Dr. Frank Xavier Bermúdez Sánchez. Ginecoobstetra/Perinatologo

ANTIHIPERTENSIVOS Y

ANTICONVULSIVANTES 

EN SINDROME HIPERTENSIVO

GESTACIONAL. 

El Medicamento Destinado a Normalizar la Presiòn Arterial Durante el Embarazo debe Cumplir los Siguientes Requisitos:

1.No Poseer Efectos Teratogènicos.

2.No Alterar los Mecanismos de Adaptación del Recièn Nacido.

3.Producir una Disminución de las cifras Tensionales sin disminuir la Perfusiòn Placentaria.

4.No Interferir con las Determinaciones de Laboratorio necesarios para evaluar la Unidad Feto-Placentaria.

•Reducir la PAM no màs del 20% en relaciòn a valor previo.

•No reducir excesivamente la PA, porque existe el riesgo de isquemia cerebral materna, deteriora la funciòn renal y aumenta el riesgo fetal del flujo placentario.

•Se debe intentar disminuir la PA a valores exentos de riesgo en curso de 4 hrs luego del diagnòstico.

•No administrar diurèticos salvo en edema pulmonar y algunas cardiopatías.

HIDRALAZINA. 

Fármaco de elecciòn para tratar crisis hipertensivas. MECANISMO DE ACCIÒN .  Causa relajación directa del músculo liso arteriolar.

La vasodilataciòn por hidralazina se relaciona con estimulaciòn potente del sistema nervioso simpàtico.

Estimula la liberación de noradrenalina a partir de terminales nerviosas simpàticas y aumento de manera directa la contractilidad miocàrdica.

Disminuye la resistencia vascular de la circulación renal, coronaria y cerebral.

HIDRALAZINA.ABSORCIÒN, METABOLISMO Y ELIMINACIÒN •Se absorbe bien por el tubo digestivo, pero la biodisponibilidad sistèmica es baja (16 % acetilador ràpido y 35% en lentos).

•La N . acetilaciòn de la hidralazina ocurre en intestino, higado o ambos.

•Vida media de 1 hora y depuración sistèmica 50 mi/h/min.

La concentración plasmàtica màxima de hidralazina y efecto hipotensivo màximo ocurren en el transcurso de 30 a 120 min, luego de su ingestión.

HIDRALAZINA.TOXICIDAD. 1)Extensión de efectos famacològicos: cefalea,nàuseas,

rubor,hipotensiòn,palpitación. No indicado en pacientes mayores de 40 años hipertensos con arteriopatìa coronaria.

2)Adverso: reacción inmunitaria, lupus inducido por fármacos, anemia hemolìtica, vasculitis y glomerulonefritis.

 

Hidralazina tiene la ventaja de rango de dosis amplio, desde dosis inicial de 25mg c/12 hrs hasta màximo 50 mg c/6 hrs. 

HIDRALAZINA.DOSIS . I.V: 5-10 mg c/15-30 min, 5mg c/15min. por 3 dosis.I.M: 10,20,40 mg c/6 hrs.P.O: 40-200 mg. 25-50 mg c/ 6 hrs. Dosis maxima recomendada 200 mg al dìa.

Inicio de acciòn: 10-20 min. 

HIDRALAZINA.CONTRAINDICACIÒN   Arteriopatìa coronaria. Antecedentes de ACV. Insuficiencia renal. EFECTO FETAL .  Ninguno. 

ALFAMETILDOPA.  Antihipertensor de acciòn central, disminuye la estimulaciòn

adrenèrgica.

Alfanoradrenalina actùa en el cerebro inhibiendo los estìmulos eferentes neuronales adrenèrgicos desde el tallo cerebral.

Disminuye la resistencia vascular perifèrica

El flujo sanguineo y funciòn renal se conservan.

La disminución de PA es màxima 6-8 hrs posterior a una dosis por vìa oral o i.v.

El flujo sanguìneo renal se conserva y la funciòn renal no cambia.

 

ALFAMETILDOPA.ABSORCIÒN, METABOLISMO Y ELIMINACIÒN

   Cuando se administra por vìa oral, se absorbe

mediante un transportador aminoácido activo. La concentración màxima plasmàtica ocurre luego de 2-3 hrs.

Vida media es de 2 hrs. Acciòn dura 24 hrs. Se excretan en un 70 % en orina. Amplio rango de dosis desde 125 mg c/12 hrs hasta

500 mg c/6 hrs. Dosis de 250-500 mg p.o c/6hrs, màximo 4 grs en 24

hrs. Vida media 2 hrs. 

ALFAMETILDOPA. EFECTOS ADVERSOS Y PRECAUCIONES Actùan sobre receptores alfa dos adrenèrgicos en el tallo

cerebral para inhibir los centros que se encargan de la vigilancia y la agudeza mental. Provoca resequedad de boca.

Disminuye lìbido, signos parkinsonianos e hiperprolactinemia,ginecomastia,galactorrea.

En sujetos con disfunciòn nodo sinoauricular, precipita bradicardia grave y paro sinusal.

Hepatotoxicidad 5%. Anemia hemolìtica.

Leucopenia, trombocitopenia, aplasia eritrocitaria, sd. Parecido a lupus eritematoso, erupción cutànea liquenoide y granulomatosas, miocarditis,fibrosis retroperitoneal,pancreatitis, mala absorción.

  

ALFAMETILDOPA.APLICACIÒN TERAPÈUTICA Se tolera bien en sujetos con cardiopatía isquèmica y con disfunciòn diastòlica.Se ha demostrado poco efecto adicional con màs de 2 grs al dìa.

I.V : Clorhidrato de metildopa 250-1 gr c/6 hrs. Efectos colaterales: Ninguno. 

NIFEDIPINA.

MECANISMO DE ACCIÒN Y EFECTOS FARMACOLÒGICOS. Bloquea los canales de calcio dependientes del

voltaje en el músculo liso vascular y cardìaco. Poco efectos en los lechos venosos ( no interfiere en

la precarga) Disminuye la resistencia arteriolar. Aumenta la FC y GC. Aumenta el flujo renal. Mejora la contractilidad. No deterioran la perfusiòn placentaria.

Inhiben la Contracción del Esfínter Esofagico Inferior.  

NIFEDIPINA.ABSORCIÒN, METABOLISMO Y ELIMINACIÒN

  Completa por vìa oral. Biodisponibilidad se ve disminuida por metabolismo

hepàtico. Se unen 70-80% a proteinas plasmàticas. Vida media de 2-4 hrs. V.O : Su acciòn es de 30- 60 min. SL: Acciòn 15 min. Eliminación : Hepàtico. 

NIFEDIPINA.DOSIS . Tabletas de 30, 60, 90 mg liberación prolongada y/o càpsulas de 20 mg.P.O: 10-20 mg C/ 6-8 hrs segùn P/A.SL: 10 mg c/ 15-30 min. en P/A mayor o igual de 110 mmhg.Dosis màxima es de 240 mg al dìa. 

NIFEDIPINA.

EFECTOS ADVERSOS. Hipotensiòn, desvanecimientos,cefalea,rubor,exantema,taquicardia,isquemia coronaria.Se debe tener cuidado de administrar con cardiodepresores y sulfato de magnesio ( hipotensiòn) CONTRAINDICACIONES . Hipotensiòn, depresiòn miocardica grave, estenosis aortica, miocardiopatìa obstructiva.  EFECTOS FETALES . En el primer trimestre demostrado malformaciones dactilares. 

ATENOLOL.  

MECANISMO DE ACCIÒN Y EFECTOS FARMACOLÒGICOS  

Antagonista B1 selectivo. Hidròfilo por lo tanto penetra el encefalo en grado limitado. Disminuye el flujo ùtero-placentario. Disminuye el GC y FC.  

ABSORCIÒN, METABOLISMO Y ELIMINACIÒN.  Se absorbe de manera incompleta en un 50 % pero la mayor

parte llega a la circulación general. Vida media de 6-9 hrs. Eliminación renal. Ajustar la dosis en pacientes con TFG < 35 ml/ min.

ATENOLOL.

DOSIS . I.V : 15 mg i.v pasar en 1 minuto ( repetir en 10 minutos ).PO : 50 mg al dìa una sola dosis, se debe observar en semanas el efecto terapèutico, sino es lo esperado aumentar dosis a 100 mg al dìa.  EFECTOS ADVERSOS . Bradicardia, puede empeorar síntomas de enfermedad cardiovascular perifèrica, fenómeno de Raynaud, letargo. Depresiòn, disminución de la lìbido.Tener precaución en el broncoespasmo, insuficiencia renal.Las concentraciones plasmàticas disminuyen con fenobarbital.  

ATENOLOL.

EFECTOS FETALES . Restricción de crecimiento intrauterino.Hipoglicemia ( disminución de mov. fetales), bradicardia. CONTRAINDICACIONES .  o Bradicardia.o Bloqueo AV II y III grado. o ICC y shock cardiogènico. Aplicación Terapèutica o SHG.o HTA sistòlica aislada.

LABETALOL.Segundo fármaco de elecciòn para crisis hipertensivas.

MECANISMO DE ACCIÒN Y EFECTOS FARMACOLÒGICO•Antagonista B adrenèrgico.•Antagonista alfa 1 postsinaptico.•Los isòmeros tienen propiedades distintas, por lo tanto los efectos son complejos.•El bloqueo B adrenèrgico es 5-10 veces màs que el bloqueo alfa.•El bloqueo B2 adrenèrgico causa vasodilataciòn.•El bloqueo alfa 1 relaja el músculo liso arterial y disminuye la resistencia vascular perifèrica.

•El bloqueo B1 adrenèrgico disminuye la P/A al bloquear la estimulaciòn simpàtica del corazòn.

LABETALOL.

ABSORCIÒN Y METABOLISMO  Se absorbe completamente por intestino.Se metaboliza en el higado.Vida media 8 hrs ( 4-6).Eliminación hepàtica. DOSIS . Ataque : 10-20 mg i.v c/ 10 -15 min. luego 40,80 mg.Màximo 120-300 mg.Efecto inicia a los 5 min. con un efecto màximo a los 10-20 min. y la acciòn dura 45 min. a 6 hrs.P.O : 50 mg hasta 300 mg al dia , 100 mg c/ 8hrs.

LABETALOL.

EFECTOS ADVERSOS . Bradicardia, hipotensiòn postural, extremidades frias, transtornos del sueño,hipertensión de rebote,vòmitos,hormigueo,bloqueo cardìaco.  EFECTO FETAL .  o Bradicardia.o Depresiòn respiratoria.o No afecta la circulación ùtero-placentaria. 

DIURÈTICOS.  En Emergencia Hipertensiva acompañada de Edema Pulmonar Agudo debe usarse Diuréticos de gran eficacia y acción rápida .

Droga de elección Furosemida ( Diuretico de asa ) que puede iniciarse dosis unicas de 20 mg i.v y elevarse progresivamente hasta obtener una Diuresis diaria mayor de 1.5 lts .

Debido al Hiperaldosteronismo de la Embarazada, el riesgo de Hipocalemia es mayor que el de los Hipertensos corrientes.

Por esta razon en todo paciente con Diureticos se debe controlar el Potasio Plasmatico.En pacientes sometidos a tratamiento parenteral se puede efectuar el aporte de KCL necesario por via i.v .La correccion de Hipocalemia es util para prevenir Arritmias durante procedimiento anestésico. 

SULFATO DE MAGNESIO. 

Es el Fármaco Ideal para la Profilaxis y Tratamiento de las Crisis Convulsivas en las Gestantes con Preclampsia Grave y Eclampsia, dada su Relativa Inocuidad y Amplio Margen Terapéutico.

 SULFATO DE MAGNESIO.

EFECTO ANTICONVULSIVANTE.  

Parece que se produce a nivel periférico bloqueando la transmisión neuromuscular por disminuir la liberación de acetilcolina en respuesta a los potenciales de acción neuronales. Otros atribuyen al influjo neuronal de calcio que bloquea a través del canal de glutamato. El magnesio puede tener un efecto cerebral localizado, Puede causar vasodilatacion con disminución subsecuente de la isquemia cerebral o bloquear algo del daño neuronal asociado con la isquemia . 

SULFATO DE MAGNESIO.TRATAMIENTO.

 Infusión i.v continua: 1. Dosis de carga de 4-6 gr de sulfato de magnesio en

100 ml liquido i.v en 15-20 min.2. Comenzar 2 gr –hr en 100 cc de infusión

mantenimiento i.v.3. Medir nivel sèrico de magnesio 4-6 hrs y ajustar la

infusión para mantener niveles entre 4 y 7 meq. (4.8-8.4 mg/dl)

4. El sulfato de magnesio se suspende 24 hr después del parto .

 

SULFATO DE MAGNESIO.

MANIFESTACIÒN CLÌNICA DE TOXICIDAD DEL MAGNESIO.  

Nivel del magnesio( meq/L). Sintomatología.  8-12 Pèrdida del reflejo patelar. 10-12 Somnolencia. 15-17 Paràlisis muscular. 15-17 Dificultad respiratoria. 30-35 Paro cardìaco.  El tratamiento con gluconato de calcio, 1 gr. vìa i.v junto con suspensión de sulfato de magnesio por lo general revierte la depresiòn respiratoria de leve a moderada.

SULFATO DE MAGNESIO.

COMPLICACIÒN . Materno: Depresiòn respiratoria,paro cardìaco,hipotensiòn.Efecto tocolìtico puede aumentar el riesgo de cesàrea y hemorragia postparto. Fetal: Atravieza la placenta ràpidamente y en menor medida lìquido amniòtico.El neonato puede estar deprimido si existe hipermagnesemia grave.Se observò que el sulfato de magnesio se asocia a una disminución pero importante en la variabilidad de FCF. Tal vez exista un efecto protector del magnesio contra la parálisis cerebral en los bebè de muy bajo peso al nacer.

MÈTODOS DE ADMINISTRACIÒN DEL SULFATO DE MAGNESIO.

 

SIBAI: Dosis de carga 6 grs i.v seguido de 2 grs/hr.  PRITCHARD: 10 grs de sulfato de magnesio (50%)

i.m. dosis dividida,seguida de 5 grs de la misma soluciòn c/4hrs i.m, si preclampsia es grave usan dosis inicial de 4 grs(20%) i.v antes de règimen i.m.

  ZUSPAN: Dosis de carga 4-6 grs de sulfato de

magnesio (20%) i.v seguido 1-2 grs/hr.   

FENITOÌNA.  Anticonvulsivante Eficaz. La Fenitoìna Protege de Forma Prolongada Contra la Crisis en Perìodo Previo Parto.

Actùa Inhibiendo la Propagaciòn de la Actividad del Foco donde se origina la Crisis hacia la Corteza Motora. Exibe actividad anticonvulsiva sin causar depresiòn del SNC.

Su Efecto es Mediado por un Enlentecimiento del Ritmo de Recuperaciòn de los Canales de Sodio Activados por Voltaje. Su Administración Requiere Monitorización Cardìaca y Càlculo de Cuidados de Dosis.

FENITOÌNA.  Dosis inicial de tratamiento 15-18 mg/kg peso. Evitar Toxicidad Cardiovascular y Depresiòn del SNC. Después Profilaxis con Infusión Contìnua a razòn 4-7 mg/kg y en Funciòn de los Niveles Sèricos.Para Profilaxis Administrarse dosis de 100 mg i.v C/4-6hrs. El Tratamiento debe Mantenerse durante varios dìas después del Parto.

Ventaja sobre Sulfato de Magnesio: Falta de Actividad Tocolìtica, Mejor Tolerancia de la Paciente, Vida Media màs Prolongada y Posibilidad de Vìa Oral. 

DIAZEPAM.  

Actùa aumentando los efectos inhibitorios producidos por la estimulaciòn de varias vìas GABA sinèrgicos y aumentar los cambios GABA, inducidos en el potencial de membrana. A altas concentraciones puede disminuir en forma sostenida la descarga de alta frecuencia de neuronas similar al efecto de la fenitoìna,carbamazepina y valproato. Desventaja : Vida media corta y efecto depresor SNC y respiratorio fetal.  Dosis a utilizar: 5-10 mg i.v pueden ser repetidos entre los 10-15 min. de ser necesario hasta alcanzar un total de 20 mg. Este règimen puede ser repetido a los 2-4 hrs, pero no debera administrarse màs de 100 mg/24 hrs.Se usarà vìa i.v no màs de 5 mg/min.

 

Estrategias Preventivas Restricción de Sodio.

Afecta y Aumenta el Gasto Cardiaco y Produce Expansión del Volumen Plasmático.

No se ha Demostrado Eficacia de las Dietas Altas en Proteínas y Bajas en Sal

Ingesta de Calcio. Frena la Paratohormona y Disminuye el Calcio Intracelular

Reduce la Reactividad Vascular (Angiontensina II) Recomendado en Pacientes con Muy Alto Riesgo de

Preeclampsia y Baja Ingesta de Calcio. No Disminuye el Riesgo de Muerte Perinatal pero sí de

Trabajo de Parto Pretérmino. Tratamiento Recomendado: 600-2000 mg/día

Inhibidores del estrés oxidativo. Produce lesión y disfunción endotelial. Vitamina C y E son inhibidores potentes de compuestos

oxigenados reactivos y peroxidación lipídica. Estudios no concluyentes

Ingesta de ácidos grasos esenciales poliinsaturados. Los n-3 derivados del ácido linoleico originan un cambio

en la síntesis de prostanoides que produce reducción de los efectos vasoconstrictores y trombóticos del TXA2 y un aumento de los efectos biológicos de PGI2.

Logran reducir el parto pretérmino.

Antiagregantes Plaquetarios (ASA)

Inhibe selectiva e irreversiblemente la COX plaquetaria disminuye el TXA2 a nivel plaquetario sin afectar la PGI2 endotelial.

Disminuye el riesgo 15% en dosis de 100 mg/día desde la semana 12-16

Con dosis de 100mg se alcanza reducción del TXA2 en 60% en 1 semana y 97% en 2 semanas.

En pacientes nulíparas sanas no mejora el resultado gestacional.

Doppler de arteria uterina a las 24 semanas: reduce el riesgo de 1 en 16