anx03LinEquipd

7/23/2019 anx03LinEquipd

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ESTABLECIMIENTO DE SALUD (Sede): ………………………………………

Programas Presupuestales Si No

LUGAR Y FECHA: ……………………

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL EVALUADOR

PRESUPUESTALES

a.

Articulado Nutricional,

b.

Salud Materno Neonatal,

c.

Prevención y Control de la Tuberculosis y el VIH-SIDA,

d.

n!er"edades Meta#$nicas y %oonosis,

e.

n!er"edades No Trans"isibles.

!.

Prevención y Control del C&ncer.



FORMATO N° 0: E!UIPAMIENTO NO REGISTRADOS EN EL INVENTARIO PATRIMONIAL

ESTABLECIMIENTO DE SALUD (Sede): ………………………………………

CENTRO DE COSTOS: ……………………………………………………………##

ITEM

INFORMACION SOBRE EL E!UIPAMIENTO E$ISTENTE

MARCA MODELO N° SERIE

'()*+

/'0'''(')'*'+''''/(0


FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL EVALUADOR FIRMA Y SELLO DEL %EFE DE MANTENIENTO Y&O SSGG

UNIDAD PRESTADORA DE SERVICIODE SALUD

(UPSS)

RESPONSABLE(Pe'*+ + ,-.e* e /e

+.*+ e/ e,-.+*2.e*3)

DENOMINACIONDEL E!UIPOE$ISTENTE



ESTABLECIMIENTO DE SALUD (Sede): ………………………………………………………………………………………

CENTRO DE COSTOS: ……………………………………………………………………………………………………………

ITEM DENOMINACION DEL E!UIPO 7

SUSTENTO DE EQUIPO DE EQUIPAMIENTO**

C1 C C8 C9

'()*+

/'0'''(')'*'+''''/(0

7 De*2.*+4.* de/ M+'-e. de B.e*e de /+ SBN#

LUGAR Y FECHA: ……………………………………………………

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL EVALUADOR FIRMA Y SELLO DEL %EFE DE MANTENIENTO Y&O S

N3+:7 De*2.*+4.* de/ M+'-e. de B.e*e de /+ SBN#11C' Contar con el recurso 2u"ano dis3onible.C( In!raestructura dis3onible.C) De"anda 3otencial o insatis!ec2a en el &"bito de res3onsabilidad.C* Presu3uesto dis3onible.

FORMATO N° 08: LISTADO DE E!UIPAMIENTO(E,-. ,-e 'e,-.e'e e/ EESS e' ,-e e* /+ +43-+/.d+d * 4-e*3+ 4* e3)

UNIDAD PRESTADORA DE SERVICIO DESALUD(UPSS)

DE!



FORMATO N° 09: EVA

ESTABLECIMIENTO DE SALUD : ……………………………………………………###……………#………

ITEM

DENOMINACION DEL E!UIPO E$ISTENTE MARCA Y MODELO SER

(+) (5) ( 4) ( d) (e

'

(

)

*

+

/

'0

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'*

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'

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FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL EVALUADOR FIRMA Y SELLO DEL %EFE DE MAN

N3+:

(7) Se de5e' de4'.5e' /+ ee4.<.4+4.* de/ e,-. E>e2/: .) E*4-5+d'+ ee4.<.4+4.* E*4-5+d'+ '3+3./ ..) A.3+d' M*e3.4A.3+

11

UNIDAD PRESTADORA DE SERVICIO DESALUD(UPSS)

C'.

:ue el e<ui3o se encuentre en estado de conservación "alo.



DI4CCI5N 6

FORMATO N° 0?: EVALU

ESTABLECIMIENTO DE SALUD : ………………………………………###………………………………

ITEM

EVALUACION

DENOMINACION DEL MOBILIARIO E$ISTENTE CARACTERISTICAS GENERALE

'

(

)

*

+

/

'0

''

'(

')

'*

'+

'

'

'

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(0


FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL EVALUADOR FIRMA Y SELLO DEL

N3+:

1

C'. Ten=a daFo estructural no reversibleC(. Presente "al estado de conservación 3or !alta de "anteni"iento

11

UNIDAD PRESTADORA DE SERVICIO DE

SALUD(UPSS)

SE Si el e<ui3o se encuentra o3erativo, dentro de sus 3ar&"etros t$cnicos.ME Si el e<ui3o re<uiere de "anteni"iento.4E Si el e<ui3o re<uiere re3osición



DI4

FORMATO N° 0@: EV

ESTABLECIMIENTO DE SALUD : …………………………………##……###……………………

ITEM

INFORMAC

DENOMINACION DEL INSTRUMENTAL E$ISTENTE

'

(

)

*

+

/

'0

''

'(

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'*

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'

'

'

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(0

LUGAR Y FECHA: …………………………

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL EVALUADOR

N3+

1

C'. Ten=a daFo estructural no reversibleC(. Presente "al estado de conservación 3or !alta de "anteni"iento

11

UNIDAD PRESTADORA DE SERVICIO DE SALUD(UPSS)

SE Si el e<ui3o se encuentra o3erativo, dentro de sus 3ar&"etros t$cnicos.ME Si el e<ui3o re<uiere de "anteni"iento.4E Si el e<ui3o re<uiere re3osición



DI4CCI5N 6N4A

EL MEDICO %EFE O DIRECTOR DEL E#E# S#S#

DENOMINACION Y DESCRIPCION COMPLETA DELINSTRUMENTAL A AD!UIRIR POR REPOSICION



FORMATO N 0: DETERMINACION Y PRIORIACION DE E!UIPOS PARA REPO

ESTABLECIMIENTO DE SALUD ……………………………………………………………………………………………………………………………………………FECHA : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DENOMINACION DEL E!UIPO CAORDEN DEPRIORIDAD

UNIDAD PRESTADORA DE SERVICIO DE SALUD(UPSS)

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL EVALUADOR O %EFEDE SERVICIO



FORMATO N 0: DETERMINACION Y PRIORIACION DE MOBILIARIO PARA REPOSICION

ESTABLECIMIENTO DE SALUD ………………………………………………………………………………………………………………………………………………#

FECHA : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………#

DENOMINACION DEL MOBILIARIO CANTIDAD

MONTO TOTAL EN S&#Incluye I6VE

ORDEN DEPRIORIDAD

UNIDAD PRESTADORA DE SERVICIODE SALUD

(UPSS)

VALORESTIMADO

UNITARIO

S&#(I*4/-e IGV)

VALORESTIMADPOR ITEM

S&#




FORMATO N 0J: DETERMINACION Y PRIORIACION DE INSTRUMENTAL PARA REPOSICION

ESTABLECIMIENTO DE SALUD …………………………………………………………………………………………………##

FECHA : ………………………………………………………………………………………………………………………………#

DENOMINACION DEL INSTRUMENTAL CANTIDAD

MONTO TOTAL EN S&#Incluye I6VE

ORDEN DEPRIORIDAD

VALORESTIMADOUNITARIO

S&#(I*4/-e IGV)

VALORESTIMADO

POR ITEMS&#




ESPECIFICACIONES TECNICAS

DENOMINACION DEL E!UIPO:

A CARACTERISTICAS GENERALES A0' A0(

B COMPONENTESG0'

G0(

C ACCESORIOS

D RE!UERIMIENTOS DE ENERGIA

E RE!UERIMIENTOS DE INSTALACIÓN

F OTROS

NOTA:1) TIPO DE LETRA A UTILIAR : ARIAL N 10 MAYUSCULA

) DEBE PRESENTARSE LAS ESPECIFICACIONES TECNICAS DE CADA E!UIPO#

FORMATO N 10: ESTRUCTURA DEL CONTENIDO DE LASESPECIFICACIONES TECNICAS

8) ESTE FORMATO PODRA EMPLEARSE PARA ESPECIFICACIONES DE

MOBILIARIO INSTRUMENTAL Y VEHICULOS# DE SER EL CASO DEBENTOMARSE EN CUENTA LAS NORMAS VIGENTES DEL MINISTERIO DE SALUD#



8I4MA ; S775 D7 P458SI5NA7 VA79AD54



INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL FORMATOS

PARA REPOSICION DE E!UIPOS

LITERAL INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO

(a) ITM N9M4A4 75S ITMS C5447ATIVAMNT

(b) 9GICACIN C575CA4 7A 9NIDAD P4STAD54A D SA79D A 7A C9A7 P4TNC 7 :9IP5.

(c) DN5MINACI5N D7 :9IP5 ISTNT N5MG4 D7 :9IP5 9TI7I%AD5 ACT9A7MNT

(d) MA4CA - M5D75 MA4CA ; M5D75 D7 :9IP5, D N5 9GICA475 C575CA4 S>M

(e) S4I N9M45 D S4I D7 :9IP5,S N5 9GICA475 C575CA4 S>S

(f) C5DI65 PAT4IM5NIA7 N9M45 ASI6NAD5 A7 :9IP5 S6JN 7 97TIM5 INVNTA4I5

(g) ANTI6KDAD N AL5S INDICA4 7A ANTI6KDAD D7 :9IP5 N AL5S DSD 7A 8CHA D 8AG4ICACI5N.

(h) G9N5

(i) 4697A4

(j) MA75

(k) S9STNT5 D 7A 4P5SICI5N

(l) C5NDICI5N D S694IDAD

(m) C5NC79SI5N

(n)

ESTAS INSTRUCCIONES PUEDEN APLICARSE A LOS FORMATO 09 0? 0@ EN LO !UE CORRESPONDA#

INFORACION SO!RE EL E"UIPOE#ISTENTE

:9IP5 :9 S NC9NT4 5P4AND5 N P48CTAS C5NDICI5NS TCNICAS ;8SICAS, DNT45 D S9S PA4OMT45S TCNIC5S, ; :9 N5 HA TNID5INT4VNCI5NS D MANTNIMINT5 C544CTIV5

:9IP5 :9 S NC9NT4 5P4AND5 N C5NDICI5NS N54MA7S TCNICAS ;8SICAS ; DNT45 D S9S PA4OMT45S TCNIC5S, ; :9 HA TNID5

INT4VNCI5NS D MANTNIMINT5 C544CTIV5.

:9IP5 :9 S NC9NT4 N C5NDICI5NS D8ICINTS TCNICAS ; 8SICAS,5P4 SIN C9MP7I4 S9S PA4OMT45S TCNIC5S ;>5 N5 5P4INDPNDINTMNT D SI HA;A 5 N5 TNID5 INT4VNCI5NS DMANTNIMINT5

MA4CA4 C5N ASPA N 7 4C9AD45 SI 7 7 :9IP5 C9MP7 75S C4IT4I5SSTAG7CID5S N 7 P9NT5 b.).(

N 7 CAS5 :9 7 :9IP5 N5 G4IND 7AS C5NDICI5NS D S694IDAD

4:94IDAS PA4A 7 PACINT, 7 5P4AD54 ;>5 7 MDI5 AMGINT ; P5N6AN 4IS65 S9 SA79D, SIMP4 :9 STA SIT9ACIN N5 P9DA S4 4V4TIDAMDIANT 9N MANTNIMINT5, GASTA4A STA C5NDICIN PA4A S9 4P5SICIN

A7 8INA7 D 7A VA79ACI5N, C5NC79I4 ; MA4CA4 SE SI7 :9IP5 S NC9NT4A 5P4ATIV5, DNT45 D S9S

PA4AMT45S TCNIC5S.ME SI 7 :9IP5 4:9I4 D MANTNIMINT5.4E SI 7 :9IP5 4:9I4 4P5SICI5N

N5MG4 D7 :9IP5 A AD:9I4I4 P544P5SICI5N

N5MG4 D7 :9IP5 D AC94D5 A 7AS N54MAS TCNICAS VI6NTS. D N5STA4 C5NTMP7AD5 N 7A N54MA, C575CA4 7 N5MG4 D 9S5 C5M9N



LOS FORMATOS 09 +/ 10 DEBERAN SER FIRMADOS Y SELLADOS POR EL PROFESIONAL ESPECIALISTA EVALUADOR %EFE DELSERVICIO EL %EFE DE SERVICIOS GENERALES Y&O DE MANTENIMIENTO Y EL DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD SEGKNCORRESPONDA#

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