Ansiedad y miedoComo parte de nuestra naturaleza emocional, el miedo se produce como respuesta adaptativa sana a una amenaza percibida o peligro para la propia seguridad fsica o psquica. Advierte a los individuos de una amenaza inminente y de la necesidad de una accin defensiva (Beck & Greenberg, 1988; Craske, 2003). Sin embargo el miedo tambin puede ser maladaptativo cuando se produce en una situacin neutral o no amenazante que sea malinterpretada como representativa de un peligro o amenaza potencial.En consecuencia, dos son las cuestiones fundamentales para cualquier teora de la ansiedad: cmo distinguir la ansiedad del miedo y cmo determinar cul es la reaccin normal frente a la anormal.

Definicin de miedo y de ansiedadBarlow (2002), en su influyente volumen sobre los trastornos de ansiedad, afirmaba que el miedo es una alarma primitiva en respuesta a un peligro presente, caracterizado por una intensa activacin y por las tendencias a la accin (p. 104). La ansiedad, por el contrario, se defina como una emocin orientada hacia el futuro, caracterizada por las percepciones de incontrolabilidad e impredictibilidad con respecto a sucesos potencialmente aversivos y con un cambio rpido en la atencin hacia el foco de acontecimientos potencialmente peligrosos o hacia la propia respuesta afectiva ante tales sucesos (p. 104).

Pauta clnica 1.1El miedo es un estado neurofisiolgico automtico primitivo de alarma que conlleva la valoracin cognitiva de una amenaza o peligro inminente para la seguridad fsica o psquica de un individuo.

Pauta clnica 1.2La ansiedad es un sistema complejo de respuesta conductual, fisiolgica, afectiva y cognitiva (es decir, a modo de amenaza) que se activa al anticipar sucesos o circunstancias que se juzgan como muy aversivas porque se perciben como acontecimientos imprevisibles, incontrolables que potencialmente podran amenazar los intereses vitales de un individuo.

El miedo como valoracin automtica bsica del peligro constituye el proceso nuclear de todos los trastornos de ansiedad. Es evidente en las crisis de angustia y en los brotes agudos de ansiedad que las personas manifiestan en situaciones especficas. La ansiedad, por otra parte, describe un estado ms duradero de la amenaza o la aprensin ansiosa que incluye otros factores cognitivos adems del miedo como la aversividad percibida, la incontrolabilidad, la incertidumbre, la vulnerabilidad (indefensin) y la incapacidad para obtener los resultados esperados (vase Barlow, 2002). Tanto el miedo como la ansiedad conllevan una orientacin futura, de modo que predominan las preguntas del tipo Qusi? (p. ej., Qu ocurrira si reviento esta entrevista de trabajo?, Qu ocurrira si me quedo en blanco durante el discurso?, Qu ocurrira si de mis palpitaciones se derivara un ataque al corazn?).

Normal frente a anormalEl miedo presenta una funcin adaptativa que es crtica para la supervivencia de la especie humana; el miedo advierte y prepara al organismo para la respuesta contra los peligros que amenazan la vida y ante las emergencias (Barlow, 2002; Beck et al., 1985). Adems los miedos son habituales en la niez y los sntomas de ansiedad leve se encuentran con frecuencia en las poblaciones adultas (vase Craske, 2003, para una revisin). Por lo tanto, cmo vamos a diferenciar el miedo normal del anormal? En qu punto se convierte la ansiedad en excesiva, tan maladaptativa que se recomiende una intervencin clnica?Sugerimos cinco criterios que pueden ser usados para distinguir los estados anormales de miedo y ansiedad. No es necesario que todos los criterios estn presentes en un caso particular, pero se podra esperar que muchas de estas caractersticas se hallen presentes en los estados de ansiedad clnica.1. Cognicin disfuncional. Uno de los principios centrales de la teora cognitiva de la ansiedad es que el miedo y la ansiedad anormales se derivan de una asuncin falsa que implica la valoracin errnea de peligro en una situacin que no se confirma mediante la observacin directa (Beck et al., 1985). La activacin de las creencias disfuncionales (esquemas) sobre la amenaza y de los errores en el procesamiento cognitivo asociados provoca un miedo notable y excesivo que es incoherente con la realidad objetiva de la situacin.2. Deterioro del funcionamiento. La ansiedad clnica interfiere directamente con el manejo efectivo y adaptativo ante la amenaza percibida, y de forma ms general en la vida social cotidiana y en el funcionamiento laboral de la persona. Hay momentos en los que la activacin del miedo genera el sentimiento de quedarse helado y paralizado ante el peligro (Beck et al., 1985). Barlow (2002) seala que las supervivientes de violaciones, a menudo, manifiestan parlisis fsicas en algn punto de la agresin. En otros casos el miedo y la ansiedad pueden producir una respuesta contraproducente que, de hecho, aumente el riesgo del dao o peligro. Por ejemplo, una mujer que sienta ansiedad al conducir tras haberse visto involucrada en un accidente por alcance trasero, comprobar constantemente su espejo retrovisor de modo que prestar menos atencin al trfico que la precede, aumentando as las oportunidades de que ella misma provoque el accidente que teme.3. PersistenciaEn los estados clnicos, la ansiedad persiste mucho despus de lo que podra esperarse en condiciones normales. Recordemos que la ansiedad incita una perspectiva orientada hacia el futuro que conlleva la anticipacin de una amenaza o peligro (Barlow, 2002). En consecuencia, la persona con ansiedad clnica puede sentir una sensacin aumentada de aprensin subjetiva con slo pensar en una amenaza potencial inminente, independientemente de que llegue o no a materializarse. Tal es as que, con frecuencia, los individuos propensos a la ansiedad experimentan mucha ansiedad a diario y durante muchos aos.4. Falsas alarmasEn los trastornos de ansiedad a menudo se observan las falsas alarmas, que Barlow (2002) define como miedo o pnico visible [que] ocurre en ausencia de un estmulo amenazante, aprendido o no aprendido (p. 220). Una crisis de angustia espontnea y sin estmulo que la provoque constituye uno de los mejores ejemplos de una falsa alarma. La presencia de crisis de angustia intensa, en ausencia de seales de amenaza o de la ms mnima provocacin de amenaza, sugiere la presencia de un estado clnico.5. Hipersensibilidad a los estmulos. El miedo es una respuesta aversiva provocada por un estmulo (hman & Wiens, 2004, p. 72) hacia una seal externa o interna que se percibe como amenaza potencial. Sin embargo, en los estados clnicos el miedo es provocado por una amplia gama de estmulos o situaciones en las que la intensidad de la amenaza es relativamente leve y que podran percibirse como inocuas por los individuos no amedrentados (Beck & Greenberg, 1988).

Pauta clnica 1.31. Se basa el miedo o la ansiedad en una asuncin falsa o en un razonamiento errneo relativo al potencial de amenaza o peligro en situaciones relevantes?2. Interfiere, de hecho, el miedo o la ansiedad sobre la capacidad de la persona para afrontar las circunstancias aversivas o difciles?3. Est presente la ansiedad durante un perodo prolongado de tiempo?4. Experimenta el individuo falsas alarmas o crisis de angustia?5. Se activa el miedo o la ansiedad ante una gama relativamente amplia de situaciones que presentan un potencial leve de amenaza?

Diferencias de gneroLas mujeres muestran una incidencia significativamente mayor que los hombres en la mayora de los trastornos de ansiedad (Craske, 2003), con la posible excepcin del TOC, trastorno en el que los ndices son aproximadamente iguales (vase Clark, 2004).

Tabla 1.3. Rasgos comunes de la ansiedadSntomas fisiolgicos(1) Aumento del ritmo cardaco, palpitaciones; (2) respiracin entrecortada, respiracin acelerada;(3) dolor o presin en el pecho; (4) sensacin de asfixia; (5) aturdimiento, mareo; (6) sudores, sofocos, escalofros; (7) nausea, dolor de estmago, diarrea; (8) temblores, estremecimientos;(9) adormecimiento, temblor de brazos o piernas; (10) debilidad, mareos, inestabilidad;(11) msculos tensos, rigidez; (12) sequedad de boca.Sntomas cognitivos(1) Miedo a perder el control, a ser incapaz de afrontarlo; (2) miedo al dao fsico o a la muerte;(3) miedo a enloquecer; (4) miedo a la evaluacin negativa de los dems; (5) pensamientos, imgenes o recuerdos atemorizantes; (6) percepciones de irrealidad o separacin; (7) escasa concentracin, confusin, distraccin; (8) estrechamiento de la atencin, hipervigilancia hacia la amenaza; (9) poca memoria; (10) dificultad de razonamiento, prdida de objetividad.Sntomas conductuales(1) Evitacin de las seales o situaciones de amenaza; (2) huda, alejamiento; (3) obtencin de seguridad, reafirmacin; (4) inquietud, agitacin, marcha; (5) hiperventilacin; (6) quedarse helado, paralizado; (7) dificultad para hablar.Sntomas afectivos(1) Nervioso, tenso, embarullado; (2) asustado, temeroso, aterrorizado; (3) inquieto, asustadizo;(4) impaciente, frustrado.