ANTIAGREGANTESPLAQUETARIOS

Dr. Matías Bosio

Introducción

Las plaquetas juegan un rol central en el proceso trombótico que sigue a la ruptura, fisura o erosión de una placa aterosclerótica.

El tratamiento to antitrombótico es la piedra angular del tratamiento de los eventos aterotrombóticos, particularmente en los síndromes coronarios agudos (SCA).

A partir del descubrimiento del mecanismo de acción de

la aspirina en la actividad plaquetaria se ha producido un gran avance en el conocimiento de los mecanismos de activación e inhibición de las plaquetas.

Introducción

En la formación del trombo podemos

diferenciar las siguientes fases correlativas:

Adhesión

Activación

Agregación

Introducción

La lesión endotelial, provoca la adhesión de las plaquetas a la superficie subendotelial.

Las plaquetas adheridas se activan lo que origina la producción y liberación de sustancias vasoactivas y promotoras de su agregación, tales como el tromboxano A2 (TXA2), el FvW, el adenosindifosfato (ADP) y la trombina.

Las plaquetas activadas sufren cambios en la configuración de su membrana, lo que activa otros receptores y la coagulación plasmática. El más importante de estos receptores es la glucoproteína IIb/IIIa a la que se une el fibrinógeno.

La agregación de las plaquetas consiste en la formación de un entramado entre ellas unidas por fibrinógeno a través del receptor IIb/IIIa de su membrana.

Introducción

FINALIDAD TERAPÉUTICA

• Prevención primaria• Prevención secundaria

• Tratamiento en episodios agudos y Cardiología intervencionista

Clasificación

Actualmente existen tres clases de fármacos antiplaquetarios aprobados para el uso clínico y recomendados por las guías de

práctica clínica:

Inhibidores de la ciclooxigenasa -1 (COX-1): AAS.

Inhibidores de los receptores P2Y12:

– tienopiridinas: clopidogrel, prasugrel.

– no tienopiridina: ticagrelor.

Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa: abciximab, eptifibatide y tirofiban

ASPIRINA

El AAS es el fármaco más simple y con mejor relación costo-efectividad de la cardiología

Existe un amplio espectro de afecciones que se benefician del uso de AAS y que incluyen algunas situaciones de prevención primaria, todos los casos de prevención secundaria, todas las formas de revascularización coronaria y todos los tipos de SCA

ASPIRINA - Indicaciones

Tratamiento en fase aguda de SCA y ACV isquémico.

En prevención 2º en ptes con CI, ACV isquémico o AIT.

En prevención 1º de ptes con alto riesgo coronario

(ej DBT).

En FA sin necesidad o que no pueden recibir ACO.

ASPIRINA

Bloquea de forma irreversible la cicloxigenasa Plaquetaria.

Evita la formación de tromboxano A2.

ASPIRINA

En tto de IAM, API, ACV isquémico- inicial 160 – 325 mg- diario 75 – 160 mg

En prevención 2º de IAM, ACV, AIT160 – 325 mg/día

En prevención 1º de ptes de alto riesgo75 – 160 mg/día

El estudio CURRENT-OASIS 7 comparó dosis de AAS altas (300-325 mg) ver sus bajas (75-100 mg) en pacientes con SCA sin y con sobreelevación del ST. No se comprobaron diferencias significativas entre ambos regímenes en relación con muerte, infarto agudo de miocárdio (IAM) o accidente cerebrovascular (ACV) a 30 días, aun que se observó un aumento de sangrados menores asociado a las dosis altas, incluyendo sangrado digestivo.

ASPIRINA

Physicians’ Health Study – 22071 – AAS/Placebo

Hypertension Optimal Treatment – 18790 HTA – AAS/Placebo

British Doctors’ Trial – 5139 – AAS 500 mgPrimary Prevention Proyect – 4496 –

AAS/VitE/PlaceboThrombosis Prevention Trial – 5499 –

AAS+W/AAS/W/PlaceboWomen’s Health Study – 39876 –

AAS/Placebo

ASPIRINA

RIESGO BENEFICIO CON AAS EN PREVENCIÓN PRIMARIA

Patrono et al, NEJM 2005;353:2373-83

Encontraron una reducción de primer IAM del 28% (P0,001), sin diferencia significativas en incidencia de ACV ni mortalidad total

ASPIRINA

Antiplatelet trialist collaboration

Metaanalisis con más de 135.000 ptes con alto riesgo para eventos isquémicos.

Encontró reducción de mortalidad, IAM y ACV (P 0,0001) con dosis 75-325 mg/día.

Dosis mayores se asociaron a iguales ventajas y mayor riesgo de sangrado.

ASPIRINA

BENEFICIO CON AAS EN PREVENCIÓN SECUNDARIA

Patrono et al, NEJM 2005;353:2373-83

CLOPIDOGREL

Es una prodroga, se activa a través del citocromo P450.

La inhibición plaquetaria ocurre dos horas luego de su administración.

La dosis de 75 mg/día ejerce su máximo efecto a los 4-7 días.

La dosis de carga de 600 mg alcanza la máxima inhibición a las 2 hs.

La dosis de carga de 300 mg alcanza su máximo efecto a las 24-48 hs.

No es necesario ajustar la dosis en IR o en ancianos.

CLOPIDOGREL

CLOPIDOGREL - ESTUDIOS

CLOPIDOGREL

En pacientes con SCACST tratados con fibrinolíticos y AAS, los estudios CLARITY y COMMIT evaluaron el uso asociado de clopidogrel.

Se comprobo una reducción significativa en los objetivos primarios (mortalidad e infarto) a favor del agregado de clopidogrel a la aspirina lo que constituye la base del uso de clopidogrel en los SCAcST sometidos a tratamiento fibrinolítico.

CLOPIDOGREL

Estudio CAPRIE: comparó 75 mg/día de Clopidogrel vs 325 mg/día de AAS en ptes con enf. vascular (IAM, ACV, enf. periférica).Hubo leve beneficio sobre nuevo evento en grupo Clopidogrel, la seguridad fue similar en ambos.

CLOPIDOGREL

Estudio HORIZONS-AMI demostró que la dosis carga de clopidogrel 600 mg disminuyó mortalidad, infarto, reinfarto y trombosis del stent a 30 días de forma significativa. El análisis multivariado mostró que la carga de 600 mg se asoció de forma independiente a la reducción de eventos cardiovasculares mayores

Estudio ARMYDA 2: comparó las dosis de carga de 300 mg vs 600 mg previa a la ATC.Hubo beneficio sobre muerte,

IAM y revascularizacion con la dosis de 600 mg (P0,04).

CLOPIDOGREL

Metaanalisis de 5 estudios (CURE, CREDO, CLARITY, COMMIT, CHARISMA)

En 79.624 ptes se demostró que la incidencia de muerte por cualquier causa fue de 6,3% en grupo AAS + Clopidogrel vs 6,7% en grupo AAS sola (P0,02).

La incidencia de IAM o ACV fue menor en grupo Clopidogrel + AAS (P0,002).

La dosis de mantenimiento de 150 mg/día o 75 mg/día no dio diferencia significativas.

PRASUGREL

Administración vía oral. Se absorbe rápidamente a nivel intestinal

En comparación con clopidogrel, el prasugrel es más rápido y más potente, logrando concentraciones más elevadas de metabolismo activo.

Ha demostrado ser superior en todas las fases del tratamiento comparándolo a dosis de carga variables de clopidogrel e incluso doble dosis de mantenimiento. La respuesta de prasugrel no so lo es más intensa en la magnitud de la inhibición plaquetaria, sino también más predecible.

PRASUGREL

PRASUGREL

Estudio TRITON – TIMI 38

 El seguimiento promedio fue de 14,5 meses.El punto final primario fue la combinación de

muerte cardiovascular, infarto de miocardio (IAM) no fatal, o accidente cerebrovascular (ACV) no fatal.

PRASUGREL

Existe evidencia de daño neto en la administración de

prasugrel en pacientes con antecedente de ACV

No existe beneficio clínico aparente en pacientes

mayores de 75 años o con peso menor a 60 kg

Se observó un mayor beneficio clínico en pacientes

diabéticos sin incremento del riesgo de sangrado.A diferencia de clopidogrel, para prasugrel no hay

potencial interacción con los inhibidores de la bomba de protones.

TICAGRELOR

Inhibidor oral que se une de forma reversible al P2Y12 con una vida media plasmática de aprox. 12 hs.

Tiene un inicio de acción mas rápido y constante que elclopidogrel, y además tiene un final de acción mas rápido, de forma que la recuperación de la función plaquetaria es mas rápida.

No es un profármaco, no requiere activación metabólica.

Su eficacia es superior a clopidogrel sin incrementar el riesgo de sangrado mayor.

TICAGRELOR

TICAGRELOR

PLATO

TICAGRELOR

La incidencia de trombosis en el stent confirmada se redujo

del 1,9 al 1,3% (p < 0,01) y la mortalidad total, del 5,9 al 4,5%

(p < 0,001). En conjunto.

No hubo diferencias significativas en las tasas de hemorragias

mayores definidas en el estudio PLATO entre los grupos de

clopidogrel y ticagrelor (el 11,2 frente al 11,6%; p = 0,43).

GUIAS - Indicaciones

Muchas Gracias…