CONSEJERA DE EDUCACIN

Sr/Sra. Director/Directora del Instituto de Educacin Secundaria ______________________________________________

ANEXO I

SOLICITUD DE INSCRIPCIN EN LA PRUEBA DE ACCESO A LOS CICLOS FORMATIVOS DE GRADO MEDIO DE FORMACIN PROFESIONAL

1 DATOS DEL SOLICITANTE

Apellidos: Nombre:

D.N.I. o Pasaporte: Fecha de nacimiento: Telfono:

/ / Calle / plaza / avenida: N: Portal: Planta: Puerta:

Localidad: Provincia:

2 SOLICITUD DE EXENCIONES

Exencin total de realizacin de la prueba. Exencin parcial de realizar alguna de las partes.

3 DOCUMENTACIN QUE SE ADJUNTA

Certificacin de haber superado la prueba de acceso a la Universidad para mayores de veinticinco aos. Certificacin de haber superado la prueba de acceso a los ciclos formativos de grado superior. Certificacin de tener superados los mdulos obligatorios de un Programa de Cualificacin Profesional Inicial. Documentacin acreditativa de estar en posesin de un Certificado de Profesionalidad. Certificacin de haber cursado con aprovechamiento un P.G.S. Experiencia laboral de al menos un ao o periodo equivalente a un ao de jornada completa. Deber presentarse Certificado de la Tesorera General de la Seguridad Social o de la mutualidad laboral en el caso de trabajadores por cuenta ajena. En el caso de trabajadores por cuenta propia certificado del periodo de cotizacin en el Rgimen especial de trabajadores autnomos o certificado de la inscripcin en el censo de Obligados Tributarios.

Certificacin de tener superados mdulos voluntarios de un Programa de Cualificacin Profesional Inicial, o mbitos del nivel II de la Educacin Secundaria Obligatoria para Personas Adultas..

Certificacin de tener superada alguna de las partes en otra convocatoria de prueba de acceso. Certificacin de tener superado el curso de preparacin de la prueba de acceso, a los efectos de ponderacin de la calificacin obtenida en la prueba de acceso.

El/la abajo firmante, DECLARA que no rene los requisitos acadmicos de acceso a los ciclos formativos de grado medio y SOLICITA ser admitido/a en la prueba de acceso a los mismos en el centro _________________________________________, Localidad __________________ Provincia ______________.

En ______________________ a ______ de ________________ de 2.0 ___

Fdo.: ______________________________

NOMBRRE:

TELEFONO: CALLE: N: PORTAL: PLANTA: PUERTA: LOCALIDAD:

PROVINCIA:

DIA: MES: AO: APELLIDOS:

CAS2: CAS1: CAS3: CAS4: CAS5: CAS6: CAS7: CAS8: CAS9: CAS10: CAS11: DNI: CENTRO:

AOA: MESA: DIAA: