Infecciones oportunistas en vih

Dra. María Magdalena Puchulu. 2010.

Metas de aprendizaje Reconocer la historia natural de la infección por

VIH. Patógenos con mayor probabilidad de ser encontrados en las diferentes etapas.

En un paciente VIH+ con síntomas respiratorios: establecer diagnostico diferencial.

Reconocimiento de problemas neurológicos Evaluar la fiebre de origen a determinar en el

paciente con VIH Diagnostico diferencial de diarrea crónica Diagnostico diferencial de les. dermatológicas.

Metas de aprendizaje

Familiarizarse con las pautas para la prevención de infecciones oportunistas (I.O.)

Pautas para el inicio de la profilaxis primaria y secundaria y para la suspensión de las mismas.

INFECCIONES OPORTUNISTAS (IO) Son aquellas afecciones que son mas frecuentes o

severas debido a la inmunodepresión del individuo.

Constituyeron la principal causa de morbilidad y mortalidad en la población VIH positiva.

A comienzos de los 90, el uso de quimioprofilaxis, inmunizaciones y mejor manejo de estas entidades logró mejorar la calidad de vida y prolongar la sobrevida en esta población.

Pero recién a mediados de los 90, con el uso ampliado de terapia antirretroviral de alta eficacia (HAART-TARGA) se consiguió una influencia mas profunda en estas variables… en aquellos países en la cual están disponibles en forma universal.

¿Por qué continuamos viendo infecciones oportunistas? Muchos pacientes desconocen su condición y tienen su

diagnóstico debutando con una IO.

Pacientes que conocen su diagnóstico pero no realizan tratamiento (a pesar de tener indicación) por factores psicosociales.

Pacientes bajo tratamiento que no alcanzan adecuada respuesta virológica e inmunológica por mala adherencia, problemas farmacocinéticos, etc.

Por lo tanto, todo clínico debe conocer la prevención y manejo de estas patologías para brindar atención de calidad a los pacientes.

Infecciones Oportunistas relacionadas al HIV

_______________Head__________________

Toxoplasmosis (Toxo)Cryptococcal meningitis

_______________Eyes__________________Cytomegalovirus (CMV)

___________Mouth and Throat__________Candidiasis (Yeast)

________________Lungs________________

Pneumocystis carinii pneumonia (PCP)Tuberculosis (TB)

Histoplasmosis

_________________Gut_________________Cytomegalovirus (CMV)

CryptosporidiosisMycobacterium avium complex (MAC)

________________Skin_________________Herpes simplex

Shingles

_______________Genitals______________Genital herpes

Human papillomavirus (HPV)Vaginal candidiasis (Yeast)

Historia natural de VIH/SIDA

La severidad de la enfermedad está determinada por:CARGA VIRAL: la cantidad de virus en el

organismo (número de copias de HIV en sangre)

HIV se multiplica en los Linfocitos T CD4+.

El CONTEO DE CD4+ disminuye: Grado de inmunosupresión.

La capacidad del sistema inmune para controlar infecciones disminuye en el tiempo, incrementando los síntomas clínicos (INFECCIONES OPORTUNISTAS)

Sin tratamiento antirretroviral, el HIV progresa a enfermedad sintomática o SIDA

FAUCI et al

Eventos definitorios de SIDA (1993)

Candidiasis bronquial, pulmonar

Candidiasis esofágica Ca. C. U. invasivo Coccidioidomicosis

diseminada Cryptococosis extrapulmonar Cryptosporidiasis intest.

crónica Enfermedad por CMV Encefalopatía relacionada VIH VHS crónico o bronquitis,

neumonitis o esofagitis Histoplasmosis diseminada Isosporiasis intest. crónica

Sarcoma de Kaposi Linfoma de Burkitt Linfoma primario de cerebro Linfoma inmunoblástico MAC o M. kansasi, diseminada M. tb en cualquier sitio Otras mycobacterias Neumonía por P. jiroveci Neumonía recurrente LPM Salmonella, septicemia

recurrente Toxoplasmosis cerebral Sd. de desgaste por VIH

(wasting)

CLASIFICACION DE VIH/SIDAVIGILANCIA CASOS PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES

(CDC 1993)

A B C

Categoría CD4 Asintomático Sintomático* Indicador de

Infec. aguda (no A o C) SIDA

> 500/mm3 A1 B1 C1

200-499/mm3 A2 B2 C2

< 200/mm3 A3 B3 C3

10

* muguet oral, candidiasis vaginal persistente, displasia cervical, fiebre-diarrea de >1mes, leucoplasia vellosa, zoster (2 episodios o >1 dermatoma), PTI, PID

NO TOMA EN CUENTA LA CARGA VIRAL

Eventos definitorios de SIDA

0

100

200

300

400

500

7 8 9 10

Tiempo de infección por VIH (años)

CD

4 (

cél/

mm

3)

Infs. bacterianasCandidiasis oral

P. cariniiToxoplasma

Criptococo

CMV

MicobacteriasLinfomas

Infecciones Oportunistas en la era del TAE

Relación entre el recuento de linfocitos CD4 y las complicaciones del SIDA Nivel de CD4 Complicación

>500/mm3 Linfadenopatía general persistente Vaginitis candidiásica Sindrome de Guillen-Barré Polimiosistis Miningitis aséptica 200-500/mm3 (también se Neumonía neumocóccica observan con <200) Tuberculosis pulmonar Candidiasis orofaríngea Herpes Zóster Criptosporidiosis autolimitada Neoplasia intraepitelial cervical Sarcoma de Kaposi Linfomas de Células B Púrpura trombocitopénica idiopática Leucoplasia vellosa oral Sinusitis bacteriana <200/mm3 (por lo común con Neumonía por Pneumocystis jiroveci Menos de 100) Herpes simplex crónico o diseminado Herpes Zóster polimetamérico o disemiando Tuberculosis miliar o extrapulmonar Esofagitis candidiásica Linfoma primario del SNC Wasting Encefalopatía por HIV Leucoencefalopatía multifocal progresiva Criptococosis Histoplasmosis diseminada Coccidioidomicosis diseminada Criptosporidiosis crónica Microsporidiosis <50/mm3 Toxoplasmosis cerebral Micobacterium avium-intracellulare Complex Retinitis por Citomegalovirus

Comparación de frecuencias de diferentes patologías en VIH (Argentina y EE.UU).

Frecuencia en

ArgentinaFrecuencia en

EE.UU.Frecuencia en VIH en EE.UU.

Frecuencia en VIH en

Argentina

Chagas 5-8%* 0 0 >

Criptococosis 15/100000* 0,4-1,3/100000 58% >

Encefalitis subaguda por HIV

- - 11,6% =

Leucoencefalopatía multifocal progresiva

- - 2,7% =

Paludismo 0,36/100000 0,41/100000 0 =

TBC 31/100000 5,2/100000 (total)4%

(extrapulmonar) >

Toxoplasmosis 55-60% 14-23% 57% >

Coccidioideomicosis

0,006/100000 15/100000 0,2% <

Caso nº 1 Paciente de 25 años que consulta por

pérdida de peso (aprox 10 Kg) febrículas y poca tolerancia al ejercicio. El cuadro fue empeorando hasta que en los últimos 2 días presenta disnea franca.

Al examen presenta taquipnea, saturación de O2 del 87%.

Se solicita Rx de tórax:

Se solicita serología para VIH que resulta positiva.

Diagnósticos presuntivos??

Neumonía por Pneumocystis

Es la Infección oportunista mas prevalente en nuestro medio.

Es una enfermedad marcadora de SIDA Se presenta mas frecuentemente cuando los

CD4 < 200/mm3 (<14%), alta carga viral. Asoc a muguet.

Mortalidad 20-40%

Los pacientes con inmunosupresores crónicos (PDN 16mg o más durante 8 semanas) o con otras alteraciones del sistema inmune, también están predispuestos a adquirir PCP.

Patógeno Década del ´20 Chagas y Carinnii: describen un nuevo

protozoo que tenía tropismo por el pulmón: Pneumocystis carinii

En 1988 fue reclasificado como hongo atípico. Recientemente se demostró una variedad que infecta

solo al hombre (no ratas) que se denominó Pneumocystis jirovecii.

Ubicuo en el ambiente. Diseminación aérea. Infección inicial en 1º infancia. Enfermedad: ante reactivación o nueva exposición en

huespedes inmunodeprimidos

TIENE TROFISMO POR EL PULMÓN

PATÓGENO ALVEOLAR

Inflamación con neutrófilos que resulta en daño alveolar difuso con alteración del intercambio gaseoso y falla respiratoria.

Respuesta Inmune Se requiere una respuesta inflamatoria

efectiva del huésped que involucre CD4, macrófagos alveolares, neutrófilos y mediadores de la cascada inflamatorio (TNFa – Citoquinas – IL) para controlar la neumonía por Pneumocystis.

> riesgo de infección

CD > 200/mm3

Clínica La presentación suele ser insidiosa en el curso de

días o semanas, aunque puede ser abrupta.

Se caracteriza por: Disnea progresiva. Hipoxemia leve a severa (PO2 <70

mmHg)

Fiebre o febrícula. Tos seca o escasamente productiva

(esputo mucoso). Pérdida de peso. Sudoración. Examen Físico:

Taquipnea, taquicardia. Auscultación normal o rales secos.

EXAMENES

COMPLEMENTARIOS:Inespecíficos pero orientadores:

Leucopenia+ Linfopenia

Anemia

Trombocitopenia LDH: >220 UI/L PaO2 disminuida. Caída de la saturación en mas de tres

puntos luego del ejercicio.

RX TORAX:RX TORAX: Infiltrado intersticial perihiliar bilateral que puede progresar a infiltrado difuso.

Menos frec: Nódulos pulmonares únicos, neumatoceles, neumotórax.

TAC TORAX DE ALTA TAC TORAX DE ALTA RESOLUCIÓN: infiltrado en RESOLUCIÓN: infiltrado en parches (vidrio esmerilado).parches (vidrio esmerilado).

March 2009 www.aidsetc.org 25

PCP: Diagnosis (Imaging)

Chest X ray: PCP with bilateral, diffuse granular opacities

Credit: L. Huang, MD, HIV InSite

Chest X ray: PCP with bilateral perihilar opacities, interstitial prominence, hyperlucent cystic lesions

Credit: HIV Web Study, www.hivwebstudy. org, © 2006 University of Washington


PCP: Diagnosis (Imaging) (2)

High-resolution computed tomograph (HRCT) scan of the chest showing PCP. Bilateral patchy areas of ground glass opacity are suggestive of PCP.

Credit: L. Huang, MD, HIV InSite

SENSIBILIDAD DE MÉTODOS SENSIBILIDAD DE MÉTODOS DXDX

El diagnóstico es dificultoso. El PCP no desarrolla en cultivo. Se debe

identificar en examen directo:

ESPUTO ESPONTÁNEOESPUTO ESPONTÁNEO: baja sensibilidad.: baja sensibilidad.

ESPUTO INDUCIDO con sol salina ESPUTO INDUCIDO con sol salina hipertónica: 50 al 90%hipertónica: 50 al 90%

BAL: 90 al 99%BAL: 90 al 99%

BAL + BX TRANSBRONQUIAL: 95-100%BAL + BX TRANSBRONQUIAL: 95-100%

A- Gomori. B-Wright – Giemsa. C- Calcofluor white D- Inmunofluorescencia


PCP: Diagnosis (Histopathology)

Lung biopsy using silver stain to demonstrate P jiroveci organisms in tissue

Credit: A. Ammann, MD, UCSF Center for HIV Information Image Library

Infecciones Oportunistas en la era del TAE

Algoritmo diagnóstico de PcP:

ALTA SOSPECHA CLÍNICA DE PCP

Rx de Tórax Patológica Normal

Esputo inducido

Funcional respiratorio +

FBC + BAL + Tratamiento

FBC + BTB +

+

+

Pensar en otra causa

TAC de TORAX

Diagnóstico: sospecha

Identificación del micro-organismo en el esputo, BAL o Bx transbronquial

+

clínica compatible

+

radiografía sugestiva

+

aumento de LDH en plasma.

Se debe iniciar el tratamiento antes de llegar al diagnóstico definitivo,

PCP persiste por días o semanas luego del inicio de tratamiento.

Conducta: Los pacientes que no presentan demasiado

compromiso pueden ser manejados ambulatoriamente con tratamiento VO.

Los pacientes con hipoxemia significativa deben ser hospitalizados para tratamiento EV, ya que pueden evolucionar a Insuficiencia Respiratoria y requerir ingreso a ARM.

Pacientes Inmunodeprimidos HIV (-) con PCP presentan mayor incidencia de Insuficiencia Resp (tener en cuenta pacientes que comienzan con síntomas luego de aumentar la dosis de corticoides o inmunosupresores).

Aspectos terapéuticos 21 días de tratamiento. 1º Elección: TMP – SMX 15- 20 mg/kg

dividido en 3-4 dosis diarias (via oral o EV).

Alternativos: para intolerancia o falla a TMS-SMX, no combinados.Primaquina 15-30 mg + Clindamicina DapsonaPentamidina 4 mg/kg (EV) Atovaquone para formas leves.

COTRIMOXAZOL (TMP-SMX)

Ampollas 80/400 mg Comprimidos 80/400 mg Comprimidos 160/800 mg (Forte)

COTRIMOXAZOL (TMP-SMX) Tasa de respuesta del 60-90%. Tasa de efectos adversos 20-85%. Incluyen

fiebre, rash, Steven Johnson, hepatitis toxica, enfermedad del suero, anemia hemolítica, anemia aplásica, leucopenia, trombocitopenia, hepatitis y trastornos gastrointestinales.

Se debe ajustar a función renal.

Luego de completar 21 días, debe continuarse con profilaxis secundaria.

Corticoides: en hipoxemia (PaO2 < 70 mmhg). Disminuyen la reacción inflamatoria ante la destrucción del Pneumocystis tras el inicio del tx.

PDN 80 mg x 5días (día 1 – 5)

PDN 40 mg x 5 días ( día 6 – 11)

PDN 20 mg x 10 días (día 12 – 21)

La leucovorina no estaría indicada porque disminuye la efectividad del tratamiento.

Iniciar HAART


Falla de tratamiento

Ausencia de mejoría o empeoramiento func. respiratorio luego de 4-8 días de tratamiento.

Descartar infecciones concomitantes.


Prevención de recurrencias: Profilaxis 2º

Mantenimiento de terapia hasta reconstitución inmune por HAART.

ESQUEMAS:

TMP/SMX dosis simple/diaria (*)

TMP/SMX dosis doble/trisemanal(*)

Dapsona

Pentamidina aerosolizada

Atovaquone

(*) Efectiva para profilaxis de toxoplasmosis (para CD4 <100 cel/µL + serología positiva)


PREVENCION

NO HAY DATOS PARA RECOMENDAR EL AISLAMIENTO PARA PACIENTES DE RIESGO.


PROFILAXIS 1º Inicio:

CD4 <200 cel/µL o antec de candidiasis orofaringea u otra IO.

Suspender:HAART y CD4 >200 cel/µL por >3 meses

Reiniciar:Caída de CD4 a <200 cel/µL

Pacientes con trat inmunosupresivo crónico o con alguna inmunodepresión (Ca – colagenopatías) deberían recibir profilaxis.

Pacientes en tratamiento con metotrexato

también deberían recibir profilaxis pero asociado a LEUCOVORINA x el mayor riesgo de mielosupresión.

Caso nº 2 Paciente de 38 años, serología + para

VIH desde hace 10 años. Tiene un recuento de CD4 de 102

cél/mm3 y debe iniciar tratamiento antirretroviral.

Consulta por hemiparesia moderada que se ha ido instalando en el transcurso de días. Algo de cefalea y náuseas.


Diagnósticos Diferenciales

Encefalitis por Toxoplasma GondiiLinfoma de SNCTBCMicosis (Criptoccocoma, aspergiloma)Chagas (chagoma) Abscesos Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva

Etiología de las masas cerebrales en HIV

Enfermedad No lesiones Aspecto LocalizaciónCaptación contraste

SPECT FDG-PET

ToxoplasmosisMúltiples, asimétricas

Focal, con edema perilesional

En sustancia blanca, cerca de corteza, ventrículos o ganglios basales

En anillo (imagen en escarapela)

No captación de talio

Disminución del metabolismo de glucosa

LinfomaGeneral-mente única

Focal, con edema perilesional

Sust. blanca periventricular o sust gris basal

En forma difusa (a veces en anillo)

Aumento captación de talio

Disminución del metabolismo de glucosa

LMPMúltiples, asimétricas

Focales o difusas, sin edema perilesional

Sustancia blanca subcortical, parieto-occipital.

No captanPoca experiencia

Poca experiencia

Encefalitis por HIV

Múltiples, simétricas

DifusasSustancia blanca, bifrontales

No captanPoca experiencia

Poca experiencia

Toxoplasma gondii

Es un protozoario que permanece en forma latente dentro del cuerpo humano, en forma de quistes tisulares.

Las alteraciones de la inmunidad celular permiten la reactivación con la consiguiente diseminación de la infección.

La incidencia de toxoplasmosis en individuos inmunodeprimidos es direct proporcional a la prevalencia de infección en esa población (10 - 78% según las regiones y países considerados) y al nivel de inmunosupresión.

Epidemiología En el paciente inmunocomprometido la

toxoplasmosis compromete, en orden de frecuencia, el sistema nervioso central (encefalitis), el pulmón (neumonitis) y el ojo (coriorretinitis).

Mas frec con CD4 <200 cel/ul, especialmente en < 50 cel/ul

En pacientes con SIDA avanzado y serología + para toxo sin profilaxis, la incidencia anual de encefalitis es del 33%. Muy frec es el debut de la enfermedad.


Patogenia:

Primoinfección: adquirida como quistes tisulares en carnes mal cocidas o ingestión de ooquistes esporulados de suelos, agua o comidas contaminados con heces de gatos.

No se transmite por contacto de persona a persona.

Afección SNC:

En VIH + la toxoplasmosis es la masa ocupante encefálica más frecuente, y es considerada enfermedad marcadora de SIDA.

Clínica Subaguda (58 – 89%): alteraciones

neurológicas focales que dependerán de la localización de las lesiones; las más comunes son las hemiparesias y los trastornos del lenguaje. Cefalea, confusión, fiebre.

Menos frecuentemente (15 – 25%) comienzo agudo con convulsiones y depresión de conciencia.

DIAGNÓSTICO: Sospecha ante un paciente comprometido en su

inmunidad celular. Serología antitoxoplasma IgG positiva (IgM

usualmente negativa). Alta prevalencia de títulos positivos en adultos de

nuestra población, que reflejan una infección pasada no necesariamente activa en ese momento.

Una serología negativa es, de mayor utilidad, ya que prácticamente descarta una infección antigua y, por ende, la posibilidad de reactivación.

LCR: Puede ser normal o mostrar aumento de las células o proteínas. Su estudio ayuda a descartar otras afecciones (criptococosis, tuberculosis, sífilis). PCR en LCR: S 50% - E 96-100%.

TAC y RMN: Son los métodos de diagnóstico

por excelencia.

SPECT (tomografía computada de emisión de

fotones) y FDG-PET (Fluoride18-fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography) permiten diferenciar entre un linfoma y una lesión benigna. En linfoma se observan áreas con aumento en el metabolismo, mientras que en la encefalitis toxoplásmica está disminuido.

March 2009www.aidsetc.org 56

Toxoplasma gondii Encephalitis: Diagnosis (3)

Credit: P. Volberding, MD, UCSF Center for HIV Information Image Library

CT scan of the brain showing contrast-enhancing lesion of toxoplasmosis


Diagnostico

Empírico: Cuadro clínico + imágenes + mejoría con el tratamiento + descartando otros diagnósticos alternativos.

Definitivo: Biopsia cerebral ante la falta de respuesta al tratamiento.

Convulsiones o déficits neurológicos focales

Serología para Toxoplasmosis Desconocida Negativa

Positiva Solicitar serología y

continuar con el algorimo

Diagnóstico de TE poco probable

TAC de cerebro con contraste EV

TAC normal o con lesión única Lesiones múltiples

RMN cerebral Tratamiento

empírico para TE

Lesión única Sin mejoría a los 14

días o empeoramiento en 3 días

Con mejoría a los 14 días

Considerar biopsia cerebral

Diagnóstico presuntivo de TE

Tratamiento: De elección: (VO)

PIRIMETAMINA 200 mg (única vez), luego (50 mg en <60kg o 75mg >60 kg)

+

SULFADIAZINA (1gr/6hs <60 kg o 1,5gr/6hs >60 kg)

+

LEUCOVORINA 15 mg/día (VO)

Duración 6 sem o mas en respuesta incompleta o les. muy extensas (hasta 6 meses).

Alternativos:

Clindamicina (600 mg/6 hs)+ Pirimetamina.

Claritromicina + Pirimetamina.

Azitromicina + Pirimetamina.

Dapsona + Pirimetamina. TMP-SMX (5 mg/kg TMP) IV o VO/12 hs


Corticoides si hay efecto de masa (con estricto monitoreo y suspender tan pronto como sea posible).

Anticonvulsivantes (no como profilaxis); continuar al menos mientras dure el período de tratamiento.


SEGUIMIENTO Respuesta clínica e imagenológica. Seguimiento de títulos no útil. Monitoreo de ef. Adversos:

Pirimetamina: rash, nauseas, depresión de med. osea.

Sulfadiazina: rash, fiebre, leucopenia, hepatitis, nauseas, vómitos, diarrea, cristaluria

Clindamicina: rash, fiebre, nauseas, diarrea (incluído Clostridium difficile), hepatotoxicidad.

TMP-SMX: rash, fiebre, leucopenia, trombocitopenia, hepatotoxicidad.

Monitoreo de Sind Reconstitución Inmune

51% de los pacientes disminución de la afección neurológica al 3er día de tratamiento. 91% mejora su sintomatología para el día 14.

Acido folínico 10 a 20 mg/día, para disminuir los efectos secundarios sobre la médula ósea.

Falla de tratamiento: Deterioro clínico o

radiológico en la 1º semana o ausencia de mejoría en 2 semanasBiopsia cerebralSi se confirma encefalitis por Toxo: trat. alternativos


Prevención de recurrencias:

Profilaxis 2º luego de completar trat inicial hasta la reconstitución inmune por HAART. Pirimetamina (25 -50 mg/día) + Sulfadiazina (500 -

1000mg cada 6 hora) + Leucovorina. Menos efectivas y no cubren PCP: pirimetamina +

clindamicina (1200 mg/día), pirimetamina + dapsona (1 comp dos o tres veces por semana)

En pacientes asintomáticos, evaluar interrupción del tratamiento supresivo con >200 CD4/mm3 por más de 6 meses consecutivos. Control imagenológico.


PREVENCION:

Testear a todos los pacientes HIV+ para detectar infección latente (IgG anti Toxoplasma)

En seronegativos dar pautas de prevención:Evitar comer carnes mal cocidas, lavar sus manos

luego de manipular carnes crudas y luego de contacto con tierra.

Lavar bien frutas y verduras. Higiene del hábitat de gatos (mascotas) y no alimentarlos con carnes crudas.


PREVENCION: Profilaxis 1º

Para seropositivos con menos de 200 cd4 Elección:

TMP-SMX 1 comp/día o doble dosis trisemanal. Alternativo:

Dapsona 50 mg/día VO + pirimetamina 50 mg/semDapsona 200 mg/sem + pirimetamina 75 mg/semAtovacuona 1,500 mg/día +/- pirimetamina 75 mg

Suspender cuando supere 200 CD4/ul por 3 meses.

Caso nº 3

Paciente de 42 años, VIH + conocido desde hace 7 años, no ha presentado ninguna enfermedad oportunista.

Desconoce sus CD4 o carga viral. Consulta por fiebre, cefalea y apatía

progresiva de 10 – 15 días de evolución. Al examen físico Ud. detecta una ligera rigidez de nuca.

Diagnósticos posibles?

Punción lumbar?

TAC previa? NEJM Volume 345:1727-1733 December 13, 2001 .

Computed Tomography of the Head before Lumbar Puncture in Adults with Suspected Meningitis. Rodrigo Hasbun, M.D., James Abrahams, M.D., James Jekel, M.D., and Vincent J. Quagliarello, M.D.

Cómo realizar el pedido del ex de LCR?

Estudio del LCR

Examen físico-químico y citológico. Exámenes directos y cultivos para

bacterias comunes, BAAR y hongos (tinta china).

Determinación de antígeno para criptococo es rápida, económica y altamente sensible (también en suero).

Meningitis por Criptococo C. neoformans; oportunista en personas con

CD4<100 células/ul. Se adquiere por inhalación. Causa mas importante de meningitis subaguda

en VIH+ (5-8% de estos pacientes en era pre-HAART).

Meningitis o meningoencefalitis. Presentación solapada (semanas o meses) o menos frec. aguda con rigidez de nuca, convulsiones y signos de foco.

Cuadro clínico Fiebre, nauseas y vómitos (40%) Cefalea/confusión (25%), convulsiones. Letargia, cambios conducta. Rigidez de nuca, fotofobia, etc (25%). Problemas neurológicos focales: raros.

Parálisis de los pares craneales Criptococomas cerebrales: lesiones en

forma de anillo (RMN). Sin tratamiento: fatal.


Cuadro Clínico (cont)

Enfermedad diseminada (frecuente en países en desarrollo) criptococcemia, afección pulmonar con o sin meningitis.Tos, disnea. Rx de torax patológica.

Les cutáneasPápulas, nódulos, úlceras y placas.


Diagnostico

Ag criptococcico en suero, LCR o BAL. Hemocultivos (positivo en 75%) LCR:

Presión elevada.Directo: GB ligeramente elevados, prot algo

elevadas, glucorraquia disminuida.Tinción con tinta china: Levaduras

capsuladas.Cultivo para Hongos.

Tinta china


Cryptococcosis: Diagnosis (2)

Cerebrospinal fluid with C neoformans, India ink stain. Budding yeast indicated by arrow.

Credit: Images courtesy AIDS Images Library www.aidsimages.ch

Meningitis por Criptococcus neoformans.

Alta sospecha clínica de meningitis criptocóccica

Edema de papila o déficits focales Si No

TAC o RMN de cerebro

Sin masas o edema

Punción Lumbar Con masa

o edema

Pensar en otra causa

Directo con tinta china Látex para criptococo Cultivo para hongos

Criptococosis: Terapia Inducción (2 semanas + mejoría clínica) Anfotericina B 0.7 mg/kg/día (ev) o

Anfotericina B liposomal 4-6 mg/kg/día (ev) +

Flucitosina 25 mg/kg (vo)

Consolidación (8 sem y LCR estéril)

Fluconazol 400 mg/día (vo)


Esquemas alternativos

Induccion: ○ Anfotericina + fluconazol 400 mg/día (2 sem)○ Anfotericina (2 sem)○ Fluconazol 400-800 mg/día VO o IV + flucitosina

25 mg/kg 4-6 sem

Consolidacion: ○ Itraconazol 200 mg/12hs VO (8 sem)

No activos contra Cryptococcus: caspofungina.

ANFOTERICINA B:

PRESENTACION: FCO AMP. 50 mg DOSIS DE PRUEBA: 0,02mg/kg (en 250

cc dextrosa al 5%, pasar a 35 gotas/min).

1° DOSIS: 4 mg (diluidos en 500 cc de dextrosa al 5%, pasar a 35 gotas/min).

Previo a c/ dosis, se realiza 1 amp. de benadryl o dexametasona para prevenir los efectos secundarios.


TRATAMIENTO (cont)

Flucitosina aumenta las tasas de esterilización del LCR durante la inducción.

Pasar a fase de Consolidación después de

≥2 sem de inducción exitosa: Mejoría clínicaLCR negativo (PL de control a las 2 sem: si

continua positivo predice recaídas)


SEGUIMIENTO/MONITOREO

Medir la presión de apertura al realizar la PL. La PIC elevada (>20 cm H2O) se asocia a

edema cerebral, deterioro clínico y alto riesgo de muerte. PL diarias con remoción de LCR. Corticoides, manitol y acetazolamida no

recomendados

Los títulos de antígeno criptococcico no indican respuesta al tratamiento.

Monitoreo de Sind Reconstitución Inmune

ANFOTERICINA B: Efectos Adversos

Reacciones agudas: (30-45 min) escalofríos, fiebre y taquipnea que alcanzan un pico en 15- 30 min y desaparecen en 2-4 hs.

Toxicidad Renal: es la mayor limitación. Disminución dosis-dependiente del filtrado glomerular (efecto vasoconstrictor sobre la arteriola aferente, reduciendo el flujo sanguíneo glomerular y tubular renal). Realizar hiperhidratación previa y posterior a administración.

Depleción de k y bicarbonato. Riesgo arritmias. Disminuye la producción de Eritropoyetina.

Monitorizar: cr, k, mg, y hemograma.


Criptococcosis y Reconstitución Inmune

Mas del 30 % desarrolla IRIS después de iniciación del HAART.

Continuar HAART y terapia antimicótica. Si síntomas graves de IRIS, considerar un curso corto de corticosteroides.

Dilatar la iniciación de HAART al menos hasta la culminación de la terapia de inducción.

Tratamiento Supresivo Fluconazol 200 mg/día (VO) (mas efectivo) Itraconazol 200 mg/día (VO)

Puede suspenderse cuando se alcancen >200 CD4+ por más de 6 meses.


Prevencion

Profilaxis primaria: no se recomienda, por que no hay un aumento en la sobrevida, podría generarse resistencia a los antimicóticos, interacciones, etc.

Screening con antígeno criptococcico: no recomendado.


Bibliografía: Guidelines for Prevention and Treatment of

Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. March 2009. CDC, National Institutes of Health, and HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America (IDSA).

Websites to Access the Guidelineshttp://www.aidsetc.orghttp://aidsinfo.nih.gov

Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+ (SADI 2008)

Infecciones oportunistas en vih

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