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Vaccine 33S (2015) S174–S188

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Análisis de costo-efectividad de las vacunas antineumocócicasconjugadas decavalente y tridecavalente en el Perú�

Edward Mezones-Holguína,b,∗, Carlos Canelo-Aybara, Andrew Clarkc, Cara Januszd,Bárbara Jaúreguid, Seimer Escobedo-Palzaa, Adrian V. Hernándeza,b,Denhiking Vega-Porrasa, Marco Gonzáleza, Fabián Fiestasa, Washington Toledoe,Fabiana Michele, Víctor J. Suáreza

a Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perúb Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Lima, Perúc Departamento Servicios de Salud Investigación y Políticas, Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Londres, Reino Unidod Organización Panamericana de la Salud, Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidose Organización Panamericana de la Salud, Lima, Perú

información del artículo

Palabras clave:Vacuna antineumocócica conjugadaCosto-efectividadAnos de vida ajustados en función de ladiscapacidadNinosPerú

r e s u m e n

Objetivo: El objetivo fue comparar la costo-efectividad de la introducción de la vacuna antineumocócicaconjugada decavalente (VNC10), con la vacuna antineumocócica conjugada tridecavalente (VNV13) enel Calendario Nacional de Vacunación del Perú con el fin de prevenir la enfermedad neumocócica en losmenores de cinco anos.Métodos: Se utilizó el modelo integrado de costo-efectividad para las vacunas, TRIVAC, de la IniciativaProVac de la Organización Panamericana de la Salud (versión 2.0), desde la perspectiva del financiador(Gobierno del Perú). Se evaluaron veinte cohortes sucesivas de ninos desde el nacimiento hasta los cincoanos. Los criterios clínicos de valoración fueron la neumonía neumocócica, la meningitis neumocócica, lasepticemia neumocócica y la otitis media aguda por cualquier causa. Las medidas incluyeron la prevenciónde casos, las secuelas neurológicas, las secuelas auditivas, las defunciones y los anos de vida ajustados enfunción de la discapacidad (AVAD). Se practicó además un análisis de sensibilidad.Resultados: En las 20 cohortes, el costo neto de la opción de vacunación con VNC10 fue de US$ 363,26millones y con VNC13 fue de US$ 408,26 millones. La vacunación con VNC10 previno 570 273 otitis mediaspor cualquier causa; 79 937 neumonías neumocócicas; 2217 meningitis neumocócicas; 3049 septicemiasneumocócicas; 282 secuelas neurológicas; 173 secuelas auditivas; y 7512 muertes. Por su parte, la vacu-nación con VNC13 previno 419 815 otitis medias por cualquier causa; 112 331 neumonías neumocócicas;3116 meningitis neumocócicas; 4285 sepsis neumocócicas; 404 secuelas neurológicas; 248 secuelas audi-tivas; y 10 386 muertes. La vacunación con VNC10 evitó 226 370 AVAD y con la VNC13 se evitaron 313 119AVAD. La vacunación con VNC10 ahorró US$ 37,39 millones en costos de tratamiento y la VNC13 ahorróUS$ 47,22 millones. El costo por AVAD evitado fue US$ 1605 con la VNC10 y US$ 1304 con la VNC13. Losanálisis de sensibilidad demostraron resultados similares. La VNC13 presenta una dominancia extendidasobre la VNC10.Conclusión: Ambas vacunas antineumocócicas son costo-efectivas en el contexto del Perú. Si bien el costoneto de la vacunación con la VNC10 es inferior, la VNC13 evitó más defunciones, más complicacionesneumocócicas y más secuelas. El costo por cada AVAD prevenido fue inferior con la vacunación conVNC13. Por lo tanto, la medida política preferida estaría en favor de la VNC13; la introducción de laVCN10 también sería razonable (y ahorraría costos en comparación con la situación estacionaria), en loscasos donde no fuese factible introducir la vacuna tridecavalente.

© 2015 Publicado por Elsevier Ltd.

� Sírvase citar este artículo en imprenta como: Mezones-Holguin E, et al. Cost-effectiveness analysis of 10- and 13-valent pneumococcal conjugate vaccines in Peru. Vaccine(2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2014.12.039.

∗ Autor para correspondencia. Capac Yupanqui 1400, Lima 11, Lima, Perú Tel.: +51 1 7481111x6650.Correo electrónico: [email protected] (E. Mezones-Holguín).

http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2015.06.0020264-410X/© 2015 Publicado por Elsevier Ltd.

E. Mezones-Holguín et al. / Vaccine 33S (2015) S174–S188 S175

1. Introducción

El Streptococcus pneumoniae es una causa importante de neu-monía, meningitis y otras infecciones neumocócicas invasoras enlos menores de cinco anos, sobre todo en los países en desarrollo[1–3]. Cada ano las infecciones neumocócicas invasoras son la causade más de medio millón de muertes en menores de cinco anos entodo el mundo [4] y más de 10 000 de esas defunciones ocurrenen América Latina y el Caribe [5]. Se considera que es la causa másfrecuente de mortalidad prevenible mediante vacunación en losmenores de cinco anos en la región de las Américas [5]; además, eltratamiento de la enfermedad neumocócica invasiva (ENI) generauna carga económica considerable [6].

Aunque existen más de 90 serotipos de S. pneumoniae [7] notodos causan enfermedad. Las nuevas vacunas antineumocócicasconjugadas (VNC) protegen contra los serotipos que se asociancon mayor frecuencia con la ENI [4,8]. En el Perú, el ProgramaNacional de Vacunación del Ministerio de Salud (MINSA) agregó lavacuna antineumocócica conjugada heptavalente (VNC7) al Calen-dario Nacional de Vacunación en el 2009 [9]. Se ha demostrado quela VCN7 es efectiva en la prevención de las ENI [8] y ofrece unaprotección moderada contra cualquier causa de otitis media aguda[10].

En el 2011, no obstante, la VNC7 se retiró del mercado mun-dial y se reemplazó con vacunas de mayor valencia: la vacunaantineumocócica conjugada decavalente (VNC10) (Synflorix®, Gla-xoSmithKline) y la vacuna tridecavalente (VNC13) (Prevenar 13®,Wyeth/Pfizer). La VNC10 anadía tres serotipos (1, 5 y 7F) y contienecomo portador una proteína del Haemophilus influenzae no tipifi-cable que podría conferir protección contra la otitis media aguda(OMA) por cualquier causa [11]. La VNC13 cubre otros tres seroti-pos: 3, 6A y 19A (es decir, seis serotipos más que la VNC7) [12]. Laevidencia científica existente indica que la seguridad toxicológica yla capacidad inmunogénica de VCN10 y VCN13 son equivalentes alas de la VNC7 y que no generan interferencia con otras vacunas enlos ninos pequenos [11,12]. Dado que estas dos vacunas de mayorvalencia difieren con respecto a los serotipos que cubren, la proteínaportadora de H. influenzae y el precio unitario por dosis, su impactocomo intervención de salud pública puede ser diferente. Las eva-luaciones económicas deben cumplir una función importante en latoma de decisiones con respecto a su adopción [13].

En este contexto, el Instituto Nacional de Salud del Perú, la divi-sión de investigación científica del MINSA que aporta las evidenciascientíficas al proceso de toma de decisiones de salud pública, con elapoyo de la Iniciativa ProVac de la Organización Panamericana de laSalud (OPS, Washington, D.C., EUA.) [14,15], llevaron a cabo la pre-sente evaluación económica. El objetivo del estudio fue evaluar lacosto-efectividad de la introducción de la VNC10 frente a la VNC13en el Calendario Nacional de Vacunación, con el fin de prevenir lasinfecciones neumocócicas en los menores de cinco anos en el Perú.

2. Métodos

2.1. Estrategia general del modelo y comparadores

En el presente este estudio se utilizó el modelo de costo-efectividad TRIVAC, que construyó la Escuela de Higiene y MedicinaTropical de Londres, en colaboración con la Iniciativa ProVac de laOPS [14,15]. El componente neumococo de TRIVAC (versión 2.0)[16] se adaptó al contexto peruano con el propósito de realizar elanálisis de costo-efectividad desde la perspectiva del Gobierno delPerú, tomando en consideración los costos directos asumidos porel (MINSA) y el Seguro Social de Salud del Perú (EsSalud) [17].

Puesto que la VNC7 se había retirado del mercado, las vacu-nas decavalente y tridecavalente se compararon con la ausencia

de vacunación antineumocócica en el programa de vacunación. Larazón de costo-efectividad incremental de la vacuna menos costosase comparó con la razón de la más costosa, con el fin de evaluar silos beneficios adicionales justificaban el incremento del costo.

El modelo de TRIVAC se completó con datos demográficos, datossobre la carga de enfermedad, la distribución local de los serotiposde la vacuna, la eficacia de la vacuna, la utilización de los serviciosde salud y los costos atribuidos a los servicios de salud y al programade vacunación.

Se siguieron 20 cohortes consecutivas de ninos desde el naci-miento hasta la muerte. Solo se tuvieron en cuenta las infeccionesneumocócicas invasoras y las muertes en los primeros cinco anosde vida, pero las secuelas permanentes de meningitis, los anos devida ganados y los AVAD evitados se calcularon durante toda lavida de cada cohorte de nacimiento. El modelo estimó el númerode casos, muertes y secuelas debidas a S. neumoniae, además de loscostos asociados en escenarios con vacunación y sin vacunación.Estos resultados se utilizaron luego para calcular el impacto sobre lasalud (por ejemplo, los AVAD evitados), el impacto económico (porejemplo, los costos netos, el incremento de costos del programa ylos costos de tratamiento evitados), la relación de costo-efectividad(por ejemplo, el costo por muerte evitada) y la utilidad en funcióndel costo (por ejemplo, el costo por AVAD evitado). Se reunieron losresultados de cada cohorte y con ellos se notificaron los beneficiosacumulados y también los beneficios anuales en materia de saludy los costos asociados con cada escenario [16].

Los AVAD se calcularon usando los ponderadores de discapa-cidad definidos para cada síndrome por la Organización Mundialde la Salud (OMS) [18] y la esperanza de vida al nacer estimadapara cada cohorte por el Instituto Nacional de Estadística e Infor-mática del Perú, mediante métodos internacionales validados [19].Se aplicó una tasa de descuento de 3% para los costos y los beneficiosy no se incluyó la ponderación por edad (preferencia por los anosde vida ganados durante los anos productivos de la vida) [20,21].Se usó como umbral de costo-efectividad el valor del productointerno bruto por habitante del Perú del 2011, que fue US$ 6009(1 US$ = 2,80 nuevos soles peruanos).

El modelo calculó el número de casos de OMA por cualquiercausa, de neumonía neumocócica, meningitis neumocócica y septi-cemia neumocócica multiplicando la tasa de incidencia por los anosde vida con riesgo, considerados entre el nacimiento y los cinco anosde edad. Los anos de vida con riesgo de contraer las enfermedadesse calcularon para cada cohorte de nacimiento, mediante proyec-ciones del número de nacimientos y la tasa de mortalidad de loslactantes y los ninos. En la figura 1 se presenta la estructura gene-ral del modelo. En el escenario con vacunación, el número totalde casos evitados se estimó multiplicando el número de casos encada grupo de edad (menos de 3 meses, de 3 a 5 meses, de 6 a 8meses, de 9 a 11 meses, de 12 a 23 meses, de 24 a 35 meses, de36 a 47 meses y de 48 a 59 meses) por la cobertura del programaespecífica por dosis y edad (usando la primera, la segunda y la ter-cera dosis de la vacuna contra la Difteria, Tétanos y Pertusis -DTP-como valor sustituto), la eficacia de la vacuna específica por dosisy la cobertura por tipo de vacuna. En el análisis de escenarios deltipo “qué pasaría si” se modificaron otros factores (por ejemplo, ladisminución progresiva de la protección de la vacuna, los efectosde la inmunidad colectiva en los menores de cinco anos, el reem-plazo de serotipos, la baja eficacia y la baja cobertura del programa).Las muertes se calcularon aplicando la tasa de letalidad notificadoa las estimaciones del número de casos posvacunación. Se obtu-vieron las secuelas de meningitis neumocócicas al multiplicar elnúmero de sobrevivientes de meningitis (total estimado de casosmenos las defunciones) por la proporción estimada de estos ninosque presentarían secuelas neurológicas y auditivas [16].

Los costos se calcularon con base en la cantidad de ninos vacu-nados según la cobertura de vacunación por dosis y se ajustaron

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Figura 1. Marco conceptual del modelo y carga de enfermedad por infección neumocócica invasora en el Perú.

con respecto al desperdicio, los fletes, la tramitación y los costosadicionales del sistema, que incluían todos los demás costos incre-mentales, además de la adquisición de las vacunas y los suministros.Se estimó un número promedio de consultas ambulatorias y de hos-pitalizaciones por tipo de enfermedad y se multiplicó por el costopromedio ponderado por caso. El costo por caso se derivó de laproporción de casos que reciben atención por parte de cada tipode prestador de servicios y del costo del tratamiento asociado portipo de prestador. Con el objeto de estimar los costos originadospor las secuelas de meningitis durante el curso de la vida, se asignóun costo anual estimado promedio hasta la muerte [16].

2.2. Datos demográficos

El INEI aportó la información sobre la cantidad de nacidos vivospor ano, la tasa de mortalidad en lactantes y la esperanza de vidaal nacer en cada una de las 20 cohortes. La tasa de mortalidad enlos menores de cinco anos se obtuvo de la División de Poblacióndel Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Nacio-nes Unidas [22]. Se incluyó esta información demográfica de cadauna de las 20 cohortes de nacimiento (del 2012 al 2031) y de cua-tro cohortes anteriores (del 2008 al 2011). Estas últimas cohortesfueron necesarias con el fin de calcular de manera más exacta loseventos “anuales” y el costo de los primeros cinco anos del pro-grama de vacunación.

2.3. Carga de enfermedad

Se evaluó la carga de enfermedad por neumonía neumocócica,meningitis neumocócica, septicemia neumocócica y otitis mediaaguda por cualquier causa. Se incluyó la otitis media por cual-quier causa debido al papel etiológico que cumple el H. influenza

no tipificable en esta enfermedad [23,24]. La información sobre lacarga de enfermedad por síndromes neumocócicos en el Perú esescasa y existen dudas sobre la representatividad de los datos exis-tentes y sobre la capacidad de los laboratorios de diagnosticar laenfermedad en toda su magnitud. Por esta razón, se incorporó unadescripción de la forma como se derivaron la incidencia de la enfer-medad y la tasa de letalidad de cada síndrome estudiado. En el tabla1 se presentan las estimaciones. Se definió una estimación alta y unaestimación baja a fin de explorar el análisis de escenarios probables.

2.3.1. Neumonía neumocócicaPara el escenario de base, las estimaciones de la incidencia acu-

mulada y la tasa de letalidad por neumonía neumocócica en el Perúse tomaron de una revisión bibliográfica exhaustiva realizada porO’Brien y colegas [3]. En el análisis de escenarios, la estimación dela incidencia acumulada de neumonía neumocócica se derivó dedatos primarios: los casos de neumonía clínica notificados por elMINSA y EsSalud, el porcentaje de casos de neumonía confirmadosradiológicamente calculados en una revisión sistemática de datosde América Latina y el Caribe [5] y la proporción de confirmacio-nes moleculares de S. pneumoniae se derivó a partir de los casos deneumonía confirmada radiológicamente en un estudio primario deuna población peruana [25].

2.3.2. Meningitis neumocócicaLa incidencia acumulada y la tasa de letalidad por meningitis

neumocócica provinieron de las estimaciones de O’Brien y colegas[3]. Además, las proporciones de secuelas auditivas y neurológi-cas se tomaron de una revisión sistemática realizada por Baraff ycolegas [26].


Tabla 1Parámetros de entrada para la estimación de la carga de enfermedad por otitis media aguda por cualquier causa, neumonía neumocócica, meningitis neumocócica y septicemianeumocócica en el Perú (2011)

Parámetro Estimación Escenarios Fuentes

Bajo Alto

Incidencia anual por 100 000 ninos de un mes a59 meses de edad

Otitis media aguda por cualquier causa 18 435 2 552 90 000 Rudan I. y colegas [27] (estimación), Teele y colegas[28]. (alta), la estadísticas peruanas (baja).

Neumonía neumocócica 577 63 718 O’Brien y colegas [3] (estimación y alta), estadísticasperuanas modificadasc (baja) [5,25].

Meningitis neumocócica 16,0 12,0 19,0 O’Brien y colegas [3] (estimación, alta y baja).Septicemia neumocócicaa 22,0 21,9 68,0 O’Brien y colegas [3] (estimación, alta y baja).Tasa de letalidad en porcentaje de los

sobrevivientes de meningitis neumocócicade un mes a 59 meses de edadb

Casos de neumonía por cualquier causa 7,3% 6,3% 9,9% O’Brien y colegas [3] (estimación, alta y baja).Meningitis neumocócica 63,3% 54,9% 72,6% O’Brien y colegas [3] (estimación, alta y baja).Septicemia neumocócicaa 49,4% 49,4% 49,4% O’Brien y colegas [3] (estimación, alta y baja).Porcentaje de secuelas en los sobrevivientes de

meningitis neumocócicaPorcentaje de secuelas auditivas 27,7% – – Baraff y colegas [26].Porcentaje de secuelas neurológicas 17,3% – – Baraff y colegas [26].Ponderadores de la discapacidad en los

cálculos de AVADOtitis media aguda por cualquier causa 0,02 – – Carga Mundial de Morbilidad del 2004 de la OMSd [18].Casos de neumonía neumocócica 0,26 – – Carga Mundial de Morbilidad del 2004 de la OMS [18].Meningitis neumocócica 0,62 – – Carga Mundial de Morbilidad de la OMS del 2004 [18].Septicemia neumocócicaa 0,26 – – Supuesto del modelo PROVAC.Porcentaje de secuelas auditivas 0,12 – – Carga Mundial de Morbilidad de la OMS del 2004 [18].Porcentaje de secuelas neurológicas 0,38 – – Carga Mundial de Morbilidad de la OMS del 2004 [18].Duración media de la enfermedad (en días)Otitis media aguda por cualquier causa 7 – – Método Delphi con médicos peruanos.Casos de neumonía neumocócica 6 – – Método Delphi con médicos peruanos.Meningitis neumocócica 10 – – Método Delphi con médicos peruanos.Septicemia neumocócicaa 6 – – Método Delphi con médicos peruanos.Distribución por edades de los casos de

enfermedad y muerte (en meses)Menor de 3 meses 9,4% – – Hortal y colegas [29].De 3 meses a 5 meses 9,4% – – Hortal y colegas [29].De 6 meses a 8 meses 9,8% – – Hortal y colegas [29].De 9 meses a 11 meses 9,8% – – Hortal y colegas [29].De 12 meses a 23 meses 28,6% – – Hortal y colegas [29].De 24 meses a 35 meses 15,3% – – Hortal y colegas [29].De 36 meses a 47 meses 8,9% – – Hortal y colegas [29].De 48 meses a 59 meses 8,9% – – Hortal y colegas [29].

a Todas las septicemias neumocócicas se refieren a la enfermedad invasora diferente de la neumonía y la meningitis neumocócicas.b En el escenario sin vacunación, se supone que la tasa de letalidad disminuye en cada cohorte sucesiva de nacimiento, de acuerdo con la tendencia general de la mortalidad

en los menores de cinco anos. Este dato se obtuvo asumiendo que la fracción de muertes causadas por la enfermedad en los menores de cinco anos permanece estable conel transcurso del tiempo.

c Los casos clínicos de neumonía se tomaron de las estadísticas peruanas. Este dato se modificó con el fin de obtener las estimaciones de la neumonía neumocócica.d OMS: Organización Mundial de la Salud.

2.3.3. Enfermedad neumocócicas invasiva diferente de lameningitis y la neumonía: septicemia neumocócica

No se encontraron datos fiables sobre la incidencia acumuladade septicemia neumocócica en el Perú. Por lo tanto, se usaron lasestimaciones calculadas por O’Brien y colegas [3]: una razón de 1,27casos de enfermedad neumocócica diferente de meningitis y neu-monía por cada caso de meningitis neumocócica en los países conmenos de 75 muertes por 100 000 nacidos vivos (como es el casode Perú). Además, se supuso que la tasa de letalidad específica porsepticemia neumocócica correspondía a 78% de la tasa de letalidadpor meningitis neumocócica, según la misma revisión bibliográfica[3].

2.3.4. Otitis media agudaEn el escenario de base, la incidencia acumulada de OMA por

cualquier causa provino de los datos informados por Rudan y cole-gas [27]. Sin embargo, se evaluaron otras dos estimaciones en elanálisis de escenarios a saber: una, a partir de los informes sobre

los pacientes ambulatorios del sistema de atención de salud ambu-latoria del Perú y la otra, de los datos publicados por Teele y colegas[28]. El modelo TRIVAC supone que ningún caso de otitis mediaaguda de ninguna causa es suficientemente grave como para exigiruna hospitalización ni para causar la muerte [16].

2.3.5. Ponderadores de la discapacidad, distribución de los casosde enfermedad y muertes por edad

Los ponderadores de la discapacidad debida a los casos de enfer-medad neumocócica y las secuelas auditivas y neurológicas setomaron de la publicación Carga Mundial de Morbilidad: Actua-lización del 2004 [18]. La distribución por edad de los casos y lasmuertes se tomaron del artículo de Hortal y colegas [29], quienesevaluaron la incidencia de serotipos neumocócicos en los pacien-tes hospitalizados menores de cinco anos en el Uruguay. Se usó esteinforme porque la distribución inicial (período prevacunación) delos serotipos neumocócicos en el Uruguay era similar a la distribu-ción notificada en el Perú [30].


2.4. Impacto de la Vacunación

2.4.1. Calendario y cobertura de vacunaciónEl Calendario de Nacional Vacunación aprobado para la VNC7

en el Perú incluía dos dosis primarias, una a los 2 meses, otra alos 4 meses de edad, más un refuerzo entre los 12 meses y los 18meses (VNC 2 + 1) [4,31,32]. La cobertura de vacunación se supusocon base en el nivel de cobertura logrado con la VNC7 en el 2011,que fue 99,2% con la primera dosis, 95,8% con la segunda y 92,5% conel refuerzo. El modelo también supuso que la cobertura de vacuna-ción podría aumentar un 5% cada ano, hasta un máximo posiblede 99%. Además, las estimaciones de cobertura y puntualidad de lavacunación se basaron en la cobertura de la DPT (difteria, tos ferinatétanos), como se indica en el tabla 2 [33]. Por otro lado, la cober-tura informada en la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar delPerú [34] se consideró como cobertura baja en el análisis de esce-narios probables; se suponía una cobertura de 69,0% con la primeradosis, de 65,6% con la segunda dosis y una cobertura del refuerzode 62,3%.

2.4.2. Estimaciones de la efectividad de las vacunasLa licencia para ambas vacunas, la VNC10 y la VNC13 se otorgó

con base en los criterios establecidos por la OMS de no inferioridadde la respuesta inmunitaria en la correlación de la protección, de losestudios de eficacia de la VNC7 [4]. La eficacia de las dos vacunasantineumocócicas más nuevas se derivó de un metanálisis de losdatos clínicos con la VNC7, en el cual se estimaba una eficacia de 81%(calendario VNC 3 + 1) [8]. La eficacia se multiplicó por la coberturade los serotipos de cada vacuna. La distribución de los serotipos seobtuvo a partir de la vigilancia centinela en el Perú [30].

La eficacia de la vacunación con VNC10 para prevenir las OMApor cualquier causa se extrapoló de un estudio llevado a cabo enRepública Checa y Eslovaquia que evaluaba un prototipo de VNC11[35] y comunicó una eficacia de 33,6% en la prevención de la otitismedia aguda por cualquier causa. La VNC10 incluye como porta-dor una proteína D de superficie del Haemophilus influenzae de tipob, la cual, probablemente, puede conferir además protección con-tra el H. influenzae no tipificable, que es una causa frecuente deotitis media aguda y cuya composición es similar a la del proto-tipo VNC11 [24,36]. La eficacia de la VNC13 en la prevención de loscasos de otitis media aguda se extrapoló directamente del metaná-lisis de los datos clínicos con la VNC7 [37]. Sin embargo, dado quela distribución de la frecuencia de los agentes causales de la otitispuede variar en los diferentes países, la eficacia de cada vacuna seponderó según la ecuación que se describe abajo (1); esta ecuacióntiene en cuenta la distribución proporcional del H. influenzae y elS. pneumoniae en el Perú, junto con la cobertura de serotipos neu-mocócicos, propia del país. La proporción de casos de otitis mediaaguda causada por S. pneumoniae fue 32,4% y por H. influenzae fue18,3%, según el metanálisis publicado por Bardach y colegas [36]. Lacobertura proporcional de la otitis media aguda neumocócica porla vacuna (excluyendo los serotipos de protección cruzada) fue 58%con la VNC10 y 70% con la VNC13 [38]. Por consiguiente, la efecti-vidad ponderada para prevenir los casos de otitis media aguda fue12,3% con la VNC10 y 7% con la VNC13 (Tabla 3).

Estimación de la eficacia de la VNC contra la OMA:

Eficacia = %Spc × ESpc + %Spnc × ESpnc + %HiNT × EHiNT (1)

donde:

%Spc es la proporción de casos de otitis media aguda debidos a losserotipos de S. pneumoniae cubiertos por la VNC.% ESpc es la eficacia contra los serotipos de S. pneumoniae cubiertospor la VNC.

% Spnc es la proporción de casos de otitis media aguda causadospor los serotipos de S. pneumoniae no cubiertos por la VNC.% ESpnc es la eficacia contra los serotipos de S. pneumoniae nocubiertos por la VNC.% HiNT es la proporción de casos de otitis media aguda causadospor H. influenzae no tipificable.

EHiNT es la eficacia contra el H. influenzae no tipificable (efectonegativo relativo para la VNC13 y efecto positivo para la VNC10).

Se supuso que la eficacia estimada del calendario 2 + 1 contrala enfermedad neumocócica invasora causada por un tipo vacu-nal es equivalente a la eficacia del calendario 3 + 1, de acuerdo conel Grupo de Expertos de la OMS en Asesoramiento Estratégico enmateria de inmunización [4]. Las estimaciones para dos dosis y unadosis se basaron en el informe comunicado por Mahon y colegas[39] y por Uruena y colegas, respectivamente [40].

2.4.3. Cobertura de los serotipos de la vacunaA partir de los informes de vigilancia centinela de la neumonía

bacteriana y la meningitis en los menores de cinco anos en el Perúdurante el período del 2000 al 2008 (antes de la introducción dela VNC7) [30], se calculó una cobertura de 70,8% con los serotiposcontenidos en la VNC10 y 81,3% con los serotipos de la VNC13. Laestimación de las distribuciones fue concordante con los resultadosde un informe de varios hospitales en Lima [41]. En la tabla 3 sepresenta la estimación del impacto de cada una de las opciones devacunación en función del síndrome clínico, la eficacia relativa y lacobertura de los serotipos en el escenario de base.

2.4.4. Cobertura relativa de muertesEste parámetro ajusta la cobertura de vacunación, a fin de tener

en cuenta la cobertura efectiva de los ninos que habrían contraídouna infección neumocócica invasora o, lo que es más importante,habrían muerto si la población no se hubiese vacunado y se expresacomo un porcentaje de la cobertura nacional global. Se supuso unacobertura relativa de muertes de 90% [16].

2.4.5. Efectos indirectos de la vacunaciónEl reemplazo de serotipos es un fenómeno que se caracteriza por

el aumento de casos de infección neumocócica invasora causada porlos serotipos que no están incluidos en las vacunas, como se informóanteriormente con el serotipo 19A [42]. Dado que el serotipo 19A noestá contenido en la VNCV10, se estima una disminución general de1,3% de la protección contra la enfermedad en cada cohorte sucesivavacunada; con la VNC13 se supuso una reducción de 1,25%. En elescenario de base no se consideró el efecto de inmunidad colectiva;sin embargo, en el análisis de escenarios del tipo “qué pasaría si”,se consideró el efecto de inmunidad colectiva con ambas vacunasen los menores de cinco anos sin vacunar; el efecto de inmunidadcolectiva se estimó en 10% [43].

2.4.6. Utilización y costos de los servicios de saludLas estimaciones de ENDES indican que 51,9% de los menores de

cinco anos está cubierto por el Seguro Integral de Salud del MINSAy 22,6% por EsSalud, que son las modalidades públicas de segurode enfermedad [34]. Se excluyó de este análisis el tratamiento de laenfermedad neumocócica del nino en el sector del servicio de saludde la policía y las fuerzas armadas y en el sector privado. Los datossobre la utilización de los servicios de salud provienen del MINSAy EsSalud.

Con el objeto de definir los protocolos de tratamiento de rutinade cada uno de los síndromes clínicos analizados, se llevó a cabouna encuesta a un grupo representativo de médicos pediatras. Lospediatras se escogieron mediante un muestreo aleatorio estratifi-cado, con una afijación proporcional al número de médicos en cada


Tabla 2Parámetros considerados para la estimación de la cobertura y la puntualidad de la vacuna antineumocócica conjugada (VNC) en el Perú, del 2012 al 2031a

Parámetro Estimación Situación Fuente

Baja Alta

Cobertura de la DTP1 por edad en el ano 2012 (valor sustituto de la dosis de VNC administrada con la DTP1)3 meses 85,9% 59,8% 86,6% Clark y Sanderson [33]6 meses 95,9% 66,7% 96,7%9 meses 96,7% 67,3% 97,5%12 meses 98,0% 68,2% 98,8%24 meses 98,3% 68,4% 99,1%



Cobertura de la primera dosis antisarampionosa por edad en el ano 2012 (valor sustituto de la dosis de refuerzo de la VNC administrada con la primera dosisantisarampionosa)

3 meses 0,5% 0,5% 0,5% Clark y Sanderson [33]6 meses 0,6% 0,6% 0,6%9 meses 1,0% 1,0% 1,0%12 meses 13,4% 13,6% 13,6%24 meses 89,4% 90,8% 90,8%

a Las proyecciones de la cobertura en el período del 2012 al 2031 se estimaron suponiendo que con la VNC se logrará la misma cobertura y puntualidad que con la DTP yasumiendo una disminución anual de 0% de la brecha de cobertura final en la cohorte (cobertura a la edad de 24 meses) y valores máximos de 100% (DTP1), 99% (DTP2) y99% (DTP3) y 100% (primera dosis antisarampionosa).

Tabla 3Parámetros considerados para la estimación del impacto de las vacunas VNC10 y VNC13 en el Perú, del 2012 al 2031

Parámetro VNC10 VNC13

Estimación Escenario Estimación Escenario Fuentes

Bajo Alto Bajo Alto

Eficacia de la vacuna contra la otitis media aguda por cualquier causaPrimera dosis 6,5% 6,5% 25,8% 3,9% 3,0% 6,9% Uruena y colegas [40].Segunda dosis 11,8% 11,8% 33,6% 7,1% 5,5% 9,0% Mahon y colegas [39].Tercera dosis 12,8% 12,8% 33,6% 7,7% 6,0% 9,0% Prymula y colegas (VNC10) [35], Pavia

y colegas (VNC13) [37].

Eficacia de la vacuna contra la neumonía, la meningitis y la septicemia neumocócicas, causadas por los serotipos vacunalese

Primera dosis 41,0% 31,9% 74,8% 41,0% 31,9% 74,8% Uruena y colegas [40].Segunda dosis 74,5% 58,0% 97,4% 74,5% 58,0% 97,4% Mahon y colegas [39].Tercera dosis 81,0% 63,0% 97,4% 81,0% 63,0% 97,4% Lucero y colegas [8].

Porcentaje de cobertura de los serotipos vacunalesCasos de neumonía neumocócica 70,8% 70,8% 70,8% 81,3% 81,3% 81,3% Vigilancia del Sistema Regional de

Vacunas (SIREVA) en el Perú [30].Meningitis neumocócica 70,8% 70,8% 70,8% 81,3% 81,3% 81,3% Vigilancia del SIREVA en el Perú [30].Septicemia neumocócica a 70,8% 70,8% 70,8% 81,3% 81,3% 81,3% Vigilancia del SIREVA en el Perú [30].

Otros supuestos sobre el impacto de la vacunaciónPorcentaje de cobertura relativab 90% 90% 100% 90% 90% 100% Supuesto TRIVAC [16].Porcentaje de disminución de la

eficacia de las dosis por ano c1,3% 0,0% 5,0% 1,3% 0,0% 5,0% Supuesto TRIVAC [16].

Disminución de la cobertura por tipode vacuna por ano d,e

2,5% 0,0% 5,0% 0,0% 0,0% 5,0% Supuesto TRIVAC [16].

a Todos los casos de septicemia neumocócica se refieren a la enfermedad invasora diferente de la neumonía y la meningitis neumocócicas.b La cobertura relativa es la cobertura de las personas en riesgo de contraer la enfermedad (es decir, la cobertura efectiva) con respecto a la cobertura de toda la cohorte de

nacimiento (es decir, la cobertura global). La cobertura global se multiplica por la cobertura relativa con el fin de obtener una estimación más realista de la cobertura efectiva.c Con el propósito de tener en cuenta la disminución progresiva de la protección de la vacuna, el modelo TRIVAC aplica una matriz de disminución progresiva por categorías

de edad (menores de 3 meses, de 4 a 5 meses, de 6 a 8 meses, de 9 a 11 meses, de 12 a 23 meses, de 24 a 35 meses, de 36 a 47 meses, de 48 a 59 meses) que se repiten enlas filas y las columnas de la matriz. La protección directa al comienzo de cada categoría de edad está representada por la diagonal de arriba a la izquierda hacia abajo a laderecha de la matriz. La protección se calcula de nuevo para cada categoría de edad a medida que el nino crece (avanza de izquierda a derecha en cada fila). La protecciónajustada por la edad se calcula al adicionar las estimaciones revisadas de protección para cada columna.

d En el escenario de base no se incluyó el multiplicador del efecto de inmunidad colectiva de conformidad con la opinión de los expertos médicos peruanos (Delfos). Sinembargo, el multiplicador del efecto de inmunidad colectiva se utilizó en los análisis de escenarios probables.

e El reemplazo de la enfermedad ocasionada por los serotipos vacunales se aborda reduciendo la cobertura prevista del tipo de vacuna en las sucesivas cohortes vacunadasde un porcentaje fijo cada ano; de esta manera se disminuye la previsión del impacto global del programa en cada cohorte vacunada sucesiva, por una magnitud equivalente.Así, en una cohorte vacunada dada, el porcentaje de cobertura por tipo de vacuna es igual a: [T*(1 – R)N] donde, T es el porcentaje de enfermedad causada por los tipos devacuna en el ano de introducción; R es el porcentaje de disminución de la cobertura por tipo de vacuna por ano, posterior a la introducción; y N es el número en la secuenciade las cohortes de nacimiento vacunadas.


Tabla 4Parámetros considerados para la estimación de la utilización de los servicios de salud y sus costos (en dólares estadounidenses del 2012) en el Perú

Parámetro Estimación Escenarios Fuentes

Bajo Alto

Consultas ambulatoriasConsultas ambulatorias por episodio de enfermedadOtitis media aguda por cualquier causa 0,79 0,79 0,79 Método Delphi con médicos peruanos.Casos de neumonía neumocócica 0,68 0,68 0,68 Método Delphi con médicos peruanos.Costo para el gobierno por consulta ambulatoriaOtitis media aguda de cualquier causaa US$ 18 US$ 18 US$ 134 Costo peruano promedio (estimación y baja), costo

en el sector privado peruano (alta).Casos de neumonía neumocócicab US$ 41 US$ 41 US$ 171 Costo peruano promedio (estimación y baja), costo

en el sector privado peruano (alta).HospitalizacionesHospitalización por episodio de enfermedadCasos de neumonía neumocócica 0,30 0,30 0,30 Dirección General de Epidemiología, Ministerio de

Salud.Meningitis neumocócica 0,75 0,75 0,75 Método Delphi con médicos peruanos.Septicemia neumocócica 1,00 1,00 1,00 Método Delphi con médicos peruanos.Costo para el gobierno por paciente hospitalizadoCasos de neumonía neumocócica c US$ 643 US$ 643 US$ 1585 Costo peruano promedio (estimación y baja), costo

en el sector privado peruano (alta).Meningitis neumocócica d US$ 1148 US$ 1148 US$ 3225 Costo peruano promedio (estimación y baja), costo

en el sector privado peruano (alta).Septicemia neumocócica e US$ 2806 US$ 2806 US$ 5241 Costo peruano promedio (estimación y baja), costo

en el sector privado peruano (alta).Secuelas de meningitisCosto para el gobierno de las secuelas de meningitis por ano f

Secuelas auditivas US$ 80 US$ 50 US$ 150 Costo peruano promedio (estimación y baja), costoen el sector privado peruano (alta).

Secuelas neurológicas US$ 113 US$ 50 US$ 150 Costo peruano promedio (estimación y baja), costoen el sector privado peruano (alta).

a Los costos para el gobierno por consulta ambulatoria (otitis media aguda por cualquier causa) incluyen los servicios de salud prestados por el Ministerio de Salud y laSeguridad Social. Las consultas ambulatorias de los pacientes se distribuyen de la siguiente manera: en el Ministerio de Salud, 88,8%, en la Seguridad Social 11,1%. El costopresentado es el promedio ponderado de los costos específicos por tipo de prestador de servicios.

b Los costos para el gobierno por consulta ambulatoria (neumonía neumocócica) incluyen los servicios de salud prestados por el Ministerio de Salud y la Seguridad Social.Las consultas ambulatorias de los pacientes se distribuyen de la siguiente manera: en el Ministerio de Salud, 78,4%, en la Seguridad Social, 21,6%. El costo presentado es elpromedio ponderado de los costos específicos por tipo de prestador de servicios.

c Los costos para el gobierno por hospitalización (neumonía neumocócica) incluyen los servicios de salud prestados por el Ministerio de Salud y la Seguridad Social (elcosto por día cama multiplicado por la duración prevista de la hospitalización y el costo de todos los medicamentos y los medios de diagnóstico específicos de la enfermedad).Las hospitalizaciones se distribuyen de la siguiente manera: en el Ministerio de Salud, 77%, en la Seguridad Social, 23%. El costo presentado es el promedio ponderado de loscostos específicos por tipo de prestador de servicios.

d Los costos para el gobierno por hospitalización (meningitis neumocócica) incluyen los servicios de salud prestados por el Ministerio de Salud y la Seguridad Social (elcosto por día cama multiplicado por la duración prevista de la hospitalización y el costo de todos los medicamentos y los medios de diagnóstico específicos de la enfermedad).Las hospitalizaciones se distribuyen de la siguiente manera: en el Ministerio de Salud 97,2%, en la Seguridad Social, 2,8%. El costo presentado es el promedio ponderado delos costos específicos por tipo de prestador de servicios.

e Los costos para el gobierno por hospitalización (septicemia neumocócica) incluyen los servicios de salud prestados por el Ministerio de Salud y la Seguridad social (elcosto por día cama multiplicado por la duración prevista de la hospitalización y el costo de todos los medicamentos y los medios de diagnóstico específicos de la enfermedad).Las hospitalizaciones se distribuyen de la siguiente manera: en el Ministerio de Salud 83,1%, en la Seguridad Social, 16,9%. El costo presentado es el promedio ponderadode los costos específicos por tipo de prestador de servicios. Toda septicemia neumocócica se refiere a una enfermedad neumocócica invasora diferente de la neumonía y lameningitis neumocócicas.

f Los costos por las secuelas que asume el gobierno incluyen los servicios de salud prestados por el Ministerio de Salud y la Seguridad social y se aplican anualmente apartir de la edad de aparición de la meningitis hasta completar la esperanza de vida. En el escenario de base (mejor estimación) estos costos se han incluido con aplicaciónde la tasa de descuento en el transcurso del tiempo.

región del país. De los cien pediatras que se invitaron a partici-par en la encuesta en todo el país, 76 aceptaron. Los participantescontestaron un cuestionario sobre OMA elaborado con la colabora-ción de la Sociedad Peruana de Pediatría y cuestionarios especialesformulados por la OPS sobre la enfermedad invasora, la neumo-nía y la meningitis [16]. El tratamiento de las secuelas auditivasy neurológicas se obtuvo directamente de médicos especializa-dos del Instituto Nacional de Rehabilitación. El MINSA y EsSaludsuministraron la proporción de casos de neumonía que exigía hos-pitalización.

Los costos ahorrados por el sistema de salud con la prevenciónde los síndromes clínicos neumocócicos se estimó en función deltipo de prestador de servicios sanitarios, la complejidad del nivelde atención y el tipo de manejo (paciente ambulatorio u hospitali-zado).

La estimación de los costos unitarios de los servicios de saludse basó en el costo de la atención en el sector público, los datos

se tomaron de documentos oficiales que describen el métodoestándar de fijación de precios usados por el MINSA [44]. Elcosto de los medicamentos se obtuvo del Observatorio Peruanode Productos Farmacéuticos, obligatorios en el MINSA y EsSalud[45].

Los médicos respondieron a una encuesta sobre la utilizaciónde los servicios de atención de salud, a fin de estimar el número deprocedimientos médicos y la cantidad de medicamentos recetadospara cada enfermedad. En la tabla 4 se resumen los parámetrosconsiderados para la estimación de la utilización de los servi-cios sanitarios y sus costos desde la perspectiva del Gobierno delPerú.

2.4.7. Costos del programa de vacunaciónLos precios unitarios por vacuna se obtuvieron del Fondo Rota-

torio de la OPS. En el ano del análisis (2012), el precio por dosis


Tabla 5Parámetros considerados para la estimación los costos del programa de la VNC10 y la VNC13 en el Perú, del 2012 al 2031

Parámetro VNC10 VNC13 Fuentes

Estimación Escenario (US$) Estimación Escenario (US$)

(US$) Bajo Alto (US$) Bajo Alto

Proyección del precio por dosis de vacuna2012 $14,24 $14,24 $14,24 $16,34 $16,34 $16,34 Fondo Rotatorio de la OPS2013 $13,96 $12,82 $14,24 $16,01 $14,71 $16,34 Estimaciones del Equipo Nacional2014 $13,68 $11,53 $14,24 $15,69 $13,24 $16,34 Estimaciones del Equipo Nacional2015 $13,40 $10,38 $14,24 $15,38 $11,91 $16,34 Estimaciones del Equipo Nacional2016 $13,13 $9,34 $14,24 $15,07 $10,72 $16,34 Estimaciones del Equipo Nacional2017 $12,87 $8,41 $14,24 $14,77 $9,65 $16,34 Estimaciones del Equipo Nacional2018 $12,61 $7,57 $14,24 $14,47 $8,68 $16,34 Estimaciones del Equipo Nacional2019 $12,36 $6,81 $14,24 $14,19 $7,82 $16,34 Estimaciones del Equipo Nacional2020 $12,11 $6,13 $14,24 $13,90 $7,03 $16,34 Estimaciones del Equipo Nacional2021 $11,87 $5,52 $14,24 $13,62 $6,33 $16,34 Estimaciones del Equipo Nacional2022 $11,64 $4,97 $14,24 $13,35 $5,70 $16,34 Estimaciones del Equipo Nacional2023 $11,40 $4,47 $14,24 $13,08 $5,13 $16,34 Estimaciones del Equipo Nacional2024 $11,17 $4,02 $14,24 $12,82 $4,61 $16,34 Estimaciones del Equipo Nacional2025 $10,95 $3,62 $14,24 $12,57 $4,15 $16,34 Estimaciones del Equipo Nacional2026 $10,73 $3,26 $14,24 $12,31 $3,74 $16,34 Estimaciones del Equipo Nacional2027 $10,52 $2,93 $14,24 $12,07 $3,36 $16,34 Estimaciones del Equipo Nacional2028 $10,31 $2,64 $14,24 $11,83 $3,03 $16,34 Estimaciones del Equipo Nacional2029 $10,10 $2,37 $14,24 $11,59 $2,73 $16,34 Estimaciones del Equipo Nacional2030 $9,90 $2,14 $14,24 $11,36 $2,45 $16,34 Estimaciones del Equipo Nacional2031 $9,70 $1,92 $14,24 $11,13 $2,21 $16,34 Estimaciones del Equipo NacionalOtros costos por dosis de vacunaTramitaciones internacionales

(porcentaje del precio de la vacuna)3,50% 1,22% 1,22% 3,50% 1,22% 1,22% Fondo Rotatorio de la OPS

Envíos internacionales (porcentaje delprecio de la vacuna)

22,00% 1,22% 1,22% 22,00% 1,22% 1,22% Fondo Rotatorio de la OPS

Desperdicio (porcentaje de dosisdesechadas, etc.)a

1,00 0,00% 0,00% 1,00% 0,00% 0,00% DARES del Ministerio de Salud

Costo de las cajas de seguridad (150jeringas por caja)

Precio de cada caja de seguridad 0,64 – – 0,64 – – DARES del Ministerio de SaludTramitaciones internacionales

(porcentaje del precio de la vacuna)0,00% – – 0,00% – – DARES del Ministerio de Salud

Envíos internacionales (porcentaje delprecio de la vacuna)

7,52% – – 7,52% – – DARES del Ministerio de Salud

Desperdicio (porcentaje de dosisdesechadas, etc.)a

20,00% – – 20,00% Estimaciones PROVAC

Costos incrementales del sistema porla introducción

Costos incrementales del sistema pordosis

1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 Estrategia Nacional deVacunaciones del Ministerio deSalud

a El porcentaje de desperdicio se convierte en un factor (1/[1 – porcentaje de desperdicio]) que se multiplica por el número previsto de dosis necesarias para alcanzar elnivel de cobertura anticipado.

de VNC10 fue de US$ 14,24 y el de VNC13 fue de US$ 16,34. Estosprecios se ajustaron con respecto a la capitalización del Fondo Rota-torio de la OPS (3,5% del precio por dosis), la administración, losfletes y el seguro (15% del precio por dosis).

Todos los costos adicionales asumidos por el sistema de saludse estimaron en US$ 1,40 por dosis e incluían la ampliación dela cadena de frío, el transporte, los materiales, la capacitación, lasupervisión y la vigilancia. Se supuso una tasa anual de disminucióndel precio de la vacuna de 2%. El precio de las cajas de seguridadse evaluó en US$ 0,64 por unidad y cada una puede contener unmáximo de 150 jeringas. Además, las cajas de seguridad están suje-tas a un costo de envío de 7,5% sobre el precio, más un desperdiciode 20%; no se supuso ningún costo adicional por capitalización. Otrocosto adicional fue el precio de las jeringas: US$ 0,16 por unidad,más un factor de ajuste de 8% por transporte y procesamiento y 1%por desperdicio. Esta información fue suministrada por la DivisiónNacional de Abastecimientos y Recursos Estratégicos en Salud delMINSA. En la tabla 5 se presentan los parámetros de entrada parala estimación de los costos del programa de la VNC10 y la VNC13e incluyen las estimaciones para todas las cohortes de nacimientohipotéticas.

2.5. Análisis de sensibilidad y de escenarios del tipo “qué pasaríasi”

Se llevó a cabo un análisis de sensibilidad unidireccional, modifi-cando sistemáticamente cada entrada ±10% y registrando el cambioporcentual del costo descontado en dólares estadounidenses porAVAD evitado. Ya que un aspecto importante de una evaluacióneconómica es el análisis de los resultados en diferentes escenarios[20,46], en este estudio se modificaron los supuestos y los paráme-tros del caso base, a fin de crear y analizar diferentes escenarios.

Se generó un escenario de baja incidencia de enfermedad neu-mocócica, a partir de las estadísticas que fueron inferiores a laincidencia prevista proyectada para el Perú en el informe de la OMSsobre la carga de enfermedad por infección neumocócica [18]; lameningitis y las enfermedades invasoras diferentes de la neumoníay la meningitis estuvieron por debajo del límite inferior del inter-valo de confianza de 95% de la incidencia para cada enfermedadinformada en la revisión sistemática [3]. Se estimó además un esce-nario de alta incidencia de otitis media aguda, a partir de los datosdel estudio de Teele y colegas [28]. Se creó también un escenariocon razones de letalidad altas y bajas basadas en los límites inferior


y superior del intervalo de confianza del metanálisis publicado porO’Brien y colegas [3].

Se supuso un escenario de baja eficacia de la VNC13 en la pre-vención de casos de otitis media aguda, adoptando la estimaciónpuntual de 6% del metanálisis de Pavia y colegas y un escenario dealta eficacia de 9% del mismo estudio [37]. El escenario de alta efi-cacia del efecto de la VNC10 sobre los casos de otitis media agudafue 33,6% según el estudio de Prymula y colegas [35]. En el casode otros síndromes, se consideró una eficacia alta de 97,4% contralos serotipos vacunales para ambas vacunas, según el estudio deBlack y colegas [47] y una eficacia baja de 85% contra los seroti-pos vacunales a partir del metanálisis de Lucero y colegas [8]. Sepropuso además un escenario sin reducción de la eficacia con eltranscurso del tiempo y otro escenario que incorporaba un efectode inmunidad colectiva de 10% para ambas vacunas VNC.

Asimismo, se introdujo un escenario con baja cobertura de vacu-nación, a partir de los datos de la ENDES. Las proporciones decobertura de la encuesta fueron inferiores a las propuestas por elInstituto Nacional de Salud y se usaron en el análisis del caso base.Se incluyó además un escenario con una disminución de la cober-tura relativa de muertes (de 80%) y otro con un aumento de estavariable (100%) para ambas vacunas VNC.

Se usaron las estimaciones de los costos de los servicios de aten-ción de salud en el sector privado, a fin de construir un escenariode costos más altos de la atención ambulatoria y la atención hospi-talaria en el sector público. Se propuso un escenario con una tasade descuento de 5% [20,21] y otro en el que se analizaban solo diezcohortes de nacimiento. Con respecto al precio de la vacuna, se eva-luó el efecto de un precio fijo comparado con una disminución anualde 10%.

Se generó un escenario favorable a la introducción de la vacuna-ción con una incidencia alta y una tasa de letalidad alta, una eficaciaalta, una disminución del precio de la vacunación anual de 10%,un efecto de inmunidad colectiva (efecto directo × 110%), ningúnajuste por cobertura relativa, altos costos por paciente ambula-torio y paciente hospitalizado y un reemplazo de serotipos másbajo (es decir, 1% para la VNC10). También se planteó un escenariodesfavorable a la vacunación, con una incidencia inferior, menor efi-cacia sobre la mortalidad, una cobertura más baja, costos más bajospor paciente ambulatorio y paciente hospitalizado y un ajuste porcobertura relativa de 80%, sin modificación en el precio de la vacunacon el transcurso del tiempo.

3. Resultados

3.1. Impacto de la vacuna

Todos los resultados se presentan con una tasa de descuento de3%. En las 20 cohortes de ninos evaluadas del 2012 al 2031, el esce-nario sin vacunación daría lugar a 7 327 014 casos de otitis mediaaguda; 229 238 casos de neumonía neumocócica; 6 359 casos demeningitis neumocócica; 8 744 de septicemia neumocócica; 1 323secuelas neurológicas y auditivas; y 21 194 muertes. El número decasos de neumonía, meningitis y septicemia neumocócicas y lasdefunciones asociadas disminuirían un 49% con la vacuna VNC13 yun 35% con la vacuna VNC10. Además, la vacuna VNC13 reduciríalas secuelas neurológicas y auditivas en 49% y la VNC10 en 34%. Elnúmero total de AVAD evitados y de anos de vida ganados sería un38,3% más alto con la VNC13 que con la VNC10.

En la tabla 6 se presentan en detalle los resultados para cada unade las tres estrategias analizadas: sin vacunación, la vacunación conla VNC10 y la vacunación con la VNC13. En resumen, se observa quela VNC10 previene más casos de otitis media aguda y la VNC13 evitamás casos de neumonía, meningitis y septicemia neumocócicas ymuertes.

Figura 2. Análisis de costo-efectividad incremental entre las vacunas antineumo-cócicas conjugadas decavalente y tridecavalente en el Perú, en el 2012.

3.2. Costos

Los resultados del estudio demuestran que en el Perú, un pro-grama de vacunación que administre la VNC13 es más costosoque un programa con la VNC10, pues los costos netos acumuladosalcanzan US$ 54,8 millones más con la VNC13 en las 20 cohortesestudiadas. Sin embargo, los costos ahorrados por el sistema desalud aplicando la tasa de descuento son mayores con la VNC13,que ahorra US$ 9,8 millones más que la VNC10. Por consiguiente,la diferencia neta de costos de la VNC13 menos la VNC10 en las20 cohortes es US$ 44,9 millones. En la tabla 7 aparecen los benefi-cios económicos descontados en los tres escenarios de base y en eltabla 8 se presenta el costo neto descontado con las dos opcionesde vacunación.

3.3. Costo-efectividad y razón de costo-efectividad incremental

La intervención se considera costo-efectiva cuando el costo porAVAD evitado es igual o menor a tres veces el producto internobruto por habitante (PIB per cápita) y es sumamente costo-efectivacuando el costo es menor al valor del producto interno brutopor habitante [48]. El costo descontado por AVAD evitado fueUS$ 1605 con la VNC10 y US$ 1304 con la VNC13; ambas razo-nes están por debajo del producto interno bruto por habitante delPerú (US$ 6009). La vacunación con VNC13 presentó la razón máscostosa; cuando se compararon directamente sus resultados delcaso base con los resultados de la VNC10, sus beneficios adiciona-les justificaban la inversión adicional (razón de costo efectividadincremental (ICER) = US$ 519 por AVAD evitado). Además, los cos-tos por ano de vida ganado, hospitalizaciones evitadas y muertesprevenidas fueron menores con la VNC13 que con la VNC10. Estosresultados indican que la VNC13 presenta una dominancia exten-dida sobre la VNC10 en el contexto peruano (figura 2).

3.4. Análisis de sensibilidad

Los análisis de los escenarios en los que se administra la VNC10y la VNC13 se presentan en las figuras 3 y 4, respectivamente.En casi todos los escenarios, ambas vacunas fueron sumamentecosto-efectivas e incluso ahorraron costos cuando se comparancon la opción sin vacunación. Un escenario con varias hipótesisdesfavorables sigue siendo costo-efectivo, lo cual indica que la reco-mendación de introducir la VNC es robusta. En todos los escenarios,la VNC13 fue ligeramente más costo-efectiva que la VNC10. El fac-tor más influyente en esta observación fue la suposición que la


Tabla 6Beneficios para la salud descontados (20 cohortes vacunadas en el período del 2012 al 2031) a

Sin vacuna(situación estacionaria)

VNC10 VNC13

Con vacuna Evitados Con vacuna Evitados

Total de casos en menores de cinco anos 7 571 354 6 915 878 655 477 7 031 807 539 547Otitis media aguda por cualquier causa 7 327 014 6 756 741 570 273 6 907 199 419 815Casos de neumonía neumocócica 229 238 149 300 79 937 116 906 112 331Meningitis neumocócica 6 359 4 142 2 217 3 243 3 116Septicemia neumocócica b 8 744 5 695 3 049 4 459 4 285Total de consultas ambulatorias 5 924 759 5 421 711 503 047 5 518 331 406 428Otitis media aguda por cualquier causa 5 770 023 5 320 934 449 090 5 439 419 330 604Casos de neumonía neumocócica 154 735 100 778 53 958 78 912 75 824Total de hospitalizaciones 82 284 53 591 28 693 41 963 40 321Casos de neumonía neumocócica 68 771 44 790 23 981 35 072 33 699Meningitis neumocócica 4 769 3 106 1 663 2 432 2 337Septicemia neumocócica 8 744 5 695 3 049 4 459 4 285Total de muertes en menores de cinco anos 21 194 13 682 7 512 10 808 10 386Casos de neumonía neumocócica 14 148 9 134 5 015 7 215 6 933Meningitis neumocócica 3 399 2 194 1 205 1 733 1 666Septicemia neumocócica 3 647 2 354 1 292 1 860 1 787Total de ninos con discapacidad permanente 1 323 868 455 672 651Secuelas auditivas 820 538 282 416 404Secuelas neurológicas 503 330 173 256 248Anos de vida ajustados en función de la

discapacidad (AVAD)642 147 415 778 226 370 329 028 313 119

AVAD debidos a la enfermedad 13 173 9 500 3 673 8 098 5 075AVAD debidos a la mortalidad 628 974 406 278 222 696 320 931 308 044

a Los beneficios para la salud se descuentan a una tasa de 3% por ano.b Toda septicemia neumocócica se refiere a la enfermedad invasora diferente de la neumonía y la meningitis neumocócicas.

VNC13 cubriría un mayor número de enfermedades causadas porel neumococo y por consiguiente, prevendría un mayor número demuertes. Se demostró que la VNC10 previene un mayor número decasos de otitis media aguda, pero la disminución de los costos detratamiento no cambió lo suficiente para que la VNC10 fuese unaopción más favorable. Se supuso que la VNC10 presentaba una dis-minución de efectividad con cada cohorte sucesiva (al simular unescenario de reemplazo de serotipos). Sin embargo, incluso cuandose eliminó este supuesto, la VNC13 seguía siendo la opción máscosto-efectiva.

4. Discusión

Los resultados del estudio indican que la introducción de laVNC10 o la VNC13 en el Calendario Nacional de Vacunación del

Perú constituye una medida costo-efectiva, en comparación conla ausencia de vacunación antineumocócica. La introducción dela VNC10 implicaría menores costos al programa que la introduc-ción de la VNC13. La VNC13 disminuiría más casos de neumonía,meningitis y septicemia neumocócicas y de secuelas y muertes quela VNC10. Sin embargo, la VNC10 prevendría más casos de otitismedia aguda. Además, el costo por hospitalizaciones, muertes yAVAD evitados sería menor con la VNC13. Estos resultados ofrecenun ejemplo claro de dominancia extendida en el área de la eva-luación económica. Pese a que el programa de vacunación con laVNC13 es más costoso que con la VNC10, la efectividad del costopor unidad es inferior con la VNC13 [49,50]. Las diferencias obser-vadas entre las dos opciones de VNC que existen actualmente sonsuscitadas por el supuesto de una mayor protección de los serotiposde la VNC13, lo cual implica un mayor impacto sobre la prevención

Tabla 7Beneficios económicos descontados de la vacuna VNC10 frente a la VNC13 en el Perú (20 cohortes vacunadas en el período del 2012 al 2031)

Sin vacuna(situación estacionaria)

VNC10 VNC13

Con vacuna Ahorrados Con vacuna Ahorrados

Costos totales del servicio de salud para elgobierno a

US$ 187 084 198 US$ 149 699 031 US$ 37 385 167 US$ 139 864 039 US$ 47 220 160

Costos totales de la consulta ambulatoria US$ 109 119 066 US$ 98 901 345 US$ 10 217 721 US$ 100 111 508 US$ 9 007 558Otitis media aguda por cualquier causa US$ 102 751 561 US$ 94 754 250 US$ 7 997 311 US$ 96 864 221 US$ 5 887 340Casos de neumonía neumocócica US$ 6 367 505 US$ 4 147 095 US$ 2 220 410 US$ 3 247 288 US$ 3 120 217Costos totales de hospitalización US$ 74 222 749 US$ 48 340 565 US$ 25 882 184 US$ 37 851 971 US$ 36 370 778Casos de neumonía por cualquier causa US$ 44 215 372 US$ 28 797 048 US$ 15 418 324 US$ 22 548 868 US$ 21 666 504Meningitis neumocócica US$ 5 476 527 US$ 3 566 810 US$ 1 909 718 US$ 2 792 909 US$ 2 683 619Septicemia neumocócica b US$ 24 530 849 US$ 15 976 707 US$ 8 554 142 US$ 12 510 194 US$ 12 020 655Costos totales de las secuelas * US$ 3 742 384 US$ 2 457 121 US$ 1 285 263 US$ 1 900 560 US$ 1 841 824Secuelas auditivas US$ 1 999 473 US$ 1 312 767 US$ 686 706 US$ 1 015 427 US$ 984 046Secuelas neurológicas US$ 1 742 911 US$ 1 144 355 US$ 598 557 US$ 885 133 US$ 857 778

a La perspectiva del gobierno incluye (todos los costos de día cama y los costos de todos los medicamentos y los medios de diagnóstico específicos de la enfermedad,asumidos por el Gobierno del Perú en los siguientes tipos de establecimientos de atención de salud: el Ministerio de Salud y la Seguridad Social). Los costos se descuentan auna tasa del 3% por ano.

b Todos los casos de septicemia neumocócica se refieren a la enfermedad invasora diferente de la neumonía y la meningitis neumocócicas.


Tabla 8Costo-efectividad descontada de la VNC10 frente a la VNC13 en el Perú (20 cohortesvacunadas en el período del 2012 al 2031)a

PVC10Perspectiva delgobierno

PVC13Perspectiva delgobierno

Costo-efectividad comparadacon ninguna vacuna

Costo neto de introducción dela vacuna

US$ 363 268 692 US$ 408 264 249

Costos de introducción de lavacuna

US$ 400 653 860 US$ 455 484 409

Costos evitados al servicio desalud

US$ 37 385 167 US$ 47 220 160

AVAD evitados b 226 370 313 119APD c evitados, AVAD debidos

a la enfermedad3673 5075

AVPd evitados, AVAD debidos ala mortalidad

222 696 308 044

Dólares estadounidenses porcada AVAD evitado

US$ 1605 US$ 1304

Costo-efectividad de la VNC13comparada con la VNC10

Costo neto de introducción dela vacuna

– US$ 44 995 556

Costos de introducción de lavacuna

– US$ 54 830 549

Costos de servicio de saludevitados

– US$ 9 834 992

AVAD evitados – 86 749APD evitados, AVAD debido a

enfermedad– 1402

AVP evitados, AVAD debido amortalidad

– 85 347

Dólares estadounidenses porcada AVAD evitado

– US$ 519

Umbral de costo-efectividad1× producto interno bruto por

habitante (2012). Umbral dela OMS para “sumamentecosto-efectivo”

US$ 6573 US$ 13 227

3× producto interno bruto porhabitante (2012). Umbral dela OMSd para“costo-efectivo”

US$ 19 719 US$ 39 681

OMS: Organización Mundial de la Salud.a Los costos y los AVAD se descuentan a una tasa del 3% por ano.b AVAD: Anos de vida ajustados en función de la discapacidad.c APD: Anos perdidos por discapacidad.d AVP: Anos de vida perdidos.

de las ENI y por la cobertura contra el H. influenzae no tipificableque ofrece la VNC10 y su efecto sobre la OMA. Por consiguiente,la prevención de la enfermedad neumocócica invasora que ofrecela VNC13 y su subsiguiente impacto sobre las muertes, las hospi-talizaciones y las discapacidades hace que esta vacuna tenga unamayor utilidad en el ámbito de la salud pública, sobre todo por suefecto sobre los anos de vida ganados y los AVAD evitados. Aunqueel costo de introducción de la VNC10 sea inferior, se calcula quela VNC13 ofrece un mayor beneficio global para la salud; por estarazón puede ser útil realizar un análisis de impacto presupuestariocon el fin de determinar el impacto de la introducción de una u otravacuna sobre el presupuesto [51]. Así, estos resultados senalan quela VNC13 es la opción más favorable para el Gobierno del Perú, ensu empeno por cumplir el compromiso de brindar salud a todos losperuanos [52,53], de una manera financieramente responsable.

Las evaluaciones económicas coinciden [54,55]. En Argentina[56], Uruguay [57] y el Brasil [58,59] la VNC ha demostrado sermás costo-efectiva que el escenario en el que no se administra lavacuna.

En un informe de Suecia y Dinamarca [60], un estudio de Grecia,Alemania y los Países Bajos [61] y otro de Gambia [62], la VNC13

previno más casos de ENI y muertes y ganó más anos de vidaajustados en función de la calidad, que la VNC10. Se observaronresultados equivalentes en el Canadá, que contaba con un calen-dario de vacunación VNC 2 + 1 como el del Perú [63]. Un estudioen México reveló que la VNC13 aportaba mejores resultados y unmayor ahorro de costos que la VNC7 y la VNC10 [64]. Además, unanálisis de costo-efectividad en Colombia encontró que la VNC13previene más enfermedades y defunciones con más anos de vidaganados que la VNC10, aunque la VNC10 ofrece un mayor ahorro decostos [42]. En Argentina, Uruena y colegas, pusieron de manifiestocon el modelo TRIVAC, que la VNC13 previene más casos de neu-monía, ENI y secuelas con un mayor número anos de vida ganadosy más AVAD evitados que la VNC10 [40].

No obstante, existen algunas evaluaciones económicas cuyosresultados difieren. En Turquía [65] y Noruega [66], la VNC10resultó ser más costo-efectiva que la VNC13. Estas conclusionesdispares ponen de relieve que las evaluaciones económicas depen-den del contexto (el país o la región) y sus resultados pueden variarsegún los supuestos y los modelos utilizados [13,67].

En el Perú, una evaluación económica anterior indicó que laVNC13 era más costo-efectiva y prevenía más casos de neumo-nía que la VNC10 y la VNC7 [31]. En contraste con los presentesresultados, en un análisis costo-utilidad de la introducción de laVNC en el Perú, realizado por GlaxoSmithKline® (GSK), los resulta-dos indicaron que la VNC10 era más costo-efectiva que la VNC13[68]. Puesto que en el análisis de GSK se supuso una mayor efec-tividad de la VNC10 con los serotipos 6A y 19A (basados en unsupuesto de protección cruzada) que en el presente análisis losresultados fueron diferentes. Estos serotipos tienen un impactoconsiderable sobre las ENI; estos supuestos podrían fomentar mejo-res resultados con la VNC10. El serotipo 19A es un factor primordialen los análisis de costo-efectividad de la VNC [69]; su frecuen-cia creciente y sus efectos directos de producir más casos de ENI,muertes y secuelas en América Latina y el Caribe, se han recono-cido anteriormente [42]. Por otro lado, algunos informes indicanuna participación mínima del agente causal H. influenzae no tipi-ficable en la neumonía [30]. En el presente estudio se incluyó enforma explícita un ajuste directo con respecto al reemplazo de sero-tipos con el transcurso del tiempo, centrado en el serotipo 19A[16,67].

En general, en respuesta a una solicitud del MINSA, el presenteestudio ofrece una evaluación exhaustiva de la relación de costo-efectividad de la introducción de una nueva VNC en el CalendarioNacional de Vacunación en el Perú. Las fortalezas de este estudioson varias. En primer lugar, se aplicó el modelo TRIVAC, que seha utilizado anteriormente en varios países de América Latina yel Caribe como Argentina, Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala,Nicaragua y Paraguay, [15,16,40] y que fue validado por un grupoexterno de expertos [16,67]. En segundo lugar, la realización delestudio fue transparente, con la participación de diversas institu-ciones independientes, públicas y privadas; se exigió a todos losparticipantes que declararan cualquier posible conflicto de interés,(sin informar alguno); los datos estaban registrados y provenían delas comunicaciones oficiales de las organizaciones. En tercer lugar,en los análisis de escenarios se consideraron variaciones probablesde acuerdo con otras fuentes de datos y se encontraron diferenciasentre las dos VNC que fueron congruentes en las diferentes cir-cunstancias. En cuarto lugar, el TRIVAC es un modelo de cohortesdeterminístico y estático que sigue más de una cohorte viva con eltranscurso del tiempo. Tiene mayor capacidad de evaluar las ten-dencias en los parámetros clave, por ejemplo, el precio de vacuna, elreemplazo de serotipos y la mortalidad en ausencia de vacunación,entre otros. Esta estrategia presentaba además la ventaja adicionalde servir para llevar a cabo un análisis de impacto presupuestario[16,67]. Por último, los costos se calcularon a partir de informesoficiales y en el proceso se incorporó una ponderación por la


Figura 3. Costo por ano de vida ajustado en función de la discapacidad (AVAD) evitado, en el escenario de base con la vacuna antineumocócica conjugada decavalente y losescenarios alternativos del tipo “qué pasaría si”: Perspectiva del Gobierno del Perú.

distribución de los casos en función del nivel de atención sanitaria,la región y el tratamiento específico de los síndromes.

4.1. Limitaciones

Esta evaluación económica presenta también algunas limita-ciones. Se ha observado que el modelo TRIVAC es congruentecon el modelo de cohortes PneumoADIP y el modelo transversalSUPREMES [67]. Sin embargo, estos modelos estáticos no toman enconsideración modificaciones realistas con el transcurso del tiempoen los efectos positivos (el efecto de inmunidad colectiva) y losefectos negativos indirectos (el reemplazo de serotipos) [16]. En laactualidad, el modelo TRIVAC no incorpora los efectos indirectosy solo considera un escenario con efecto de inmunidad colectivaen los menores de cinco anos. Existen evidencias de que las per-sonas mayores también podrían beneficiarse indirectamente conla vacunación de los lactantes, pero no se conoce bien la duraciónde este efecto. La construcción de un modelo dinámico aportaríauna mejor aproximación del patrón de la enfermedad infecciosa yuna estimación más exacta de su prevención mediante vacunación[70]. El modelo dinámico, no obstante, es complejo y exige datosprimarios de buena calidad, por ejemplo, tasas de reproducción dela colonización por S. pneumoniae y la carga de enfermedad especí-fica para la edad en los grupos de edad mayor [16,50,71]. Además,cuando una vacuna resulta costo-efectiva en un modelo estático, unmodelo dinámico suele acentuar esta característica. En el caso dela enfermedad neumocócica, sin embargo, se plantea la inquietud

de que los efectos indirectos negativos puedan pesar más que losefectos positivos [16].

En segundo lugar, se encuentran deficiencias en los datos epide-miológicos primarios, pues los informes de los centros de atencióncarecen de información etiológica y faltan evidencias de estudioscomparativos directos acerca de la eficacia clínica en los síndromesanalizados. Por esta razón, se extrapolaron los datos referidos envarios metanálisis y otros estudios primarios, con lo cual se puedeobtener una estimación inexacta de la carga de enfermedad y laefectividad. En tercer lugar, en el estudio se utilizó la perspectivadel Gobierno y se incorporó solo los costos directos. Sin embargo, lapérdida de ingresos y los gastos incurridos por los hogares durantela hospitalización, más el costo para la sociedad pueden afectar losresultados del análisis de costo-efectividad. Estimar estos costos anivel nacional es difícil. En cuarto lugar, TRIVAC genera un modeloespecífico para cada vacuna, contrastando el impacto de la VNCfrente a un escenario sin ninguna nueva vacuna; así, el modeloasume que la existencia de una VNC anterior o cualquier interven-ción sanitaria adicional no influyen sobre los beneficios de la nuevavacuna [16]. Sin embargo, este aspecto quizá no ha sido importanteen el estudio actual ya que la PCV7 se había retirado del mercado.En quinto lugar, el análisis se restringió a los menores de cinco anos,aunque existen indicios de que la vacuna podría tener efectos mástarde; sin embargo, la mayor parte de la carga de enfermedad porneumococo ocurre en este grupo de edad [5]. Por último, no se rea-lizó un análisis probabilístico de sensibilidad con el fin de evaluar ladominancia extendida que se encontró en el escenario de base; no


Figura 4. Costo por ano de vida ajustado en función de la discapacidad (AVAD) evitado, en el escenario del caso base con la vacuna antineumocócica conjugada tridecavalentey escenarios del tipo “qué pasaría si”: Perspectiva del Gobierno del Perú.

obstante, el análisis de escenarios del tipo “qué pasaría si” consti-tuye un enfoque pertinente, especialmente en el proceso de la tomade decisiones.

5. Conclusiones

En el contexto peruano, la introducción de la vacunación conVNC13 ha mostrado mejores resultados en materia de salud, perolos costos de la vacunación con VNC10 serían menores. Frente aestos resultados, la política preferida sería la introducción de laVNC13 y la vacunación con VNC10 también sería una opción acep-table (y ahorraría costos en relación con la situación estacionaria),si por alguna razón no fuese factible introducir la vacuna trideca-valente. El MINSA debe considerar las prioridades del Gobierno aldecidir sobre la mejor opción. Dado que este estudio constituyóuna iniciativa nacional e interinstitucional destinada a aportar lamejor evidencia disponible a la toma de decisiones en materia devacunación en el Perú, sus resultados representan un componentecientífico importante para mejorar este proceso en favor de la saludde la población, en especial de los grupos más jóvenes y más vul-nerables, con acciones que sean económicamente responsables.

6. Declaración sobre conflicto de intereses

Los autores no declararon la existencia de ningún conflicto deintereses.

7. Información adicional

Una versión oficial e integral (en espanol) de este estudiose puede consultar en: http://www.ins.gob.pe/repositorioaps/0/4/jer/evidencias/Nota%20T%C3%A9cnica%202012%20-%203%20Estudio%20de%20costo%20efectividad%20de%20las%20vacunas%20deca-%20y%20trece-valente%20para%20la%20prevenci%C3%B3n%20de%20enfermedad%20asociada%20a%20Streptococcus%20pneumoniae%20en%20ni%C3%B1os.pdf

Agradecimientos

El presente estudio fue posible gracias al apoyo financiero delInstituto Nacional de la Salud en Lima, Perú y la Iniciativa PROVACde la OPS (Washington, D.C., EUA.).

El estudio se presentó al Noveno Simposio Internacional sobreNeumococos y Enfermedades Neumocócicas que tuvo lugar enHyderabad, India, en marzo del 2014 y obtuvo el respaldo del Con-sejo Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación Tecnológica delPerú y la Red Internacional de Epidemiología Clínica (INCLEN). Losautores agradecen al Ministerio de Salud del Perú, especialmentea los siguientes departamentos: la Dirección General de Epidemio-logía, la Dirección de Abastecimiento de Recursos Estratégicos deSalud, la Dirección de Gestión Sanitaria, la Oficina General de Esta-dística e Informática, el Instituto Nacional de Rehabilitación y elInstituto Nacional de Enfermedades Neurológicas. Asimismo, losautores desean reconocer a EsSalud, las Sanidades de las Fuerzas


Armadas y Policiales, la Superintendencia Nacional de Asegura-miento en Salud, la Sociedad Peruana de Pediatría y los numerosospediatras de toda la nación que compartieron generosamente susexperiencias y conocimientos con su participación en las discusio-nes. Por último, se agradece a la doctora Verónica Carrión y al doctorJulio M. Ruiz Olano su contribución con la recogida de los datosprimarios.

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