dia!n%sti$o preoperatorio

•

Des$rip$i%n de 5ro$edi;iento uirLr!i$o• Anestesias

• Condi$i%n $l?ni$a del pa$iente intra y post operatorio in;ediato

• alla

• Des$rip$i%n de 5ro$edi;ientos no uirLr!i$os

• 5ro$edi;iento reali


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5>!ina (0 de ()(

• An>lisis y 5lan de aneo

• Re$o;enda$iones $on rela$i%n a Dietas

1.5.1.' No estructurados




• Datos del do$u;entoF$ustodio

•

Reeren$ia del Do$u;ento

2 #$TAO ) #*O+'&I,- #- #+ #$AO++O # +A /'0A5ara el desarrollo de esta !u?a se $onsultaron a nivel interna$ional !u?as de i;ple;enta$i%n de

dierentes reerentes interna$ionales partiendo de las !u?as des$ar!adas de *8 $o;o: G*8

#;ple;entation -uide or CDA Release 2: Consultation ,otesHB G*8 #;ple;entation -uide or

CDA Release 2: istory and 5@ysi$al JM5K ,otesHB G*8 #;ple;entation -uide or CDAN Release

2: !reenCDA odules or CCDB Release 1HB G*8 #;ple;entation -uide or CDAN Release 2: #E

ealt@ Story ConsolidationB Release 1HB G*8 #;ple;entation -uide or CDAN Release 2: 5lan=to=5lan 5ersonal ealt@ Re$ord J5RK Data TranserB Release 1HB G*8 #;ple;entation -uide or CDA

Release 2: 5ubli$ ealt@ Case Reportin!B Release 1HB G#;ple;entation -uide or CDA Release 2"0

5ersonal ealt@$are onitorin! Report J5RKB Release 1"1HB G*8 #;ple;entation -uide or CDA

Release 2: 5ro$edure ,oteB Release 1HB G*8 #;ple;entation -uide or Clini$al Do$u;ent

Ar$@ite$tureB Release 2: 5ro!ress ,oteB Release 1HB G*8 #;ple;entation -uide or CDA Release 2:

Unstru$tured Do$u;entsB Release 1HB G#;ple;entation -uide or CDA Release 2: #;a!in!

#nte!rationB asi$ #;a!in! Reports in CDA and D#C'B Dia!nosti$ #;a!in! Reports JD#RK O

Universal Real;HB G#;ple;entation -uide or CDA Release 2"0 'perative ,oteHB G*8

#;ple;entation -uide or Clini$al Do$u;ent Ar$@ite$tureB Release 2 O *evel 3: ,eonatal Care

ReportHB G#;ple;entation -uide or CDA Release 2 O *evel 1 and 2 O Care Re$ord Su;;aryHB G*8#;ple;entation -uide: CDA Release 2 O Continuity o Care Do$u;ent JCCDKHB G#;ple;entation

-uide or CDA Release 2"0 Consolidated CDA Te;platesH y Ge=S Clini$al Do$u;ent Ar$@ite$ture

#;ple;entation -uideH"

'tro reerente interna$ional $onsultado ue EspaIa $on las !u?as de: G-u?a -eneral de

do$u;entos $l?ni$os en or;ato CDAHB G-u?a de #;ple;enta$i%n /ar;a$iaB *8 SpainHB G-u?a de


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5>!ina (1 de ()(

;ensaer?a para !esti%n de pa$ientesHB G-u?a de ;ensaer?a para !esti%n de pedidos de

laboratorioHB entre otras"

A nivel na$ional se $onsulto la G-u?a de i;ple;enta$i%n de CDA para el $aso de uso de Resultados

de *aboratorio Cl?ni$oB )21H de *8 Colo;bia"

Todas estas !u?as se pueden obtener desde *8 #nterna$ionalB *8 EspaIa y l8 Colo;bia"

2.1

*ersiones del docu!ento

2e&%"#n Fe!3a De%!&"!"#n

( 30=07=2012 Eslabora$i%n del pri;er do$u;ento $on la pri;era propuesta de la

estru$tura !eneral de la !u?aB los dia!ra;as de se$uen$iaB el $i$lo de

vida del CDAB las responsabilidades de los a$tores y la in$lusi%n de

los $ontenidos trabaados por el !rupo de estandari


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5>!ina (4 de ()(

#SB para el pri;er es$enario J!enera$i%n de CDAK solo trabaa desde el ;o;ento en el que en un

#S $ierra el pro$eso asisten$ialB la etra$$i%n de la inor;a$i%n requerida para la plataor;a y el

;o;ento de $ar!a del CDA a la plataor;a de #nteroperabilidad de CEUB y para el se!undo

es$enario Jvisuali


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5>!ina (5 de ()(

3.1

iagra!a de secuencia escenario de generación

F"+u&a 0 D"a+&ama de %e!uen!"a


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5>!ina (' de ()(

3.2 iagra!a de secuencia escenario de visualiación

F"+u&a 1 D"a+&ama de %e!uen!"a 6"%ual"a!"#n

3.3

&iclo de vida del &A

El $i$lo de vida de los CDAs de su;arios ele$tr%ni$os $o;prende el luo desde el ;o;ento en elque #S tiene la inor;a$i%n de la @istoria $l?ni$a validada @asta que se @a re$ibido una$onir;a$i%n de re$ep$i%n por parte la plataor;a de interoperabilidad de CEU" *os estadosdeinidos por los que puede pasar un CDA son:

,uevo: Un CDA est> en estado nuevo en el ;o;ento que se @a reali en estado $onir;ado si @a sido enviado desde un#S a la plataor;a de interoperabilidad y esta lo @a re$ibido y @a !arantibien $onstruido" Un $o;ponente re$eptor de inor;a$i%n env?a un ACQ por el ea;enenviado previa;ente"


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5>!ina (7 de ()(

F"+u&a 4 C"!l$ de 6"da de un CDA

3.4

iagra!a de &asos de 'so para Infor!es de $u!arios #lectrónicos

F"+u&a 5 D"a+&ama de Ca%$% de U%$


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5>!ina (* de ()(

3." esponsabilidades de los e!isores 5 receptores para el envío de lossu!arios electrónicos

Ade;>s de las responsabilidades deinidas por la arquite$tura CDA del est>ndar *8 para los

e;isores y re$eptoresB las partes deben $u;plir los si!uientes requeri;ientos:

A$tor )alidador:

E;isor: Debe estar en $apa$idad de ;ar$ar un do$u;ento $o;o pro$esadoFvalidado

eitosa;ente en el #S"

A$tor #S:

E;isor: Debe estar en $apa$idad de enviar un CDA !uardando $onor;idad $on el

est>ndar *8B se!Ln est> !u?a de i;ple;enta$i%n"

A$tor 5lataor;a CEU:

Re$eptor: Debe estar en $apa$idad de re$ibir e interpretar un CDA !enerando la

persisten$ia del CDA"

3.6 esponsabilidades de los e!isores 5 receptores para la visualiaciónde los su!arios electrónicos

Ade;>s de las responsabilidades deinidas por la arquite$tura CDA del est>ndar *8 para los

e;isores y re$eptoresB las partes deben $u;plir los si!uientes requeri;ientos:

A$tor 5lataor;a CEU:

E;isor: Debe estar en $apa$idad de enviar un CDA !uardando $onor;idad $on el

est>ndar *8B se!Ln est> !u?a de i;ple;enta$i%n"

A$tor #S:

Re$eptor: Debe estar en $apa$idad de re$ibir e interpretar un CDA !enerando la

transor;a$i%n y visuali


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5>!ina (/ de ()(

4

#$T'&T'A$ # +O$ &A$ ) O&'7#-TO$ 8'# %A- PAT##+ $'7AIO

4.1 estricciones generales de los encabeados*as restri$$iones !enerales para el en$abe


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5>!ina 0) de ()(


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5>!ina 0( de ()(

4.2 &ontenido general del encabeado

En!a.ead$ Gene&al de D$!um$%

Datos de Identificación

2ARIA8LE FORMATO2ALORESL$n+"udM9:"ma ACLARACIONES

O8SER2ACIONES

E5S y 'TR'S Responsables dela Aten$i%n JS'ATB5repa!adaB et$"K

teto

C%di!o E5S $%di!o

#dentii$a$i%n #5S teto

C%di!o #5S C%di!o

#dentii$a$i%n 5unto deAten$i%n

Teto

C%di!o 5unto de Aten$i%n C%di!o

Datos del Paciente

,X do$u;ento alanu;ri$o11

Tipo de do$u;ento Teto 4CCB CEB T#B RCB ,U#5B 5ABTEB S#

Tipo de R!i;en ,u;ri$o 1

1: ContributivoB 2:

SubsidiadoB 3: )in$ulado

4: 5arti$ularB 4:

Despla


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5>!ina 00 de ()(

5obla$ion espe$ial alanu;ri$o 4

1" #ndi!enaB 2"

Despla


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5>!ina 01 de ()(

-rupo san!u?neo

/a$tor R YB =

'$upa$ionnu;ri$o 1

1: trabaandoB 2:

bus$ando trabaoB 3:

estudiandoB 4: oi$iosdel @o!arB 7:

in$apa$itado

per;anente para

trabaarB 9: 'traB 6: Sin

a$tividad

*u!ar de ,a$i;iento nu;ri$o 7C%di!o DA,E del;uni$ipio dena$i;iento"

,ivel de Es$olaridadTeto

Telono de Residen$ia entero 8

Dire$$i%n de Residen$ia Teto

Datos del Acompañante/Persona de Contacto

,o;bre y Apellidos delA$o;paIante

Teto

Do$u;ento,L;ero


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5>!ina 04 de ()(

Telono,u;ero

Telono ;%vilentero 10

Dire$$i%nTeto

5arentes$oC%di!o

Tipo del Documento Clinico

Tipo de Do$u;ento JServi$ioutili


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5>!ina 05 de ()(

#dentii$a$ion de uientraslada

Teleono ovil

Tipo de A;bulan$ia Jasi$a =edi$adaK

'ri!en del Traslado teto)iviendaB )ia5ubli$aB *u!ar deTrabaoB 'tros

'ri!en del Evento Teto

Ener;edad

-eneralB A$$identede transitoBEner;edadlaboralB A$$identede TrabaoB 'tro

Aten$ion di$a Teto

uepro$edi;ientos y;edi$a$ion se ledio durante eltraslado"Condi$ion yevolu$ion ;edi$adel pa$ientedurante el trasladoy al ;o;ento de laentre!a"

e$anis;os de *esion Teto

AC5B 5A/B Car!aUni$aB Car!aultipleB,eu;ati$aBue;aduraJ*iquido @irvienteB-asolinaB *la;aBui;i$osKB

#ntoi$a$ionJA$$identalBDolosaBAutoinlin!idaK"A$$idente deTransito:oto$i$leta F)e@i$uloJAuto;otorJCondu$torB


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5>!ina 0' de ()(

pasaeroB peatonBCas$oB CinturonKCaida de altura Z$uantos ;etrosZB'ndas eplosivas uotros J Espe$iique$ualK

Ta.la 0 Aen!"#n P&e;H$%p"ala&"a

4.3.1

$ecciones &A para Atención Pre:%ospitalaria

Subjective Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root

=2.16.8!.1.11"88".1!.2!.21.2.2#/

Name


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5>!ina 07 de ()(

reRootType#d

4.4 -otas de &onsulta

NOTAS DE CONSULTA

2ARIA8LE FORMATO 2ALORES ACLARACIONES O8SER2ACIONES

SECCIONES

Enfermedad Actual !otivo de la Consulta

$n esta secci%n se re&istra la 'ue(a principal del paciente

otivo de Consulta Teto

Ener;edad A$tual Teto

"evision por Sistemas

)*ser+aciones directas reali,adas por el m-dico

Des$rip$ion Teto

Siste;aRespiratorioBSiste;a

Cardiovas$ularBSiste;a-astrointestinalBSiste;a-enitourinarioBSiste;a Endo$rinoBSiste;a,eurolo!i$oBSiste;a )isualBSiste;a AuditivoBSiste;a*o$o;otor y 'seoBSiste;a

e;atopoyeti$oE#amen $isico


Des$rip$ionJSe!;entosCorporales y Siste;asK

Teto

1" Es$ala de-las!oV Jde 'a17KB 2" Es$ala;ini;ental 3" RTSJ Es$ala revisadade trau;aK 4"


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5>!ina 0* de ()(

Es$ala visualanalo!a J1 a 10KBA!ude


29/101



Abril de 2013



5>!ina 0/ de ()(

Zedi$ina,u$learZK"

Dia%nóstico)s*

C%di!o de dia!n%sti$oprin$ipal C%di!o C#E 10

Des$rip$i%n TetoC%di!o de dia!n%sti$ose$undario C%di!o C#E 10

5ueden ser;ultiples

Des$rip$i%n Teto

An'lisis Plan de !anejo

4resenta las conclusiones clnicas y los lineamientos 'ue &uiar0n el tratamiento del paciente

Des$rip$i%n del An>lisis Teto

Des$rip$i%n del 5lan deaneo

Teto

Deine losservi$iosB $itasB%rdenes o eventospendientes $on elpa$iente o linW a la-u?a de aneo

Des$rip$i%n a$tividades de 5 y5

Teto

!edicación

Descripci%n narrati+a de los medicamentos 'ue son ordenados en una consulta

C%di!o de ;edi$a;entos $%di!o CU

5'S $%di!o

,' 5'S $%di!o

Des$rip$i%n de la /or;ula$i%nde edi$a;entos J+rdendi$aK

Teto

5resenta$i%nBd%sisB /re$uen$iaB)?a y vi!en$ia"Des$ribir si laapli$a$i%n ueintra@ospitalaria odo;i$iliaria" ] de


30/101



Abril de 2013



5>!ina 1) de ()(

dias de;edi$a;entoJDis$ri;inando;edi$a;ento 5osy no posK

/or;ula$ion

Sección E#amen de Evaluación +ral

Contiene la in3ormaci%n rele+ante so*re el eamen odontol%&ico

Des$rip$i%n Teto Des$rip$i%n

'donto!ra;a #;a!en#;a!en del

'donto!ra;a

Evalua$i%n de los dientes C%di!o *'#,C5or $ada diente

observado"$odeZ34032=3Z

'bserva$i%n del diente Teto

)alora$i%n $ara del diente C%di!o5or $ada $ara

observada"

'bserva$i%n Cara del diente Teto

Ta.la 1 N$a% de C$n%ula

4.4.1 $ecciones &A para -otas de &onsulta,istor +f Present Illness Section

/cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =

1.".6.1..1.15"6.1.7.".1.".#/ Name


31/101



Abril de 2013



5>!ina 1( de ()(

real;Code real;Code 0""\ Si CS

te;plate#d te;plate#d 0""\ Si CS 1"3"&"1"4"1"1638&"1"7"3"1"3"4

title title 0""1 SA** Si ST

aut@or aut@or 0""\ Si Aut@or

$o;ponent $o;ponent 0""\ Si Co;ponent7

entry entry 0""\ Si Entry

inor;ant inor;ant 0""\ Si #nor;ant12

sube$t sube$t 0""1 Si Sube$t

tet tet 0""1 SA** Si Stru$Do$Te

ttype#d type#d 0""1 Si #nrastru$tu

reRootType#d

"evie- +f Sstems Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =

1.".6.1..1.15"6.1.7.".1.".18#/ Name


32/101



Abril de 2013



5>!ina 10 de ()(

se$tion#d [se$tion#d 0""1 ,o Strin!

$ode $ode 1""1 SA** Si CE LOINC2.16.840.1.113883.6.1

29545-1

$onidentialityCode $onidentialityCode 0""1 Si CE

id id 0""1 Si ##

lan!ua!eCode lan!ua!eCode 0""1 Si CS


te;plate#d te;plate#d 0""\ Si CS 2.16.840.1.113883.10.20.2.10







tet tet 0""1 SA** Si Stru$Do$Tet

type#d type#d 0""1 Si #nrastru$tureRootType#d

&ital Si%ns Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =

2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2..1#/ Name


33/101



Abril de 2013



5>!ina 11 de ()(

dvitalSignsOrganizer cda:entry/cda:organiz

er[cda:templateId/@r

oot =2.16.840.1.113883.10

.20.22.4.26]

1..* SHALL Si VitalSignsOrganizer

"esults Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =

2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2.".1#/ Name


34/101



Abril de 2013



5>!ina 14 de ()(

2"1&"940"1"113993"&"14&241=&


id id 0""1 Si ##



te;plate#d te;plate#d 0""\ Si CS 2"1&"940"1"113993"10"20"22"2"43

title title 0""1 Si ST



entry entry 0""\ Si Entryinor;ant inor;ant 0""\ Si #nor;ant1

2


tet tet 0""1 Si Stru$Do$Tet


Assessment And Plan Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =

2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2.5#/ Name


35/101



Abril de 2013



5>!ina 15 de ()(

d

!edications Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =

2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2.1.1#/ Name


36/101



Abril de 2013



5>!ina 1' de ()(


2.16.8!.1.11"88".1!.2!.2.1!#/

Name


37/101



Abril de 2013



5>!ina 17 de ()(

y notii$a$ion devi!ilan$iaepide;iolo!i$a

,istoria Social del Paciente

Contiene datos ocupacionales sociales medio am*iente estilo de +ida 'ue pueden in3luir en su salud

Des$rip$i%n Teto

istoria personalBade;as deante$edenteseposi$ionales

Jpier$in!B tatuaesKy $ondi$ionesedioa;bientales

Condi$iones So$ioe$ono;i$as

Antecedentes $amiliares

ntecedentes &en-ticos y patol%&icos 3amiliares del paciente en &eneral

Des$rip$i%n de Ante$edentes teto

#n$luye$o;pli$a$iones enpro$edi;ientosBanestesiasB et$"

Antecedentes Pediatricos

Des$rip$i%n de Ante$edentes teto

/a;ilio!ra;a"#n$luyeinor;a$ion dele;bara


38/101



Abril de 2013



5>!ina 1* de ()(

Antecedentes Traumatoló%icos

C%di!o de Ante$edentes C%di!o C#E 10Y*ibre

Des$rip$i%n Teto

Antecedentes .uirr%icos

C%di!o de Ante$edentes C%di!o CU5S

Des$rip$i%n Teto

Antecedentes ,ospitalarios

C%di!o de Ante$edentes C%di!o C#E 10Y*ibre

Des$rip$i%n Teto

Antecedentes Transfusionales

Des$rip$i%n Teto #n$luir rea$$ionesadversas

Antecedentes de Inmuni0ación

9e re&istran todas las inmuni,aciones reci*idas por el paciente.

C%di!o de in;uni


39/101



Abril de 2013



5>!ina 1/ de ()(

e&istro de detalles ;ist%ricos con respecto a en3ermedades presentadas por el paciente

C%di!o de Ante$edentes C%di!o CU

Des$rip$i%n Teto

Antecedentes +cupacionales

ntecedentes )cupacionales del paciente en &eneral

Des$rip$i%n teto

Antecedentes Psi3uiatricos

ntecedentes 4si'uiatricos del paciente en &eneral

Des$rip$i%n teto

Sección de Anestesia

e&istra el tipo de anestesia utili,ada en procedimientos pre+ios

C%di!o de Anestesia C%di!o CU

Des$rip$i%n del tipo deAnestesia Teto

-eneralB Re!ionalB*o$alB *o$alasistida

edi$a;entos Aso$iados Teto

5ro$edi;ientos Aso$iados Teto

#n$luye rea$$ionesaler!i$asBCo;pli$a$iones yeventos adversos

Dispositivos medicos implantados o de Asistencia

$'uipo usado para dia&n%stico cuidado y tratamiento

C%di!o de equipo ;di$o C%di!o

Des$rip$i%n Teto

Equipo usado paradia!n%sti$oB$uidado ytrata;iento

Des$rip$i%n de otrossu;inistros no ;di$os

Su;inistros que

no $orresponden aequipo ;di$o

/abri$ante Equipo di$o TetoTa.la 5 N$a% de Ane!edene%

4.".1 $ecciones de &A para notas de antecedentes Aller%ies Section


2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2.6.1#/ Name


40/101



Abril de 2013



5>!ina 4) de ()(

$lassCode [$lassCode 0""1 ,o A$tClass D'CSECT

;oodCode [;oodCode 0""1 ,o A$tood E),

null/lavor [null/lavor 0""1 ,o ,ull/lavor ASQU



LOINC

2.16.840.1.113883.6.1

48765-2


id id 0""1 Si ##


real;Code real;Code 0""\ Si CSte;plate#d te;plate#d 0""\ Si CS 2.16.840.1.113883.10.20.

22.2.6.1

title title 0""1 SA** Si STallergyDrugSensitivity

$da:entry/cda:act[cda:templateId/@root

=2.16.840.1.113883.10.20.22.4.30]

1..* SA** Si AllergyProblemAct

allergyProblemAct $da:entry/cda:act[cda:templateId/@root=2.16.840.1.113883.1

0.20.22.4.30]

0..* S'U*D Si AllergyProblemAct

aut@or aut@or 0""\ Si Aut@or$o;ponent $o;ponent 0""\ Si Co;ponent

7


inor;ant inor;ant 0""\ Si #nor;ant12sube$t sube$t 0""1 Si Sube$t



Social ,istor Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =

2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2.1#/ Name


41/101



Abril de 2013



5>!ina 4( de ()(




So$ial istory'bservation

cda:entry/cda:observa

tion[cda:templateId/ @root

=2.16.840.1.113883.1

0.20.22.4.38]

0..* A( Si SocialHistoryObservation




$amil ,istor Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =

2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2.17#/ Name


42/101



Abril de 2013



5>!ina 40 de ()(

$lassCode [$lassCode 0""1 ,o A$tClass D'CSECT

;oodCode [;oodCode 0""1 ,o A$tood E),




11348-0 $onidentialityCode $onidentialityCode 0""1 Si CE

id id 0""1 Si ##



te;plate#d te;plate#d 0""\ Si CS 2.16.840.1.113883.10.20.

22.2.20 title title 0""1 SA** Si ST




inor;ant inor;ant 0""\ Si #nor;ant12problemObservation $da:entry/cda:observa

tion[cda:templateId/

@root =

2.16.840.1.113883.10.20.22.4.4]

0..* A( Si ProblemObservation




Interventions Section

/cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root

=2.16.8!.1.11"88".1!.2!.21.2."#/

Name


43/101



Abril de 2013



5>!ina 41 de ()(

inor;ant inor;ant 0""\ si #nor;ant12

instru$tions

$da:entryF$da:a$t^$da:te;plate#dF[root2"1&"940"1"113993"10"20"22"4"20_

1""1 S'U*D si #nstru$tions

sube$t sube$t 0""1 si Sube$t

tet tet 1""1 SA** noStru$Do$Tet

type#d type#d 0""1 si

#nrastru$tureRootType#d

,ospital Course Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root

=1.".6.1..1.15"6.1.7.".1.".7#/

Name


44/101



Abril de 2013



5>!ina 44 de ()(



$ode $ode 1""1 s@all Si CE LOINC2.16.840.1.113883.6.1

LOINC

2.16.840.1.113883.6.1

11369-6 $onidentialityCode $onidentialityCode 0""1 Si CE

id id 0""1 Si ##



te;plate#d te;plate#d 0""\ Si CS 2.16.840.1.113883.10.20.

22.2.2.1 title title 0""1 Si ST



entry entry 0""\ Si Entryimmunization cda:entry/

cda:substanceAdmini

stration[cda:templateI

d/@root =

2.16.840.1.113883.10

.20.22.4.52]

1..* SA** Si ImmunizationActivity

mmunizationActivity cda:entry/cda:substanceAdmini


d/@root =

2.16.840.1.113883.10

.20.22.4.52]

0..* SHOULD Si ImmunizationActivity





Pre%nanc ,istor Section


=1.".6.1..1.15"6.1.7.".1.1.7.".#/

Name


45/101



Abril de 2013



5>!ina 45 de ()(

real;Code real;Code 0""\ si CS

te;plate#d te;plate#d 0""\ si ##1"3"&"1"4"1"1638&"1"7"3"1"1"7"3"4

title title 1""1 SA** si ST

aut@or aut@or 0""\ si Aut@or

$o;ponent $o;ponent 0""\ siCo;ponent7

entry entry 0""\ si EntryPregnancyObservation

cda:entry/cda: PregnancyObservation

[cda:templateId/@roo

t=1.3.6.1.4.1.19376.1.

5.3.1.4.13.5]

1..* SA** Si PregnancyObservation



tet tet 1""1 SA** noStru$Do$Tet

type#d type#d 0""1 si#nrastru$tureRootType#d

$amil Planin% Section


=


46/101



Abril de 2013



5>!ina 4' de ()(

Name


47/101



Abril de 2013



5>!ina 47 de ()(









;edi$ationA$tivity$da:entryF

$da:substan$eAd;ini

stration^$da:te;plat

e#dF[root2"1&"940"

1"113993"10"20"22"4"

1&_

0""\ A( si edi$ationA$tivity

pro$edureA$tivity

5$rod$ae:ednutrreyF

$da:pro$edure^$da:te

;plate#dF[root2"1

&"940"1"113993"10"2

0"22"4"14_

0""\ SA** si5ro$edureA

$tivity



type#d type#d 0""1 Si #nrastru$tur

eRootType#d

!edical E3uipment Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =

2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2.2"#/ Name


48/101



Abril de 2013



5>!ina 4* de ()(


nonedi$inalSupply

A$tivity

$da:supply^$da:te;pl

ate#dF[root2"1&"94

0"1"113993"10"20"22"

4"70_

0""\ S'U*D si,onedi$in

al




Ta.la ' Se!!"$ne% de CDA pa&a n$a% de ane!edene%

4.6 -otas de #volución

NOTAS DE E2OLUCIÓN


SECC#',ES

Dia%nóstico de admisión en ,ospitali0ación

$%di!o C#E=10

Des$rip$i%n Teto

Estado Subjetivo / +bjetivo del Paciente

arraci%n del paciente so*re los cam*ios su3ridos en un periodo de tiempo

Des$rip$i%n

Teto

Se des$ribe enor;atonarrativo la$ondi$i%n a$tualdel pa$iente o$a;biosreportados por elpa$iente o elresponsable"

E#amen $(sico


Ea;en ?si$o Jse!;entos$orporales y siste;asK

Teto

1" Es$ala de-las!oV Jde 'a17KB 2" Es$ala;ini;ental 3" RTSJ Es$ala revisadade trau;aK 4"Es$ala visual


49/101



Abril de 2013



5>!ina 4/ de ()(

analo!a J1 a 10KBA!udeli$oBoi;etr?aBper?;etroabdo;inal"

"esultados de E#'menes Paracl(nicos ),ospitali0ación*

Contiene los resultados de la*oratorio ima&enolo&a y procedimientos m0s rele+antes y o*ser+aciones

$%di!o $odi!o CU5S

Resultados de E>;enes

Esta de$lara$i%n$l?ni$a identii$aun $onunto deobserva$iones deresultados" Jporee;ploBZe;atolo!?aZBZu?;i$aZB


50/101



Abril de 2013



5>!ina 5) de ()(

Zedi$ina,u$learZK"

Transfusión

Descripcion narrati+a de los trans3usi%n suministrada

Co;ponentes Teto

CantidadesTetoUnidades Teto

!edicación

Descripcion narrati+a de los medicamentos 'ue son ordenados

$%di!o de ;edi$a;entos $odi!o CU

Des$rip$i%n de la /or;ula$i%n

de edi$a;entos Teto

edi$a$i%nordenada en unservi$io se!Lnevolu$i%n

5'S $odi!o CU

,' 5'S $odi!o CU

/or;ula$ion Teto

aln$e idri$o si se requiere Teto

Soportes

Tipo de Soporte

Teto

Cardiovas$ularB)entilatorioBDial?ti$o y;etab%li$o

Des$rip$ion Teto An'lisis Plan de !anejo

4resenta las conclusiones clnicas y los lineamientos 'ue &uiar0n el tratamiento del paciente

Des$rip$i%n del An>lisis Teto


51/101



Abril de 2013



5>!ina 5( de ()(

Des$rip$i%n del 5lan deaneo

Teto

Deine losservi$iosB $itasB%rdenes o eventospendientes $on elpa$iente" ' linW ala !uia de ;aneo Bo se des$ribe eltipo de dietadurante laper;anen$ia en el

servi$io"Ta.la 7 N$a% de E6$lu!"#n

4.6.1 $ecciones &A para notas de #volución

,ospital Admission Dia%nosis Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =

1.".6.1..1.15"6.1.7.".1.".#/ Name


52/101



Abril de 2013



5>!ina 50 de ()(

;oodCode [;oodCode 0""1 ,' A$tood E),

null/lavor [null/lavor 0""1 ,' ,ull/lavor ASQU

se$tion#d [se$tion#d 0""1 ,' Strin!

$ode $ode 1""1 SA** si CE*'#,C2"1&"940"1"113993"&"1&1170=6

$onidentialityCode$onidentiality

$ode 0""1 si CE

id id 0""1 si ##

lan!ua!eCode lan!ua!eCode 0""1 si CS


te;plate#d te;plate#d 0""\ si ##2"1&"940"1"113993"10"20"21"2"2

title title 1""1 SA** si STaut@or aut@or 0""\ si Aut@or


entry entry 0""\ si Entry



des$rip$ion tet 1""1 SA** noStru$Do$Tet

type#d type#d 0""1 si

#nrastru$tureRootType#d

Phsical E#am Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =

2.16.8!.1.11"88".1!.2!.2.1!#/ Name


53/101



Abril de 2013



5>!ina 51 de ()(

&ital Si%ns Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =

2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2..1#/ Name


54/101



Abril de 2013



5>!ina 54 de ()(

22"2"3"1






result'r!ani


55/101



Abril de 2013



5>!ina 55 de ()(



$ode $ode 1""1 SA** Si CE *'#,C2"1&"940"1"113993"&"1*'#,C2"1&"940"1"113993"&"1101&0=0


id id 0""1 Si ##



te;plate#d te;plate#d 0""\ Si CS 2"1&"940"1"113993"10"20"

22"2"1"1title title 0""1 SA** Si ST





;edi$ation cda:entry/cda:substanceAdministration[cda

:templateId/@root =

2.16.840.1.113883.10

.20.22.4.16]

1""\ SA** Si MedicationActivity

medicationActivity cda:entry/cda:substanceAdmini


d/@root =

2.16.840.1.113883.10.20.22.4.16]

0""\ S'U*D Si MedicationActivity




Advance directives Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =

2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2.21.1#/

Name


56/101



Abril de 2013



5>!ina 5' de ()(


te;plate#d te;plate#d 0""\ si ##2"1&"940"1"113993"10"20"22"2"21"1

title title 1""1 SA** si ST

aut@or aut@or 0""\ si Aut@or


entry entry 0""\ si Entryinor;ant inor;ant 0""\ si #nor;ant12


tipodesoporte tet 1""1 SA** no

Stru$Do$Te

t

des$rip$ion tet 1""1 SA** noStru$Do$Tet

type#d type#d 0""1 si#nrastru$tureRootType#d

Assessment And Plan Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =

2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2.5#/ Name


57/101



Abril de 2013



5>!ina 57 de ()(

4.; -otas de e!isión

SUMARIO DE REMISION


SECC#',ES

Sección de !otivo de la "emisión

emisi%n a otro pro3esional o centro asistencial

C%di!o de la Reeren$ia deRe;isi%n

$%di!o CU5S

Servi$io al que se re;ite: C%di!o

Codi!o Espe$ialidad C%di!o

ustii$a$i%n de la re;isi%n Teto

Des$rip$i%n del

$aso in$luyendo

resultados de

e>;enes previosB

pro$edi;iento de;ayor nivel de

$o;pleidad o

;enor nivel de

$o;pleidadB datos

relevantes del

ea;en ?si$oB

ante$edentes

relevantesB

$o;pli$a$iones

presentadasB

;aneo quere$ibeB soportesB

resultados de

e>;enes

dia!n%sti$osB tipo

de a;bulan$ia

requerida" #n$luye

tipo de soporte

que lleva el


58/101



Abril de 2013



5>!ina 5* de ()(

pa$iente y

;edi$a;entos"

Dia!n%sti$o de Re;isi%n C%di!o C#E 10

otivo y tipo de re;isi%n Alanu;ri$o

#nstitu$i%n Re;itente del

pa$iente:C%di!o

,ivel de Aten$i%n Re;itido

#nstitu$i%n Re$eptora del

5a$ienteC%di!o

,ivel de Aten$i%n Re$eptora

,o;bre y $ar!o del personal

que tra;ita la re;isi%n

Ta.la / N$a% de Rem"%"#n

4.;.1 $ecciones &A para -otas de e!isión

"eason $or "eferral Section / cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =

1.".6.1..1.15"6.1.7.".1.".1#/ Name


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Abril de 2013



5>!ina 5/ de ()(

$ode $ode 1""1 s@all Si CE *'#,C2"1&"940"1"113993"&"142346=1

$ode$ups $ode 1""1 s@all ,o CE CU5S


id id 0""1 Si ##



te;plate#d te;plate#d 0""\ Si CS 1"3"&"1"4"1"1638&"1"7"3"1"3"1

title title 0""1 Si STaut@or aut@or 0""\ Si Aut@or







"esults Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =

2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2.".1#/ Name


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5>!ina ') de ()(

.20.22.4.1] sube$t sube$t 0""1 Si Sube$t



a.la () Se!!"$ne% !da pa&a n$a% de &em"%"#n

4.UIR?RGICOS Y NO >UIR?RGICOS


SECC#',ES '5C#',A*ES

Alertas

ler&ias y pro*lemas 'ue re'uiren atenci%n

Des$rip$i%n Teto

Indicaciones de procedimiento

Incluye la (usti3icaci%n del procedimiento puede incluir dia&n%stico y sntomas pre+ios

Des$rip$i%n teto

Dia!nosti$oB si!nosy s?nto;as que

ustii$an elpro$edi;iento

#ndi$a$i%n teto

Dia%nóstico preoperatorio

Dia&n%stico asi&nado antes del procedimiento

C%di!o de dia!n%sti$opreoperatorio

C%di!o C#E 10

Des$rip$i%n Teto

Descripción de Procedimiento .uirr%ico

e&istra los detalles del procedimiento preparaci%n especial del sitio detalles de sedaci%n medidas

marcas y tiempos medicamentos administrados y p-rdida estimada de san&re muestras implantes

instrumentaci%n manipulaci%n de te(idos cierre de ;eridas suturas utili,adas si&nos +itales y otros

datos de monitoreo. $n caso de utili,acion de material 'uirur&ico >osteosintesis? incluir el tipo de

material y el pro+eedor.

C%di!o de des$rip$i%n depro$edi;iento $%di!o CU5S


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5>!ina '( de ()(

Des$rip$i%n Teto

Re!istra losdetalles delpro$edi;ientoBprepara$i%nespe$ial del sitioBdetalles deseda$i%nB ;edidasB;ar$as y tie;posB;edi$a;entosad;inistrados y

prdida esti;adade san!reB;uestrasBi;plantesBinstru;enta$i%nB;anipula$i%n deteidos B $ierre de@eridasB suturasutili


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5>!ina '0 de ()(

9e re&istra el estado del paciente en la reali,aci%n del procedimiento y se in3orma si es trasladado a otro

ni+el de atenci%n.

Des$rip$i%n de teto teto

Re!istra el estadodel pa$iente en larealis se re!istrala esti;a$i%n deprdida de l?quidos

,alla0%os durante los procedimientos

enciona los ;alla,&os clnicamente si&ni3icati+os

Des$rip$i%n de @alla

Descripción de Procedimientos no .uirr%icos

$sta secci%n de3ine los pro3esionales 'ue inter+ienen y los procedimientos 'uirAr&icos dia&n%sticos terap-uticos y

de tratamiento m0s rele+antes.

C%di!o de pro$edi;iento $%di!o CU5S

Consenti;iento #nor;ado S#= ,' Teto

Des$rip$i%n Teto

#n$luyepro$edi;ientos en$onsultorios

Responsable del5ro$edi;iento Teto di$o tratante

Procedimiento reali0ado por Personal Asistencial de Apoo

C%di!o de pro$edi;iento $%di!o CU5S

Des$rip$i%n Teto 'p$ional

#n$luye 5ro$esos ypro$edi;ientos

reali


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5>!ina '1 de ()(

pro$edi;ientoreali


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5>!ina '4 de ()(

Des$rip$i%n Teto

Equipo usado paradia!n%sti$oB$uidado ytrata;iento

Des$rip$i%n de otrossu;inistros no ;di$os

Su;inistros queno $orresponden aequipo ;di$o

/abri$ante Equipo di$o TetoTa.la (( N$a% de P&$!ed"m"en$%

4.


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5>!ina '5 de ()(

#d

Procedure Indications Sections /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root

=2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2.25#/

Name


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Abril de 2013



5>!ina '' de ()(






type#d type#d 0""1 Si#nrastru$tureRootType#d

Procedure Description Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root

=2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2.2#/

Name


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5>!ina '7 de ()(

2"1&"940"1"113993"&"176884=0

$onidentialityCode

$onidentialityCode 0""1 Si CE

id id 0""1 Si ##







entry entry 0""\ Si Entryinor;ant inor;ant 0""\ Si #nor;ant12

;edi$ationA$tivity$da:entryF

$da:substan$eAd;inistration^$da:te;plate#dF[root2"1&"940"1"113993"10"20"22"4"1&_

0""\ A( si edi$ationA$tivity

pro$edureA$tivity

5$rod$ae:ednutrreyF$da:pro$edure^$da:te;plate#dF[root2"1&"940"1"113993"10"20"22"4"14_

0""\ SA** si 5ro$edureA$tivity




Procedure Disposition Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root

=2.16.8!.1.11"88".1!.2!.18.2.12#/

Name


68/101



Abril de 2013



5>!ina '* de ()(

pe#d

Procedure $indin%s Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root

=2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2.28#/

Name


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5>!ina '/ de ()(


des$rip$ion tet 0""1 no Stru$Do$Tet


Postoperative Dia%nosis Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =

2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2."7#/

Name


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5>!ina 7) de ()(





des$rip$ion tet 1""1 SA** Si Stru$Do$Tet


Procedure Implants Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =

2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2.!#/

Name


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5>!ina 7( de ()(






;edi$ation

cda:entry/cda:substanceAdministration[cda:tem

plateId/@root

=2.16.840.1.113883.10.

20.22.4.16]

1""\ SA** Si MedicationActivity

medicationActivity

cda:entry/

cda:substanceAdministr

ation[cda:templateId/@root

=2.16.840.1.113883.10.

20.22.4.16]

0""\ S'U*D Si MedicationActivity


C%di!ode;edi$a;entos

$ode 1""1 SA** Si CE

5'S $ode 1""1 SA** Si CE

,'5'S $ode 1""1 SA** Si CE

Des$rip$i%ndela/or;ula$i%ndeedi$a;entosJ+rdendi$aK

tet 0""1 SA** no Stru$Do$Tet

/or;ula$ion $ode 1""1 SA** Si CE


!edications Administered Sections


=2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2."8#/

Name


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5>!ina 70 de ()(








$odi!o;edi$a;entosu;inistrado

$ode 1""1 SA** Si CE

$o;ponentesan!uineosu;inistrado]

tet 1""1 SA** Si Stru$Do$Tet


!edical E3uipment Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =

2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2.2"#/

Name


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5>!ina 71 de ()(




Ta.la (0 Se!!"$ne% CDA pa&a n$a% de p&$!ed"m"en$%

4.> -otas de ocu!entos no estructurados o escaneadosD$!umen$% N$ E%&u!u&ad$% $ E%!anead$%

)AR#A*E /'RAT' )A*'RES AC*ARAC#',ES 'SER)AC#',ES

D$!umen$%

*inW al [email protected] (1 N$a% de d$!umen$% n$ e%&u!u&ad$% $ e%!anead$%

" /'IA$ # I7P+#7#-TA&I,- #+A&IO-AA$• -u?a de !u?as: Estru$tura !eneral para la deini$i%n de !u?as de i;ple;enta$i%n de $asos

de uso de interoperabilidad basados en *8"

•

-u?a de ;ensaer?a *8 v3: Do$u;ento Te$ni$o -uia de #;ple;enta$ion de ensaeria*8 v3"

6

#$P#&II&A&IO-#$ #+A&IO-AA$Se re$o;ienda el uso del siste;a de $odii$a$i%n *'#,CB C#E10 y S,'ED CT $o;o vo$abularios

para la interoperabilidad se;>nti$a" 5ara los siste;as de inor;a$i%n a los que no se les @aya

deinido estos vo$abularios $o;o siste;a de $odii$a$i%nB se re$o;ienda la deini$i%n de tablas

de equivalen$ias entre los siste;as de $odii$a$i%n usados y los siste;as re$o;endados"

*os '#Ds o identii$adores que pueden apli$ar para Colo;bia no esta deinidosB El pa?s a nivel de

'#Ds solo tiene deinida la ra?< 2"1&"940"1"113993"4"330"1807B para C#E10^&_ el '#D deinido es

7 @ttp:FFVVV"@l8"or!FoidFinde"$;B bLsqueda para oid de Colo;bia


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5>!ina 74 de ()(

2"1&"940"1"113993"&"3& B para *'#,C^4_ es 2"1&"940"1"113993"&"18 y para S,'ED^7_ es

2"1&"940"1"113993"&"6&9"

5ara la identii$a$i%n de las dierentes ubi$a$iones $o;o departa;entos y ;uni$ipiosB se su!iere

el uso de la ra?< Colo;bia para *8 y la $odii$a$i%n DA,E para ;uni$ipios y departa;entos"

5ara la identii$a$i%n Lni$a de institu$iones prestadoras de servi$ios de salud se re$o;ienda @a$er

uso de la ra?< *8 para Colo;bia y los $%di!os de identii$a$i%n para prestadores y puestos de

salud que ;an

Anexo 11 - Guía de Implementación de Documentos Clínicos Electrónicos Hl7 Informe Sumarios...

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