“Abordaje y diagnóstico de las infeccione oportunistas del ......oportunistas del aparato...

“Abordaje y diagnóstico de las infeccioneoportunistas del aparato respiratorio”

Dra Yetlanezi A. Vargas Infante

Medicina Interna/Infectología/VIH

Abril 2009

ujer de 33 años de California, con 35 semanas de gestación, se presenta con mialgias, tos seca y fiebre de bajo grado de 24 hr de evolución. La prueba rápida de diagnóstico de influenza fue positiva.

MMWR 2009; 58:1-3

Dos días más tarde fue examinada en un departamento de emergencias local, con empeoramiento de la falta de aire, fiebre y tos productiva. Experimentó deterioro respiratorio grave y fue colocada en ventilación mecánica.

Se realizó una cesárea de emergencia, resultando en un bebé femenino sano. La paciente desarrolló síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Se inició tratamiento con oseltamivir en UCI y antibióticos de amplio espectro, pero murió 5 días después.

MMWR 2009; 58:1-3

Neumonía comunitaria

Fiebre o hipotermia, taquipnea, tos con o sin esputo, disnea, dolor torácico (pleurítico), sudoraciones o escalofríos (o ambos).

• Sonidos respiratorios bronquiales, estertores crepitantes en la auscultación.

• Opacidad del parénquima en la radiografía de tórax.

• Ocurre fuera del hospital o en las primeras 48 hr de la hospitalización.

Kalil AC. IDSA Guideline 2016. World Health Organization (WHO). Retrieved October

Los casos de IVRB leves tratados ambulatoriamente presentan una mortalidad <1%.

Pacientes con neumonía comunitaria que ameritan hospitalización alcanzan una mortalidad de 10 a 12% al año de su internamiento, en los mayores de 65 años es >40%.

Son factores de riesgo: edad avanzada, alcoholismo, tabaquismo, comorbilidades, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, embarazo e inmunosupresión.

LANGE: Current medical diagnosis and treatment 2016

Virus

RSV

HMV

Parainfluenza

Influenza

Corona

Sarampión

Adenovirus

CMV

Varicela

EBV

Bacterias

• Streptococcus pneumoniae

• Streptococcus A

• Streptococcus B

• Staphylococcus aureus

• Haemophilus influenzae B

• Bordetella pertussis

• Moraxella catarrhalis

• Klebsiella pneumoniae

• Pseudomonas

• Legionella

• Anaerobias

• Chlamydia trachomatis

• Chlamydia pneumoniae

• Mycoplasma

• Mycobacterium tuberculosis

• Micobacterias atípicas

Hongos

• Aspergillus

• Histoplasma

• Coccodioides

• Pneumocystis

• Candida

N Engl Jou Med 2015; 373(9):

Clin Infect Dis 2004:3

La evaluación clínica tiene una sensibilidad menor al 50% comparada con el diagnóstico por imagen de neumonía.


Hombre de 45 años de edadInfección VIH diagnosticada en el año 2010.

Hx Meningitis por Criptococcus neoformans en May 2010.

Inicio TDF/FTC+EFV Jun 2010.

Pérdida de seguimiento y suspensión ARV en Feb 2015.

Presenta pérdida de peso de 12 Kg durante el último mes, glosalgia, odinofagia, y aparición de exudados orales blanquecinos. Desde hace 5 días, tos con expectoración mucopurulenta escasa, disnea progresiva y cefalea pulsátil con intensidad de 7-8/10. Niega fiebre. Diarrea autolimitada hace 1.5 meses.

TA 113/68 FC 90 FR 24 sO2 95% Peso 73 Talla 1.74 IMC 24.11

Exploración con placas eritematosas en paladar, sibilancias pulmonares bibasales.

El interrogatorio puede sugerir etiologías no cubiertas por el tratamiento estándar

Residencia

Viajes

Ocupación

Convivencia con animales

Tiempo de evolución

Exposición de riesgo epidemiológico

¿Abordaje diagnóstico y terapéutico ambulatorio o intrahospitalario?

Las puntuaciones de la gravedad de la enfermedad, como los criterios CURB-65, o modelos pronósticos, como el Índice

de Severidad de la Neumonía (PSI), pueden utilizarse para identificar a los pacientes con CAP que pueden ser

candidatos para el tratamiento ambulatorio. (Recomendación fuerte, evidencia de nivel I)

IDSA Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults CID 2007:44 (Supp

Pneumonia Severity Index(PSI)

Paciente mayor de 50 años de edad.

Historia de enfermedades concomitantes:

• Neoplásica, hepática, insuficiencia cardíaca, cerebrovascular, renal.

Anormalidades durante la exploración física:

• Estado mental alterado• Frecuencia respiratoria >30/min• TAS <90 mm de Hg• Temperatura <35oC ó >40oC• Pulso >125/min

Engl Jou Med 1997; 336 (4):243-250.

Engl Jou Med 1997; 336 (4):243-250.

Abordaje diagnóstico

Pruebas rápidas• Tinción de gram en esputo• Detección de antígenos urinarios para S. pneumoniae & Legionella

• Detección de antígenos en exudado faríngeo para Influenza

Cultivo de esputo y hemocultivos (2) pre- antibioticoterapia.• Bacterias• Hongos• Micobacterias

Biometría hemática con diferencial, glucosa, electrolitos, BUN, creatinina y pruebas de función hepáticas.

Gasometría arterial.


BacteriasOrganismo Características clínicas Hallazgos radiográficos típicos

Aeróbicas facultativasStreptococcus pneumoniae

Streptococcus AStreptococcus BStaphylococcus aureus

Haemophilus influenzae BBordetella pertussis

Pseudomonas

Legionella

De novo, post viralFaringitisNeonatalPost viral, embólicaEpiglotitisTos ferinaOportunistaOportunista

Neumonía aguda focalBronconeumoníaEnfermedad de membrana hialinaBronconeumoníaNeumonía atípicaNeumonía atípica, “corazón peludo”BronquiectasiasNeumonía atípica

Anaerobios Aspiración, debilitados Necrosis pulmonar, abscesos

Bacteria-likeChlamydia trachomatis

Chlamydia pneumoniae

Mycoplasma

Mycobacterium tuberculosis

Micobacterias atípicas

Infancia, conjuntivitisBronquitisNeumonía atípicaTB, oportunistaOportunista

Neumonía intersticialPeribronquitisNeumonía intersticial, atípicaPrimaria, miliar, post primariaSimula TB

Broncograma aereo

Medicina Respiratoria 2012; 5(3)

Signo de la silueta

Dedo de guanteCisura abombada

Hombre de 36 años

Cuadro de 3 semanas de evolución caracterizado por diarrea líquida, 3-5 evacuaciones/día, abundantes, con moco, sin sangre ó tenesmo. Náusea y vómito ocasional. Fiebre de predominio vespertino-nocturno, hasta 39oC, con duración de 4 horas, acompañada de escalofríos y diaforesis profusa. Pérdida de peso de 5 Kg.

TA 110/60 FC 100x´ FR 28 x´ Temp.37oC Talla 1.65 Saturometría de pulso: 98%

Múltiples adenopatías submaxilares, cervicales y axilares bilaterales de 0.3 a 0.5 mm, de superficie regular, no dolorosas ó fijas a planos profundos.

Campos pulmonares con hipoaereación moderada basal bilateral, ruidos cardíacos normales.

Hepatomegalia de 3-3-2 cm por debajo del reborde costal.

Dolor abdominal generalizado a la palpación media, presenta zona más dolorosa de consistencia aumentada (dimensiones 10 x 15 cm) en fosa ilíaca derecha con matidez a la percusión.

Infiltrado micronodular bilateral

Atelectasia basal, derrame pleural.

Hepatomegalia

Esplenomeg

Ciego con pared engrosadaAdenopatías mesentéricas con necrosis central

Adenopatías perivasculares

Colonoscopía

• Mucosa en colon descendente y ciego con datos de inflamación.

• Ciego de paredes rígidas, con zona de compresión extrínseca.

• Lesión ulcerosa en ciego de bordes bien definidos y aspecto granulomatoso.

Biopsia de Ganglio

PAS: Granuloma sin necrosis caseosaZN directo positivo.

MAC diseminado

Virus

Organismo Características clínicas Hallazgos radiográficos típicos

Virus RNARSVHMVParainfluenzaInfluenzaCoronaSarampión

BronquiolitisBronquiolitisBronquiolitis“Flu”SARSNo-inmunizado, oportunista

Neumonía intersticialNeumonía intersticialNeumonía intersticialNeumonía intersticialNeumonía intersticialNeumonía atípica

Virus DNAAdenovirusCMVVaricelaEBV

Bronconeumonía necrotizanteCongénita, oportunistaOportunistaMononucleosis infecciosa

Bronquiolitis obliteransOpacidades en vidrio despulidoCalcificaciones pulmonaresLinfadenopatía

Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza. N Engl J

Daño difuso alveolar con membranas hialinas y edema septal, traqueitis y bronquiolitis necrotizante.


• Los ensayos de antígenos rápidos de influenza disponibles tienen una sensibilidad clínica deficiente (11 a 70%).

• Un estudio determinó que 10-19% de los individuos con virus detectable en pulmón tenían pruebas de RT-PCR negativas en

secreciones de vías respiratorias altas.


Hongos

Organismo Características clínicas Hallazgos radiográficos típicos

Aspergillus

Histoplasma

Coccodioides

Pneumocystis

Candida

AspergillomaHistoplasmosisCoccidioidomicosisOportunista

Oportunista

Halo, signo de aire crecienteSemeja TB, granulomas calcificadosSemeja TBOpacidades en vidrio deslustrado, neumonía intersticialNódulos

Signo del aire creciente

• Hombre de 42 años

• Diagnóstico de infección por VIH en el 2011

• Sin ART

• Comenzó con fiebre, pérdida de peso y malestar general durante un viaje ilegal a EUA.

• Fue deportado hace un mes.

Signo del Halo

Árbol en gemaci

• Toracocentesis:• pH

• Glucosa

• DHL

• Proteínas totales

• Conteo de leucocitos y diferencial

• Tinción de Gram

• Cultivo


Tuberculosis extrapulmonar Sensibilidad

Baciloscopías en expectoración

Con Infiltrados pulmonares

Sin Infiltrados pulmonares

31-89%

5%

Broncoscopía. Este procedimiento es especialmente útil para descartar otra

enfermedades oportunistas del aparato respiratorio y no para

mejorar la sensibilidad diagnóstica de las baciloscopías.

Cultivo de expectoración

Con Infiltrados pulmonares

Sin Infiltrados pulmonares

74-95%

10%

Hemocultivo 20-40%

Aspirado percutáneo o biopsia de ganglio

sospechoso para baciloscopía y cultivo

90%

en secreciones o tejidos 49-77%1) Barnes PF, et al. Infect Dis Clin North Am 2002; 16(1):107-126. 2) Aarón L, et al. Clin Microbiol Rev 2004;10(5):388-398. 3) Perlman et al. Clin Infect Dis 1997;25:242-246. 4) Conde MB, et al. Mem Inst Oswaldo Cruz 1999; 94(6): 7

K, et al. Program and abstracts of the 5th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; February 1-5, 1998; Chicago, IL. Abstract 734. 7) McWilliams T, et al. Thorax 2002;57:1010-1014. 8) Ramachandran R. et a

Tub 2002;50:29-31. 9) Mendelson M. Br Med Bull 2007;81-82(1):149-165. 10) Di Perri G, et al. Tuber Lung Dis. 1996;77(3):244-249. 11) Golden MP, Vikram HR. Am Fam Physician 2005; 72:1761-1768. 12) Hsieh SM, et al. Int J Tube

Dis 1999;3:521-527. 13) Relkin F, et al. Chest 1994;105:1338-1341. 14) Shriner KA, et al. Clin Infect Dis 1992;15:601 605. 15) Kambashi B, et al. Int J Tuberc Lung Dis. 2001;5(4):364-369. 16) Williams LO, et al. Program. Abstr Inters

Agents Chemother; Sep 26-29, 1999; Abstract no. 856. 17) Barnes PF. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1497-1498.

MAC diseminado Sensibilidad

Hemocultivo 86-98%

Buffy coat 60%

con tinción de Auramina-Rodamina o Ziehl-Neelsen

Baciloscopía y cultivo de biopsia dirigida de

acuerdo a hallazgos clínicos (ej. ganglios linfáticos,

hígado, médula ósea).

•Adecuada sensibilidad

Baciloscopías/aislamiento en expectoración y

excremento.

•Hallazgos positivos también se asocian a colonización.

DC, Dryden MS. J Clin Pathol 1988;41:687-690. 2) Evans KD, et al. J Clin Microbiol 1992;30: 2427-2431. 3) Hafner R, et al. J Infect Dis1999;

447. 4)Hawkins CC, et al. Ann Intern Med. 1986;105(2):184-188. 5) Nichols L, et al. Arch Pathol Lab Med. 1991;115(11):1125-1132.

Histoplasmosis Sensibilidad

Detección del antígeno polisacárido de Histoplasma

en orina (ELISA) 95% en enfermedad diseminada

Broncoscopía. •La sensibilidad del Ag en orina es menor en enfermedad pulmonar o meníngea loca

estos casos se prefiere realizarla en lavado bronquioalveolar o LCR.

Visualización directa en biopsias de órganos posiblemente •Frotis teñidos con ácido periódico-Schiff (PAS), Gomori metenamina (GMS) o tinción

de Grocott.

<50% con tinción Wright-Giemsa

Hemocultivo 50% con enfermedad diseminada

Cultivo de otras secreciones o tejidos •Complejo, requiere medios enriquecidos como el agar cerebro-corazón (BHI) con sa

antibióticos y cicloheximina.

•Incubación a 30-37oC durante > 6 semanas; el crecimiento a partir de los primeros 7

90% de los casos, generalmente notorio después de 3 semanas.

•Pruebas de DNA, exoantígenos o conversión a formas miceliales a levaduras para

identificación.

•En óptimas condiciones, el desarrollo en médula ósea y biopsias tisulares tien

sensibilidad >85%.

•En enfermedad pulmonar: Cultivo de expectoración S<15% ó 60% cuando exis

cavernas; 90% en LBA.

•LCR <25%

Falsos negativos 50% de los casos

en secreciones o tejidos En investigación

1) Williams B, et al. Arch Pathol Lab Med 1994;118:1205-1208. 2) Deepe GS. Histoplasma capsulatum. In: Mandell, Douglas and Bennett´s. Principles and

Practice of Infectious Diseases. Churchill Livingstone Eds. 6th Edition. 2005. P. 3012-3025. 3) Wheat LJ, et al. Am J Med. 1989;87(4):396-400.

• La desaparición de los infiltrados pulmonares radiográficos en un paciente con resolución de la infección puede tomar 6 a 8

semanas.



Ingreso directo a UCI

1. Pacientes con shock séptico que requieran vasopresores o con insuficiencia respiratoria aguda que requiera intubación y ventilación mecánica (Recomendación fuerte, evidencia de nivel II).2. Pacientes con 3 de los criterios menores de CAP severa (Recomendacimoderada, nivel II).

Después de la implementación de una guía práctica en un hospital español, la tasa de supervivencia a los 30

días fue mayor (OR 2.14; IC del 95%: 1,23-3,72) que en el inicio y en comparación con otros 4 hospitales sin

protocolos abiertos.

CID 2004:39 (1 October): 955

N Engl Jou Med 2017, May 21

MANEJO EXTRAHOSPITALARIO

Condición Recomendación

Sin factores de riesgo de S. pneumoniae resistente Macrólido (nivel I)1. Claritromicina2. Levofloxacino

Doxiciclina (nivel III)

Presencia de comorbilidades, como enfermedad crónica del corazón, pulmón, hígado o enfermedad renal; diabetes mellitus; alcoholismo; neoplasias; asplenia; condiciones inmunosupresoras o uso de fármacos inmunosupresores; uso de antimicrobianos en los 3 meses anteriores; o factores de riesgo para infección por S. pneumoniae

resistente

Fluoroquinolona (nivel I)1. Moxifloxacino2. Gemifloxacino3. Levofloxacino

Beta-lactámico + macrólido (nivel I)1. Amoxicilina2. Amoxicilina/clavulanato3. Ceftriaxona4. Cefpodoxima5. CefuroximaDoxiciclina es una alternativa para el macrólido(nivel II)


MANEJO INTRAHOSPITALARIO

Recomendación ICU

Fluoroquinolona (nivel I)MoxifloxacinoGemifloxacinoLevofloxacino

lactámico + macrólido (nivel I)CefotaximaCeftriaxonaAmpicilina/sulbactamErtapenem

Doxiciclina es una alternativa para el macrólido (nivel III)

Beta-lactámico1. Cefotaxima2. Ceftriaxona3. Ampicilina/sulbactam

más

azitromicina (nivel II) ó fluoroquinolona (nivel I)


MANEJO INTRAHOSPITALARIO

Infección por Pseudomonas Infección por Staphylococcus aureus

lactámico antipseudomónico y antineumococcico

Piperacilina-tazobactamCefepimeImipenemMeropenem

ciprofloxacino o levofloxacino

lactámico más aminoglucósido y azitromicina

lactámico más aminoglucósido y fluoroquinolona

Agregue al esquema vancomicina ó linezoli


¡Y ¡Y ¡Y ¡Y trimetroprimtrimetroprimtrimetroprimtrimetroprim////sulfametoxazolsulfametoxazolsulfametoxazolsulfametoxazol!!!!

No olvide al tratamiento de infecciones oportunistas e influenza

Glezen. N Engl J Med 35

ProfilaxisCD4+/mm3 Recomendación

P. jiroveci <200

Trimetroprim con sulfametoxazol

ó

Dapsona

ó

Atovacuona

Histoplasmosis <150Itraconazol

solo se justifica en individuos con linfocitos CD4+ <150 cel/mm3 de zonas endémica

donde la prevalencia de histoplasmosis es superior a 5 casos/100 pacientes-año

Toxoplasmosis <100

Trimetroprim con sulfametoxazol

ó

Atovacuona

ó

Pirimetamina+leucovorín

MAC <50

Claritromicina

ó

Azitromicina

NIH. Treating Opportunistic Infections Among HIV-Infected Adults and Adolescents 20

• Hombre de 75 años de edad, tiene HAS bien controlada y una enfermedad pulmonar obstructiva crónica leve. Visita a su médico a principios del otoño.

• ¿Debo aplicarme la vacuna?

• ¿Cuál es más recomendable, de cuatro componentes de dosis estándar o una vacuna de dosis alta recientemente autorizada, que sólo tiene tres componentes?

• ¿Qué tan fuerte es la evidencia de que una vacuna reducirá mi riesgo de influenza?

Treanor. N Engl J Med

• Estadísticas sugieren que las epidemias de influenza en los Estados Unidos son responsables de entre 55.000 y

431.000 hospitalizaciones por neumonía e influenza cada año y hasta 49.000 muertes.


Factores asociados a mayor riesgo de complicaciones:

• Edad de 5 años o menor o de 65 años

• Condiciones médicas crónicas:

• Enfermedad cardíaca o pulmonar,

• Embarazo,

• Obesidad,

• Diabetes,

• Afecciones neuromusculares,

• Alteraciones inmunitarias tales como la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.


La eficacia de la vacuna de acuerdo a ensayos clínicos puede varias de acuerdo a varios factores pero se

calcula del 59% (IC95% del 51 al 67%).


• Dolor en el sitio de vacunación de 36% vs. 24% con IIV3 HD.

Estudios eficacia con la vacuna que utiliza el adyuvante MF59 (Fluad) indica mayor eficacia en adultos mayores que la IIV

convencional.


CID 2001:32

Gracias @yeziva

Dra. Yetlanezi A. Vargas Infante [email protected]

“Abordaje y diagnóstico de las infeccione oportunistas del ......oportunistas del aparato...

Documents

Transcript of “Abordaje y diagnóstico de las infeccione oportunistas del ......oportunistas del aparato...