INFECCIONES OPORTUNISTAS EN PACIENTES VIH+

Moisés CheremInfectología - HGM

בס״ד

Toxoplasmosis

Definición

Es una infección por Toxoplasma gondii, un parásito intracelular.

Las manifestaciones clínicas pueden varias de ser asintomático en pacientes inmunocompetentes hasta encefalitis en pacientes inmunocompometidos.

El parásito cruza la barrera hemato-placentaria y puede causar un síndrome de TORCH, aún en madres inmunocompetentes.

Es la causa más común de uveítis posterior.

Ciclo de vida del Toxoplasma1. El Toxoplasma gondii tiene un

ciclo de vida sexual en los producientdo ooquistes.

2. Los ooquistes se reproducen de manera asexual formando esporozoitos.

3. Los esporozoitos infectan al ganado o a humanos .

4. Dentro del huésped, los esporozoitos se diferencian a bradizoitos, tienden a formar quistes.

5. Dentro del intestino los espotozoitos y los bradizoitos se diferencian a taquizoitos, éstos se replican rápidamente.

Patogénesis

Las células infectadas son destruidas por un sistema inmune competente y la infección puede ser asintomática, siempre pueden quedar quistes de bradizoitos.

En pacientes inmunosuprimidos los bradizoitos se pueden reactivar y causar una infección diseminada en ganglios, pulmones, miocardio, tracto GI y SNC.

Sólo la encefalitis llega a ser clínicamente evidente en la mayoría de los pacientes

Clínica

75% cursan con alteraciones en el estado de alerta.

10 – 72% cursan con fiebre. 60% con focalización. 56% con cefalea. 33% con epilepsia. Muy rara vez afecta la

hipófisis. Rara vez causa síntomas

fuera del SNC aunque incluso puede causar una neumonitis.

Diagnóstico

Imagen sugestiva en RM: Múltiples lesiones

quísticas hipointensas con un halo hiperintenso.

Detección de taquizoitos.

Cultivo en ratas. Elevación de IgG basal PCR

Diagnósticos diferenciales

Encefalitis herpética

Criptococosis meníngea

Leucoencefalopatía multifocal progresiva

Tuberculosis Linfoma primario

del SNC

Tratamiento

Profilaxis primaria: En pacientes con <100 CD4 iniciar TMP/SMX

160/800 mg VO 3 veces a la semana. Enfermedad aguda:

200 mg de carga de pirimetamina, seguidos de 75 mg/día VO + 1 gramo de sulfadoxina por 4 a 6 semanas.

Profilaxis secundaria: 50 mg/día VO de pirimetamina + 1 gramo de

sulfadoxina por 1 año. Se añade ácido folínico y/o leucovorina

para evitar mielosupresión.

Neumocistosis

Definición

Es una infección pulmonar oportunista causada por Pneumocystis jirovecii, un hongo.

Se presenta en pacientes VIH+ o con alguna otra inmunosupresión.

Tiene mal pronóstico, la sobrevida en 1 mes es del 20% y en 1 año es del50%.

Clínica y laboratorios

Disnea, fiebre, tos no productiva.

Taquicardia, taquipnea, cianosis.

No se logra integrar síndrome pleuropulmonar.

PaO2 disminuido, alcalosis respiratoria.

DHL aumentada >500

Rx

Infiltrados difusos en la región perihiliar, imagen de vidrio esmerilado.

Opacidades granulares

Neumatoceles

Diagnóstico

Se debe de identificar el hongo para establecer el diagnóstico.

Se toma muestra de un lavado bronquioalveolar Frotis con tinciones

argénicas o con Wright-Giemsa.

Histología con inmunofluorescencia

Mandar a PCR

Tratamiento

Prevención primaria: En pacientes con <100 CD4

iniciar TMP/SMX 160/800 mg VO 3 veces a la semana.

Enfermedad aguda: TMP/SMX 5/25 mg/Kg cada

6-8 horas durante 21 días. Prednisona 40 mg cada 12

horas por 5 días, disminuir 10 mg diarios cada 5 días hasta suspender.

Si la PaO2 es <55 mmHg implementar ventilación mecánica.

CMV

CMV

Es un herpesvirus de la famila β. Causa síndrome mononucleosico. Causa síndrome de TORCH en RN. Causa retinitis, enfermedad

gastrointestinal y enfermedades neurológicas en pacientes VIH+.

Causa neumonía, enfermedad gastrointestinal y leucopenia febril en pacientes transplantados.

Retinitis

Unilateral o bilateral. Es necrosante, Causa lesiones

algodonosas amarillentas

Hemorragia subretineana.

Papiledema Lesiones granulares

periféricas

Retinitis

Clínicamente el paciente puede ver escotomas, flotadores vítreos, defectos en la campimetría o estar asintomático.

Se tiene que hacer fundoscopía en todo paciente VIH+ de escrutinio.

Retinitis

El diagnóstico es por medio de una fundoscopía con pupila dilatada, tiene un 95% de VPP.

En casos dudosos se puede hacer PCR de vítreo.

DDx: toxoplasmosis, candidiasis y otros herpesvirus

Retinitis

Se trata con 10 mg/Kg/día de ganciclovir IV por 2-3 semanas.

Se continua con 900 mg de valganciclovir hasta que CD4 mejoren.

Se puede poner un implante de ganciclovir en el vítreo

Enterocolitis

Enterocolitis: Fiebre Pérdida de peso Anorexia Dolor abdominal Diarrea Desequilibro

hidroelectrolítico Hemorragia Perforación

Enterocolitis

Descartar: Cryptosporidium Giardia Mycobacterium Shigella Campylobacter Strongyloides E. histolytica

Y entonces… Tratar con ganciclovir

IV ó valganciclovir VO

Esofagitis

Se presenta como fiebre, odinofagia, nausea y pirosis.

Descartar cándida y otros herpesvirus

Y entonces… Tratar con

ganciclovir IV ó valganciclovir VO

Radiculopatía

Clínica: Espasticidad, debilidad, hipoestesia, dolor e hiporreflexia de extremidades inferiores, retención urinaria.

Punción lumbar: Pleocitosis con predominio de PMN, glucosa normal o baja, cultivo negativo, PCR para CMV positivo.

Tratamiento: ganciclovir + foscarnet

Encefalopatía

Clínica: Cambios de personalidad, alteraciones en el estado de alerta, funciones mentales alteradas, demencia, nistagmus.

Diagnóstico: PCR en LCR para CMV, biopsia de cerebro muestra inclusiones citomegálicas y células gigantes, se puede usar IHQ.

Tratamiento: Ganciclovir + foscarnet

Viremia

Clínica: Fiebre, anorexia, diaforesis nocturna, taquipnea, tos no productiva, artralgias y mialgias.

Laboratorio: PFH anormales, leucopenia, hipoxia y PCR (+) para CMV en sangre.

Puede causar una neumonitis intersticial

Tratamiento: Soporte vital avanzado, ganciclovir + foscarnet IV

Bibliografía

Fauci AS, Braunwald E. Harrison's Principles of Internal Medicine 17°Ed. McGrawHill. NY, 2008. caps. 176, 200, 207.

Kaplan JE, Benson C, et. al. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep. 2009 Apr 10;58(RR-4):1-207

Comprehensive, up-to-date information on HIV/AIDS treatment, prevention, and policy from the University of California San Francisco (http://hivinsite.ucsf.edu/InSite)