Anticonceptivos Form Empadronamiento
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MOTIVO DE LA PRESCRIPCIÓN (Marcar con una X a la izquierda la/s causa/s de la indicación)
Planificación Familiar Amenorrea Polimenorrea
Anemia de Causa Ginecológica Dismenorrea Oligomenorrea
Endometrosis Poliquistosis Ovárica Quistes foliculares
Otras
Fecha de inicio:SI
NO
Se encuentra bajo tratamiento::
Apellido y Nombre:
Fecha de Nacimiento: N° de Afiliado:
DATOS PERSONALES
PROGRAMA DE SALUD SEXUAL Y PROCREACIÓN RESPONSABLEFormulario para la cobertura de medicamentos anticonceptivos según receta adjunta
Tabaquismo ACV Vasculopatías T de Mama
Hipertensión Arterial Sobrepeso Ant. Familiares DBT Hepatopatías
Coronariopatías TEP Diabetes Ant Familiares Ca Mama
DATOS DEL MÉDICO TRATANTE
Si no es Prestador de OSDE, teléfono de contacto:
Apellido y Nombre:
Lugar y fecha de presentación Firma del Afiliado/Padre/Madre o Tutor
:alucírtaM ed oremúN:alucírtaM Provincia:
Prestador de OSDE: Número de Prestador:
MN
SI
MP
NO
ANTECEDENTES (Marcar con una X a la izquierda la/s opción/es)
En el marco del Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable, OSDE Binario le informa que las enfermedades de transmisión sexual, entre ellas el virus del SIDA, no se previenen con este método. Actúe en prevención para Ud. y su familia. Consulte con su médi co.
Duración aproximada del tratamiento:
Instrucciones de uso: Completar todos los datos en letra imprenta. El formulario debe estar firmado por el afiliado que realiza la presentación, si se tratase deun menor de edad, por el Padre / Madre o Tutor y debe adjuntar la prescripción médica del médico tratante. Este formulario en b lanco puede ser fotocopiado.
Los datos aportados forman parte de un banco de datos de OSDE, con domicilio en L.N.Alem 1067 piso 9 CABA y serán tratados para brindar servicios a los afiliados.El titular de los datos personales no se encuentra obligado a proporcionar datos sensibles. Asimismo, el titular se responsabiliza por la exactitud de los datos proporcionados.El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto conforme lo establecido en el artículo 14, inciso 3 de la Ley N° 25.326. La DIRECCIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES, Órgano de control de la Ley N° 25.326 , tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se interpongan con relación al incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales.