ANATOMIA CANAL INGUINAL CANAL INGUINAL: Es una estructura tubular oblicua que mide en promedio 4 cm de longitud. Est situado 2 a 4 cm por arriba del arco crural, entre los orificios del anillo interno o profundo y el anillo externo o superficial. Posee 2 paredes (anterior y posterior), 2 bordes (superior e inferior y 2 anillos (superficial y profundo). Pared Anterior: Oblicuo externo y oblicuo menor. Borde Superior: Oblicuo menor y transverso. Borde Inferior: Ligamento Inguinal y Ligamento Gimbernat. Pared Posterior: Transverso del abdomen y fascia transversalis. Anillo Inguinal Superficial: Oblicuo mayor y 2 haces: Espina y snfisis del pubis. Anillo Inguinal Profundo: A mediados del arco crural 5 cm por fuera de la cresta del pubis 7 cm de la lnea blanca formado por la fascia transversalis. Estructuras que lo atraviesan: En el hombre el cordn espermtico. Conducto deferente. Msculo Cremaster. Arteria y vena cremasttica. Arteria y vena funicular. Arteria y vena testicular. Nervio iliohipogstrico e ilinguinal. En la mujer el Ligamento redondo Arteria rama de la epigstrica. Ramas del Nervio abdominogenital mayor y menor. Irrigacin: RAMAS SUPERFICIALES DE LA ARTERIA FEMORAL Arteria iliaca circunfleja superficial. Arteria epigstrica superficial. Arteria pudenda externa superficial. Las venas siguen el trayecto de los arterias y drenan en la Arteria iliaca externa. Inervacin: NERVIO SUBCOSTAL (T1) Nervio Abdominogenital Mayor. Nervio Abdominogenital Menor.

ANATOMIA PARED ABDOMINAL REGIONES DE LA PARED ABDOMINAL REGION ANTEROLATERAL REGION SUPERIOR O DIAFRAGMATICA REGION POSTERIOR O LUMBOILIACA REGION INFERIOR O PERINEAL

1. 2. 3. 4.

1.

MUSCULOS DE CADA UNA DE LAS REGIONES REGION ANTEROLATERAL Musculos largos: Musculo Recto Mayor Musculo Piramidal del Abdomen Musculos Anchos: Musculo oblicuo Mayor Musculo oblicuo Menor M. transverso del abdomen

2. REGION SUPERIOR O DIAFRAGMATICA Constituida por el diafragma que separa el trax del abdomen 3. REGION POSTERIOR O LUMBOILIACA Cuadrado lumbar Psoasiliaco psoasmenor 4. REGION INFERIOR O LUMBOILIACA EN LA MUJER EN EL HOMBRE Transverso del perineo Transverso del perineo Isquiocavernoso Isquiocavernoso Bulbocavernoso Bulbocavernoso M. guthrie M. guthrie M. wilson M. wilson Esfinter externo del meato Urinario Esfnter externo de la uretra Esfinter externo del ano Esfnter externo del ano isquiococcigeo isquiococcigeo Elevador del ano Elevador del ano CARACTERISTICAS DE CADA UNO DE LOS MUSCULOS Por abajo se inserta en el cuerpo del pubis, por arriba en los bordes inferiores de los cartlagos costales 5-6-7 y en el apndice xifoides. Ubicado por enciama del pubis y por delante del recto mayor INSERCIN: se estiende desde el pubis a la lnea alba. I ORIGEN: Se inserta desde la cara externa y borde inferior de las ocho ultimas costillas I TERMINACION: por la aponeruosis del oblicuo mayor, que se fija en la cresta iliaca, en el borde anterior del hueso coxal, en el pubis, en la lnea blanca..

MUSCULO RECTO MAYOR Musculo Piramidal del Abdomen Musculo oblicuo Mayor

Musculo oblicuo Menor M. transverso del abdomen Cuadrado lumbar Psoasiliaco psoasmenor Triangulo de Petit: Est formado por: - Borde posterior del Oblicuo Mayor. - Borde anterior del Dorsal Ancho. - Borde superior de la Cresta Iliaca.

HERNIAS DEFINICIONES BASICAS: HERNIA: 1. Salida espontnea del contenido de una cavidad o espacio orgnico al exterior a travs de algn rea anatmica debilitada. Puede ser congnita o adquirida. 2. Protrusin de un rgano a travs de un orificio anormal en la pared muscular de la cavidad que lo rodea. Estas zonas dbiles de la pared abdominal son: a) regin inguinal; b) regin crural; c) cicatriz umbilical; d) lnea media supra o infra umbilical; e) lnea blanca externa o de Spiegel; f) tringulo de Petit; g) cuadriltero de Grinfeld; h) regin isquitica; i) regin obturatriz; j) regin diafragmtica.

OMBLIGO: Pequea depresin irregular en el centro de la pared abdominal anterior, que corresponde al punto de entrada del cordn umbilical. Es la cicatriz que queda tras la rotura del cordn umbilical en el beb. Suele ser una depresin en la piel. EVENTRACIN: protusin del contenido abdominal a travs de una zona dbil adquirida, que puede ser traumtica, secuela neurotrfica o postoperatoria como ocurre en la mayora de los casos. TIPOS DE HERNIAS De acuerdo al contenido De acuerdo a su del saco herniario condicion Intestino Reductible Delgado *coercible *incoercible Intestino Grueso Irreductible o incarcerada Vejiga extrangulada Apndice

Segn su localizacin H. inguinal H. crural H. umbilical H. epigstrica H. lumbar H. psigel

De acuerdo a su situacin Externa Interna

De acuerdo a etiolga *congenita *adquirida *recidivada *traumatica

Segn su incidencia *Inguinal 75 % *Incisional 15-20 % *Umbilical/Epigstr ica 10 % *Crural 5 % *Raras1-2 %

Por su condicin se dice que una hernia es: a) Reducible: cuando el contenido del saco se lo puede reintroducir a la cavidad abdominal, ya sea espontneamente o por medio de maniobras. b) irreductible: cuando no se lo puede reintroducir. c) Coercible: cuando una vez reducido el contenido ste permanece dentro del abdomen (en reposo del paciente). d) Incoercible: cuando una vez reducida inmediatamente vuelve a salir la hernia. Est en directa proporcin con el tamao de la hernia y del anillo. e) Atascada: cuando en su condicin de irreductible hay un compromiso del trnsito intestinal (oclusin). II Ctedra de Patologa y f) Estrangulada: cuando la compresin ejercida a nivel del anillo determina un compromiso de la circulacin con alteracin de la nutricin y la consiguiente isquemia. g) Recidivada: cuando luego de operada se vuelve a formar. h) Congnita: se deben a un defecto del desarrollo. El saco y el contenido pueden estar presentes desde el nacimiento o el contenido puede penetrar luego del nacimiento en un saco preformado (generalmente en la regin inguinal). i) Adquirida: Es cuando el saco se forma luego del nacimiento, atravesando una brecha de la pared msculo tendinosa normalmente no presente en el nacimiento. Las hernias y eventraciones estn constituidas por: a) El anillo: formado por los bordes msculo aponeurtico de la pared abdominal por donde hace prominencia la hernia. b) El saco: en el caso de las hernias est formado por la evaginacin del peritoneo que sale a travs del anillo; en algunas oportunidades est formado por la pared del colon que se ha deslizado por el anillo traccionado por el peritoneo parietal. En la eventracin es un seudo saco ya que est formado por una membrana fibrosareaccional de los tejidos vecinos y no por peritoneo. Podemos distinguir en el saco: una boca, un cuello, un cuerpo y un fondo. c) contenido: algunas veces vaco, pero generalmente ocupado por las vscerasabdominales (epipln, colon, yeyuno, etc.). Cuando solo una porcin de la pared intestinal est dentro del saco, se denomina enterocele parcial o hernia de Richter (su importancia reside que se puede presentar compromiso vascular sin atascamiento) y cuando lo que se encuentra dentro del saco es el divertculo de Meckel, se la designa como hernia de Littre. HERNIAS RARAS: Hernia de Littr: el contenido del saco herniano es el divertculo de Meckel. Hernia de Spiegel: se manifiesta por debajo del arco de Spiegel a 6 cm por debajo donde se ubica el cinturn. Hernia lumbar: Hernia de Grynfelt: hernia lumbar que emerge por el cuadriltero de Grynfelt. Hernia de Petit: emerge por el tringulo de Petit. HERNIAS INGUINALES E HIDROCELES CLASIFICACIN HERNIAS INGUINALES: * INDIRECTAS-----*DIRECTA-----* MIXTAS(en pantaln) o INDIRECTAS: EN NIO: abultamiento en la ingle que se extiende desde la ingle hasta la punta del escroto y que se observa con frecuencia durante periodos de elevacin de la presin abdominal (llanto-risa-pujo etc). Por lo general la hernia se reduce de forma espontanea con la relajacin o tb de forma manual con presin suave hacia arriba y posterior directamente sobre la masa.

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Historial referido por padres de: tumefaccin inguinal recurrente que se reduce de forma espontanea pero que aumenta de tamao gradualmente o es persistente y es difcil de reducir. Palpacin: cordn engrosado signo de guante de seda Algunas veces el cuadro clnico inicial es una hernia con incarceracin DIRECTA: se presenta como masas en la ingle que se extiende a los vasos femorales con esfuerzos o el pujo. MIXTA o PANTALON: cuando en la misma regin se encuentran presentes ambas variedad de hernias.

DIAGNOSTICO: o EF: Maniobra de taxis: maniobras de reduccin de afuera hacia adentro tratando de reintroducion todo el contenido de la hernia en la cavidad abdomino pel Maniobra de landivar Maniobra de valsalva IMAGNES: RX: Tomografa: Sonografa: TTO QUIRURGICO: Tecnica de bassini Tencina de Mc VAy Tecnita de andrews- Mc VAy Tcnica de shouldice Tcnica de lichtenstein Tcnica de nyhus Tcnica laparoscpica

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HERNIA ESTRANGULADA: Sntomas: Locales: Aumento brusco del tumor herniario, tenso y doloroso. Generales: Taquicardia, shock, leo mecnico tpico de la oclusin intestinal; dolor abdominal difuso, ondas peristlticas aumentadas, tratando de vencer el obstculo; nuseas y vmitos; taquicardia, temperatura al principio aumentada, luego subnormal. HERNIA UMBILICAL DEFINICION: es aquella que protruye a travs del orificio umbilical. Se manifiesta por o general unas semanas despus del nacimiento o dentro del primer ao de vida. incidencia igual en ambos sexos. ETIOLOGIA: cuando la cicatrizacin umbilical tarda entre 2-4 meses., aumento de presin intrabdominal (tos llanto.ETC DIAGNOSTICO: protrusin de la hernia umbilical cuando el nio llora y/o esta en posion vertical, al hacer fuerza. EXAMEN FISICO: Se palpan los bordes del anillo umbilical recubiertos por piel ( se siente la hernia) se pueden usar maniobras de valsalva etc. TTO: La hernia tiende a su cierre espontneo, *no presenta en la mayora de las veces atascamiento--*El tratamiento para una hernia umbilical es la observacin. * Ms del 95% de estas hernias se cierran para los 5 aos de edad. Si despus de esta edad no ha remitido se opera.

HIDROCELE 1. Es una coleccin de liquido entre la capa visceral y parietal de la tnica vaginalis 2. Acumulacin de lquido seroso en el interior de una cavidad del cuerpo humanono El ms comn es el hidrocele testis en este tenemos: COMUNICANTE NO COMUNICANTE Indican comunicacin con la cavidad peritoneal que son hernias pueden estar momento al nacimiento o desarrollarse meses o y se deben tratar como tales. aos despus. se presenta en recin nacidos por una persistencia del conducto se presenta por una acumulacin de lquido entre las capas que peritoneo vaginal, el cual permite el paso de lquido del rodean al testculo pero no por una comunicacin con el

abdomen al testculo. En la mayora de casos ste se resuelve de forma espontnea pero en caso de no ser as, requerir ciruga. Caractersticas diagnosticas: o Irreductible o parcialmente reductible o Localizacin escrotal o inguinoescrotal o Con variaciones de tamao de acuerdo al momento del da o Tenso o no, elstico, NO DOLOROSO o Contenido lquido o ECOGRAFA: presencia de lquido intraescrotal o Testculo se palpa o no de acuerdo a la importancia del hidrocele en el momento del examen o Escroto brillante, transluminante

abdomen sino por una alteracin en el drenaje o la reabsorcin del lquido que se forma alrededor del testculo. Caracterstica Diagnosticas: o Irreductible o Localizacin escrotal o inguinoescrotal o Tenso, elstico, NO DOLOROSO o Contenido liquido o Raramente variaciones de tamao o Liquido en la ecografa (anecoico) o Testculo no se palpa o Transiluminacin positiva* DX: TTO: hidrocelectoma

*es importante realizar la transiluminacin con luces apagadas, colocando la fuente de luz por debajo de la fuente de luz con lo que tomara una apariencia rosada.

FACTORES DE RIESGO DEL HIDROCELE Investigar rpidamente la presencia de hidrocele en nios con los siguientes antecedentes o Rn .Prematuro o RN cuya madre curso con DM durante el embarazo o Post operados de varicocelectomia o Reparacin primaria de un hidrocele comunicante o Traumatismo testicular o Torsin testicular o Epidimitis.

El hidrocele del cordn o quiste del cordn en hombres, o quiste de Nuck en mujeres, corresponde a una persistencia del canal peritoneo-vaginal a nivel del cordn con cierre proximal y distal de ste. En general son asintomticos y tambin se tratan en forma expectante, operndose slo en nios mayores de un ao.

QUISTE DEL CONDUCTO PERITONEO VAGINAL

CONDUCTO PERITONEO VAGINAL: 1.- Definicin: Persistencia del conducto peritoneo vaginal permeable que se hace evidente al pasar liquido o una vscera desde la cavidad abdominal.

Quiste del cordn: Quiste de nuck: El quiste del conducto de Nuck o hidrocele femenino, Se define como un divertculo del peritoneo parietal que se extiende al canal inguinal acompaando al ligamento redondo de la mujer que generalmente se encuentra obliterado. En otras palabras, el quiste de Nuck es la contraparte femenina del hidrocele en el hombre. Esta patologa de los genitales externos femeninos es vista con poca frecuencia. En la mujer, la persistencia del proceso o tnica vaginal se denomina Canal de Nuck (CN) y la formacin de un quiste en dicho conducto se denomina quiste o hidrocele del canal o conducto de Nuck.

10.- Tcnica quirrgica: Herniorrafia Hernia inguinal En el nio: a) Incisin en pliegue abdominal inferior de 2-3 cm. Con concavidad superior. b) Diseccin por planos (fascia de Camper y de Scarpa) evitando venas superficial e iliaca circunfleja superficial. c) Identificacin de la aponeurosis del oblicuo mayor y del orificio inguinal superficial.

d) La apertura del conducto inguinal est indicado en pacientes de 7 o ms aos . e) El abordaje al cordn se realiza por fuera del anillo superficial y por la cara posterior para trabajar sobre los vasos y evitar el saco herniario. Diseccin por capas con maniobras romas o por rolado hasta identificar rienda vascular y deferencial. Ligadura alta del saco, que es medial y anterior a estos, con punto de transfixin con sutura reabsorbible. f) Seccin del saco. g) Plstica a lo Ferguson, si se abre onducto. h) Control de hemostasia. i) Cierre por planos. En la nia: La seccin del cordn es ms simple porque solo pasa el ligamento redondo que se secciona y se fija con punto de Baker a la aponeurosis del oblicuo mayor. Hidrocele En el hidrocele el procedimiento es igual al descripto anteriormente solo que se agrega la apertura de la tnica vaginal con eversin de sus bordes libres. De presentarse una hernia inguinal atascada y es necesaria la intervencin quirrgica se debe tener en cuenta las siguientes consideraciones: Reducir la hernia luego de la induccin anestsica para poder valorar el estado del contenido durante el transoperatorio. De hallarse lquido sanguinolento, olor desagradable o vsceras de aspecto necrtico luego de la apretura del saco herniario es indicativo de compromiso vascular. Se realizar pruebas de vitalidad de la vscera antes de decidir la reseccin. La eleccin de la va de abordaje para realizar la reseccin y anastomosis es la inguinal .