Tratamiento Anticoagulante Oral

enAtencin Primaria1 de diciembre de 2011Fernando Snchez Dez

Centro de Salud Ingeniero Joaqun Benlloch. Valencia.Atencin Primaria. Departamento 10

Objetivos de esta charla

Conocer las Indicaciones del TAO en AP Conocer las Contraindicaciones Prescribir y manejar los ACO en la consulta

Identificar los criterios de derivacin a otro nivel

Justificacin La eficacia de la prevencin primaria y secundaria de laenfermedad tromboemblica con ACO

Ha aumentado la indicacin del uso de ACO en losltimos aos, sobretodo como medida de prevencin

primaria del ACV en pacientes ancianos con FA

Casi la mitad de los pacientes que deberan estar conACO y acuden a nuestra consulta de Atencin Primaria no los tienen prescritos

Por qu no usamos los ACO? Miedo del profesional a las posibles complicaciones,especialmente en ancianos

Falta de conocimiento y experiencia en el manejo desdeAtencin Primaria

Dificultades organizativas para obtener el INR Falta de coagulmetros para medir el INR en sangrecapilar en Atencin Primaria

No me compliques la vida, machote

QU SON LOS ACO? Son antagonistas de la vitamina K Inhiben la transformacin de la vitamina K a suforma activa , que es necesaria para la sntesisde los factores de coagulacin II, VII, IX, X y las protenas anticoagulantes C y S

Los principales son: la acenocumarina: sintrom

Cul ser mi cumarina? Existen comercializados dos tipos de frmacos ACO o cumarnicos odicumarnicos.

la warfarina o cumarina (ms utilizada en EEUU UK y Centroeuropa;nombres comerciales Aldocumar , Tedicumar en presentaciones de 1,3,5 y 10 mg )

y el acenocumarol o acenocumarina (el ms usado en Espaa eItalia, nombre comercial Sintrom), con dos formas de presentacin de 1 mg y 4 mg, lo cual hemos de tener en cuenta para manejar la dosis.

Su diferencia principal es la Vida media: 3-11 h acenocumarol y 31-51 h lawarfarina; la warfarina es ms estable y no produce tantos picos de anticoagulacin excesiva. El acenocumarol produce ms picos de INR>6.

Utilizar slo una misma forma de presentacin en cada paciente: o

comprimidos de 1 mg o comprimidos de 4 mg para evitar confusiones

Qu es el INR? El INR, International Normalized Ratio = (TP paciente/ TP control) ISI

Es una medida que se determina mediante un cociente entre el TP delpaciente y un TP control, elevado a un parmetro llamado ISI, International Sensitivity Index o sensibilidad del reactivo empleado, que facilita el fabricante para cada lote de tromboplastina). El clculo en el laboratorio se realiza automticamente introduciendo el ISI en el aparato de coagulacin.

Qu es el INR? El INR es un parmetro que mide la probabilidad desangrado o coagulacin y que es determinado en laboratorio de hemostasia por mtodos tradicionales o por aparatos ad hoc: coagulmetros.

Existen cuagulmetros porttiles (Coaguchek SR o

ProTimeR) que determinan el INR en sangre capilar utilizando tiras reactivas, obteniendo el resultado al instante, lo que permite realizar el anlisis en la consulta de Atencin Primaria y en el domicilio del paciente

Indicaciones del TAOIndicaciones Fibrilacin Auricular INR2-3

ComentariosTAO siempre en prevencin secundaria del TEP PP si edad>75 aos con o sin HTA-DM-IC

Si la edad oscila entre 65 y 75 aos y 1 FR o ms de los anteriores: TAOSi edad 55mm o Embolia Previa Artica: slo si Fa o Embolia Previa

Valvulopatas Cardacas Prtesis Valvulares Mecnicas Recurrencias: trombosis, ictus, estando bien anticoagulado

2-3

2.5-3.5 Algunos modelos: 2.5-3.5 + AAS 2.5-3.5 Subir rango a 2,5-3,5 o aadir AAS 100 mg

CHADS2 SCORECondition C Congestive Heart Failure Hypertension: blood pressure consistently above 140/90 mmHg (or treated hypertension on medication) Age 75 years Diabetes Mellitus Prior Stroke or TIA 0:Bajo riesgo 1:Riesgo medio 2: Riesgo alto Points 1

H

1

A D S2

1 1 2

AnticoagulationScore 0 1 Low Moderate Risk Anticoagulation Therapy None or Aspirin Aspirin or Warfarin Considerations Aspirin daily Aspirin daily or raise INR to 2.03.0, depending on patient preference Raise INR to 2.03.0, unless contraindicated

2 or greater

Moderate or High

Warfarin

CHA2DS2VASC SCORECondition C H A2 D S2 V A Sc Congestive heart failure (or Left ventricular systolic dysfunction) Hypertension: blood pressure consistently above 140/90 mmHg (or treated hypertension on medication) Age 75 years Diabetes Mellitus Prior Stroke or TIA or Thromboembolism Vascular disease (eg. peripheral artery disease, myocardial infarction, aortic plaque) Age 65-74 years Sex category (i.e. female gender) 0:Bajo riesgo 1:Riesgo medio 2: Riesgo alto Points 1 1 2 1 2 1 1 1

AnticoagulationScore Risk Anticoagulation Therapy No antithrombotic therapy (Aspirin) Considerations No antithrombotic therapy (or Aspirin 75-325mg daily)

0

Low

1

Moderate

Oral anticoagulant, either new oral anticoagulant drug eg dabigatran or well controlled Oral anticoagulant (or Aspirin) warfarin at INR 2.0-3.0 (or Aspirin 75-325mg daily, depending on factors such as patient preference) Oral anticoagulant, using either a new oral anticoagulant drug (eg rivaroxaban or dabigatran) or well controlled warfarin at INR 2.0-3.0

2 or High greater

Oral anticoagulant

Puntuaciones de los esquemas CHADS2 y CHA2DS2-VASc

CHADS2 (0-6 puntos)

CHA2DS2-VASc (0-9 puntos)

Insuficiencia cardaca HTA Edad 65-74 aos Edad 75 aos Diabetes mellitus Antecedentes de AVC o TIA Sexo femenino

1 1 0 1 1 2 0 2: Riesgo alto

1 1 1 2 1 2 1

0:Bajo riesgo 1:Riesgo medio

Indicaciones del TAOTROMBOSIS VENOSA PROFUNDA TVP TROMBOEMBOLIA PULMONAR TEP Indicaciones INR2-3

Duracin3-6 meses

1er episodio de TVP o TEP con una causa reversible (intervencin quirrgica, traumatismos, inmovilizacin prolongada, etc.)1er episodio de TVP o TEP idioptico

2-3

6-12 meses

1er episodio de TVP o TEP asociado a factores de riesgo de larga duracin (cncer, dficit de proteinas C o S, sndrome anticuerpos antifsfolpidos) TVP o TEP idioptica recurrente

2-3

Indefinida

2-3

Indefinida

Indicaciones del TAOENFERMEDADES DE LAS CMARAS CARDACAS

IndicacionesIAM (anterior, con extensas reas discinticas, con disfuncin sistlica grave FE 55 mm o embolia previa) Prolapso valvular mitral (si embolia sistmica, FA o TIA de repeticin)

INR2-3

DuracinIndefinida

2-3

Indefinida

Calcificacin anillo mitral y regurgitacin no reumtica (si embolia sistmica y/o FA)

2-3

Indefinida

Valvulopata artica (si FA o embolia previa ateroma artico mvil y placa en aorta de ms de 4 mm en el ecocardiograma esofgico)

2-3

Indefinida

Indicaciones del TAOPRTESIS VALVULARES IndicacionesBiolgicas

INR2-3

Duracin3 meses (despus antiagregantes AAS 80-100 mg/da a largo plazo)

Biolgicas si FA, trombo auricular o embolia sistmica Mecnica St Jude artica, Carbineducs I Medtronic-Hall

2-32-3

IndefinidaIndefinida

Vlvula disco basculante o de doble hemidisco mitral o artico y FAVlvulas de bola o de disco enjaulados

2.5-3.5 o 2-3 + AAS 80-100 mg/da 2.5-3.5 o 2-3 + AAS 80-100 mg/da

Indefinida

Indefinida

Indicaciones del TAORECURRENCIAS Indicaciones Si hay recurrencias estando bien anticoagulado INRSubir rango a 2.5-3.5 o 2-3 + AAS (80100 mg/da)

DuracinIndefinida

Indicaciones del TAOFA NO VALVULAR FACTORES DE RIESGO: HTA. DM. ICC. Disfuncin Ventricular FE120).

Contraindicaciones Relativas Retinopata hemorrgica Malabsorcin intestinal. Alcoholismo activo. Alteraciones mentales, especialmente

tendencia al suicidio. Epilepsia. Embarazo (primer trimestre y ltimo mes).

Potencian:

Interacciones

Amiodarona, Esteroides anabolizantes, Cimetidina, Clofibrato, Cotrimoxazol, Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina, Fluconazol, Isoniacida (600 mg/da), Metronidazol, Miconazol, Omeprazol, Fenilbutazona, Piroxican, Propafenona,Propranolol, Sulfinpirazona, Paracetamol de 1 gramo. Alcohol (dosis alta o enf heptica)

Inhiben:Barbitricos, Carbamazepina, Clordiazepxido, Colestiramina, Griseofulvina, Nafcilina, Rifampicina, Sucralfato, Alimentos ricos en vitamina K, alimentacin enteral con vitamina K, aguacate

Interacciones Si el paciente est en tto crnico previocon varios frmacos, se empieza a administrar el ACO aunque presenten interacciones y se ajusta el INR.

Frmacos sin interaccin relevante Analgsicos: paracetamol NO de 1 g. codena AINE: diclofenaco, naproxeno, ibuprofeno, metamizol. Ansiolticos: diazepam, lorazepam, bromazepam, clorazepato dipotsico. Antidepresivos: mianserina, fluoxetina, paroxetina. Antibiticos: amox, amox-clav, espiramicina, josamicina, fosfomicina, Cardiotnicos y diurticos: digoxina, furosemida Antihipertensivos: atenolol, bisoprolol, capto, rami, irbe, diltiazen, verapamil. Digestivo: ranitidina, famotidina, panto, metoclopramida, cleboprida, almagato, malgadrato, lactulosa, plntago, bisacodilo, loperamida. Antidiabticos: insulinas, metformina, gliclazida* Hipolipemiantes: pravastatina Inhaladores bronquiales: b2 estimulantes, corticoides, ipatropio Antimigraosos: ergotamina Antigotosos: colchicina Antiparkinsonianos: levodopa y biperideno Antifngicos: terbinafina

Manejo del TAOValoracin inicial Valoracin del paciente Anlisis: Hemograma. Bioqumica y FR. Hemostasia: Fibringeno.TP. AP. TTPA. INR ( 65 aos 7 mg/semana (1 mg/da).

1er control al 4 da del inicio. 2 control a los 7 das. El resto, cada 4-6 semanas si paciente estable

El efecto del TAO aparece a las 24-48 h. y es total a las 72-96 h. El efecto desaparece en 48-72 h. tras supresin. EL TAO se tomar una vez al da, preferente a la misma hora y conposterioridad al control analtico y la valoracin por personal sanitario.

Se aconseja tomarlo en ayunas o tras 2 h. de ingesta. La vitamina K tarda entre 12-36 h. en hacer efecto.

Comienzo del Tratamiento Debe utilizarse una nica dosis diaria de ACO y siempre a la misma hora,preferiblemente por la tarde entre las 17:00-20:00 h, para poder modificar la dosis en el mismo da que se obtienen el INR.

Es conveniente utilizar una sola presentacin para evitar errores. Cuando el INR est por encima del rango teraputico el riesgo dehemorragia es mayor y se debe disminuir la dosis de ACO. Cuando el INR esta por debajo del rango recomendado el riesgo de embolismo aumenta y se debe subir la dosis de ACO.

La relacin entre los ACO y el INR no es lineal, as pequeos cambios en ladosis de ACO pueden alterar mucho el INR , por lo que para ajustar dosis se utiliza la "dosis total semanal" : DTS.

Cambiando la dosis un solo da de la semana puede ser suficiente. Los cambios en la dosis de ACO no se reflejan en el INR hasta pasadas 3648h, con efecto mximo a las 72-96h (3er-4 da)

Comienzo del Tratamiento Si < 65 aos: c de 4 mg: -- medio comprimido, 2 mg/da los 3 primeros das 1er control al 4 da de tratamiento. 2 control al 7 da de tratamiento. Siguientes controles 2 veces por semana durante 2 semanas. Seguir con control cada 4-6 semanas si INR est en el rango.

Comienzo del Tratamiento Si > 65 aos:Si c de 4 mg: - - , 1mg/da los 3 primeros das. Si c de 1 mg: 1-1-1. 1er control al 4 da de tratamiento. 2 control al 7 da de tratamiento. Siguientes controles 2 veces por semana durante 2 semanas. Seguir con control cada 4-6 semanas (si INR est en el rango).

Seguimiento del Tratamiento El 1er control se har al 4 da del inicio del tto.Si la dosis es adecuada obtendremos un INR por debajo del objetivo fijado: entre 1.3 y 1.7, si el INR buscado es de 2-3. Si no fuera as ajustaramos dosis.

En el siguiente control al 7 da deberamos haber

alcanzado el objetivo; mantener la dosis hasta el siguiente control: INR estable (entre 2 y 3) en dos determinaciones.

Luego se har cada 4-6 semanas. En caso de no obtenerel INR se har un control cada 3-4 das durante 1-2 semanas hasta conseguir el INR adecuado.

Seguimiento del TratamientoSi el INR est dentro del rango teraputico: Se continuar con la misma dosis y se citar en 4-6 semanas para el prximo control.

Se le dar la informacin de la dosis de cada dade la semana. de forma clara, comprensible y por escrito.

Modificacin de dosis segn INRSi el INR est fuera de rango teraputico:

En primer lugar deberemos preguntar al paciente por: las posiblescausas del descontrol: error en la toma alteracin de dieta, alcohol toma de algn frmaco enfermedad intercurrente, diarrea, fiebre, etc lo ms frecuente suele ser el olvido de la dosis.

En muchos casos son circunstancias puntuales y no se precisacambiar la DTS, sino que mantendremos la misma dosis y adelantaremos el control.

En otros casos ser necesario modificar la DTS. Se recomienda no

hacer cambios superiores al 5-20% de la DTS, una forma segura de ajustar el tratamiento es modificar la DTS en 1 mg cada vez ( 1/4 de comp de Sintrom 4mg o 1 c de sintrom de 1mg ).

Modificacin de dosis segn INRSi el INR est fuera de rango teraputico:

Por regla general se recomienda no hacer cambios superiores al 5-20% de la DTS.La dosis diaria es un 14% de la dosis semanal: esa es la unidad de cambio semanal.de comprimido de Sintrom 4mg o 1 c de sintrom de 1mg ).

Una forma segura de ajustar el tratamiento es modificar la DTS en 1 mg cada vez:

Si estamos dando 1 c de 1 mg/da: DTS de 7 mg:MEDIO C 0.5 mg=7.14% es un poquito. UN C 1 mg=14.28% (0.35 mg 5%. 0.7 mg 10%. 1.05 mg 15%. 1.4 mg 20%.)

Si estamos dando 2 c de 1 mg/da; 2mg/da: DTS de 14 mg:MEDIO C 0.5 mg=3.57%. UN C 1 mg=7.14%. Es un poquito. DOS C 2 mg=14.28% (0.7 mg 5%. 1.4 mg 10%. 2.1 mg 15 %. 2.8 mg 20%)

Si estamos dando 1 c de 4mg/da: DTS de 28 mg:1 mg=3.57%. MEDIO C 2 mg=7.14%. 3mg=10.71%. UN C 4 mg=14.28% (1.4 mg 5%. 2.8 mg 10%. 4.2mg 15%. 5.6 mg 20%.)

Modificacin de dosis segn INRSi el INR est fuera de rango teraputico:

Por regla general:

La dosis diaria es la unidad media de cambiosemanal: 10-20%

La mitad de la dosis diaria es la unidad pequeade cambio semanal: 5-10%

Actitud ante un paciente fuera de rango de INRSituacin Actitud

INR entre 1.1 y 1.5

Aumentar la DTS un 10-20% (procurar subir dosis el primer da) y control en 1 semana. Aumentar DTS un 5-10% y control en 2 semanas. Disminuir DTS un 5-10% control en 1-2 semanas. Se puede omitir la dosis del primer da y control en 1 semana.

INR entre >1.5 y 1.9

INR entre 3.1 y 4.9

Actitud ante un paciente fuera de rango de INRSituacin INR entre 5 y 8.9 sin hemorragia significativa Actitud

-No tomar ACO uno o dos das, despus monitorizar el INR y comenzar a dar ACO a dosis 10-20% menores con control en 2-5 das. -Si alto riesgo de sangrado: suspender ACO y administrar Vitamina K 1-3 mg por va oral, repitiendo el control en 1-2 das. -Si es necesaria reversin rpida (ciruga, extraccin dental): vitamina K oral 2-4 mg, cuya respuesta se obtendr en 24h. -Si tras 24h el INR persiste alto, se puede dar de nuevo vitamina K 1-2 mg va oral.

Actitud ante un paciente fuera de rango de INRSituacinINR > 9 sin hemorragia significativa

Actitud-Suspender ACO y administrar vitamina K 5-10 mg va oral, monitorizando diariamente el INR. Si es preciso se utilizara otra dosis adicional de vitamina K. Reiniciar la ACO con bajas dosis cuando el INR est en rango teraputico. -Si alto riesgo de hemorragia remitir al hospital (administrarn factores de coagulacin). Remitir urgentemente al hospital. Suspender la ACO y administrar 10 mg de vitamina K intravenosa en infusin lenta y factores de coagulacin. Monitorizar cada 6-12horas

Hemorragia grave con cualquier INR

Vitamina KVitamina K1 o Fitomenadiona Konakion 10 mg 5 amp de 1 ml po/iny Cargar con jeringa de insulina: 0.1ml=1mg Konakion 2 mg 5 amp de 0.2 ml ped po/iny No tenemos y en pediatra tampoco hay. Vitamina K3 o Menadiona Kaergona hidrosoluble 10 mg 2 amp 2.5 ml No est comercializada de momento.

Criterios de derivacinDerivacin No Urgente Derivacin URGENTE

Difcil Control Gestantes Ciruga Mayor Programada Endoscopia Menores de 16 aos En algunos casos de ciruga menor y contraindicaciones relativas

Sospecha de complicacin trombtica. INR > 9 Complicaciones hemorrgicas: epistaxis, hemoptisis, hematemesis, melena, sospecha de hemorragia en el sistema nervioso central. Independientemente del estado del INR. Hemorragia menor que no cede: epixtasis, gingivorragia, hematuria, etc. Hemorragia menor con INR >5-6.

Complicaciones del TAOHEMORRAGIA

La principal complicacin de los ACO. Ocurre con poca frecuencia, en el 5-30% de los pacientes tratadosanualmente, pero con consecuencias muy graves.

La localizacin ms frecuente es el tracto gastrointestinal y genitourinario, lesiguen nasofaringe y tejidos blandos. La intracraneal es la ms grave.

El riesgo es mayor en el primer mes. Los principales factores de riesgo de

hemorragia, ya se han descrito. En los ancianos es prudente comenzar con dosis bajas de ACO y llevar un control ms estricto. Si el sangrado aparece con un INR