Anticoagulación en fibrilación auricularGUSTAVO LEAL ALEGRE R2MI

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “CMN LA RAZA”

Riesgo tromboembólico y tratamiento

Recomendación Clase Nivel de Evidencia

La terapia antitrombótica se debe basar en riesgo de ACV, sangrado y preferencia del paciente

I C

La terapia tromboembólica se debe seleccionar con base al riesgo de tromboembolismo

I B

El puntaje CHA2DS2-VASc es el recomendado

I B

January, CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline

Riesgo tromboembólico y tratamiento

Recomendación Clase Nivel de evidencia

Uso de warfarina en pacientes con válvulas mecánicas

I B

Con ACV, TIA o CHA2DS2-VASc >2, se recomienda ACO

Warfarina I A

Dabigatran, rivaroxaban, o apixaban

I B

Inicio de warfarina: monitorizar INR semanalmente al inicio y mensual al llegar a meta

I A

January, CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline

Riesgo tromboembólico y tratamientoRecomendación Clase Nivel de evidencia

Inhibidores directos de trombina o factor Xa indicados cuando no es posible mantener un INR terapéutico

I B

La terapia puente con HBPM se recomienda cuando se interrumpe warfarina en pacientes con válvula mecánica

I C

Sin válvula mecánica, la terapia puente debe evaluar riesgo beneficio

I C

Evaluar función renal al usar inhibidores de trombina o factor Xa

I B

January, CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline

Riesgo tromboembólico y tratamientoRecomendación Clase Nivel de evidencia

En flutter auricular la terapia antitrombótica se recomienda al igual que en FA

I C

En FA no valvular y CHA2DS2 VASc de 0, es razonable omitir la terapia antitrombótica

Iia B

Con CHA2DS2 VASc >2 y FG <15 mL/min, es razonable prescribir warfarina para anticoagulación

Iia B

En FA no valvular y CHA2DS2VASc de 1, se puede considerar ningún tratamiento antitrombótico, ACO o aspirina

Iib C

January, CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline

Riesgo tromboembólico y tratamientoRecomendación Clase Nivel de evidencia

En flutter auricular la terapia antitrombótica se recomienda al igual que en FA

I C

En FA no valvular y CHA2DS2 VASc de 0, es razonable omitir la terapia antitrombótica

Iia B

Con CHA2DS2 VASc >2 y FG <15 mL/min, es razonable prescribir warfarina para anticoagulación

Iia B

En FA no valvular y CHA2DS2VASc de 1, se puede considerar ningún tratamiento antitrombótico, ACO o aspirina

Iib C

January, CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline

Riesgo tromboembólico y tratamientoRecomendación Clase Nivel de evidencia

En ERC moderada a severa y CHA2DS2VASc >2 considerar dosis reducidas de inhibidor directo de trombina o factor Xa

Iib C

Posterior a revascularización en pacientes con CHA2DS2VASc >2, puede ser razonable utilizar clopidogrel con ACO, pero sin ASA

Iib B

En ERC en HD, los inhibidores de trombina, factor Xa no están recomendados

III: no beneficio C

Dabigatran no debe ser utilizado en pacientes con válvulas mecánicas

III: Daño B

January, CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline

Dabigatrán VS Warfarina

Dabigatrán 150 mg cada 12 horas

Superior a warfarina en reducción de ACV y

embolismo sistémico en FA

Superior a warfarina en reducción de EVC

hemorrágico y hemorragia intracraneal

Hemorragia gastrointestinal

incrementada en dabigatran y rivaroxaban

comparados con warfarina

T.S. Potpara, G.Y.H. Lip / Best Practice & Research Clinical Haematology 26 (2013) 115–129

FA y paciente oncológico

La malignidad activa ha sido criterio de exclusión en ensayos con NACO

Considerar AVK o heparinas sobre NACO por experiencia clínica

En pacientes con FA en ACO que desarrollan malignidad, se recomienda continuar con anticoagulación oral

Se debe considerar interrupción o disminución de dosis:

• Terapia mielosupresora potente• Terapia de radiación

EHRA Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial. Fibrillation. European Heart Journal. ESC 2013

Factores asociados a aumento de riesgo de sangrado en paciente geriátrico en anticoagulación

Educación insuficiente hacia el paciente y/o cuidador

primerio con respecto al uso de warfarina

OR: 8.8, IC 95%

Uso de más de 7 medicamentos

OR 6.1, IC 95%

INR >3.0

OR 1.08

Arch Intern Med. 2004;164(18):2044.

Eficacia para prevención de ACV. NACO vs Warfarina

S. Barco et al. / Best Practice & Research Clinical Haematology 26 (2013) 215–224

Eventos de sangrado mayor en FANACO vs Warfarina

S. Barco et al. / Best Practice & Research Clinical Haematology 26 (2013) 215–224

Hemorragia intracraneal en FA: NACO vs Warfarina

S. Barco et al. / Best Practice & Research Clinical Haematology 26 (2013) 215–224

Ventajas y desventajas

Ventajas

• No requieren de monitoreo laboratorial

• Menos interacciones medicamentosas

• Uso atractivo para paciente mayor con limitaciones para atender a clínicas de anticoagulación, con polifarmacia y riesgo incrementado para sangrado y trombosis

Desventajas

• Alto costo• Ausencia de antídoto• Falta de estudios a largo

plazo para seguridad en adulto mayor

UpToDate 2014

“Una vez que esté claramente demostrada su seguridad en la población geriátrica y el coste económico sea abordable, esperamos que los nuevos agentes anticoagulantes acaben de una vez con el nihilismo terapéutico de la anticoagulación en el anciano.”