Anexo 28 Declaracion Jurada de Parentesco NED Cajamarca
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Núcleo Ejecutor de Alcance Departamental – NED CAJAMARCA Reposición, Operación y Mantenimiento de Sistemas de Agua y Saneamiento en Ámbitos Rurales . ANEXO Nº 28 DECLARACIÓN JURADA DE RELACIÓN DE PARENTESCO Declaro bajo juramento, en mi calidad de postulante, que no tengo grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio con ningún miembro y/o Equipo de Trabajo del NED CAJAMARCA o con el Jefe de la Unidad Territorial FONCODES. Igualmente, declaro que los apellidos (completos) y nombres de mis padres son: PADRE : ____________________________________________________________________ MADRE : ____________________________________________________________________ Así como, que los apellidos (completos) y nombres de mis abuelos son: Paternos: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Maternos: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Complementariamente (de ser el caso), declaro que los apellidos (completos) y nombres de mi cónyuge o conviviente son: CÓNYUGE O CONVIVIENTE: ____________________________________________________________ y los apellidos (completos) y nombres de los padres de mi cónyuge son: Padre: ____________________________________________________________________ Madre: ____________________________________________________________________ Declaro que los datos consignados en la presente son ciertos y, me someto a las responsabilidades (administrativas, civil y/o penal) si se comprueba su falsedad; sin perjuicio de comprometerme, por la presente, a alcanzar la documentación sustentatoria de lo declarado que la Institución tenga a bien requerirme.
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Núcleo Ejecutor de Alcance Departamental – NED CAJAMARCAReposición, Operación y Mantenimiento de Sistemas de Agua y Saneamiento en Ámbitos Rurales
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ANEXO Nº 28
DECLARACIÓN JURADA DE RELACIÓN DE PARENTESCO
Declaro bajo juramento, en mi calidad de postulante, que no tengo grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio con ningún miembro y/o Equipo de Trabajo del NED CAJAMARCA o con el Jefe de la Unidad Territorial FONCODES.
Igualmente, declaro que los apellidos (completos) y nombres de mis padres son:
PADRE : ____________________________________________________________________
MADRE : ____________________________________________________________________
Así como, que los apellidos (completos) y nombres de mis abuelos son:
Paternos: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Maternos:____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Complementariamente (de ser el caso), declaro que los apellidos (completos) y nombres de mi cónyuge o conviviente son:
CÓNYUGE O CONVIVIENTE: ____________________________________________________________
y los apellidos (completos) y nombres de los padres de mi cónyuge son:
Padre: ____________________________________________________________________
Madre: ____________________________________________________________________
Declaro que los datos consignados en la presente son ciertos y, me someto a las responsabilidades (administrativas, civil y/o penal) si se comprueba su falsedad; sin perjuicio de comprometerme, por la presente, a alcanzar la documentación sustentatoria de lo declarado que la Institución tenga a bien requerirme.
………………………….., ……………de……………………..de 2015
………………………………………………………… Firma
Nombres y Apellidos:Domicilio:
