Infecciones oportunistas

Erica UribeInterna Infectología Hospital Santa Clara

Universidad de la Sabana

Fiebre y VIH 1. manifestación clínica mas

frecuente en estos pctes.

2. Suele ser causada por moo potencialmente graves que requieren tto especifico.

3. A menudo FOD, ya que su Dx etiologico puede ser complicado

4. Importante conocer la prevalencia de las enfermedades de la zona geografica de donde vengan.

Tener en cuenta…

1. Grado de inmunosupresion del paciente– Entre menos CD4 mas oportunistas

2. Tener en cuenta enfermedades prevalentes del sitio donde viene.

3. Estar recibiendo profilaxis4. Realice practicas de riesgo.5. IRIS6. Efecto adverso a algún fármaco que este

tomando

VIH y FOD

1. Infección por VIH confirmada

2. Tº: 38.3ºC confirmada en varias ocasiones

3. Duración >3 sem en hospitalizados y > 4 semanas en ambulatorios.

4. Ausencia de Dx tras 3 dias de estudio incluido 2 días de incubación de cultivos.

MODIFICACIÓN:1. Infección por VIH confirmada2. Fiebre > 38ºC de mas de 3 sem

de duración.3. Ausencia de datos clínicos y

radiograficos de focalidad al comienzo de la investigación etiologica.

4. Inexistencia de Dx despúes de 1 semana de estudio ambulatorios o hospitalizado, el cúal debe tener: Rx de tòrax, hemocultivos, urocultivo, esputo # 3 con coloraciones.

1. “Oportunismo”, se comportan como oportunistas ante la inmunodepresión de los paciente.

2. “Comportamiento de riesgo”, infecciones relacionadas con el uso de drogas IV o ITS.

3. “Endemia”, depende donde reside puede adquirirse ciertas infecciones

VIRUS

Virus del Herpes simple 1 y 2

• Tanto en inmunocompetentes como inmunodeprimidos.

• 70% contacto con VHS-1, 16-46% VHS-2• En VIH(+) VHS-2 pueden estar contagiados el

66-77%. • La gravedad depende de la

infeccion/reactivacion y de la localización y grado de inmunosupresión.

Formas clínicas

• Herpes orolabial• Herpes genital• Herpes anorectal• Esofagitis • encefalitis

Tratamiento

• Herpes orolabial o genital no grave: – 7-10 días– Aciclovir 400mg 5 veces al dia VO– Aciclovir 200mg 5 veces al dia VO– Valaciclovir 1 gr c/12 hrs.

• Orolabial o genital grave:– Aciclovir 10mg/kg/8 hrs, y cotinuar a 400mg c/8hrs VO,

hasta q lesiones curen. • > 6 recaidas al año tto supresor:– Aciclovir 400mg c/8hrs

Tratamiento

• Encefalitis herpetica:– Aciclovir 10mg/kg/8hrs por 14- 21 días.

• Esofagitis y proctitis:– Aciclovir

• Resistencia:– Foscarnet 40mg/kg/8 hrs o 60mg/kg/12 hrs IV– Cidofovir 5mg/kg semanal IV

Varicela Zoster

• 90-95% ya ha tenido infección primaria.• Según inmunodepresión puede presentar herpes zoster mono

o multimeramerico. • Puede diseminarse pulmonar, hepatico, necrosis retiniana y

SNC.• Profilaxis primaria:

– Si ha tenido contacto– Inmunoglobulina Ig anti VVZ dentro de las 96 hrs posterior al

contacto. <50kg 125 UI/10 kg, >50kg, 625 UI – Alternativa: aciclvoir 800mg 5 veces dia por 7 días.

Tratamiento

• Durante 7- 10 días:– Famciclovir 500mg c/8 hrs– Valaciclovir 1 gr c/8 hrs– Aciclovir 800mg c/6 hrs

• Alternativa:– Foscarnet 40mg/kg/8hrs IV– Aciclovir 10mg/kg/8hrs IV

• Varicela: aciclovir 10/mg/kg c/8hrs • Diseminado: aciclovir 10/mg/kg/8hrs hasta resolución de

lesiones.

Citomegalovirus

• Común, gmente < 50 CD4. • Puede causar:– Retinitis, esofagitis, gastritis, colitis, colangitis,

colecistitis alitiasica, pancreatitis, neumonitis, insuf suprerrenal.

– Enfermedad neurologica: poliradiculopatia, mielitis, mononeuritis multiple, neuropatia, encefalitis.

– Viremia sintomatica con fiebre prolongada.

Citomegalovirus

• Lo mas común en pctes VIH (+): retinitis. • Oftalmoscopia:

• Hemorragias e infiltrados blanquecinos. • Retinitis con riesgo de ceguera: implante

intraocular de ganciclovir + 900mg/día, 14-21días.

• Inicio de HAART: ojo con la reconstitución inmune, control 3-4 1eros meses.

Tratamiento

• Esofagitis y colitis:– Ganciclovir 5mg/kg/12 hrs IV, 3-4sem hasta

resolución de los sintomas. – Alternativa: valganciclovir si no esta tan grave para

impedir abs. – Neumonitis: igual, no se contempla valganciclovir.– Neurologico: ganciclovir + foscarnet hasta mejoria.

• Profilaxis: retinitis valganciclovir 900mg dia hasta CD4 >100- 200.

Virus herpes humano tipo 8

• VHH-8: se encuentra en cells endoteliales en el sarcoma de Kaposi.

• Se encuentran Ab en el 80-90% de pctes VIH con sarcoma de Kaposi.

• 30-40% en hombres infectados con VIH.• Se transmite persona a persona, relaciones

sexuales, múltiples parejas.

Virus JC

• Papovavirus JC, poliomavirus– flia: papovaviridae

• 80-90% de población adulta presenta serologia (+)• Leuconcefalopatia multifocal progresiva (LMP):– Enfermedad desmielinizante de curso progresivo y

evolución fatal.– Infección

• 4 genotipos:– Tipo 1 (europeo),2,3 (africano, asiatico) y 4 (combinación

del 1 y 3)• Virus “latente” en riñon, reactivación causa LMP.

BACTERIAS

Infecciones bacterianas

Categorias B Y C

• Mycobacterium TBC• Mycobacterium avium

complex• Otras micobacterias• Salmonella no thypi• Listeria• bartonella

No incluidas en B y C

• S. pneumoniae• H. influenzae• Rhodococcus equi• Nocardia asteroides• Treponema pallidum

Mycobacterium tuberculosis• Siempre sospechar VIH.• Puede darse de 2 maneras:

– Reactivación de infección latente– Primoinfección

• La agresividad de la enfermedad depende de el grado de inmunosupresión.

• Profilaxis:– PPD > 5 mm– Contacto con persona bacilifera

• Anergia:– PPD previa (+)– Contacto con persona bacilifera– Reclutamientos (carceles) sin recibir profilaxis adecuada.

Profilaxis

• Isoniacida 300mg dia por 9 meses• Isoniacida 300mg + rifampicina 600mg por 3 meses.• Alternativas:– Isoniacida 900mg 2 días a la semanas por 9 meses– Rifampicina 600mg por 4 meses– Rifabutina 150mg si el pcte esta recibiendo inhibidor de

proteasa. • Resistente:– Pirazinamida + etambutol u ofloxacino por 12 meses.

Tratamiento

• Rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol– Los primeros 2 meses

• Continuar rifampicina + isoniacida– Siguientes 7 meses

• Pctes con cd4 > 200, con HAART y buena evolución se puede llevar a 6 meses.

• Si no puede haber isoniazida o rifampicina el tto ira de 12 a 18 meses.

Complejo MAC

• < 50 CD4.• Infección diseminada con sintomas inespecificos con

o sin afectación (intestinal, pulmonar y hepatica)• Frecuente: – Hepatoesplenomegalia– Anemia– Adenopatias

Clínica

TRACTO DIGESTIVO

• Dolor abdominal• Nauseas• Vomito• Diarrea

PULMONAR • Raro• Infiltrados difusos, lesiones nodulares y lesiones

endobronquiales.

OTROSRARAS

• Lesiones cútaneas• Artritis • Sinusitis• Afectación ocular• Orquitis• Pancreatitis• Pericarditis• meningitis

MAC

• Gmente profilaxis 1ria no se da. • Pctes con < 50 CD4 se puede dar:– Claritromicina 500mg c/12 hrs.

• Tratamiento:– Claritromicina (500mg c/12 hrs)+ etambutol (15mg/kg/día)

+ rifabutina (300mg/día)• Profilaxis secundaria– Claritromicina + rifabutina– Se retira si CD4 >100 con carga viral indectable por 6

meses consecutivos.

Micobacterias Atipicas

• Transmisión por inhalación o inoculación directa. • No se transmiten de persona a persona.• Se encuentran en:

– Aire, suelo, tierra, polvo y animales domesticos y salvajes. • Pueden ser colonizadoras, menos virulentas que TBC. • Factores predisponentes:

– Edad avanzada– Corticoides– Cancer– Patologia pulmonar crónica

Criterios de patogenicidad

1. Concordancia de la micobacteria con la enfermedad que produce.

2. Exclusión de otras patologias: hongos, TB tumores.3. Valoración cuidadosa de la especie aislada4. Aislamiento repetido de la misma especia con

abundante crecimiento 5. Aislamiento de tejidos o fluidos habitualmente

esteriles.

Enfermedad Micobacteria comúnMicobacteria menos

común

Pulmonar • M. kansasii• M. abscessus• M. xenopi

• M. szulgai• M. malmoense• M. fortuitum• M. chelonae

Linfadenitis • M. kansasii• M. abscessus• M. fortuitum• M. chelonae

Cútanea • M. marinum • M. fortuitum• M. chelonae• M. abscessus• M. ulcerans

• M. kansasii• M. terrae• M. smegmatis• M. haemophilum

Diseminada • M. kansasii• M. chelonae• M. abscessus• M. haemophilum

• M. fortuitum• M. xenopi

Micobacterias atipicas

• 90% afectación pulmonar, afectación mas común son cavitaciones.

• 10% diseminada.• CD4 < 50• Tratamiento :– Rifampicina+isoniacida+ etambutol por 18 meses.– Depende la micobacteria se da tto especifico.

Salmonella no typhi

• Depende grado de inmunodeficiencia • Hipocloridia gastrica y malnutrición pueden

favorecer a adquirir la infección.• Se adquiere por via digestiva. • Puede provocar bacteriemia y metastasis a

distancia.

Clínica

Gastroenteritis • Depende los CD4, puede recidivar

o no.

Bacteriemia • Fiebre sin foco claro• Gmente de comienzo agudo • Con o sin diarrea.

Formas locales • Se presentan en contexto de

bacteriemia.• Infección pulmonar,

osteoarticular, aparato urinario, cardiovascular y SNC.

Tratamiento

• Ciprofloxacina 200-400mg c/12hrs IV.• Ciprofloxacina 500- 750mg c/12hrs VO. • Duración entre 7 días a 6 semanas, depende

de severidad, inmunosupresión, formas localizadas y tendencia a la recidiva.

Bartonella

• Angiomatosis bacilar : B. henselae, B. quintana• Procesos linfoproliferativo vascular.• Lesiones :

– Piel, higado, bazo, hueso, SNC, ganglios, medula osea, tracto digestivo y pulmón.

• CD4 bajo, sin embargo pueden existir casos con CD4 > 200. • Reservorios: gatos, hombre, piojos.• Higado y bazo: peliosis bacilar, lesiones que sangran muy

fácil.• Dx diferencial: Sarcoma de Kaposi : Biopsia

Diagnostico

• Biopsia, tinción Whartin – Starry.• Gamagrafia osea: si compromiso de hueso

lesiones liticas bn delimitadas, captan tecnesio.

• Estudios serologicos, inmunofluorescencia indirecta.

• Rx, TAC, RMN.• Prevención: ojo con los gatos, pediculosis.

Tratamiento

• Doxiciclina 100mg c/12 hrs. • Eritromicina 500mg c/8hrs.• Minimo por 3 meses• Alternativas:– Azitromicina 500mg dia– Claritromicina 500mg c/12 hrs.– Ciprofloxacina 500-750mg c/12 hrs.

Streptococcus pneumoniae

• En pctes VIH se aumenta la incidencia.

• Neumonia recurrente: complicación definitoria de SIDA.

• Vacunar contra neumococo CD4 >200.

• Tratamiento:– PNC –G– Amoxicilina – Resistencia:

cefalosporinas de 3era.

• Mas elevada en VIH (+).• Puede producir sinusitis. • Tratamiento: • Ampicilina

• Resistencia: • Amoxicilina clavulanato• Cefalosporinas de 3era.

• Opción:• levofloxaciona

Haemophilus influenza

Rhodococcus equi

• Flia: nocardiaceae, genero: rhodococcus. • Cocobacilos gram +, acido alcohol resistentes. • Patogeno intracelular oportunista• Neumonias subagudas, abscesos pulmonares• Tienden a hacer cavitaciones • Bacteremia y diseminación extrapulmonar• TTO:• FASE 1: vancomicina + imipenen + rifampicina por 4-6

semanas• FASE 2: claritromicina + rifampicina por 6 meses.

Nocardia asteroides

• Flia: nocardiaceae, genero: nocardia • Bacilos gram + filamentosos, delgados. BAAR• Infecciones pulmonares o extrapulmonares• TTO:

• Neumonia: TMP/SMX > 6 meses.• Diseminada: imipenem o cefalosporinas de 3ra +

TMP/SMX, Por 12 meses.• Alternativa: linezolid.

Listeria monocytogenes

• Bacilos gram + pequeño.• Infección rara. • Meningitis, meningoencefalitis,

bacteriemias, abscesos cerebrales. • CD4 < 100• Tto:

– Ampicilina 2 gr c/4 hrs + gentamicina 240mg día.

– Duración: bacteremia: 2 sem, meningitis: 3 semanas, abscesos y encefalitis: 6 sem.

Sifilis

• Treponema pallidum• Siempre tener en cuenta coinfección• Puede presentarse formas atipicas:– Chancros atipicos y múltiples– >duración del chancro– Formas mas agresivas de la forma secundaria

• Neurosifilis mas precoz• Mayor fracaso terapeutico• Datos serologicos incorrectos

Tratamiento

• Primaria, secundaria y latente temprana:– PNC G benzatinica 2.4 mill UI, do única IM

• Alternativas:– Doxiciclina 100mg c/12 hrs por 14 días.– Ceftriaxona 1 gr día por 14 días IM.

• Latente tardia, indeterminada o terciaria:– PNC G 2.4 mill UI, semanal por 3 semanas IM.

• Alterntiva:– Doxiciclina 100mg c/12 hrs por 28 días.

Tratamiento

• Neurolúes, ocular y otica:– PNC G sódica 3-4

mill/U, c/4 hrs, IV por 14 días.

• Alternativa:– Ceftriaxona 2 gr/día

por 10- 14 días.

PARASITOSTGI

Criptosporidium

• Cryptosporidium parvum, muris, maleagridis• Severidad depende del grado de

imnunosupresión. • Clinica: diarrea crónica, mala absorción,

caquexia y deshidratación.• Formas extraintestinales:– Gastrico, pancreatico, biliar colecistitis alitiasica y

pulmonar.

• Infección por ingesta de ovoquistes

• Ingestión de agua y alimentos contaminados.

• TTO:– Tiene que iniciarse

HAART y asi recuperar CD4 y obtener mejoria.

– Nitazoxanida 1gr c/12 hrs por 14 días.

Microsporidios• En pctes inmunosuprimidos• TGI:

– Diarrea.– Colangitis – Colelitiasis alitiasica

• Enfermedad respiratoria:– Neumonitis intersticial– Otitis y sinusitis

• Ocular:– Queratitis epitelial punteada

• Renal:– Nefritis intersticial granulomatosa– Necrosis tubular– Uretritis– Cistitis– Prostatitis

Microorganismos: • Enterocytozoon bieneusi

(mas común)• Encephalitozoon hellen• Septata intestinalis• nosema

Transmisión:• Inhalación • Digestiva

Tratamiento

Enterocytozoon bieneusi

• Fumagilina 20mg c/8 hrs

Intestinal y diseminada

• Albendazol 400mg c/12 horas • Los no enterocytozoon bieneusi

Infecciones oculares

• Fumagilina topica• Albendazol oral

ISOSPORA BELLI

• Diarrea subaguda o crónica• TMP/SMX 160/800 c/ 8 hrs por 21

días.• Alternativos:• Ciprofloxacina 500mg c/8hrs por 7

días.• Profilaxis: TMP/SMX 160/800 día,

3 veces a la semana.

GIARDIA LAMBLIA, ENTAMOEBA COLI, ENDOLIMAX NANA, BLASTOCYSTIS HOMINIS.

• Diarrea• Puede presentarse como enfermedad

de transmisión sexual.• Metronidazol 500mg c/8 hrs VO o IV

por 5-7 días.• Alternativa: albendazol 400 mg dñia

por 5 días.

HONGOS

Candida

• Mas común candida albicans.• Gmente presentan candida orofaringea,

vulvovaginal y esofagica. Raro puede ser pulmonar y traqueal.

• Candidemia, lesiones cútaneas y endocarditis mas en usuarios con riesgo.

• Fluconazol: 200mg dia por 7-14 días.• Resistencia: caspofungina 50mg día. • Profilaxis: NO

Coccidioides

• Coccidiodes immitis• CD4<200.• Clinica:– Fiebre, afectación pulmonar 90%.– Afectación meningea, osea, cútanea y

adenopatias. • TTO: anfotericina B • Profilaxis secundario: fluconazol 400mg día.

GRACIAS