ANNEX I / ANEXO I

SOLLICITUD DINFORME PSICOPEDAGGIC

SOLICITUD DE INFORME PSICOPEDAGGICO

ADADES DE LA PERSONA PER A LA QUAL ES SOLLICITA LINFORMEDATOS DE LA PERSONA PARA LA QUE SE SOLICITA EL INFORME

NOM / NOMBRE COGNOMS / APELLIDOS

DOMICILI (CARRER/PLAA I NMERO) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA Y NMERO) LOCALITAT / LOCALIDAD

TELFON / TELFONO NACIONALITAT / NACIONALIDAD

DATA DE NAIXEMENT / FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aaaa) EDAT / EDAD ANYS / AOS MESOS / MESES

SEXE SEXOHome HombreDona MujerMARE , PARE O TUTORS LEGALS / MADRE, PADRE O TUTORES LEGALES

ESCORALITZAT / ESCOLARIZADONOSINIVELL ACADMIC / NIVEL ACADMICOCICLE O CURS / CICLO O CURSO

CENTRE DOCENT / CENTRO DOCENTE CODI / CDIGO LOCALITAT / LOCALIDAD

BMOTIU DE LA SOLLICITUD / MOTIVO DE LA SOLICITUD

Determinaci de la Modalitat d'Escolaritat / Determinacin de la Modalidad de Escolaridad

Adaptaci Curricular Individual Significativa (E. Primria i E. Secundria Obligatria) Adaptacin Curricular Individual Significativa (E. Primaria y E. Secundaria Obligatoria)

Adaptaci Curricular Individual (Batxillerat i en Formaci Professional Especfica) Adaptacin Curricular Individual (Bachillerato y en Formacin Profesional Especfica)

Adaptaci d'Accs al Currculum / Adaptacin de Acceso al Currculo

Flexibilitzaci de curs per sobredotaci intellectual / Flexibilizacin de curso por sobredotacin intelectual

Accs a un Programa de Diversificaci Curricular / Acceso a un Programa de Diversificacin Curricular

Accs a un Programa d'Adaptaci Curricular en Grup / Acceso a un Programa de Adaptacin Curricular en Grupo

Prrroga de l'escolaritzaci bsica / Prrroga de la escolarizacin bsica

Accs a un Programa de Garantia Social / Acceso a un Programa de Garanta Social

Prrroga de permanncia extraordinria en Educaci Primria per a alumnat amb nee.Prrroga de permanencia extraordinaria en Educacin Primaria para alumnado con nee.

Exempci de qualificaci en determinades assignatures de Batxillerat. Exencin de calificacin en determinadas asignaturas de Bachillerato.

Atenci educativa de la mestra o el mestre de.e.: audici i llenguatge. Atencin educativa de la maestra o el maestro de e.e.: audicin y lenguaje.

CDIFICULTATS O PROBLEMES DETECTATS / DIFICULTADES O PROBLEMAS DETECTADOS

DMESURES EDUCATIVES ADOPTADES ANTERIORMENT MEDIDAS EDUCATIVAS ADOPTADAS ANTERIORMENTE

EDADES DEL SOLLICITANT / DATOS DEL SOLICITANTE

Nom i cognoms / Nombre y apellidosCom a / ComoData / FechaFirma

FDIRIGIT A / DIRIGIDO A

Les dades personals que cont limprs podran ser incloses en un fitxer per al tractament per la Conselleria de Cultura, Educaci i Esport, en l's de les funcions prpies que t atribudes en lmbit de les seues competncies, i es podr dirigir a qualsevol rgan seu per a exercir els drets daccs, rectificaci, cancellaci i oposici, segons disposa la Llei Orgnica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecci de Dades de Carcter Personal (BOE nm. 298, de 14 de desembre de 1999). / Los datos personales contenidos en este impreso podrn ser incluidos en un fichero para su tratamiento por la Conselleria de Cultura, Educacin y Deporte, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas en el mbito de sus competencias, pudiendo dirigirse a cualquierrgano de la misma para ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, segn lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (BOE nm. 298, de 14 de diciembre de 1999).