CARDENAS AGUIRRE, CESARMIRAVAL CASTRO, GUSTAVO

FLORES ECHEGARRAY, GIOVANNA

ANTIPARAZITARIOS Y

ANTITUBERCULOSOS

Las enfermedades parasitarias continúan constituyendo un problema sanitario en todo el mundo, constituyendo grandes focos de infección y de diseminación a otras naciones.

La giardiasis, la amebiasis y la criptosporidiasis aumentan en la población homosexual masculina; la neumocistosis, la criptosporidiasis y otras parasitosis no protozoarias afectan a los enfermos con inmunodeficiencia adquirida. Además, el incremento del movimiento turístico e inmigratorio acelera el intercambio y aumenta la probabilidad de contagio.

INTRODUCCION

PRINCIPALES PROTOZOOS PATOGENOS EN LA ESPECIE HUMANA

1. Clasificación y selección de amebicidas

Algunos amebicidas actúan sobre las amebas que se encuentran en la luz intestinal, otros lo hacen sobre las que parasitan la pared intestinal u otros órganos, y algunos actúan en varios sitios simultáneamente.

Amebicidas en la luz intestinal o de contacto son el yodoquinol (diyodohidroxiquinoleína), el diloxánido y el antibiótico paromomicina. La quinfamida está en fase de ensayo.

Amebicidas tisulares: la emetina y su análogo deshidroemetina, y la cloroquina.

Amebicidas intestinales y tisulares: el metronidazol.

Otros nitroimidazoles de semivida más prolongada son: tinidazol, ornidazol y secnidazol.

I. AMEBIASIS

a) La amebiasis crónica, no disentérica y asintomática, propia del portador de quistes, debe tratarse con un amebicida de la luz intestinal. El diloxánido puede ser el fármaco de elección, aunque su uso se encuentra aún restringido; el yodoquinol es recomendado por algunos autores siempre que se guarden estrictamente las indicaciones de dosis; puede ser útil la paromomicina.

b) En la amebiasis intestinal, el parásito se encuentra en la luz, en la superficie de la mucosa y en el interior de la pared intestinal; por ello es de elección el metronidazol, capaz de penetrar en la pared, seguido del yodoquinol. Si la enfermedad es grave, el metronidazol puede ser sustituido por la emetina o la deshidroemetina junto con yodoquinol.

c) Los abscesos hepáticos se tratan con metronidazol, siendo conveniente administrar también un amebicida de la luz (yodoquinol o diloxánido) para eliminar la fuente primaria. Si es necesario, se sustituye el metronidazol por emetina o deshidroemetina o por cloroquina.

La selección de amebicidas se realiza basándose en los siguientes criterios:

El yodoquinol o diyodohidroxiquina es un derivado de las 8-hidroxiquinolinas, activo exclusivamente sobre amebas localizadas en la luz intestinal. Tiene cierta acción también sobre Dientamoeba fragilis y Balantidium coli.

Se absorbe en escasa cantidad, aunque a dosis altas lo hace en grado suficiente para provocar efectos tóxicos. Menos del 10 % de una dosis oral se recoge en orina, en forma metabolizada.

YODOQUINOL

NáuseasMolestias abdominalesPrurito analErupción dérmicaTumefacción del tiroides; puede originar

reacciones alérgicas en enfermos sensibles al yodo.

Pero la reacción más grave es la neuropatía mieloóptica subaguda.

RAM

Es un derivado de la serie de dicloroacetamidas, el éster furoato es más activo que el compuesto original, probablemente porque alcanza concentraciones mayores en el intestino. Es útil en los portadores asintomáticos o en las amebiasis intestinales ligeras, pero no lo es en las amebiasis intestinales de mayor entidad en las que están pasando merozoitos, ni en la disentería aguda en la que se debe emplear metronidazol o yodoquinol, ni en las amebiasis extraintestinales.

Diloxánido-furoato

Puede producir molestias gastrointestinales, desde flatulencia hasta náuseas y vómitos y, en algunos casos, prurito y urticaria.

La dosis en adultos es de 500 mg, 3 veces al día durante 10 días y en niños, 20 mg/kg/día. Puede repetirse el tratamiento si no ha sido eficaz en una primera serie.

RAM

Es un derivado de la serie de nitroimidazoles que posee un amplio espectro de acción, no sólo como antiparasitario sino como antimicrobiano.

Metronidazol

Protozoos. Es amebicida frente a la Entamoeba histolytica tanto intestinal como extraintestinal; no obstante, como se absorbe con rapidez en el intestino en caso de amebiasis tisular debe emplearse otro amebicida de la luz intestinal para conseguir la erradicación completa. Es también fármaco de elección frente a Trichomonas vaginalis, tanto en mujeres como en hombres, ya que resulta activo en el semen, la orina y en otros focos, como próstata, vesículas seminales, epidídimo y vagina. Es útil también frente a Giardia lamblia, sustituyendo en muchos casos a la quinacrina, y se está ensayando en las balantidiasis.

ACTIVIDAD ANTIINFECCIOSA

La selectividad por los microorganismos que crecen en condiciones anaerobias se debe a que sólo en estas circunstancias el grupo 5’-nitro sufre reducción, mediante aceptación de electrones donados por las ferredoxinas o similares, propias de dichos organismos.

Lo mismo ocurre en células hipóxicas de mamífero en las que los donantes son las flavoproteínas. La fuente endógena de electrones puede ser el NADPH o radicales sulfuro. La forma reducida de los nitroimidazoles provoca modificaciones en la estructura helicoidal de ADN, con rotura de sus hebras y pérdida de función.

Mecanismo de acción

En general no revisten gravedad y su incidencia es baja, pero son muy variadas. Las más frecuentes son de carácter digestivo: náuseas, sabor metálico desagradable, anorexia, molestias abdominales, diarrea, sequedad de boca; más raramente pueden aparecer cefalea, tendencia al vómito, erupciones dérmicas, quemazón uretral o vaginal, glositis o estomatitis, mareos y tromboflebitis tras inyección IV.

Las reacciones más graves son de carácter neurológico: parestesias y cosquilleos en alguna extremidad, incoordinación, ataxia, convulsiones; si aparecen, debe suspenderse la administración.

RAM

Es un antibiótico aminoglucósido que muestra actividad frente a E. histolytica en la luz intestinal, así como en infecciones por Cestodes. Al igual que los demás aminoglucósidos, se absorbe muy pobremente en el tubo intestinal, si bien en caso de inflamación o ulceración puede hacerlo y producir la característica toxicidad sistémica del grupo.

Se emplea como alternativa del yodoquinol en la amebiasis asintomática o como alternativa del metronidazol en la amebiasis intestinal moderada.

Paromomicina

Por vía oral puede provocar:Molestias gastrointestinales de diverso tipoErupcionesCefaleaVértigoVómitos Nefropatía.

RAM

Son sales de un alcaloide de ipeca con actividad amebicida frente a trofozoitos de E. histolytica, pero no frente a quistes; por ello son eficaces en las formas tisulares de amebiasis y en las amebiasis intestinales graves. Sin embargo, han sido sustituidas en gran parte por el metronidazol ya que es igualmente eficaz y más inocuo.

Las emetinas inhiben el alargamiento de cadenas de polipéptidos y la síntesis de proteínas en células eucariotas.

Se administran por vía IM o SC, pero no por vía IV debido a su toxicidad.

Se concentran en hígado, riñón, bazo y pulmón.

Emetina y deshidroemetina

Sus reacciones adversas son frecuentes; las más graves son:

Cardiovasculares: Dolor precordial, Disnea, taquicardia, hipotensión, ritmo de galope, cambios

ECG, Dilatación cardíaca con insuficiencia cardíaca y muerte.

Pueden producir: Náuseas Vómitos y diarrea Cefaleas Debilidad muscular, rigidez Dolor en el sitio de inyección Reacciones urticariales.

RAM

Está producida por el Balantidium coli, que infecta el íleon terminal y el ciego. La incidencia es escasa y con frecuencia cursa de modo asintomático: a veces aparecen diarrea y dolor abdominal. En los casos graves, el cuadro es de curso disentérico. El tratamiento se realiza con tetraciclina y como alternativas, el yodoquinol y el metronidazol.

II. BALANTIDIASIS

1. CriptosporidiasisEl Crytosporidium produce generalmente un cuadro

benigno con diarrea de 2-4 semanas de duración y un cuadro gripal en enfermos inmunocompetentes. Sin embargo, en los inmunodeprimidos (sobre todo en enfermos con sida) la diarrea puede ser crónica y grave, de carácter colérico, con debilidad, fiebre, anorexia y dolores cólicos.

El tratamiento en enfermos inmunocompetentes es exclusivamente de apoyo sintomático. En los inmunodeprimidos se está ensayando la espiramicina sin excesivo éxito; el control de la diarrea incoercible puede responder sintomáticamente a la octreótida.

III. COCCIDIOSIS

2. IsosporiasisLa Isospora belli produce una infección

febril subaguda con cefalea, anorexia, diarrea y molestias gastrointestinales, que suele resolverse sin tratamiento específico en 1-4 semanas. Si la infección es persistente se puede ensayar la furazolidona o el cotrimoxazol.

III. COCCIDIOSIS

Está provocada por la Dientamoeba fragilis. Puede producir un cuadro crónico de intensidad moderada, con diarreas persistentes. La identificación del trofozoito es difícil a menos que las heces se examinen de inmediato o sean preservadas de modo adecuado para su ulterior análisis.

Son eficaces la tetraciclina y el yodoquinol.

IV. DIENTAMEBIASIS

Producida por la Giardia lamblia, es el flagelado más común del tracto gastrointestinal; se transmite por contacto con agua o superficies contaminadas. Produce por sí misma abundante patología intestinal, a la que se suma a menudo intolerancia a la lactosa.

Los fármacos de elección son la quinacrina o atebrina y, si ésta no es tolerada por producir náuseas y vómitos, el metronidazol.

Puede emplearse también el tinidazol, cuya larga semivida permite administrar dosis únicas de 1,5-2 g/día. En los niños ha mostrado también clara eficacia la furazolidona en tratamientos de 7-10 días. En los casos más rebeldes es posible asociar quinacrina y metronidazol.

V. GIARDIASIS

Es un derivado acridínico que fue muy utilizado en el tratamiento de la malaria y de algunas helmintiasis, pero su uso actual queda restringido al tratamiento de las giardiasis, sobre todo en adultos, ya que los niños la toleran mal. Se intercala en las hebras de ADN.

Se absorbe bien por vía oral, se distribuye por todos los tejidos y se elimina lentamente, por lo que se acumula con facilidad. Es excretada en la orina, donde persiste aun 2 meses después de suspendido el tratamiento.

Quinacrina (atebrina)

Produce con frecuencia náuseas y vómitos. En administración prolongada tiñe la piel de amarillo, color que también aparece en la orina. Puede producir mareos y cefaleas.

A dosis altas ha llegado a generar psicosis. Está contraindicada en enfermos con psoriasis porque la exacerba y no se debe administrar a mujeres embarazadas por el riesgo de provocar teratogenia. Puede provocar también anemia aplásica, dermatitis exfoliativa, liquen plano atípico, necrosis hepática y efectos oculares similares a los de la cloroquina.

La dosis es de 100 mg, 3 veces al día después de las comidas durante 7 días.

RAM

Pertenece al grupo de los nitrofuranos. Su espectro abarca la G. Lamblia y bacterias entéricas grampositivas y gramnegativas: estafilococos, enterococos, Salmonella, Shigella y E. coli. Por ello se emplea en las giardiasis (sobre todo en niños que toleran peor el metronidazol o la quinacrina) y en las infecciones por E. coli (diarreas de los viajeros).

Furazolidona

Suele ser bien tolerada; en ocasiones produce náuseas y vómitos, erupción morbidiforme con prurito, anemia hemolítica en personas con déficit de G-6-PD y agranulocitosis.

Es inhibidor de la MAO, pudiendo originar las reacciones propias de estos compuestos, y provoca también reacciones de tipo disulfiram si hay alcohol.

La dosis para adultos en las giardiasis y enteritis bacterianas es de 100 mg, 4 veces al día durante 7 días, y para niños, 5 mg/kg/día en 4 dosis.

RAM

La Trichomonas vaginalis es la responsable de esta enfermedad transmitida en general por contacto sexual y que afecta tanto a mujeres como a hombres. La infección suele ser recurrente, lo que indica la existencia de focos de tricomonas que pueden estar alojados en la vagina y en sitios extravaginales: uretra masculina y femenina, glándulas y conductos periuretrales y recto. Originan vaginitis, uretritis y prostatovesiculitis.

El fármaco de elección es el metronidazol. Localmente se puede usar el antiséptico yodopovidona.

VI. TRICOMONIASIS

VII. TRIPANOSOMIASIS La tripanosomiasis africana o

enfermedad del sueño está producida por la picadura de moscas tsetsé infectadas por dos subtipos de Trypanosoma brucei: T. gambiense y T. rhodesiense.

Inicialmente la enfermedad tiene localización hemolinfática; en esta etapa los fármacos útiles son la pentamidina para la tripanosomiasis rodesiana y la suramina para la forma gambiana. Posteriormente, la enfermedad afecta el SNC; el fármaco de elección es el melarsoprol y, como alternativa, la eflormitina.

La tripanosomiasis sudamericana o enfermedad de Chagas es transmitida por contaminación fecal de T. cruzi; su curso es crónico con múltiples manifestaciones orgánicas, entre las que destacan la miocardiopatía y la meningoencefalitis.

La terapéutica es difícil porque los fármacos tienen una pobre relación riesgo/eficacia: la primaquina puede ser eficaz sólo en tripanosomas extracelulares

(sanguíneos); el nifurtimox actúa sobre protozoos extracelulares e intracelulares; el benznidazol, análogo del metronidazol, es bastante tóxico.

Actividad antiparasitaria

Es el fármaco de elección en la etapa hemolinfática de la tripanosomiasis rodesiana y una buena alternativa a la pentamidina en la etapa precoz de la gambiense. La actividad tripanosomicida se debe a su penetración en los protozoos y a la consiguiente inhibición de enzimas implicadas en el metabolismo energético; llega a producir la lisis de los tripanosomas. Además, la suramina destruye las filarias adultas de la oncocercosis.

Suramina

Son numerosas y algunas, graves: debe hacerse inicialmente una prueba con 100-200 mg para analizar el grado de tolerancia.

Puede originar un cuadro agudo con náuseas, vómitos, shock y pérdida de conciencia (0,3 %); posteriormente puede desarrollar prurito, urticaria, erupciones dérmicas y dermatitis exfoliativa, alteraciones neurológicas en forma de parestesias e hiperestesias palmares y plantares y fotofobia; puede ocasionar proteinuria, hematuria y cilindruria de origen renal, y rara vez discrasias sanguíneas y anemia hemolítica.

RAM

Actividad antiparasitaria Es un arsenical trivalente, derivado del

dimercaprol. Es el fármaco de elección en la etapa encefalítica de las tripanosomiasis rodesiana y gambiense. Como arsenical, tiene gran capacidad para reaccionar con grupos SH de las proteínas, por lo que inactiva diversas enzimas; una de éstas, la piruvato-cinasa, es particularmente sensible al melarsoprol, sobre todo la de origen protozoario. Además, el fármaco penetra con mayor facilidad en el parásito que en las células humanas; dentro de éstas se oxida en formas pentavalentes que se eliminan con rapidez. Por todo ello es mayor la sensibilidad de la célula del parásito que la del organismo en que se aloja.

Melarsoprol

El melarsoprol es muy tóxico, pudiendo provocar una encefalopatía reactiva a los pocos días de iniciado el tratamiento, que puede ser fatal o recuperarse espontáneamente; otras veces, la encefalopatía es de carácter hemorrágico.

Puede ocasionar reacción de Herxheimer tras la primera dosis. Otras veces provoca dolor abdominal, vómitos, hipotensión, albuminuria, neuropatías periféricas, artralgia, angioedema y erupciones.

Puede producir anemia hemolítica en enfermos con déficit de G-6-PD. Algunas de las reacciones de carácter alérgico son controlables con corticoides. Puede ocasionar lesión miocárdica e hipertensión.

RAM

De acuerdo con su eficacia frente a las diversas etapas por las que transcurre el ciclo vital del plasmodio, los antimaláricos se pueden clasificar del siguiente modo

- Cura clínica- Cura radical- Profilaxis clínica- Profilaxis causal- Gametocitocidas

VIII. MALARIA

Los fármacos curan el ataque clínico de malaria porque eliminan las formas asexuadas del parásito, ya que se comportan como esquizontocidas sanguíneos: la cloroquina y sus congéneres hidroxicloroquina y amodiaquina, la quinina, la pirimetamina, las combinaciones pirimetamina/ sulfadoxina y pirimetamina/dapsona, la cloroguanida, la mefloquina, la halofontrina y la artemisinina y sus derivados artesunato y arteméter. El P. falciparum puede desarrollar resistencia a la cloroquina, en cuyo caso se recurre a la quinina o a derivados de la artemisinina.

Cura clínica

Pretende suprimir tanto las formas asexuadas sanguíneas como tisulares. En el caso de la malaria falciparum y malariae basta con un esquizontocida sanguíneo, ya que las formas exoeritrocíticas terminan por desaparecer, pero en la vivax y ovale la eliminación de hipnozoitos requiere la administración de un esquizontocida tisular: la primaquina; la pirimetamina puede ser útil en caso de P. vivax.

Cura radical

Se lleva a cabo con los mismos fármacos utilizados en la cura clinica, siempre que se administren antes, durante y después de un posible contacto.

cloroquina

Profilaxis clínica

Se emplean los esquizontocidas tisulares que actúan sobre las formas primarias hepáticas; de este modo se evita la posterior invasión en los hematíes y la transmisión ulterior a los mosquitos. Se emplean la cloroguanida y la pirimetamina.

Profilaxis causal

Destruyen las formas sexuadas eritrocíticas. Tienen esta actividad la primaquina, sobre todo frente a P. falciparum, y la cloroquina y la quinina frente a P. vivax y P. malariae.

Gametocitocidas

Es una 4-aminoquinolina que, además de tener poderosa actividad antimalárica, posee cierta actividad antiamebiásica y presenta actividad antiinflamatoria utilizable en la artritis reumatoidea.

Controla con rapidez la sintomatología; también es gametocida del P. vivax. La cloroquina presenta, sin embargo, importantes limitaciones.

La primera es la aparición creciente de cepas resistentes de P. falciparum, resistencia que se va extendiendo a muchos países de Sudamérica, Asia y África. En segundo lugar, la cloroquina no ataca las formas exoeritrocíticas, particularmente importantes en caso de P. vivax y P. ovale, por lo que no previene sus recaídas, lo que obliga a añadir primaquina si se quiere hacer una cura radical de estas dos formas.

Cloroquina

En su mayoría son de carácter digestivo, en forma de molestias gástricas, náuseas, diarrea; puede producir picor, erupciones, cefaleas y estimulación central. Puede provocar pérdida de color en las uñas y las mucosas. La retinopatía sólo se observa con dosis muy altas y administradas durante períodos prolongados.

En casos clínicos graves se puede administrar por vía IV en la forma de clorhidrato (aunque son de elección otros productos). En este caso puede provocar una caída pasajera de la presión arterial con lipotimia, náuseas, etc.

La sobredosis aguda llega a producir paro cardiorrespiratorio.

RAM

Es un profármaco que en el organismo se convierte en desetilamodiaquina, metabolito activo. La semivida de éste es muy prolongada. A las reacciones adversas de la cloroquina se añade la agranulocitosis. Para el tratamiento de la malaria en adultos se administra una dosis inicial de 600 mg, seguida de 400 mg a las 6, 24 y 48 horas. En niños, 10 mg/kg seguidos de 5 mg/kg a los mismos intervalos.

Como profilaxis debe seguirse el mismo ritmo semanal descrito para la cloroquina; la dosis en adultos es de 400 mg; en niños, desde 50 mg a la semana para menores de 1 año hasta 300 mg para niños de 9-12 años.

Debe añadirse primaquina si la estancia ha sido larga.

Amodiaquina

Es una 8-aminoquinolina que se emplea casi exclusivamente en la cura radical de la malaria producida por las formas exoeritrocíticas de P. vivax y P. ovale (hipnozoitos).

También es capaz de suprimir las formas primarias hepáticas de P. falciparum y los gametocitos, pero, en la práctica, su valor actual se centra en la capacidad de impedir las recaídas por P. vivax y P. ovale o con fines preventivos después de abandonar regiones en las que estos parásitos son endémicos.

Primaquina

En general son escasas: molestias gastrointestinalesCierto grado de metahemoglobinemia sin

transcendencia clínicaPara la cura radical de P. vivax y P. ovale o para

impedir recaídas en personas provenientes de países endémicos en dichas especies:15 mg/día durante 2 semanas en adultos 0,3 mg/kg/día en niñosEn la cura radical es mejor administrarla una vez

terminado el tratamiento con cloroquina u otro fármaco.

RAM

Es un derivado de la serie 4-quinolino-metanol, de gran eficacia contra las formas habituales del parásito y contra las cepas de P. falciparum resistentes a los otros fármacos (multirresistencia).

La mefloquina se centra en los eritrocitos infectados en mayor proporción que en los no infectados, en parte debido a la existencia de los fosfolípidos del parásito, pero sobre todo a su fijación al complejo de ferriprotoporfirina IX (hematina) formada en el curso de la degradación de la hemoglobina generada por el plasmodio.

Este complejo resulta tóxico para el parásito.

Mefloquina

En general es bien tolerada; puede producir con cierta frecuencia mareo, vértigo, náuseas, vómitos, diarrea y cefalea.

En ocasiones provoca prurito, urticaria, anorexia, astenia, arritmias, insomnio, artralgias y tinnitus. Muy rara vez se han descrito alteraciones neuropsiquiátricas y convulsiones, a lo que quizá contribuya su acción anticolinesterásica.

RAM

Es un derivado fenantrénico que posee actividad esquizontocida frente a cepas de Plasmodium sensibles y resistentes a la cloroquina, incluidas las de P. falciparum plurirresistentes; no se sabe todavía si también puede ser útil frente a Plasmodium resistentes a mefloquina, aunque se han demostrado casos de resistencia cruzada entre ambos fármacos.

Halofantrina

Sus reacciones adversas más frecuentes son: Dolor abdominal Prurito, vómitos Diarrea Cefalea Erupciones

* Si bien muchos de estos síntomas son propios de la misma malaria. El prurito aparece con menor frecuencia que con cloroquina. Puede producir retraso de la conducción auriculoventricular y de la repolarización ventricular que son concentración- dependientes.

RAM

La pirimetamina sola se utiliza en la profilaxis y el tratamiento de la malaria producida por especies sensibles de Plasmodium, el fármaco se emplea principalmente en asociación con sulfamidas para la supresión y profilaxis de P. falciparum resistente a la cloroquina.

Así, en el tratamiento de un ataque agudo de malaria provocado por un organismo resistente a cloroquina, la pauta de elección es la combinación de pirimetamina, una sulfamida (sulfadoxina o sulfadiazina) y quinina.

Pirimetamina

A las dosis pequeñas recomendadas para el tratamiento o la profilaxis de la malaria, la toxicidad es escasa; por su inhibición de la síntesis del ácido fólico, puede afectar la división celular en los órganos de mayor proliferación, como es la médula ósea.

Si aparecieran anomalías hematológicas, se debe suspender la aplicación y administrar leucovorina, 3-9 mg IM o 10 mg por vía oral cada día hasta la recuperación.

RAM

Es una biguanida que también inhibe la síntesis de ácido fólico por Competir con la DFR. En el organismo se convierte en un metabolito dihidrotriazínico, que es el compuesto activo.

Desarrolla con facilidad resistencias frente al Plasmodium, pero por su escasa toxicidad se recomienda su empleo en la profilaxis de P. falciparum resistente a cloroquina.

La dosis en el adulto es de 200 mg/día, con o sin cloroquina semanal; en niños, la dosis oscila de 25 mg/día (0- 5 semanas) a 150 mg/día (6-12 años).

Cloroguanida

La quinina posee una actividad esencialmente esquizontocida sobre todas las especies de Plasmodium y gametocitocida sobre P. vivax y P. malariae.

En la actualidad su empleo queda superado en gran parte por la cloroquina, que es mucho menos tóxica, pero la quinina y la quinidina están indicadas particularmente en las cepas de P. falciparum resistentes a cloroquina, en combinación con pirimetamina-sulfadiazina, o bien en los casos graves de malaria que requieren la vía parenteral. De ningún modo sirven como profilácticos.

QUININA Y DERIVADOS

Las dosis que habitualmente se utilizan como antimaláricas suelen ocasionar un ligero o moderado cinconismo, que se caracteriza por: cefalea, reducción de la agudeza auditiva, vértigo, borrosidad de la visión, náuseas y diarrea.

En ocasiones aparecen reacciones alérgicas (asma, prurito, urticaria y erupciones dérmicas) y hematológicas en forma de hemólisis, púrpura trombocitopénica, agranulocitosis o hipoprotrombinemia.

También puede provocar hipoglucemia debida a la liberación de insulina y a la incapacidad del hígado para causar la gluconeogénesis. Dosis altas pueden provocar aborto por su acción oxitócica.

Hay personas con una particular sensibilidad a la quinina, de manera que una sola dosis puede precipitar un cuadro tóxico.

RAM

Su actividad antimalárica se debe a la rotura del Puente de peróxido, provocada por Fe, y a la consiguiente producción de radicales libres orgánicos. La artemisinina interactúa con el hemo de los parásitos, actuando el Fe del hemo como catalizador.

La artemisinina y sus derivados son los productos antimaláricos de más rápida acción. Tanto in vitro como in vivo actúan contra las diversas formas de Plasmodium y muy especialmente frente al P. falciparum resistente a cloroquina, mefloquina o fármacos múltiples.

ARTEMISININA Y DERIVADOS

En conjunto, la toxicidad de todos estos componentes es inferior a la de la cloroquina y a veces resulta difícil diferenciarla de los síntomas de la propia malaria.

Prolongación del intervalo QT del electrocardiograma.

No se han observado malformaciones congénitas en los hijos de madres que tomaron los productos durante el embarazo.

RAM

Antihelmínticos

Problema para la salud pública

Efectos sobre el estado nutricional e inmunológico

Parásitos helmintos que infectan al hombre incluyen : Nematodos (vermes redondos) Cestodos Trematodos (vermes planos)

Formas inmaduras de estos parásitos infectan al hombre, donde se hacen adultos bien diferenciados

Dietilcarbamacina

Se utiliza en forma de citrato (51% de la base) en las filariasis

Ejerce un efecto hiperpolarizante que provoca la inmovilización del parásito

También altera la membrana superficial de las microfilarias

Actúa inhibiendo la polimerización de los microtúbulos y el metabolismo del ácido araquidónico.

Se absorbe rápidamente por vía oral

Concentración plasmática máxima: 12 horas

Semivida:2-10 horas(depende pH de la orina)

metaboliza con rapidez

Elimina: orina y las heces.

Farmacocinética

CefaleaMialgiaArtralgia AnorexiaNáuseas Vómitos(altas dosis)

Reacciones adversas

Relacionados con la destrucción de los parásitos

Mebendazol

Derivado bencimidazol

Resulta útil en el tratamiento de infestaciones intestinales por vermes redondos.

Provoca una eliminación selectiva de los microtúbulos citoplasmáticos en las células intestinales y tegumentarias de los nematodos

Mecanismos de acción

Se absorbe poco por vía oral (aumenta con alimentos ricos en grasas )

Sufre eliminación de primer paso a través del hígado

Se une a proteínas plasmáticas (95%)

Se excreta:Forma de metabolitos (vía urinaria y biliar)Forma inalterada (heces)

Farmacocinética

Dolor abdominalDiarrea

Reacciones adversas

Alergias Alopecia Neutropenia

reversible Agranulocitosis

Infestación masiva y durante la expulsión de los vermes

Tratamientos con altas dosis

Tiabendazol

Derivado del bencimidazol

Espectro frente a:nematodos en estado larvario adultos y los huevos

Inhibición de la enzima fumarato-reductasa mitocondrial de los vermes

En la estrongiloidiasis inhibe los microtúbulos, impidiendo la liberación de acetilcolina del verme y originando su expulsión

Mecanismos de acción

Se absorbe rápidamente y casi por completo por vía oral (90%)

Tmáx de 1 hora

Eliminación:90% por la orina en forma de metabolitos

conjugados5 % por las heces

Farmacocinética

Anorexia

Náuseas

Vómitos

Somnolencia

Reacciones adversas

Precaución en los pacientes con insuficiencia hepática y renal

Interacción metabólica con: la teofilina derivados de la xantina incrementan sus niveles séricos con riesgo de

toxicidad

Contraindicaciones, interacciones y precauciones

Albendazol

Derivado bencimidazol

Actividad frente: un gran número de nematodos y cestodos de

localización tisular e intestinal

Se absorbe en el intestino y su absorción aumenta con comidas grasas

Se une en gran proporción a proteínas plasmáticas (70%)

Semivida de 8-9 horas

Es metabolizado en el hígado

Se excreta por vía urinaria

Su eficacia es casi del 100% frente a nematodos como Ascaris lumbricoides y Enterobius vermicularis

Posee efectos ovicidas en infecciones por Acaris y Trichuris

Los efectos adversos del albendazol son similares a los que se han descrito para el mebendazol.

Triclabendazol

Derivado bencimidazol

Espectro reducido: acción especifica frente a trematodos

Rápida absorción oral

Es metabolizado en el hígado en dos metabolitos: sulfóxido y sulfota

Posee una buena actividad fasciolicida para el tratamiento y control de todos sus estadios: Fasciola hepatica Fasciola gigantica

Piperacina

Se usa en forma de :Adipato Citrato Fosfato Tartrato Hexahidrato

Es eficaz frente a nematodos:A. lumbricoides E. vermicularis S. Stercoralis Trichuris trichiura

Estimula los receptores GABA, originando una parálisis fláccida con la eliminación de los vermes.

Mecanismo de acción

Se absorbe rápidamente por vía oral

25% se metaboliza

El resto se excreta de forma inalterada por la orina

Farmacocinética

Molestias gastrointestinales

Efectos neurológicos transitorios

Urticaria

Reacciones adversas

Pamoato de pirantel

Pirimidina que posee propiedades antihelmínticas frente a los nemátodos intestinales

Causa despolarización de las células musculares del verme

Provoca una activación persistente de los receptores nicotínicos

Origina parálisis espástica

Mecanismo de acción

Apenas se absorbe en el aparato gastrointestinal

Más de 50% de las dosis se excreta en forma inalterada en las heces

15% se excreta por la orina en forma activa y metabolizada

Farmacocinética

Puede genera:molestias digestivas levescefalea vértigo envejecimiento de la piel fiebre

Reacciones adversas e interacciones

Ivermectina

Es una lactona macrocíclica

Pertenece a la familia de la avermectinas

Agente semisintético posee una actividad elevada frente a:nematodos intestinales Artrópodos

Fármaco de elección en el tratamiento de la oncocercosis-Onchocerca volvulus

Origina la apretura de los canales de CL- unidos al receptor de glutamato, causando un endoflujo negativo de CL- en las células

Hiperpolarización y parálisis muscular del verme y del artrópodo

Mecanismo de acción

Se absorbe bien por vía oral (biodisponibilidad 50-60%)

Concentración plasmática máxima en 4 horas

Presenta una buena distribución tisular

Se une fuertemente a proteínas(93%)

Se excreta de forma inalterada por las heces

Farmacocinética

Revierte la linfadenopatía y las alteraciones inflamatorias en el tejido ocular

Fármaco no es curativo porque no afecta a O. volvulus adulto

Indicaciones terapéuticas

Precauciones Se debe usar sólo en los pacientes en los que se

haya diagnosticado o se sospeche oncocercosis Nodebe emplearse para profilaxis, ni durante el

embarazo ni en los niños menores de 5 años.

Niridazol

Derivado nitrotiazol muy activo frente a nematodos y trematodos

Mecanismo de acción:

Aumenta el índice de utilización de glucógeno en el helminto e inhibe la captación de glucosa exógena por los parásitos.

Se absorbe lentamente a partir del intestino(Tmax de 6 horas)

Sufre un metabolismo de primer paso

Se elimina casi por igual por la orina y las heces

Farmacocinética

Inmunodepresión Molestias gastrointestinales Vómitos Inversión de la onda T en el ECGEn ocasiones:

Confusión Vértigo Cefalea Alucinaciones Convulsiones

Reacciones adversas

Praciquantel

Derivado de la piracinoisoquinolina

Eficaz frente a :Trematodos CestodosCisticercosis producida por la migración de

Tenia solium

De elección en todas las infecciones por trematodos, excepto para la F. hepatica

Incrementa la permeabilidad de la membrana de las células helmínticas a cationes monovalentes y divalentes, principalmente Ca2+

El Ca2+ difunde a través de las células y se concentra en el verme, que es seguido de parálisis

Mecanismo de acción

Se absorbe rápidamente por vía oral (80%)

Concentración máxima plasmática es de 1-2 horas

Sufre un amplio metabolismo de primer paso, formando metabolitos inactivos

Se une en un 80% a proteínas plasmáticas

Cruza la BHE(10-20%) y alcanza en el LCR el 25% de la concentración plasmática

La vía de excreción es la renal

Farmacocinética

Dolor abdominal

Náuseas

Cefalea

Somnolencia

Reacciones adversas

Niclosamida

Derivado salicilanilida halogenado

De elección en el tratamiento de infecciones por cestodos adultos, localizados en el aparato gastrointestinal

No es eficaz frente a huevos y larvas

Inhibe la fosforilación mitocondrial oxidativa que se lleva a cabo en el parásito.

Farmacocinética

Mecanismo de acción

No se absorbe en el aparato gastrointestinal

No es activo en las larvas de los cestodos Es excretado por las heces

Al no actuar sobre los huevos, el paciente tratado corre el riesgo de cisticercosis

La digestión de los segmentos destruidos provoca la liberación de huevos a la luz intestinal

Se recomienda un purgante en las 3-4 horas siguientes a su administración a fin de favorecer la eliminación de dichos segmentos

Precauciones

Ectoparasiticidas

Ectoparasitosis: infecciones parasitarias causadas por Artropodos

Las principales infecciones son:EscabiosisPediculosis

Lindano

Es el isómero γ del hexaclorociclohexano

Insecticida ciclohexano de baja volatilidad

Liposoluble

De elección en el tratamiento de :ESCABIOSISPEDICULOSIS

Efecto sobre el sistema nervioso del parásito

Las diferentes acciones de los isómeros pueden estar relacionadas con sus lugares de unión en las membranas axónicas

Se considera un tóxico convulsivante

Mecanismo de acción

Irritación cutánea

Se debe evitar el contacto con los ojos y las mucosas

Reacciones adversas

MaltiónInsecticida organofosforado

Estimulación de las fibras colinérgicas por inhibición de la acetilcolinesterasa, que origina la parálisis del parásito.

La biotransformación oxidativa del malatión a malaxón es un requisito necesario para su acción anticolinesterásica.

Mecanismo de acción

La exposición a vapores o aerosoes de malatión pueden originar efectos sobre los músculos lisos oculares y las vias respiratorias.MiosisBroncoconstricción

En raras ocaciones pueden presentarse efectos locales cutáneos

Precaución: evitar contacto con ojos y mucosas

Reacciones adversas

Insecticida carbamato utilizado en el tratamiento de la pediculosis

Su mecanismo de acción es por inhibición de la acetilcolinesterasa

Carbarilo

Benzoato de benciloEster fenilmetilo del ácido benzoicoTratamiento de: pediculosis y escabiosis

CrotamitónEs el crotonil-N-etil-O-toludinaPropiedades: fungicidas e insecticidasTratamiento de: escabiosis y como

antipruriginoso

Piretrinas y Piretroides sintéticos

Otros

FÁRMACOS ANTITUBERCULOS

OS

TuberculosisFisiología y estructuraMycobacterium tuberculosis:Son bacilos acidorresistentesAerobios estrictosInmóvilesGram (+) débilNo formadores de esporasSe reproducen muy lentamentePoseen una pared celular rica en lípidos (resistente a

desinfectantes, ATB antibacterianos, tinciones)

Crecimiento intracelular en los macrófagos alveolares inactivos

Tuberculosis

Se localiza en los pulmones, pero puede diseminarse a cualquier órgano.

Es transmitida de persona a persona principalmente por vía respiratoria, a través de las gotitas de Pflüge.

Las partículas pequeñas contienen 1 - 3 bacilos tuberculosos forman núcleos de estas pequeñas gotitas (1-5μm diámetro) se evaporan y permanecer suspendidas en el aire varias horas.

Al inhalar las partículas pequeñas suspendidas en el aire, los bacilos llagan a los alvéolos donde comienza la infección; las partículas grandes quedan atrapadas superf. mucosas y son eliminados por la acción de los cilios del árbol respiratorio.

Patología

2 Lesiones principales:

Tipo exudativo

rx inflamatoria aguda

edema, leucocitos, PMN, monocitos

Tipo productivo

rodean bacilos tuberculosos

* Se observa particularmente tej. pulmonar

granuloma crónico

cél. gigantes multinucleadas contiene bacilos tuberculosos (región central)

cél. epiteloides (zona media)

fibroblastos, linfocitos, monocitos (zona periférica)

tej. fibroso necrosis caseosa

Dem. tubérculo caseoso, al romperse int. bronquios vacía su contenido cavidad

Antituberculosos: Clasificación Primera línea Son los más eficaces con toxicidad relativamente baja. Isoniacida Pirazinamida Estreptomicina Rifampicina Etambutol Segunda línea Menos eficaces y más tóxicos.

Ácido p-amino salicílico (PAS) Etionamida. Cicloserina Aminoglucósidos (Amikacina, Kanamicina, Capreomicina,

Viomicina). Quinolonas (ofloxacino, ciprofloxacino)

Isoniacida(hidracida del ácido isonicotínico)

Mecanismo de acción:Inhibe la síntesis de ácidos micólicos necesarios para estructurar la membrana de las micobacterias.

Actividad antibacteriana: Muy selectivo para el MT. Buena penetración

intracelular. Es bacteriostática para los

bacilos en reposo. Bactericida para los bacilos

en división. CMI: 0.025-0,05 g/ml

Resistencia

Farmacocinética Absorción rápida VO (3-5 mg/ml)

Distribución:• Buena distribución en todo el organismo (líquido ascítico, pleural y LCR).• Atraviesa BHE

Metabolismo hígado (x acetilación)

Eliminación 75 - 95% de la dosis se excreta como metabolitos en orina.

Las bacterias se hacen resistentes al desarrollar una incapacidad para incorporar isoniacida al int. celular.

acetilisoniacida, resultado acetilaciónenzimática (n-acetiltransferasa-NAT-2)

Reacciones adversas Hepatitis (2%) debido a la acumulación de metabolitos tóxicos

(acetilhidrazina).Rx de hipersensibilidad con fiebre, erupciones cutáneas.SNC: * Neuritis periférica (aprox. 5%). > riesgo en DM,

malnutrición. * Convulsiones, ataxia, encefalopatía * Neuritis óptica.Agranulocitosis, trombocitopenia, anemia.

RifampicinaMecanismos de acción: Inhibe los mecanismos de transcripción de la

micobacteria , mediante la inhibición ARN-polimerasa.

Actividad Antibacteriana:Bactericida M. tubercolosis activas, efecto

esterilizante micobacterias menos activas.Inhibe el crecimiento de bacteria gram (+)

(Staph. aureus, N. meningitidis, etc.), gram (-) (pseudomonas, H. influenzae, E. Coli), M. leprae.

Resistencia

Mediante mutaciones en una región bien definida de 81 pares de bases (27 codones) de la región central del gen que codifica para la subunidad beta de la polimerasa de ARN (rpoB).

Farmacocinética Absorción buena absorción VO, IV.

Distribución:• Alcanza concentraciones activas en órganos, tej. y

líquidos corporales.• Atraviesa BHE, LCR (> cantidad inflamación meníngea).

Metabolismo hígado, semivida corta, circulación enterohepática.

Eliminación orina (30%), heces (60 – 65%) .

Reacciones adversas

Dosis normales (10mg/Kg/d) bien tolerada, RAM aparecen 4% pacientes.

Problemas hepáticos. Reacciones hipersensibilidad exenten cutáneo, fiebre. TGI transitorios. SNC somnolencia, cefalea, mareos, ataxia, desorientación. Tiñe la orina y otros fluidos (lágrimas, saliva) de un color

naranja.

* Potente inductor del sist. Microsomal metabolizadoras de fármacos de la vía metabólica oxidativa (P-450).* Niveles plasmáticos estrógenos (anticoncep. Orales menos efectivos) y anticoagulantes orales.

Interacciones:

PirazinamidaMecanismo de acción:Actúa sobre enz. Involucradas síntesis ác. grasos

necesarios síntesis ác. micólicos.Es un profármaco transf. fármaco activo x

pirazinamidasa (presente bact.).

Farmacocinética Absorción buena absorción GI.

Distribución:• Buena distribución tisular, especialmente en pulmón,

SNC e hígado.• Atraviesa BHE, LCR

Metabolismo hepático (hidroxilación).

Eliminación orina

Efectos adversos

Hepatotoxicidad (efecto adverso más importante).

Inhibición de la excreción de uratos, lo que puede desencadenar ataques de gota.

Fiebre, urticaria, trombocitopenia, anorexia, nauseas, vómitos, diarreas.

ictericia

muerte x necrosis hepática

Indicaciones terapéuticas:• Import. Tto. corta duración y cuando aparece

resistencia a varios fármacos.

Etambutol

Mecanismo de acción: No muy claro / alterando síntesis pared micobacterias.

Actividad antibacteriana: Actúa sobre las micobacterias en fase de crecimiento. Acción bacteriostática (incluso cepas resistentes isoniacida,

rifampicina). Todas las cepas de M. tuberculosis son sensibles a ETB.

Farmacocinética Absorción buena absorción VO.

Metabolismo no se metaboliza.

Eliminación sin cambios x riñón (secrec. glomerular y tubular).

Efectos adversos

Alteraciones visuales disminución visual, neuritis retrobulbar, pigmentación retina, hemorragias, disminución capacidad para distinguir colores rojo y verde.

Alteraciones GI dolor abdominal, vómitos.* Eficaz caso recaída, resistencia isoniacida y rifampicima.

Estreptomicina Primer fármaco utilizado Tto. TBC (1942-50). Es un antibiótico aminoglucósido.

Mecanismo acción: Actúa como un inhibidor de la síntesis protéica, uniéndose subunidad 30s. Disminuye la transcripción y conduce a la producción de proteínas erróneas.

RAM: o Ototoxicidado Nefrotoxicidad

Fármacos Antituberculosos de segunda línea

Constituyen un grupo de fármacos utilizables en el tratamiento de la tuberculosis que se caracterizan porque su índice beneficio/riesgo es menor que el de los fármacos de primera línea.

Se recurre a ellos cuando no es posible utilizar los fármacos de primera línea por problemas de toxicidad o desarrollo de resistencias

Ácido para – aminosalicílico (PAS)

Derivado del ác. salicílico y análogo estructural ác. paraaminobenzoico (PABA).

Es bacteriostático al inhibir la síntesis de folatos.80% se excreta por orina.

Farmacocinética Absorción buena absorción GI.

Distribución todos los tej., líquidos organismo (excepto LCR)

Eliminación orina (80%) RAM:o TGI dolor epigástrico ,

nauseas.o Rx de hipersensibilidad

rash, fiebre, dolor articular.

Cicloserina

Mecanismo de acción: Análogo de la D - alanina sintetasa. Actúa inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana.

Farmacocinética Absorción rápida absorción VO (Tmáx 3 - 4 h).

Metabolismo una parte (35%)

Distribución todos los tej., LCR, atraviesa BHE

Eliminación orina (50%)

* Acumulación en pacientes con insuficiencia renal diálisis eliminación.

RAM: o cefalea, temblor, somnolencia, confusión.

* Debe utilizarse cuando MO sean resistentes a otros fármacos o en recaídas.

ESQUEMAS TTO DE LA TB

Medicamentos administrados Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida e Isoniacida. Duración 6 meses. Tto está dividido 2 fases: 1era de dos meses con administración diaria de R, E, Z, H; excepto los domingos y

feriados. 2da de 4 meses administra 2 veces x sem. solo con Rifampicina e Isoniacida.

Indicado para:

paciente NUEVO con dx de TB pulmonar y/o extrapulmonar con BK (+) o BK (-) [incluyendo aquellos con cultivo BK (+) o (-)].

paciente NUEVO con dx de TB y/o extrapulmonar con BK (+) o BK (–), (incluyendo a aquellos con cultivo BK (+ )o (-) asociado a infección VIH/SIDA.

ESQUEMAS TTO DE LA TB

Para pac. con TB pulmonar y extrapulmonar antes tratados (recaídas o abandonos recuperados) con BK o cultivo (+).

Medicamentos administran Estreptomicina, Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida e Isoniacida.

Duración 8 meses. Tto dividido en 2 fases: 1era de 3 meses pac. recibirá S, R, E de manera diaria a excepción de los

domingos y feriados durante los primeros 2 meses de tto, al tercero se excluirá la S.

2da de 5 meses dos veces por semana con R, H , E.

ESQUEMA TTO DE LA TB MDR

ESQUEMAS TTO DE LA TB MDR

Leyenda – morbilidad 0.00 a 50.00

50.01 a 116.65

116.64 a más

DISTRIBUCIÓN POR REGIONES

TUBERCULOSIS

58% de casos de TB en Lima y Callao

Lima y Callao : 82% de casos TB MDR y 93 % casos de TB XDR

Casos TB MDR2005: 27992006: 20902007: 2088**

Desde 1999 hasta 2007 se han notificado 145 casos de TB XDR.

Fuente: MINSA/DGSP/Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis