Anexo 1. Formato de inscripcin

Favor de llenar en computadora. Al final imprime, firma, escanea y enva.

Formato por participante

Nombre completo:ANA KAREN TLALPA HERRERA

Domicilio:CALLE PABLO SIDAR N95 BARRIO DE SAN BARTOLOME, SAN PABLO DEL MONTE TLAXCALA.

Telfonos de contacto:2223074378 O 5620602

Correo Electrnico:KARENZITTA03@HOTMAIL.COM

Direccin Skype:-------------------------------------------------------

Facebook:KAREN TLALPA

Actividad Actual:ESTUDIANTE

Nombre de la organizacin de la sociedad civil, colectivo y/o asociacin de jvenes o grupo estudiantil. al que perteneces:COLECTIVO REESCRIBIENDO

Estado de la Repblica de procedencia:TLAXCALA

Nombre de tu propuesta:NUESTRA HERENCIA A TRAVS DE LOS MUROS

Firma:

Adicional te solicitamos llenar tu registro en lnea en la siguiente direccin: https://sites.google.com/site/juventudactuamx/inscribete

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