ANTICONCEPCIÓN EN

ATENCIÓN PRIMARIA

Sira Repollés Lasheras

Facultativo Especialista de área de Ginecología del HCU

Coordinadora Programa Anticoncepción Aragón

Peculiaridades Aragón

Limitados recursos materiales y humanos

Dispersión geográfica

Dificultad de acceso (comunicaciones)

8 SECTORES SANITARIOS

ZARAGOZA CAPITAL (1,2 y 3)

66 Centros de Salud

4 puntos atención especializada

CALATAYUD

10 Centros Rurales

1 especializada

HUESCA

14 Centros rurales

2 Especializada

BARBASTRO:

16 Centros rurales

2 Especializada

TERUEL

14 Centros rurales

1 Especializada

ALCAÑIZ

13 Centros Rurales

1 Especializada

Zaragoza capital Resto comunidad

66 67

0 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 a 69

70 a 74

75 a 79

80 a 84

85 a 89

90 a 94

95 y más

Padrón Municipal de Habitantes 1/1/2014

Extranjeros Mujeres Extranjeros Hombres

Total Mujeres Total Hombres

294.906 USUARIAS POTENCIALES

Diagrama de flujo en Atención Anticonceptiva

USUARIA

Matrona

Centro de Salud Enfermería

Centro de Salud

(Si no Matrona)

Consejo Anticonceptivo

Historia Clínica

Peso y T.Arterial

Médico A.Primaria

Anticoncepción Bajo Riesgo Derivación Ginecología

Médico A.Primaria

Definición de competencias

Atención Primaria

Recursos Humanos

Enfermera especializada (Matrona): Consejo Contraceptivo

o Posibilidad de captación en consulta de screening cervical, embarazo…)

o Mejor accesibilidad

o Consulta “A demanda”

Médico de Atención Primaria

o Contacto directo con paciente

o Despistaje de patologías médicas

o Prescriptor

o Carga de trabajo y escaso tiempo disponible para la PF en Atención Primaria

CONSULTAS DE ATENCIÓN PRIMARIA

Asesoramiento Anticonceptivo

Prescripción y manejo de métodos anticonceptivos no invasivos

Seguimiento de métodos anticonceptivos

Anticoncepción de urgencia (PAU)

Asesoramiento sobre IVE

En mujer sana y sin factores de riesgo asociados

Competencias del Médico de A. Primaria

Asesoramiento Anticonceptivo

INFORMACIÓN

Prescriptor / Informador

Asesoramiento correcto

Tiempo necesario

Lenguaje adecuado. Información clara y sencilla

Accesible

Facilitar contacto posterior

Profesional

Formación continuada

Cumplimiento

Preguntame

Habilidades profesionales

Manejar métodos anticonceptivos hormonales ( Indicación y

Contraindicaciones)

Manejar la anticoncepción intrauterina (Indicación,

seguimiento, retirada)

Manejar anticoncepción de urgencia

Manejar los métodos de barrera (Adiestramiento)

Asesorar sobre vasectomía y ligadura tubárica

Asesorar sobre la interrupción voluntaria del embarazo

Educación integral sobre sexualidad y prevención de ETS

ASESORAMIENTO ANTICONCEPTIVO

Anticoncepción Hormonal

Anticoncepción Hormonal Combinada

( Estrógenos + Gestágenos)

Píldora

Parche

Anillo

Anticoncepción Solo Gestágenos (ASG)

Píldora

Inyectable

Implante

Diu de Levonorgestrel (Mirena)

Tipos de AHC (Oral)

Estrogeno

Etinilestradiol

Valerato de estradiol

Estradiol

Progestágeno

De 2ª generación

Levonorgestrel Norgestimato

Clormadinona Dienogest

De 3ª generación

Desogestrel Gestodeno

Der. De Espirinolactona

Drospirenona

Con efecto Antiandrogénico

Acetato de Ciproterona

Tipos de Gestágenos

¿Por qué distintos gestágenos? Porque hay distintas mujeres

Acetato de Ciproterona

Drospirenona,Dienogest

Drospirenona, Gestodeno

Levonorgestrel,

Norgestrel, Dienogest

Pautas 24/4

Pautas prolongadas

NO EXISTE MÉTODO DE APLICACIÓN UNIVERSAL

LA ELECCIÓN ES UNA OPCIÓN INDIVIDUAL

¿Y qué tengo que valorar antes de

prescribir un Anticonceptivo Hormonal

Combinado?

Perfil de Salud

Criterios médicos

Descartar contraindicaciones absolutas del método

Valorar indicación en caso de contraindicaciones relativas

OMS (1996) “ Criterios de elección médica para el uso de AH” (última revisión en 2015)

Se sustituye el concepto de “contraindicación” por el de “criterios de elección” y se clasifica el riesgo de uso en 4 categorías:

Requisitos previos prescripción

Criterios de Elegibilidad

Solicitar Estudio de Trombofilia

Interacciones medicamentosas

Por aumento del metabolismo de las hormonas anticonceptivas: a través del aumento de la actividad de los enzimas hepáticos ( Citocromo p450) .Disminución potencial del efecto.

Conferencia de Consenso 2011

Actualización de la

Evidencia científica

Historia Clínica Básica en Anticoncepción

Hipertensión

Diabetes

ETV/Ictus<50 años

Enfermedades hereditarias

Cáncer de mama

Historia obstétrica

Hipertensión

Diabetes Gestacional

Ictericia/Prurito

Transtornos del Embarazo

Ictericia/hepatopatía/hepatitis B/ VIH

Enfermedades crónicas

Tipo Menstrual/hemorragia vaginal anormal

Tabaquismo

Alergia a Medicamentos y medicación habitual

Migrañas/Cefaleas

Precordalgia/Hinchazón/Disnea

Depresión

Anamnesis detallada

Tomar Tensión Arterial

Peso y Talla (IMC)

HERRAMIENTA

Historia familiar Historia personal

¿Fumadora >35 años?

¿Cree que puede estar embarazada?

¿Ha tenido un parto en los últimos 21 días?

¿Está amamantando?

¿Tiene o ha tenido Cáncer de mama?

¿Presenta sangrado vaginal inusual?

¿Es hipertensa?

¿Tiene o ha tenido problemas cardiacos o vasculares?

¿Cefalea o visión borrosa?

¿Toma anticonvulsivantes o rifampicina?

¿Tiene problemas hepáticos o de vesícula?

¿Ha tenido ictericia durante la toma de AH o en embarazo?

¿Tiene planeada alguna intervención quirúrgica?

Si se responde NO A TODAS SE PUEDEN USAR LOS AHC

Si se responde SI A ALGUNA debe derivarse paciente para estudio

HERRAMIENTA

Criterios Elegibilidad 3 y 4

Anamnesis dirigida

A los 3-6 meses se recomienda visita de control para:

Evaluar cumplimiento

Grado de satisfacción

Resolver dudas

Descartar efectos adversos Mayores y Menores

Recomendar y facilitar que pueda consultar en cualquier momento, si presenta algún problema o si quiere o tiene que cambiar de método

La anticoncepción hormonal no requiere controles periódicos específicos. En mayores de 35 años, evaluar hábito tabáquico y otros factores de riesgo cardiovascular.

En caso de inserción de dispositivos intrauterinos, control de los filamentos y del patrón de sangrado a los 3-6 meses desde inserción (Matrona)

ATENCIÓN PRIMARIA

CONTROLES

Riesgos mayores:

Riesgos menores:

Efectos secundarios menores

• No riesgo médico real

• Causan ansiedad

• Pueden hacer abandonar el método

• Riesgo médico real

• Con consecuencias que pueden ser muy graves.

Efectos Adversos de la Anticoncepción Hormonal

Efectos Adversos de la Anticoncepción Hormonal

MAYORES

-Riesgo oncológico

• Cáncer de mama (Controvertido. Bajo nivel de evidencia)

• Cáncer de cérvix (cofactor)

• Tromboembolismo venoso

• Infarto agudo de miocardio

• Accidente cerebrovascular

MENORES

• Cambios de humor

• Alteraciones del ciclo

• Mastalgia y tensión mamaria

• Cefaleas

• Disminución de la líbido

• Retención de liquidos

• Nerviosismo irritabilidad

• Nauseas

• Tensión premenstrual

• Hirsutismo y acné

AC y Cáncer

- Incremento discreto del riesgo en las usuarias menores de 40 años que

comenzaron a usar AHC antes de los 20 años y que los han utilizado más de 5-10

años (RR 1.24).

- El riesgo disminuye con el uso continuado

- El riesgo desaparece al interrumpir el uso

La evidencia actual no sugiere que el riesgo de cáncer de mama en mujeres con

antecedentes o genes susceptibles se modifique con el uso de AOC

Papel importante de los factores de riesgo: tabaco,hábito promiscuo y VPH +

El AH actuaría como cofactor y promotor de acción carcinogenética del VPH

No existe contraindicación para el uso de AHC en mujeres con

antecedentes de lesiones cervicales intraepiteliales

Riesgos Mayores

La AEM (Asociación Española del Medicamento) en 2001 se pronunció diciendo:

El TEV es una reacción adversa poco frecuente pero grave

Al ser bajo el riesgo el balance de riesgo/beneficio es favorable

El riesgo es mayor durante el primer año de uso y la evidencia sugiere un aumento de

riesgo con los gestágenos de tercera generación.

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

- Historia personal de TEV/TEP

- Cirugía mayor con inmovilización prolongada

- Trombofilia conocida

- Inmovilidad

- Obesidad: IMC> 35

NO UTILIZAR EN

En las mujeres que se deben evitar por riesgos la AHC, no hay restricción al uso de

SOLO GESTÁGENOS , salvo en el caso de TEV/TEP activa.

AEMPS 14 Octubre 2013

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Población Riesgo relativo Incidencia/10.000 y

año

Mujeres jóvenes 1 4-5

Mujeres gestantes 12 48-60

Usuarias anticonceptivos

alta dosis 6-10 24-50

Usuarias anticonceptivos

baja dosis 3-4 12-20

Portadora Factor V Leiden

y usuaria 80 320-400

Riesgo relativo e incidencia de tromboembolismo venoso.

Riesgos Mayores

•Las diferentes combinaciones de anticonceptivos orales tienen un

riesgo relativo diferente de tromboembolismo venoso, siendo menor para

las combinaciones con levonorgestrel, noretisterona y norgestromina,

frente al riesgo mostrado en las combinaciones con dienogest

gestodeno, drospirenona o desogestrel, aunque el riesgo absoluto es

pequeño.

• La evidencia respecto al impacto de la vía de administración sobre el

riesgo de tromboembolismo venoso no es concluyente

• La relevancia clínica de estas diferencias tiene que valorarse teniendo

en cuenta la baja incidencia de eventos tromboembólicos en mujeres

jóvenes en edad fértil.

•Se recomienda utilizar anticonceptivos con bajas dosis de

estrógenos (<35micg) para reducir el riesgo relativo de

tromboembolismo venoso

CONFERENCIA DE CONSENSO 2011

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

PROGESTÁGENO

(Combinado con Etinil Estradiol)

Incidencia estimada (por 10.000

mujeres durante un año de uso)

No usuarias de AHC 2

Levonorgestrel/Norgestimato/Noretistetona 5-7

Etonogestrel/Norelgestromina 6-12

Gestodeno/Desogestrel/Drospirenona 9-12

Clormadinona/Dienogest/Nomegestrol No disponible

ESTIMACIÓN DEL RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO ASOCIADO A AHC

PROGESTÁGENO

(Combinado con Etinil Estradiol)

Incidencia estimada (por 10.000

mujeres durante un año de uso)

No usuarias de AHC 2

Levonorgestrel/Norgestimato/Noretistetona 5-7

Etonogestrel/Norelgestromina 6-12

Gestodeno/Desogestrel/Drospirenona 9-12

Clormadinona/Dienogest/Nomegestrol No disponible

ESTIMACIÓN DEL RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO ASOCIADO A AHC

RELACIONADOS CON EL CICLO: • Tratamiento de la Dismenorrea

• Tratamiento de las Alteraciones del ciclo menstrual

• Tratamiento de la Menorragia

• Tratamiento del Síndrome premenstrual

BENEFICIOS NO CONTRACEPTIVOS DE LA ANTICONCEPCION HORMONAL

RELACIONADOS CON EL HIPERANDROGENISMO

Tratamiento del Acné e Hirsutismo

PROTECCIÓN DE LA FERTILIDAD FUTURA

Disminuyen el riesgo de EPI

Disminuyen la progresión de Endometriosis

Disminuyen crecimiento de Miomas

Disminuyen Quistes Ováricos

PREVENCION A LARGO PLAZO DE

Pérdida de masa ósea

Aparición de Patología Mamaria benigna

Tratamiento de síntomas de menopausia

REDUCCION DE INCIDENCIA DE CANCER:

Endometrio

Ovario

Colorectal

¿Y qué hacemos con las mujeres que

entran en Categoría 3 y 4?

Contraindicados Preparados Hormonales

Combinados (Con Estrógenos)

En España están comercializados cuatro productos diferentes con sólo gestágenos, cada uno con una vía de administración

ASG. Anticoncepción solo Gestágenos

• Los ASG al ser administrados de forma continua, provocan un cambio en el patrón de sangrado en gran parte de las mujeres que los utilizan.

• Estos cambios son además impredecibles, presentando una gran variabilidad tanto a nivel de las usuarias para un mismo método, como entre los distintos métodos para una misma mujer.

• En general se ha demostrado que en la mayoría de las mujeres se observa una reducción del sangrado con todos ellos, pero no lo podemos asegurar de forma específica para una mujer concreta.

Indicaciones especiales de los ASG cuando no se pueden usar estrógenos

•Fumadora mayor de 35 años. •HTA •Migraña con aura •Antecedente de enfermedad tromboembólica •Historia personal de TVP/TEP •Inmovilización por cirugía

SOLO PARA INYECTABLES Tratamiento con inductores enzimáticos

Principal Inconveniente: Patron de sangrado impredecible

Pueden ser utilizados por cualquier mujer,

siempre y cuando acepte el patrón de sangrado impredecible.

Pueden ser utilizados por mujeres con contraindicaciones

a los estrógenos:

• Lactantes.

• Fumadoras.

• Con mayor riesgo trombosis

• Etc.

Estrógenos

vía oral (perfil de la usuaria)

Manejo de la Anticoncepción Hormonal sólo Gestágenos

Anticoncepción Intrauterina. DIU

Dispositivo de material plástico y recubierto de otro material

(Cobre fundamentalmente) que consta de una rama vertical y

dos brazos horizontales, que se ajusta a la cavidad uterina

DIU liberador de Levonorgestrel (Mirena, Jaydess), que en su

rama vertical incorpora un pequeño reservorio que libera un

gestágeno, que actúa para evitar sangrados excesivos en la

menstruación

Mecanismo de acción

1. DIU-Cu: Reacción inflamatoria crónica local de cuerpo

extraño sobre el endometrio, lo que inhibe la motilidad

espermática y altera el endometrio

1. Acción espermicida del cobre, impidiendo la fecundación

1. DIU liberador de levonorgestrel: Acción gestagénica

- Produce atrofia endometrial

- Aumenta el espesor del moco cervical impidiendo la

penetración de los espermatozoides

- Inhibe la ovulación en el 30% de los ciclos (Mirena)

Tipos de DIU

COBRE: En T

En ancla

Alta carga: + 300 de cobre_ 5 años

Monalisa: 10 años

DIU LIBERADOR DE LNG: Diu Mirena: 5 años Diu Jaydess: 3 años

Consideraciones

El Diu puede retirarse en cualquier momento, recuperándose inmediatamente la fertilidad

Los DIUs que se insertan en mujeres a partir de los 40 años, no hace falta retirarlos hasta un año de menopausia

El Diu tiene una eficacia del 98%. El Diu Mirena tiene una eficacia similar a una Ligadura tubárica

Tras la inserción y la comprobación de su localización, no es necesario realizar controles de salud específicos. La mujer puede comprobar su ubicación con la palpación de los hilos

No es el método mas recomendable en mujeres con alto riesgo de ETS

El Diu no se altera por la realización de RMN. No es necesario revisar

Beneficios no contraceptivos

El DIU de LNG es efectivo en la reducción del sangrado menstrual excesivo, en la reducción del dolor en pacientes con endometriosis y ofrece protección endometrial frente al estímulo estrogénico

El uso del DIU no incrementa el riesgo de cancer de cervix ni de endometrio

El Diu de cobre podria ejercer una acción protectora en el Cancer de cervix

Conferencia de consenso 2011

Definición de competencias

Atención Primaria

Especializada

Criterios de Derivación a Ginecología

CONSEJO ANTICONCEPTIVO

Patología Médica o Psiquiátrica

Criterios de Elegibilidad 3 y 4

Situaciones especiales (Deficiencias, Discapacidades, Tratamientos crónicos, paciente oncológica…)

Pacientes de Riesgo (Edades extremas, riesgo elevado ITS…)

CAMBIO DE MÉTODO

PROBLEMAS CON EL USO ANTICONCEPTIVO ( No resueltos por MAP)

INSERCIÓN DE MÉTODOS INVASIVOS

DIU

Implante

Ligadura Trompas/ Essure

HERRAMIENTA

ATENCIÓN PRIMARIA

CONSULTA ESPECIALISTA

No 39%

Fácil 8%

Adecuado 20%

Dificil 33%

Documento de derivación

Informe

No debemos olvidar que:

Demoras en las citas

Consultas programadas

Exploraciones innecesarias

RIESGO DE EMBARAZO NO DESEADO

Anticoncepción de Emergencia

Levonorgestrel

Acetato de Ulipristal

Postinor. Norlevo

Solo 1 comp de 1500mg

Hasta 72 horas

1 comp de 30 mg

Hasta 5 días

Dosis única de 1500 μg.

72 horas tras el coito no protegido

(cuanto antes mejor).

No contraindicaciones médicas.

Libre dispensación en farmacias.

Dispensación gratuita

Acetato de Ulipristal [ElleOne®].

Dosis única de 30 mg.

120 horas tras el coito no protegido

(cuanto antes mejor).

Precaución si:

Asma grave no controlada

Insuficiencia hepática grave

Libre dispensación desde 2015

No administrar anticoncepción hormonal el mismo ciclo.

Anticoncepción de urgencia.

Levonorgestrel (Postinor®, Norlevo®)

Acetato de Ulipristal (EllaOne®)

Mecanismo de acción de la anticoncepción de urgencia

FIGO, marzo de 2012

La inhibición o el retraso de la ovulación es el principal y posiblemente único mecanismo de acción de las píldoras de anticoncepción de urgencia de LNG.

El análisis de la evidencia sugiere que las píldoras de anticoncepción de urgencia de LNG no pueden impedir la implantación de un huevo fecundado.

Anticoncepción de urgencia.

Anamnesis.

Motivo.

Tiempo transcurrido

Día del ciclo

Existencia de patología

Medicaciones concomitantes

Informar de posibles efectos secundarios:

Nauseas, vómitos, mastodinia, adelanto o retraso de la siguiente regla

Informar de acciones anticonceptivas futuras [Consejo anticonceptivo]

Requisitos previos a la prescripción.

Mayores de 12 y menores de 16 años*: El facultativo decide:

• Madura: Dispensación . • No madura: Es necesario el consentimiento del tutor.

*Ley de Autonomía del Paciente 41/2002. / Código Penal, artículos 181-183

Hacerlo

constar en la

historia

Anticoncepción de urgencia

Dispensación a adolescentes (aspectos legales)

Mayores de 16 años: • Presta ella el consentimiento.

Menores de 12 años: • Presta el tutor el consentimiento.

Conclusiones

El acceso a los servicios de Planificación Familiar y la

información en este campo, no solo es una práctica que mejora

la salud de las mujeres, sino que es un derecho

Entre las Competencias del Médico de Atención Primaria se

encuentran el Asesoramiento Anticoncepctivo y la

prescripción y seguimiento de métodos Anticonceptivos

Hormonales en mujeres sin factores de riesgo asociados

Para la prescripción de un método Anticonceptivo Hormonal en

una mujer sana, solo es necesario la realización de una

Anamnesis detallada y la medición del Peso y Tensión

Arterial

Conclusiones

No son necesarios controles específicos de Salud en mujeres usuarias de Anticonceptivos. Es recomendable una visita a los 3-6 meses de instaurar método para evaluar cumplimiento

Es imprescindible contar con criterios claros de derivación a Atención Especializada, así como fluidez y accesibilidad con el Especialista.

Es necesario dotar a los Servicios de Atención Primaria de los Recursos Materiales y Humanos que garanticen la calidad de la prestación, así como herramientas que faciliten y aligeren su carga de trabajo

Es prioritario ofertar Recursos Formativos reglados y oficiales, así como realización de guías y Protocolos que permitan homogeneizar la asistencia

Muchas Gracias