Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria...

52
Evaluaci Evaluaci ó ó n funcional del ni n funcional del ni ñ ñ o o con Fibrosis Qu con Fibrosis Qu í í stica: stica: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica respiratoria en el niño pequeño Dr. Juan E. Balinotti Centro Respiratorio, Dr. A. Alvarez Hospital de Niños R. Gutiérrez, Buenos Aires, Argentina 6° Congreso Argentino de Neumonología Pediátrica

Transcript of Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria...

Page 1: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

EvaluaciEvaluacióón funcional del nin funcional del niññoocon Fibrosis Qucon Fibrosis Quíística:stica:

Análisis del calibre bronquial y de la mecánica respiratoria en el niño

pequeño

Dr. Juan E. BalinottiCentro Respiratorio, Dr. A. Alvarez

Hospital de Niños R. Gutiérrez, Buenos Aires, Argentina

6° Congreso Argentino de Neumonología Pediátrica

Page 2: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

?

Centro Respiratorio

Page 3: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

Función Pulmonar en < de 3 años

Length (cm)

1009080706050

Forc

ed e

xpire

d vo

lum

e in

0.5

s (m

L)

700

600

500

400

300

200

100

0

Healthy controls

CF

Ranganathan et al. Lancet 2001

Page 4: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

Sanos

FQ

Edad  (años)

Z score FEV0.5

AJRCCM 2008:178;1238-1244

Page 5: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

Thorax 2012;67

FQ Sanos

Page 6: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones
Page 7: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

Calibre de la vía aérea

Flujos espiratoriosforzados

Flujos espiratorios a volumen corriente;Mecánica respiratoria

Page 8: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

Medición de flujos espiratorios a volumen corriente

Relación entre tPTEF: tE

Ranganathan, S. et al. ERJ 2003;22 Hoo,A. et al. Thorax 2012,67.

Page 9: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

Análisis de la Mecánica RespiratoriaMétodo de Oclusión Simple: Compliance y ResistenciaRe

siste

ncia

(cm

H2O

/L/s

ec)

Generaciones Bronquiales5 10 15 20

Bronquiolos terminales

Bronquios segmentarios

0.02

0

0.04

0.06

0.08

Ranganathan, S. et al. ERJ 2003;22 Hoo,A. et al. Thorax 2012,67.

Page 10: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

Medición de flujos espiratorios a volumen corriente y mecánica respiratoria

Ventajas:• Simple• Rápida• Sueño espontáneo, no requiere sedación

Desventajas:• ↓ sensibilidad para detectar OB. • Amplia variabilidad (fase del sueño, FR, tono muscular)• No hay diferencias entre los niños con FQ y sanos1,2

Ranganathan, S. et al. ERJ 2003;22 Hoo,A. et al. Thorax 2012,67.

Page 11: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

Medición de Flujos Espiratorios Forzados

1. Técnica de rápida compresión tóraco-abdominal,1 “squeeze”

A volumen corriente “parcial volumes”

A volumen elevado “raised volume”

1. Taussig L, Landau L, Godfrey S, J Appl Physiol 1982: 52

Page 12: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

Procedimiento

1. Verificación del ayuno (4 horas)

2. Examen físico, peso, talla y saturometría de pulso

3. Sedación: Hidrato de Cloral 50-100 mg/kg vía oral

4. Determinación del calibre bronquial

5. Alta, luego de probar tolerancia oral

Centro Respiratorio

Page 13: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

Limitaciones

• Complejas de realizar

• Costo

• Soporte técnico

• Tiempo

• Edad

• Valores de referencia locales

• Sedación (hidrato de cloral)1

Centro Respiratorio

1. L Loland, et al. Chest 2008; 133

Page 14: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

Rápida Compresión Tóraco-abdominal a volúmenes parciales

Rápida Compresión Tóraco-abdominal a volúmenes parciales

140 99

Page 15: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

Técnica de Rápida CompresiónTóraco-abdominal a volúmenes parciales

Page 16: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

FRCFRC

Volumen (ml)Volumen (ml)

ESPIRACIONESPIRACION

INSPIRACIONINSPIRACION

Flujo (ml/seg)Flujo (ml/seg)

Resp. CorrienteResp. Corriente

Rápida Compresión Tóraco-abdominal a volúmenes parciales

Rápida Compresión Tóraco-abdominal a volúmenes parciales

Page 17: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

FRCFRC

Volumen (ml)Volumen (ml)

ESPIRACIONESPIRACION

INSPIRACIONINSPIRACION

Flujo (ml/seg)Flujo (ml/seg)

+ 20 cm H2O+ 20 cm H2O

Rápida Compresión Tóraco-abdominal a volúmenes parciales

Rápida Compresión Tóraco-abdominal a volúmenes parciales

Page 18: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

FRCFRC

Volumen (ml)Volumen (ml)

ESPIRACIONESPIRACION

INSPIRACIONINSPIRACION

Flujo (ml/seg)Flujo (ml/seg)

+ 40 cm H2O+ 40 cm H2O

Rápida Compresión Tóraco-abdominal a volúmenes parciales

Rápida Compresión Tóraco-abdominal a volúmenes parciales

Page 19: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

FRCFRC

Volumen (ml)Volumen (ml)

ESPIRACIONESPIRACION

INSPIRACIONINSPIRACION

Flujo (ml/seg)Flujo (ml/seg)

+ 60 cm H2O+ 60 cm H2O

Rápida Compresión Tóraco-abdominal a volúmenes parciales

Rápida Compresión Tóraco-abdominal a volúmenes parciales

Page 20: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

FRCFRC

Volumen (ml)Volumen (ml)

ESPIRACIONESPIRACION

INSPIRACIONINSPIRACION

Flujo (ml/seg)Flujo (ml/seg)

+ 80 cm H2O+ 80 cm H2O

Rápida Compresión Tóraco-abdominal a volúmenes parciales

Rápida Compresión Tóraco-abdominal a volúmenes parciales

Page 21: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

T. de Rápida Compresión tóraco-abdominala vol. parciales

FRCFRC

Volumen (ml)Volumen (ml)

ESPIRACIONESPIRACION

INSPIRACIONINSPIRACION

Flujo (ml/seg)Flujo (ml/seg)

+ 80 cm H2O+ 80 cm H2O

VmaxFRCVmaxFRC

.

.

Page 22: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

Evaluaciones periódicas

0 ~ 6 meses 12 ~ 18 meses 24 ~ 36 meses

Centro Respiratorio

Page 23: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

Edad (meses)

Z sc

ore

Vmax

FRC

Función Pulmonar

N= 86

Centro Respiratorio

Page 24: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

Z sc

ore V

max FR

C

-0.86-0.58

< 6 meses > 6 meses

Función PulmonarCentro Respiratori

Page 25: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

T. de Rápida Compresión Toracoabdominal (vol elevados / raised volumes)

ATS/ERS Statement: Raised Volume Forced Expirations in Infants. Guidelines for Current PracticeAmerican Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 172. pp. 1463-1471, (2005)

(30 cm H(30 cm H22O)O)

Page 26: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

FVC

VEF0.5

VEF0.5 / FVC

FEF 50

FEF 75

FEF25-75

ATS/ERS Statement: Raised Volume Forced Expirations in Infants. Guidelines for Current Practice. AJRCCM Vol 172. (2005)

Vmax FRC

Valores Patológico: Z score < 2 DS

Page 27: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

Valores de Referencia

Hoo et al. AJRCCM 2002. Jones et al. AJRCCM 2000.

VmaxFRC FEV0.5

Page 28: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones
Page 29: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

Equipos comerciales, hoy disponibles

Page 30: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

1. Comprender la fisiopatológia de la enfermedad.

¿¿Porque medir la funciPorque medir la funcióón pulmonar n pulmonar en nien niñños pequeos pequeñños con FQ?os con FQ?

Page 31: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

1. Comprender la fisiopatológia de la enfermedad.

2. Detección “Pre- sintomática” del compromiso funcional

¿¿Porque medir la funciPorque medir la funcióón pulmonar n pulmonar en nien niñños pequeos pequeñños con FQ?os con FQ?

Page 32: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

1. Comprender la fisiopatológia de la enfermedad.

2. Detección “Pre- sintomática” del compromiso funcional

3. Aportan un parámetro objetivo para:

Evaluar respuesta al tratamiento

Evaluar progresión de la enfermedad

¿¿Porque medir la funciPorque medir la funcióón pulmonar n pulmonar en nien niñños pequeos pequeñños con FQ?os con FQ?

Page 33: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

¿¿Que estudio utilizar ?Que estudio utilizar ?

Page 34: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

Sobrevida en FQ

Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children. Chernick, V et al. 7th ed, 2006.

0

10

20

30

40

1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

Edad

χ d

e su

perv

iven

cia

(año

s)

Años

Page 35: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

Muchas Gracias

Page 36: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

¿¿Que Prueba utilizo?Que Prueba utilizo?

T. rápida compresión toracoabdominal a

volumenes elevados y el LCI son las

pruebas funcionales más sensibles para

detectar compromiso obstructivo.

Ambas pruebas son complementarias

Lum et al. Thorax 2007;62;341-347 Hoo et al. Thorax 2012;67

Page 37: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

LCI o EspirometrLCI o Espirometríía del lactante?a del lactante?

Centro Respiratorio

Son complementarios

Lum et al. Thorax 2007;62;341-347

41% 15%

15% 29%

Page 38: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

Centro Respiratorio

Flujos Forzados

Ventajas:•Método incruento•Datos objetivos•Permite evaluar la pequeña vía aérea

Desventajas:•Sedación•Alta variabilidad (CV: 11-36%)•Dependencia del volumen pulmonar•Dificultad para determinar la limitación al flujo aéreo•Transmisión de presión a la vía aérea

Page 39: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

Ventajas T.RCTA a vol elevados

• +++ Parámetros (FVC, distintos flujos espiratorios) vs VmaxFRC

• > sensibilidad • < variación

Page 40: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

Desventaja:Centro Respiratorio

Page 41: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

Hidrato de Cloral: seguridad

Page 42: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

TAC en niTAC en niñños os diagnosticados por screeningdiagnosticados por screening

Sly, P et al. AJRCCM 2009

• 3.6 meses TAC

• 81% TAC patológica

Dilataciones Bronquiales 18 %

Zonas de atrapamiento aéreo 66 %

Engrosamiento de la pared Bronquial 45 %

Centro Respiratorio

Page 43: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

Thorax 2012;67

CF HC

Page 44: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

Centro Respiratorio

Historia

(EEUU, Israel y Australia)Equipos Artesanales

1993, Primer “Guía de procedimientos ATS/ERS”

Las primeras técnicas comenzaron a desarrollarse a partir de la década del 70´

Equipos Comerciales

L.Landau L.Taussig

S.Godfrey

Page 45: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

Thorax 2012;67

No hay diferencias respecto en la medición de flujos espiratorios a volumen corriente entre niños

con sanos y niños con FQ

Page 46: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

∆ VmaxFRC basal∆ VmaxFRC basal ∆ VmaxFRC > 35%∆ VmaxFRC > 35%

Evaluación de la respuesta Broncodilatadora

• Administración de 400 mcg de Salbutamol• Respuesta Positiva: ∆ VmaxFRC > 35%

Page 47: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

Nuestros valores

• 46 pacientes < 36 mes• 86 mediciones • < 6meses -0.6 (DE 1.4) (-2.76 – 2.46)

• >6 meses -0.7 (DE 1.7) (-4.98 – 4.3)

Agregar protocolo 6, 12 ,24

Page 48: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

n = 654

VmaxFRC Patológico: Z score < 2 DS .

Page 49: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

EL FEF75 es el parámetro + sensible para detectar Obs. Bronq.

Se informará como resultado la maniobra con el valor más alto del producto: FVC x FEF25-75

Valores patológicos: z score < 2 DS

Page 50: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

Mecánica Respiratoria

Compliance: su medición refleja las propiedades elásticas del pulmón y de la caja torácica

C = ∆ V / ∆ Pr

Método de Oclusión simple

Page 51: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

Medición de flujos espiratorios a volumen corriente

Relación entre tPTEF: tE

Dezateux, CA et al. Pediatr Pulmonol 1994;18

Patrón ObstructivoNormal

Inspiración

Espiración

Page 52: Análisis del calibre bronquial y de la mecánica ... · Análisis de la Mecánica Respiratoria Método de Oclusión Simple: Compliance y Resistencia Resistencia (cmH2O/L/sec) Generaciones

T. de Rápida Compresión tóraco-abdominala vol. parciales

El VmaxFRC refleja el calibre de la vía aérea

Valores patológicos: Z score < 2 DS