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INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PACIENTES CON VIH

Dr. Víctor Hugo Ahumada Topete

Curso de educación médica de VIH AMMVIH 2018

23 de junio 2018

Conflictos de interés

Asesorías: Bayer, Chinoín, Sanfer

Apoyos: Stendhal, BMS, Pfizer, Abbie, Janssen

Contenidos

• Antecedentes

• Efectos del VIH sobre pulmón

• Epidemiología de las infecciones respiratorias

• Aspectos clínicos relevantes

Antecedentes

El pulmón es el órgano mas frecuentemente afectado en lospacientes con VIH/SIDA.

Antecedentes

70% de los pacientes con VIHpresentarán una complicaciónpulmonar a lo largo de su vida.

La falla respiratoria permanececomo una de las causas mascomunes de muerte en estospacientes.

Deepa G . Current Infectious Disease Reports 2007, 9:228–232

Aspectos básicos de enfermedad pulmonar y VIH

Fisiopatogenia de las infecciones respiratorias asociadas a VIH

Efectos sistémicos del VIH sobre el sistema inmune

V.I. Avelino-Silva et al. Ageing Research Reviews 10 (2011) 163–172

Efectos del VIH sobre el pulmón

1) Infección macrófagos alveolares y células dendríticas pulmonares

2) Disminución progresiva de Lin CD4 tisulares

3) Infiltración de Lin CD8 con sobrerregulación de citocinas

4) Defectos de inmunidad humoral con alteración de respuestas antígeno específicas

5) Compartamentalización viral en pulmón

Am J Resp Crit Care Med 2001; 164:2120

C

Barreras de protección pulmonar contra los microorganismos

Charles, Shelito. Semin Respi Crit Care Med 2016;37:147-156 2016

Cribbs K. Semin Respir Crit Care Med ;37 :157-165, 2016

Efectos del VIH sobre el pulmón

Efecto del TAR sobre la función pulmonar

Cribbs K. Semin Respir Crit Care Med ;37 :157-165, 2016

Control de microorganismos mediante granulomas

La capacidad de formación de granulomas se ve afectada en pacientes con VIH

Ernst. Nature Rev Imm. July 2012

Efecto de la disfunción inmune sobre la formación de granulomas

La disfunción del granuloma explica la reactivación de infecciones bacterianas y fúngicas latentes en los pacientes con VIH

Ernst. Nature Rev Imm. July 2012

Pulmón como reservorio pulmonar

• El aparato respiratorio es un ambiente rico en macrófagos y células dendríticas con capacidad de establecer reservorio.

• Tiene su propio inmunofenotipo

BALT (Tejido linfoide asociado a bronquios)

NALT (Tejido linfoide asociado a nasofaringe)

Microbioma pulmonar y VIH

El microbioma pulmonarnormal incluye génerosde bacterias similares alas de la cavidad oral.

Mayor cantidad debacterias comoHaemophilus spp yTrophyrema whipplei.

Luzopone C, Am J Resp Crit Care Med. Vol 187, 2013

Colonización por Pneumocystis jirovecii

Hasta el 30% de pacientes VIH+ asintomáticos respiratorios tienen colonización por Pneumocystis jirovecii

Wang et al. Int Jour of COPD; vol 10, 2015

Factores de riesgo para infeccionesrespiratorias asociados al estilo de vida

Población general[2,3]

Pacientes con VIH[1]

Pers

on

as

(%

)

Prevalencia de consumo de alcohol, tabaquismo y uso de drogas ilícitas entre

pacientes VIH positivos vs población general100

60

40

20

0

80

Uso de alcohol Tabaquismo Uso de drogas ilícitas*

61.052.0

38.2

15.224.0

10.2

1. CDC.Behavioral and Clinical Characteristics of Persons Receiving Medical Care for HIV Infection–

Medical Monitoring Project, United States, 2013 Cycle (June 2013-May 2014).

2. 2. CDC. Summary Health Statistics for U.S. Adults: National Health Interview Survey, 2015.

3. Center for Behavioral Health Statistics and Quality. (2015). Behavioral health trends

In the United States: Results from the 2014 National Survey on Drug Use and Health.

LOS PACIENTES CON VIH TIENE ESTILOS DE VIDA MENOS SALUDABLES QUE LA POBLACIÓN GENERAL

Impacto del VIH sobre el pulmón

Aspectos clínicos de lasInfecciones respiratorias asociadas a VIH

Infecciones pulmonares y VIH

Causas más frecuentes

1.-Neumonía bacteriana

2.-PCP

3.-Tuberculosis,

Con diferentes incidencias en función geográfica

REVIEW Pulmonary infections in HIV-infected patients: an update in the 21st century N. Benito*, A. Moreno. Eur Respir J

2014; 39: 730–745

Epidemiologia

• En África las complicaciones pulmonares del VIH:

1) Tb más común

2) NAC

PCP es poco común en África

• En Europa occidental

1)PCP la más común

• Europa del Este

1)Tuberculosis pulmonar es más común

REVIEW Pulmonary infections in HIV-infected patients: an update in the 21st century N. Benito*, A. Moreno. Eur Respir J

2014; 39: 730–745

Espectro de neumopatías en pacientes con VIH

Micobacterias

M tuberculosis

M kansasii

M avium-intracellulare

Bacterias

S pneumoniae

H influenzae

Enterobacterias

Pseudomonas aeruginosa

Otras

Hongos

P jiroveci

Cryptococcus neoformans

Histoplasma capsulatum

Coccidioides immitis

Aspergillus fumigatus

Virus

CMV

HSV

Adenovirus

VSR

Influenza y Parainfluenza

Otras

Toxoplasma gondii

Strongyloides stercoralis

Sarcoma de Kaposi

Linfoma

Ca Pulmonar

Neumonitis intersticial linfoide

Neumonitis intersticial inespecífica

EPOC

Levine SJ.Infect Med 16(10): 637-650, 1999.

Infecciones respiratorias oportunistas asociadas a SIDA

2008 CDC Case Definition for HIV Infection Among Adolescents and Adult

Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5

Padecimientos pulmonares 69% 61% 68% 71% 87%

Bronquitis 13% 14% 13% 14% 14%

Neumonía bacteriana 3.9% 4.7% 6.1% 6.4% 7.3%

Neumonía por P. Jirovecii 2.8% 4.3% 5.8% 5.8% 9.5%

Tuberculosis 0.5% 0.6% 0.5% 0.5% 1.0%

Otras oportunistas 0.6% 0.9% 1.1% 1.1% 1.8%

Infecciones respiratorias y progresión del VIH

Boyton RJ. Curr Opin Pulm Med 2005; 11:203.

Epidemiología de las neumopatíasasociadas a VIH

VACSCohorte de veteranos en EUAn: 33,420Periodo: 1999-2007

La neumopatía más frecuente es la neumonía bacteriana, seguida del EPOC y PCP

Crother, K et als. Am J Resp Crit Care Med. Vol 183, 2011 .

Enfermedad

respiratoria.

Numero de

pacientes.

Porcentaje.

Pneumocystis

jirovecii

678 55.2 %

Neumonía

bacteriana

267 21.7%

Tuberculosis

pulmonar

232 18.9%

Otras. 16 1.3%

VIH & Infecciones respiratorias en el INEREtapa Pre TAR

Reyes-Teràn G et al. Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2003; Vol. 16(1):6-10

Estudio retrospectivoPeriodo: 1991-20011182 pacientes con VIH hospitalizados en el INER

Etapa pre TAR

N= 1310 Porcentajes

Edad Media (IQR) 33 28-40

Sexo masculino 1231 94

Duración de estancia, mediana (IQR) 15 (9-22)

CD4 (cel/mm) al ingreso

mediana (IQR) 54 (23-125)

TAR al ingreso 300 21%

Diagnóstico de Enfermedad

Oportunista 1032 79%

PCP 475 48%

Neumonìa bacteriana 277 21%

Tuberculosis 194 19%

MAC 66 6%

Histoplasmosis 50 5%

Meningitis por Cryptococcus 38 4%

Enfermedad diseminada por CMV 70 7%

Kaposi sarcoma 88 9%

Aspergillus 14 1%

Influenza 30 3%

Sífilis 53 4%

Consequences of Late Presentation for HIV Care in

Mexico, 2007-2013.

De la Rosa, Ahumada, Reyes Teran. IDWeek2014,

Philadelphia.

VIH & Infecciones respiratoriasEtapa Post TAR

Estudio retrospectivoPeriodo: 2007-20121310 pacientes con VIH hospitalizados en el INER

Etapa post TAR

Mortalidad en pacientes hospitalizados con VIH en México

• Cohorte de pacientes en 3 hospitales del DF.Periodo: 2010-2013

• 128 muertes en pacientes hospitalizados

• La primera causa de muerte fueron las enfermedades asociadas a SIDA

Martín-Onraet et al. Salud Publica de Méx. Vol 57, S (2) 2015

Causas de muerte entre los pacientes Hospitalizados con VIH en México

En México las enfermedades relacionadas a SIDA son

la primera causa de muerte entre la población con VIH

Martín-Onraet et al. Salud Publica de Méx. Vol 57, S (2) 2015

Impacto del TAR sobre las enfermedadesoportunistas asociadas a SIDA

The HIV Outpatient Study, 1994-2007Buchacz, AIDS 2010;24:1549

Infecciones respiratorias en VIHAntes y después del TAR

Wolff. CHEST; Vol120, 6 (2001)

En la era post TAR La incidencia de neumonía bacteriana

muestra un descenso menor que el resto de las infecciones

respiratorias

TAR temprana como factor protector

para neumonias bacterianas

INSIGHT START Study group. The Lancet. Vol 4; 2017

Patrón

radiológico

Concentración de

Lin T CD4+

Plan de diagnóstico

en infecciones respiratorias

Grado de diseminación de la infección

y severidad de la enfermedad

pulmonar.

Patrón

Radiológico

Diagnóstico de

Infecciones

Sospechaclínica

AnatomíaPatológica

Laboratorio de microbiologíaTinciones, cultivosSerologías, Ags

Biología molecular

Estudios Radiológicos y

de gabinete

Abordaje de los padecimientos infecciosos

Diagnóstico de infecciones respiratorias

Clinical Infectious Diseases 2001; 32:1589–601

Plan de diagnóstico

• Inducción de expectoración.

– Expectoración espontanea.

– Esputo inducido con nebulizador ultrasónico.

• Fibrobroncoscopía.

– Lavado bronquioloalveolar.

– Biopsia transbronquial.

• Hemocultivos.

• Mielocultivos.

• Biopsia de ganglio cervical.

• Toracoscopía.

• Biopsia pulmonar a cielo abierto.

Abordaje microbiológico

Tinciones: gram, ZN y Grocott

Cultivos: Agar sangre, agar chocolate, Mackonkey

Cultivo micobacterias: MGIT/ Lowestein Jensen

Cultivo hongos: Saburaud

Otro: IFI para PCP

Biología molecular: PCR múltiple para virus, PCR múltiple para bacterias

GeneXpert para Mtb

El papel de la biología molecular en el diagnóstico de las infecciones

PCR múltiplex Infecciones respiratorias

Grado de inmunodeficiencia y su asociación con

enfermedades oportunistas pulmonares

CD4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 12 13

PcP (1), TB y Cripto

800

200

100

50

500

TB diseminada, Toxo, SK

TB, Histo, Cocci, Aspergilosis, CMV, PcP2, c-MAI

años

CD4+

Neumonía bacteriana

Tuberculosis pulmonar

Sospecha de infecciones respiratorias de acuerdo al conteo de CD4

Semin Respir Crit Care Med 2016;37:199–213.

Integración del abordaje diagnóstico

• Por temporalidad: aguda – subaguda – crónica

• Por estado inmunológico: CD4+ < 50 - < 200, > 200 (TARV, profilaxis)

• Por frecuencia: bacteriana (estreptococo), neumocistosis, tuberculosis

• Por gravedad: SIRA (virales – co-infecciones)

• Por patrón radiológico: inespecífico (salvo en NB, PCP)

• Por área endémica: hongos, tuberculosis

• Por factores de riesgo: no infecciosas

• Por antecedentes: recaidas, reinfecciones, no infecciosas

Clin Chest Med 34 (2013) 243–254

Patrón radiológico Causas probables

Infiltrados intersticiales difusos P. jirovecii, M. tuberculosis, H. capsulatum,

Coccidiodes, Cryptococcus, Toxoplasma, CMV

Consolidación focal Bacteriana, M. tuberculosis, Legionella,

Rhodococcus

Enfermedad cavitaria Piógena (S. aureus, BGN), M. tuberculosis, C.

neoformans, Aspergillus spp, Nocardia, MAC, P.

jirvecii

Nódulos o masas M. tuberculosis, Aspergillus, Histoplasma,

Nocardia, C. neoformans, Linfoma, SK, Ca de

pulmón

Adenopatía hiliar M. tuberculosis, H. capsulatum, Coccidioides,

Linfoma, MAC

Normal P. jirovecii, M tuberculosis

RadioGraphics 2014; 34:895–911


Sospecha de infecciones respiratorias de acuerdo al patrón radiológico


Es la infección más frecuente en Pacientes infectados porel VIH

La infección por VIH incrementa 10 veces el riesgo parapadecer neumonía bacteriana.

Puede ocurrir con un recuento de CD4 500 células por mm3.


• Diversas series – mortalidad 21% vs < 10%

• Microorganismos mayormente aislados S.

pneumoniae y H. influenzae

– Neumococo – mayor tasa de bacteremias

en VIH

– Otros: S. aureus, P. aeruginosa y K.

pneumoniae, Rhodococcus, Nocardia …

Semin Respir Crit Care Med 2016;37:181–198


• Diagnóstico etiológico – en 35% a 75% de los pacientes

• S. pneumoniae– 20% del total; 40% de los aislamientos; 70% de las

neumonías con bacteremia (riesgo 100+)

• H. influenzae– 10% a 15% de los aislamientos, asociado a enfermedad

avanzada

• S. aureus– 3ª causa (5%) FR – UDIV, Influenza…

• Gram-negativos – 5% de las neumonías – P. aeruginosa

• Otros microorganismos – Legionella, M. pneumoniae, C. pneumoniae, R. equi

Curr Infect Dis Rep (2014) 16:397

• Presentación clínica similar a los no

infectados

• Pacientes jóvenes, mayor en ancianos ,

mujeres y asociado a otros FR

• Escalas igualmente útiles, pero siempre

tomar en cuenta estado inmunológico

• Consideraciones (coinfecciones)

• Patrón lobar o en “parches”

• Infiltrados retículo-nodulares – H.

influenzae

• Cavitación – S. aureus, P aeruginosa,

R. equi

• Derrame pleural – S. aureus, S.

penumoniae Curr Infect Dis Rep (2014) 16:397


Neumonía por neumococo

Streptococcus pneumoniae es el agente más común deneumonía adquirida en la comunidad.

Cuadro clínico :EscalofríosFiebreTosExpectoración purulentaDisnea y dolor pleurítico.

El examen físico puede ser normal o mostrar un síndrome decondensación. Frecuentemente existe leucocitosis con desviacióna izquierda y puede existir hipoxemia.

Eur Respir J 2014; 39: 730–745

Neumonía bacterianaHistoria clínica

CD4+<200 células/µL > 200 células/µL

Imagenología tórax

Llenado alveolar Cavitaciones Intersticial

•S. pneumoniae

Haemophilus Influenzae

Representa hasta el 10 % de los casos de neumonias bacterias

Afecta pacientes con enfermedad avanzada por VIH

Una presentación clínica subaguda 30%

Más de la mitad de los pacientes tienen infiltrados pulmonares bilaterales.

Staphylococcus aureus

Causa frecuente de neumonía bacteriana en VIH

Usuarios de drogas inyectables pueden desarrollar endocarditis

Rx : lesiones pequeñas, periféricos y circulares que pueden cavitar con el tiempo

Historia clínica



Llenado alveolar Opacidades

múltiples

Intersticial

S. aureus

Gram

Infección pulmonar bacteriana

Historia clínica



Llenado alveolar Cavitaciones Intersticial

Rodococcus equiKinyun Agar Chocolate

Infección pulmonar bacteriana

Neumonía por Pneumocystis (PCP)

Pneumocystis jirovecii: es un hongo atípico, extracelular, unicelular, no cultivable y que presenta colesterol,

La ausencia de ergosterol explica su resistencia a la anfotericina B.

La principal citocina involucrada en el desarrollo del proceso inflamatorio TNF-alfa

Eur Respir J 2014; 39: 730–745

PCP Factores de riesgo

CD4 < 200

Que desconoce el estado

serológico

No tienen acceso a servicios médicos

No tienen adherencia

a TAR

Cuadro clínico y diagnóstico

• Presentan de forma subaguda (3 a 4 semanas de evolución)

• Fiebre,

• Tos no productiva

• Taquicardia, taquipnea, se asocia con insuficienciarespiratoria rápidamente progresiva

Diagnóstico

• Idealmente en broncoscopía con lavado broncoalveolar

• Papanicolaou modificado

• Wright-Giemsa

trofozoitos

• Metenamina de plata, grocott

• Azul de toluidina

• Blanco de calcoflour

quistes

Neumonia por Pneumocystis

La medición del nivel sérico delactato deshidrogenasa (LDH) es muysensible 90% especificidad 47%.

Radiografia

Opacidad diseminada en patrón de vidrio deslustrado con distribución intersticial, mayormente localizados a nivel perihiliar y bilateral, neumatoceles (10% de los casos).

Neumonia por Pneumocystis


Quistes con pared

delgadas de localización

subpleural

Tratamiento

• La duración del tratamiento es por 21 días

• La administración de corticosteroides disminuye la probabilidad de insuficiencia (PaO2 menor a 70 mmHg y gradiente A-a menor 35

• Prednisona 40 mg dos veces por día durante 5 días, luego 40 mg por día en los días 6 a 11, finalmente 20 mg por día en los días 12 a 21 y suspender

Profilaxis

• Tanto la profilaxis primaria o secundaria pueden ser suspendidas CD4 mayor a 200 células durante tres meses consecutivos

REVIEW Pulmonary infections in HIV-infected patients: an update in the 21st century N. Benito*, A. Moreno. Eur Respir J 2014; 39: 730–745

Neumonía viral

• CMV y VHS – causa de neumonitis– CMV reactivación en pacientes con CD4 < 50 cel/ml– Raro – coexistencia con P. jirovecii– Dx por histopatología (IHQ)– Patrón radiológico: infiltrado intersticial (vidrio deslustrado)

• Influenza– Prevalencia en 2009 H1N1 – 3.4% en VIH(+)– Riesgo relativo de 2.1 de desarrollar ESI (combinado con otros factores

de riesgo)– Mortalidad en SIRA – 13% (no diferente a los no infectados)

Clin Chest Med 34 (2013) 243–254

Neumonía por CMV

Citomegalovirus (CMV)

Tratamiento Ganciclovir o Valganciclovir.

CMV es más frecuente cuando los CD4 son menores de 50 células

por mm3.

coexistencia de CMV con otros patógenos particularmente PCP.

Citomegalovirus

El 10% de pacientes en fase de SIDA que presentan PCP están coinfectados con CMV,

Sospechar CMV en pacientes que no mejoran después de 7 dias de tratamiento anti PCP


Patrón radiológico de vidrio deslustrado generalizado



(mas de 200 CD4)

• Los pacientes con VIH tienen hasta 50 veces más riesgo de desarrollar tuberculosis

• La tuberculosis acelera la progresión del VIH

• Es la primera causa de muerte entre los pacientes con VIH

• Mortalidad: hasta del 20%

Tuberculosis

Tuberculosis como la gran enmmascaradora

• Independientemente del estado inmunológico, la presentación clínica y el patrón radiológico, Tuberculosissiempre será un diagnóstico diferencial

Patrones radiológicos de la Tb en pacientes con VIH

• CD4 > 200 –opacidades enlóbulo superior con cavitaciones

• CD4 < 200 –Consolidacionesparenquimatosas, adenopatíasmediastinales con necrosis, derramepleural y diseminaciónextrapulmonar.

Neumonía fúngica

• Aspergillus spp– Mayor por A. fumigatus– FR – daño pulmonar previo, neutropenia,

uso de corticosteroides, CD4+ < 50 cel/ml

• Cryptococcus neoformans– Reactivación de infección latente– CD4+ < 200 cel/ml

• Hongos dimórficos– Histoplasma capsulatum, Coccidioides

immitis – C. posadasii, otros– Formas diseminadas- CD4+ < 100 cel/ml

Presentación clínica:

Hallazgo radiológico

Síntomas inespecíficos

Tos con hemoptisis

Clin Chest Med 34 (2013) 243–254

Historia clínica



Micronódulos Intersticial Cavitaciones

Histoplasma capsulatum coccidioidomicosis

Neumonía fúngica

Enfermedad transmitida por inhalación de conidios en el guano de aves, enfermedad del espeleólogo

Histoplasmosis

Histoplasmosis

(Histoplasma capsulatum)

Enfermedad del Valle de San Joaquín

Coccidiodomicosis

Coccidiodomicosis

(Coccidiodes immitis)

Opacidades nodulaes difusas con aspecto de flama

Sarcoma de Kaposi

• Mejor definición del patrón de afección pulmonar

• Permite valorar adenopatías

• Mejor relación en co-infecciones

• Valora cambios crónicos posibles

• Planeación de estudios de abordaje (broncoscopia, biopsia)

• Posibles complicaciones: Derrame pleural loculado, neumotórax, abscesos, cavitaciones, etc.

Semin Respir Crit Care Med 2016;37:181–198

Utilidad de la TAC

Diagnóstico temprano Diagnóstico tardío

El diagnóstico oportuno es la mejor estrategia para

disminuir los nuevos casos de infecciones oportunistas

Prevención

• Desanconsejar consumo de tabaco

• Ofrecer profilaxis (PCP)

– < 200 CD4+ primaria o secundaria

– Suspender 3 meses después de CD > 200 de forma continua

• Vacunación – neumococo c/5 años, influenza anual

• Detección de casos latentes de Tb mediante aplicación de PPD o IGRAs.

• Mantener control virológico y adherencia al TAR

Conclusiones

• El estado inmunológico determinará los diagnósticos diferenciales en un pacientes con

VIH.

• El tratamiento empírico deberá basarse en la evaluación clínico-radiológica, estado

inmunológico y gravedad del paciente.

• Invariablemente requerirán TC y broncoscopia diagnóstica (excepto que tenga una

clara neumonía bacteriana).

• Mientras no mejoremos nuestras estrategias para lograr una detección oportuna en

los pacientes con VIH, seguiremos atendiendo el espectro de las infecciones

respiratorias asociadas a SIDA.

Dr Víctor Hugo Ahumada TopeteMedicina Interna – Infectología – VIH

[email protected]

Gracias por su atención

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