Dra. ROSER  ANGLÈSReferent de Seguretat de pacientsHospital Universitari Vall d’Hebron

PRESPECTIVA DE L’ORGANITZACIÓ:‐ Pla de Seguretat de pacients‐ Sistema de notificació

JORNADA INFERMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013

JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013

MAPA MUNDI   Mc Arthur

JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013

UCI – AMBIENT DE RISC

Fragilitat dels pacients

Elevada instrumentalització: diagnòstics i terapèutics

Elevat nombre de professionals que participen /pacient: comunicació, rotació

Elevada sofisticació i novetats dels instruments 

Elevat nombre de fàrmacs/pacient.Administració ev

1,7 errors / pacient / dia

JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013

HOSPITAL

• UCI

HOSPITAL

• UCI

HOSPITAL

• UCI

JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013

HOSPITAL

• UCI

HOSPITAL

• UCI

HOSPITAL

• UCI

Estratègia de Seguretat del pacient a l’HUVH

OBJETIVOS Y LINEAS DE ACTUACIÓN

• Crear un marc comú: – Integrar activitats preexistents, nous projectes, etc. – Constitució de la COMISSIÓ DE SEGURETAT DEL PACIENT– Implantar i consolidar iniciatives de seguretat del pacient

• Promoure el canvio cultural: Formació i difusió

• Quantificar la situació: QC de indicadors de SP

• Implantar un sistema de notificació genèric i de gestió de IRSP

• Creació de Nuclis de seguretat als serveis

JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013

PROMOURE EL CANVI CULTURAL DE LA SPDIFUSIÓ/FORMACIÓ

DIFUSIÓ: 

‐ Intranet del Hospital, e‐mails, sessions informatives

‐ Butlletí informatiu: Difusió de propostes i de resultats

09/05/2013

PROMOURE EL CANVI CULTURAL DE LA SPDIFUSIÓ/FORMACIÓ

•Àmbit quirúrgic (3 sessions): 35 professionals de l’àmbit quirúrgic: infermeria, anestesiòlegs i cirurgians•Àmbit pediàtric (2 sessions)•Àmbit de ginecologia i obstetrícia (1 sessió)•Formació per a infermeres i supervisores (4 edicions: 131)

Formació bàsica

• Curs sobre Qualitat i Seguretat Clínica (3ª edició) 1,7 crèdits CCFCPSFormació 

metodològica

• Introducció a la Seguretat clínica i mobilització de pacients (28 zeladors)Formació per a 

zeladors

• 146 professionals  Des de l’any 2009 en que es va iniciar aquesta activitat hem format a 521 metges

Programa d’immersió dels nous residents

Programa de referents en línies 

de millora 

• 703 professionals  formats en línies de millora específiques: cures relacionades amb catèters, prevenció d’errors de medicació, bones pràctiques infermeria RNAO, prevenció nafres per pressió, identificació activa de pacients i prevenció de dolor

• Prevenció d’errors de medicació• Prevenció de caigudes• Prevenció d’errors transfusionals• Identificació activa de pacients

Programes relacionats amb 

incidents específics

JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013

QUANTIFICACIÓ DE LA SITUACIÓQUADERN DE COMANDAMENT DE INDICADORS SP

SISTEMA DE NOTIFICACIÓN GENÉRICO

• Errores de medicación

• Incidentes en radioterapia

• Errores transfusionales

• Registro de caidas

• Bacteriemia zero

• Neonatologia, etc...

M-09 A-09M-09 J-09 J-S-09 O-09N-09D-09 G-10F-10 M-10 A-10M-10 J-10 J-S-10O-1N-10D-10 G-11F-11 M-11 A-11J-11 J-S-11O-11 N-11 D-11

Presentació projectes ALIANÇA SEGURETAT PACIENTS (ASP)

Elaboració dels objectius comuns  dels projectes ASP: Sistema de notificacióPresentació SiNASPSol.licitud adherència SiNASP

Valoració dels sistemes de notificació disponibles

Adhesió SiNASP

ADAPTACIÓ SiNASP: Parametrització, Adaptació informàtica, Identificació gestors, Entorn proves 

DIFUSIÓ: Presentació a D. Processos i D. Infermeria. Difusió a àrees participants

IMPLANTACIÓ SiNASP (Àrees de projectes de seguretat): Publicació de la noticia a Intranet i inici del registre

Feed‐back als  professionals

Valoració d'indicadors: Comissió seguretat

Implantació progressiva SiNASP resta d'Hospital

ANY 2009 ANY 2010 ANY 2011

SISTEMA DE NOTIFICACIÓ ESDEVENIMENTS ADVERSOS

2‐11‐2010

JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013

GESTIÓN DEL SISTEMA DE NOTIFICACIÓN: UNIDAD FUNCIONAL DE SEGURIDAD DE PACIENTES

COMPOSICIÓN:• CARACTER MULTIDISCIPLINAR• Nº REDUCIDO DE PROFESIONALES• DPQ, DI, Farmacia• Colaboración abierta

COMISSIÓ DE SEGURITAT 

Responsables seguretat,Nuclis de seguretat, Projectes específics

DIRECCIÓ DE PROCESSOS  I QUALITAT

ALTRES DIRECCIONS,SERVEIS

UNITAT FUNCIONAL DE SEGURETAT DE PACIENTS 

SISTEMES DE NOTIFICACIÓ

DETECCIÓN

NOTIFICACIÓN

CLASSIFICACIÓN

ANÁLISIS

PROPUESTAS DE MEJORA

SEGUIMIENTO

JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013

Nº NOTIFICACIONS ANALITZADAS UFSP

0

20

40

60

80

100

120

140

. 6 25 93 124

2009 2010 2011 2012

Total incidents notificats 2012: 640

14 IRSP/1.000 dies estada: 4.764 IRSP

JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013

Incidents analitzats UFSP: 124 (total incidents notificats: 640)

UFSP: ‐ errors de medicació‐ radioteràpia‐ errors transfusionals‐ caigudes‐ atenció a l’usuari

2013: UCI pediatria i neonats

14 IRSP/1.000 dies estada: 4.764 IRSP

TASQUES UFSP:• CENTRALITZAR I DINAMITZAR• COMPTABILITZAR I AVALUAR ELS IRSP• ASSEGURAR LA CORRECTA GESTIÓ DELS  IRSP NOTIFICATS (DANY A PACIENT)• ELABORAR I FER EL SEGUIMENT DE LES PROPOSTES DE MILLORA

JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013

Serveis que han notificat incidents

JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013

JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013

33

1

9

28

52

Clasificación SAC no SAC

SAC 1 ‐ crític

SAC 2 ‐ greu

SAC 3 ‐moderat

SAC 4 ‐ lleu

Gravetat de les notificacions

JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013

Formació/coneixements/competència dels professionals (30)

Entorn de treball, instal∙lacions, equipaments (28)

Falta o inadequació de normes, protocols o procediments (21)

Problemes de comunicació entre els professionals (16)

Factors estressants, emocionals, fatiga (14)

JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013

Gestió de les notificacions 2012

ACR: 101

14

87

10

4

Tipus d'anàlisi realitzat

ACR

ACR simple

seguiment

Falta información

JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013

Gestió de les notificacions 2012

6%

69%

25%

Actuacions derivades de l'anàlisi

no proposta

seguiment

JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013

proposta

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

48

42

22

9

5

Canvis implantats‐

Acció formativa‐

Elaboració o revisió P,P,G,N

Grup de treball‐

Altres‐

Accions de millora derivades

Gestió de les notificacions 2012

UNITAT FUNCIONAL PER A LA 

SEGURETAT DEL PACIENT 

(UFSP)

COMISSIÓ DE SEGURETAT DEL 

PACIENT

SISTEMA DE NOTIFICACIÓ

QUADERN DE COMANDAMENT INDICADORS SP

UNITAT FUNCIONAL PER A LA 

SEGURETAT DEL PACIENT 

(UFSP)

COMISSIÓ DE SEGURETAT DEL 

PACIENT

SISTEMA DE NOTIFICACIÓ

NUCLIS DE SEGURETAT ALS 

SERVEISQUADERN DE 

COMANDAMENT INDICADORS SP

JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013

Nuclis de seguretat als serveis

• Composició multidisciplinar: metges, infermeres, tècnics, UFSP (facilitadors)

• Reunions periòdiques amb calendari

• Tractament de casos de SP que afecten al servei (SN o proactiu)

• Formació en seguretat

• Col∙laborar en difondre Cultura SP i Feed‐back de accions derivades

JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013

Nuclis de seguretat als serveis

Radioteràpia Nefrologia

Oncologia

Neurofisiologia

Neurologia

Digestiu

Urologia

Cirurgia Hepàtica

Endocrinologia

Cirurgia  toràcica

Urgències

Cirurgia General

Al∙lèrgia

Endoscòpies

Malalties infeccioses

Medicina Interna

Neuroimmunologia

Cirurgia Maxil∙lofacial

Neurocirurgia

UCI AG

UCI ATR

UCI Pediatria

UCI NN

Radiologia

09/05/2013

Si vols anar ràpid ves sol

09/05/2013

Si vols anar ràpid ves solPerò si vols anar lluny anem junts!!!