ANEXO VI

Título del curso:

DATOS PERSONALES

DNI Letra APELLIDOS Y NOMBRE

DIRECCIÓN CODIGO POSTAL

LOCALIDAD PROVINCIA

DATOS PROFESIONALES

Centro de destino docente (nombre del centro y localidad-provincia)

Años de experienciadocente

TELÉFONO/S

Funcionario CAMProf. Privada Concertada

Interino CAM/CCAAProf. Privada No Concertada

Ed. Infantil (10)Ed. Especial (22)

E.S.O. (31)Ens. Artísticas (20)

Audición y Lenguje (20)

Primaria (20)Ed. Personas Adultas (23)

Bachillerato (32)Prof. Escuela de Idiomas (35)

Prof. Nacionalidad Extranjera (43)

Personal otros ámbitos (42)Prof. Apoyo y Eq. Orientación (46)

Formación Profesional (33)Otros profesores/as (40)

Fecha y firma

Con arreglo al artículo 6.1 de la Ley Orgánica 5/1992 AUTORIZO el tratamiento de los datos que figuran en la presente ficha en el Fichero Automatizado del RegistroGeneral de Formación Permanente del Profesorado (O.M. 26/VII/94, BOE 27/VII).

Prof. Enseñanza Secundaria (0590)

NIVEL DE ESTUDIOS / ETAPA QUE IMPARTE

Catedrático Música y art. esc. (0594)

Maestros (0597)

Prof. Técnicos de F.P. (0591)

Prof. de Art. Pl. y Diseño (0595)

Prof. Esc. Oficial de idiomas (0592)Maestros taller Art.Pl. y Diseño (0596)

SÓLO FUNCIONARIOS/AS

Coordinador/a Ponente

Título de la/s ponencia/s :

Duración: Nº horas

FICHA DE REGISTRO DE PARTICIPANTES EN ACTIVIDADESDE FORMACIÓN PERMANENTE

CUMPLIMENTAR SÓLO LOS RESPONSABLES DE LAS ACTIVIDADES

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