“Cómo Mejorar el seguimiento y Adherencia de los pacientes con Tuberculosis y sus contactos, la experiencia del Hospital Gral. de Agudos Dalmacio Vélez Sarsfield” AUTORES: Roxana Cecilia Arrimondi Pieri- Cecilia Inés Fassi- Silvia Jodara Área Temática: Problemática sociales complejas Introducción Que la Tuberculosis sigue siendo un problema y está lejos de llegar a solucionarse, es una verdad que es bien conocida a nivel país y, claro, en el nivel de salud. Según aparece publicado en un articulo en el diario La Nación de marzo de este año “... desde el 2002 crece de manera sostenida el número de casos, en especial en los menores del 20 años. Este crecimiento epidemiológico no ocurría desde hace 10 años...” A pesar de que el diagnóstico y el tratamiento son gratuitos, la tuberculosis sigue siendo un problema grave para la salud pública, que implica según un informe del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis casi 13.000 casos nuevos en el 2003, un aumento del 6 % con respecto al 2002.1

Mientras esta enfermedad sigue pasando desapercibida, las características de nuestra situación económica y social agravan la propagación de la enfermedad y atentan contra la prevención primaria y secundaria de la misma a pesar de la aplicación del Programa Nacional de Control que tiene como estrategias:

• Vacunación BCG obligatoria en el Recién nacido y al ingreso escolar

• Búsqueda y diagnóstico precoz de los casos de tuberculosis

• Tratamiento adecuado de los casos de tuberculosis.

• Quimioprofilaxis

La tuberculosis es un importante problema de salud, por el daño que provoca tanto en morbilidad (número de personas que a su vez transmiten la enfermedad) como en mortalidad (personas que mueren como consecuencia directa o indirecta por las secuelas que ésta deja). Este daño de enfermedad y muerte es producido por una patología que tiene un diagnóstico sencillo y un tratamiento eficaz en la mayoría de los casos.

Los casos de tuberculosis que no reciben tratamiento, cumplen irregularmente el mismo o reciben una prescripción incorrecta dan lugar a un aumento de la morbilidad (por transmisión de la infección), de la mortalidad (por no llegar a curar a los enfermos) y de resistencia bacteriana (por selección de cepas resistentes).2

Según el Ministerio de Salud la responsabilidad que el Estado tiene sobre la salud de la población es la de:

1. Proteger el estado de salud de la población, evitando que ésta se vea afectada por enfermedades (morbilidad) y retrasando la ocurrencia de la muerte (mortalidad), incrementando el número de días de vida en que la población disfruta de un estado completo de salud.

2. Garantizar a toda la población una atención precoz y eficiente de todos los episodios de enfermedad que no hayan sido prevenidos, a través de todos los efectores de salud tanto públicos como privados o de la seguridad social, evitando el agravamiento de las mismas y reduciendo su duración.

Es por eso que en el accionar en salud ellos mismos proponen que se excedan ”... los límites de «la sola atención de las personas que perciben signos y síntomas que consideran característicos de una enfermedad y deciden concurrir a un Servicio de Salud»”.

Hasta aquí lo enumerado esboza el problema que se presenta en cuanto al aumento de casos de TBC a nivel nacional y local, y además delinea las estrategias del plan nacional y sus

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objetivos. Tomando en cuenta todo esto, es que presentamos la siguiente propuesta, cuyo objetivo general es la de mejorar la captación, calidad de atención y seguimiento del paciente y sus contactos dentro de nuestra área programática.

Marco Teórico Tuberculosis La TB, o tuberculosis, es una enfermedad causada por una bacteria llamada Mycobacterium tuberculosis. Esta bacteria puede atacar cualquier parte del cuerpo, pero generalmente ataca se contagia de una persona a persona. Cuando una persona enferma con TB pulmonar o de garganta tose o estornuda, elimina bacilos. Las personas que están a su alrededor pueden respirar estas bacterias e infectarse. Es más probable que las personas enfermas con TB contagien a otras personas con las que pasan la mayor parte del tiempo. Esto incluye familiares, amigos y compañeros de trabajo, por lo que según las normativas se requiere de un contacto estrecho con 4 a 6 hs todos los días para definir contacto, que son aquellos con más riesgo de enfermar.

Los síntomas de TB dependen del lugar del cuerpo en dónde está creciendo la bacteria de TB. Esta bacteria generalmente crece en los pulmones.

Existen dos formas: la infección latente, en la cual el paciente desconoce que se halla enfermo y la enfermedad por TB.

La Infección Latente de TB La Enfermedad de TB

• No tienen síntomas

• No se sienten enfermas

• No pueden contagiar a otros

• Generalmente tienen PPD positiva

• La radiografía Tórax y la prueba de esputo son normales

Tienen síntomas:

• Una tos fuerte que dura más de dos semanas

• Dolor en el pecho

• Tos con sangre o esputo

• Debilidad o fatiga

• Pérdida de peso

• Falta de apetito

• Escalofríos

• Fiebre

• Sudoración nocturna

• Es posible contagiar la TB a otros

• Generalmente tienen PPD positiva

• La radiografía Tórax anormal y/o un frotis o cultivo positivo de esputo

El Diagnóstico se basa en la 1-Anamnesis, interrogando sobre contactos conocidos con TB, síntomas, forma en la que vive, hábitos alimenticios, formas y ámbito laboral en el que desarrolla sus actividades, enfermedades o medicación que debilite su sistema inmunológico2- PPD o mantoux ,que muestra la respuesta inmunológica ante un derivado proteico del bacilo. La pápula que genera la reacción se mide en milímetros. Para la Argentina 10mm o más es positivo de contacto con el bacilo (para pacientes con VIH, es de 5mm).3- Radiografía de Tórax, en la cual se trata de hallar imágenes de patología pulmonar, que son muy variadas 4- Hemograma, que muestra cierto grado de anemia, con eritrosedimentación aumentada y predominio de linfocitos entre los glóbulos blancos5- Examen de esputo, o lavado broncoalveolar en el que se busca por tinción especifica al bacilo que es ácido alcohol resistente.

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El medicamento que frecuentemente se usa para el tratamiento de la infección latente de TB se llama Isoniacida o INH. La INH mata la bacteria de TB que se encuentra latente en el cuerpo. Si se toma como se lo indica, el tratamiento de la infección latente de TB nunca permitirá que desarrolle la enfermedad de TB. La mayoría de las personas deben tomar INH por lo menos 6 meses y hasta 9 meses.

Para el tratamiento de la Enfermedad tuberculosa se utilizan diferentes esquemas, pero todos con más de 2 antibióticos y uno de ellos bactericida, ya que por la forma de crecimiento lenta del germen y ciertas características del mismo genera resistencia a los antibióticos si estos se discontinúan o se toman en forma inadecuada. En adultos la toma de medicación es por lo menos 6 meses, tomando entre 12 a 15 pastillas todos los días durante 2 meses luego de lo cual, toma tres patillas diarias durante 4 meses más, en el esquema habitual siempre y cuando la evolución sea favorable. En los menores de un año o en las formas pediátricas graves el tiempo de tratamiento es de un año.

La TB es una enfermedad curable con tratamiento oportuno (iniciado al ser descubierta la enfermedad) completo (con todos los medicamentos y dosis adecuada a cada caso), prolongado y supervisado por el equipo de salud (ya que al iniciar la medicación los síntomas desaparecen, sin por ello estar curado) durante el tiempo que dicta la normativa.2,7,8

Prevención en Tuberculosis La protección de la salud de la población requiere la puesta en práctica de otras medidas dirigidas a la prevención de enfermedades y al fomento y promoción de hábitos de vida saludables. Adicionalmente, nuestro papel como institución de salud no puede descansar en la atención de las personas que se consideran ‘enfermas’, puesto que el concepto de enfermedad varía entre las mismas. Nuestras acciones deben enfocarse también a la detección y tratamiento de casos de enfermedad que aún no habiendo sido reconocidos como tales por la población, puedan poner en riesgo la salud y la vida de sus integrantes, de aquí la importancia de la búsqueda de los contactos dentro del catastro así como la promoción de la salud.2

Según lo plateado por Programa Nacional de Control de la Tuberculosis ¨... El problema planteado requiere que los organismos estatales asuman la responsabilidad de darle solución, para lo cual, se debe desarrollar un Programa de Control basado en los conocimientos de más alto nivel científico, tanto en los aspectos exclusivamente asistenciales como en lo que se refiere a su organización, para que los beneficios puedan alcanzar a todos los habitantes del país sin ningún tipo de distinción.”

El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, propone los siguientes objetivos epidemiológicos y programáticos2

Objetivos epidemiológicos:

• Reducir la morbilidad por tuberculosis.

• Reducir la mortalidad por tuberculosis

• Reducir la infección por tuberculosis

• Reducir la resistencia bacteriana a los medicamentos antituberculosos (la cual es provocada por tratamientos irregulares y/o abandonos sistemáticos del tratamiento).

Objetivos programáticos:

• Aumentar la proporción de pacientes de tuberculosis con tratamiento abreviado estrictamente supervisado (TAES), control y tratamiento completo de sus contactos.

• Aumentar la proporción de pacientes de tuberculosis que completan el tratamiento

• Mejorar la localización de casos.

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• Aumentar la proporción de la población general que tiene información

adecuada sobre la tuberculosis, sus signos precoces de manifestación y sobre la importancia del tratamiento completo, el control y tratamiento de los contactos.

Según lo estipula el programa en el apartado sobre Prevención de la enfermedad en el grupo familiar y medidas para evitar el contagio

• El personal del equipo de salud debe identificar y estudiar a los convivientes del caso de tuberculosis diagnosticado, especialmente niños y jóvenes pues en este grupo de alto riesgo existe una alta probabilidad de localizar casos precozmente y tratarlos. Al mismo tiempo en los casos que así lo requieran se debe administrar quimioprofilaxis.

• Informar al grupo familiar sobre la importancia de que el enfermo realice tratamiento regular y completo.

En cuanto a las condiciones medioambientales que disminuyen el riesgo de transmisión asegura que;

• La Atención rápida del paciente influye positivamente en dos sentidos. El tiempo de permanencia disminuye la cantidad de aerosoles producidos por la tos y la rápida atención contribuye a su adherencia al tratamiento evitando abandonos.

Características de nuestra Área Programática Área de Influencia El Área Programática es la superficie delimitada correspondiente al Hospital General de Agudos “Dr.D.Velez Sarsfield” que, con su organización técnico-administrativa, debe dar cobertura a la población que habita su área de responsabilidad con diferentes características demográficas y sanitarias, tratando de satisfacer sus demandas de salud a través de programas de Atención Primaria de la Salud, de acciones de Vigilancia Epidemiológica, Atención Médica y Saneamiento ambiental.9El hospital se halla ubicado en el barrio Monte Castro, al oeste de la Ciudad de Buenos Aires. Es una de las zonas más altas de la ciudad. El barrio se caracteriza por sus casas bajas, chalets y calles arboladas. Tiene numerosas cortadas y pasajes.

El Área Programática del mismo se halla delimitada por: Av. General Paz, vías del Ferrocarril Sarmiento, Av., Segurola, César Díaz, Concordia, Álvarez Jonte, Cuenca, Nogoyá, Chivilcoy, Tinogasta y Bermúdez. Cubre sanitariamente, una extensión de aproximadamente 1000 manzanas.

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Características de nuestra población

Población total: 143.433 habitantes.

Distribuidos:

• 140.236 habitantes en 48.372 hogares familiares

• 1887 en prisión

• 808 en hogares de ancianos

• 156 en hospitales

• 113 en hogares religiosos

• 34 en colegio ó internado

• 110 en otros

• 33 en hogares de menores.

De esos 48.372 hogares, hay 1380 con al menos una necesidad básica insatisfecha, y hospedan a 3673 habitantes (2.56%). Según los indicadores socio-económicos presenta un 3.2 % de la población con básicas insatisfechas y el 13.9% de la población de dicho sector se encuentra por debajo de la línea de pobreza / indigencia.,la tasa de desocupación en la población del sector que es de 10.6%. El ingreso Per capita familiar es de $577.9.

Un 26,8% de habitantes no posee cobertura de salud (ni obra social ni plan médico): 37.591 habitantes dependiendo exclusivamente su cobertura del subsector estatal para atender sus necesidades de salud. De acuerdo a los datos de la ciudad este porcentaje es el promedio general. El 51% posee cobertura médica de Obra Social y el 16.9% de medicina prepaga

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Hay 943 hogares (1.95%) en otra situación, que no entran en categorías de vivienda en propiedad, ni en alquiler, ni por préstamo, ni por trabajo; podría interpretarse como casas tomadas. Según el tipo de vivienda hay 193 piezas de inquilinato, 100 habitaciones de hotel familiar ó pensión, 103 locales ocupados como habitación, 30 casillas y solo 2 ranchos.

Un grupo etáreo significativo es el de más de 60 años: 34006 (23.71%) 13131 hombres y 20875 mujeres. Se reconocen treinta y tres centros de jubilados en el área de responsabilidad con los que se han sostenido vínculos temporarios y actividades esporádicas.

En el total de población se registran 11.217 (7.82%) habitantes, no nacidos en Argentina.

En relación a las migraciones cabe señalar que hay 9075 (6.32%) personas que antes de 1996 residían en otra provincia junto con 1073 (0.73%) que residían en otro país. Resulta significativo observar grandes diferencias culturales entre estos distintos grupos, que adquieren relevancia en los procesos de crianza.

El hospital posee un área de influencia extracapitalina de la zona oeste de la provincia de Bs. As. fundamentalmente el partido de Tres de Febrero (Ciudadela y Caseros) debido a su cercanía y fácil acceso por diversos medios de transporte (colectivos, ferrocarril Sarmiento, etc).

La comunidad correspondiente al Área Programática se caracteriza por pertenecer a la clase media, media baja.

Hasta aquí el análisis de aquellos datos oficiales provistos por la secretaria y basados en el censo nacional del 2001, pero la realidad cotidiana nos muestra que existen formas de trabajo, condiciones de las mismas, tipo de remuneración, horas de jornadas laborales y características de una franja de la población de nuestra área que no se hallan documentadas en forma oficial.

Basándonos en entrevistas propias y datos obtenidos por el servicio social en el área de internación y por demanda espontánea al servicio de nuestro Hospital se hallan registrados 30 talleres de costura, alguno con la habilitación adecuada y otros no que emplean diariamente los 7 días de la semana un mínimo de 3 personas , en general el matrimonio y un empleado, con una jornada diaria de al menos 12 hs con un máximo de 16hs-18hs.. y sueldos que rondan entre los – 300 a 400 pesos mensuales. El pago es por prenda y tipo de costura, a los overloquistas ( costura en zigzag del borde de las prendas)se les paga más que a los rectistas. El trabajador ingresa como aprendiz realizando tareas varias, como limpieza y quitar los hilos que quedan en las costuras mientras aprende el trabajo de costura, se les paga en cómodas cuotas y prefieren a cambio tener comida y un lugar para dormir.

La mayoría de origen Boliviano no posee documento argentino, inicialmente vienen solos o parejas muy jóvenes, algunos embarazadas para poder tener aquí su hijo, ya que la atención del parto es gratuita . También parte de esta población inmigrante proviene de Perú y del norte de nuestro país especialmente de Salta.

El tipo de patologías que presenta la población boliviana difiere de la Argentina , no presentan hipertensión, cáncer o diabetes en forma frecuente , si enfermedades como la neumoconiosis ( enfermedad de los mineros) Tuberculosis y parasitosis.

Definición del Problema Debido a factores demográficos y socioeconómicos, la escasa atención prestada al control de la tuberculosis y por último a la epidemia causada por el VIH, se ha producido un gran aumento del número de casos de tuberculosis, que a menudo quedan sin diagnosticar y tratar. 2

Según la Tasa de Incidencia de la enfermedad (casos nuevos notificados) según grupo etario, muestra que la misma aumenta en los menores de 4 años y en el adulto joven, lo cual es la característica de los países con gran cantidad de pacientes bacilíferos, como el nuestro.

Si bien en Argentina, no hay datos recientes del riesgo de infección, sabemos que los estudios de 1974/1978, para todo el país marcaron un riesgo de infección del 0,5% estimándose en la actualidad del 0,4%3

A esto se suma el Aumento de la migración de poblaciones procedentes de lugares de alta prevalencia de Tuberculosis, que se han asentado en áreas suburbanas, específicamente en el

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área de influencia del hospital, y se ubican trabajando y viviendo en talleres de costura.

En general los dueños de los talleres son familias relacionadas, e intercambian operarios según la necesidad de cada taller. y estimulan a sus compatriotas con un propuesta tentadora de trabajo a inmigrar y trabajar en los mismos

Las condiciones de hacinamiento, mala alimentación jornadas extensas, lugares con poca aireación, el ¨polvillo¨ de las prendas, que produce irritación de la vía aérea, falta de atención y control medico son factores determinantes propicios para la diseminación de la tuberculosis.

Ante el hecho de sospecharse o confirmarse el diagnostico de TB, el temor a la deportación, el maltrato, el desconocimiento de la enfermedad y la necesidad de volver, al estar enfermos, con sus familias hace o que oculten la enfermedad para no perder la fuente laborar o el lugar donde viven, o migren sin tratamiento o con este incompleto a su tierra

El problema de la Adherencia y seguimiento Simultáneamente a esto se han detectado varios problemas en la atención del paciente tratado o a tratar, así como de los contactos.

Se hizo evidente una serie de problemas que implican importantes deficiencias operativas , especialmente con pacientes que no cumplen con la prescripciones del tratamiento quimioterapico3 .Es decir con la adhesión al tratamiento, a los controles, y la concurrencia de los contactos, la recitación de los catastrados ,ya que la mayoría al incumplir con el tratamiento indicado, al provenir de estos Talleres, con las ya mencionadas condiciones de trabajo, alimentación, y hacinamiento, favorecen la producción y diseminación de la enfermedad. Sumado a esto, el riesgo de perder el único ingreso familiar, al tener que asistir en forma reiterada al hospital o si informan de su enfermedad o comentan de algún compañero sintomático, dificulta el control de foco.

Los pacientes, predominantemente, de origen boliviano con 1 año o menos de residencia en el país , en gran parte ilegales, bajo condiciones laborales inestables, mal alimentados y sin cobertura en salud, con viajes frecuentes a su país de origen para las vacaciones estivales suspendiendo el tratamiento, resulta muy dificultosa la detección de los contactos de riesgo, a lo que se suma el miedo a una enfermedad “adquirida “ en nuestro país, que hace que una vez conocido el hecho emigren a su país de origen sin tratamiento o con este incompleto , realizándolo en su país de origen o no ,regresando a trabajar , cambiando de taller sin que los pudiéramos localizar.

Además las visitas a estos talleres son riesgosas, (que seria una forma de contrarrestar en parte estas dificultades en el control de la diseminación de la enfermedad) 1- para el paciente por las represalias de los empleadores 2- debido a lo agresividad con la que responden algunos de los dueños ante la intromisión, a pesar de ser por una cuestión de salud de los trabajadores,3- el miedo agravado de denuncia de las condiciones de trabajo , luego de los hechos sucedidos por el incendio en un taller de costura donde fallecieron personas el 30/3/2006. (Ver Anexo II)

Según lo detallado en su artículo ¨ Tratamiento socioeconómico ¨, el Dr. Gleich10las causas más frecuentes de incumplimiento son:

• Falta de explicación clara.

• Falta de comprensión (explicación, letra clara en la receta etc.)

• Falta de aceptación por el paciente

• Falta de recurso económicos del paciente y de estructura.

• Horarios Incómodos

• Falta de comunicación correcta

• No aclarar la duración del Tratamiento

• Intolerancia a la medicación, no avisar de reacciones adversas y como controlarlas o quien recurrir.

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• Posconsulta limitada.

A los que nosotros agregamos, según lo detectado; 1-las demoras en los turnos, ya sea para determinar el diagnóstico como para lograr el seguimiento, 2-el maltrato institucional, por desconocimiento de una cultura diferente a la nuestra asumen una actitud sociocultural como déficit de entendimiento y/o desinteres3- la falta de referentes.4-falta de unificación normativa dentro de la institución

Metodología El presente trabajo es de tipo descriptivo, retrospectivo, longitudinal, durante el periodo comprendido entre 1 de 0ctubre del 2004 al 31 agosto de 2006, del accionar del grupo de trabajo conformado por representantes de los diferentes servicios, coordinando tareas para lograr mantener e incentivar la adherencia y seguimiento a lo largo del periodo, de los pacientes con tuberculosis (o sospecha de), y sus contactos pertenecientes al Hospital Vélez Sarfield y su Área programática.

La población con la que se trabajo, es la que acude al sistema de salud en forma espontánea, derivada por los diferentes servicios o detectada en el programa de salud escolar, la notificada por las escuelas y los detectados por la realización de estudios de foco informados por el departamento de Epidemiología de la Secretaria de Salud del gobierno de la Ciudad de Buenos Aires al área. Ver ANEXO I

Mediante entrevistas personales basadas en la empatía, enfocadas a la detección de problemas que dificulten la adherencia y el seguimiento, se estableció una metodología de atención diferenciada con horarios preferenciales con referentes amigables para realizar un seguimiento acorde a las características de la población del área.

Metodología Histórica para la atención de pacientes con TBC Los pacientes que llegaban y llegan para su atención a nuestra Institución ingresan por diferentes sectores, a saber clínica médica, pediatría, guardia , casos llegados por notificación directa al área programática del hospital de pacientes que viven en el área, o casos con domicilio en otras áreas y escuelas pertenecientes a la nuestra.

La mayor proporción de las notificaciones del Hospital, hasta el año 2004, eran por los pacientes detectados por la enfermera epidemióloga Lic. Alicia Castañeda, a partir de su visita diaria a las áreas de internación ,y guardia ( la información de los registros de Consultorio Externo se toman de las planillas C2 al final de mes), la cual avisada por el sector de enfermería , realizaba la investigación del caso y los contactos eran derivados para su catastro al sector de Promoción y Protección de nuestro hospital ,si existía entre estos algún enfermo, a su vez era derivado para su tratamiento al sector de clínica médica , pediatría o infectología, para lo que ,el paciente, debía solicitar un turno diferido, para el sector correspondiente , perdiendo así una parte de los pacientes en el itinerar sin referente dentro del hospital.

Dichos profesionales solicitaban los estudios correspondientes a laboratorio, rayos y vacunatorio (PPD), y una vez confirmado el diagnóstico presuntivo, se indicaba la medicación que comprada por el hospital, el paciente retiraba, previo paso por servicio social que autorizaba la receta. Siendo recitado por el profesional a cargo, si el paciente no volvía, el diagnóstico, tratamiento y/o catastro familiar quedaba inconcluso o no se iniciaba.

Al volver a consultar y comenzar su tratamiento y ser éste prolongado, cuestiones como;

a. el sistema hospitalario (sistema de asignación de turnos horarios diversos, de laboratorio, consultorios, especialistas etc.);

b. características de la población afectada por otros códigos, culturas, que generan desconfianza, dificultad de entendimiento de la problemática del riesgo de enfermedad, etc.

c. agravado por la mayor demanda en consultorio externo, limitante del tiempo de consulta, requerido por esta patología, un porcentaje de la población se pierde

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,nuevamente quedando incompletos los tratamientos y aumentando el riesgo de contagio de la enfermedad en convivientes.

Aquellos pacientes atendidos por guardia, derivados en general al hospital Muñiz, y aquellos detectados en internación, eran identificados gracias al esfuerzo personalizado de la enfermera epidemióloga debido a la escasa notificación médica de los mismos. Los contactos así detectados eran informados al servicio social, quienes localizaban a otros convivientes para realizar el catastro.

Los datos recolectados, se informaban a la Secretaria de Salud. Es por eso que en el análisis de los datos difundidos por la red de Tuberculosis del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires del 20035, se evidencia un subregistro .Nuestro Hospital no figura denunciando ningún caso nuevo, pero si evidencian 8 casos que pertenecen, por el domicilio, a nuestra Área Programática.

• A fines del 2003 principios del 2004 se toma contacto con la Red de TBC del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, y del nombramiento del Dr. Downey como médico Neumonólogo representante del Hospital , notificada la Red a través de Promoción y Protección de la Salud, el mismo queda incorporado en la Red de TBC,( la misma tiene un funcionamiento de 10 años, pero el Hospital no participaba activamente ni con continuidad (desconocían que el hospital contaba con Neumonología Pediátrica )

A partir de la toma de conciencia de la necesidad generada por un aumento de flujo de pacientes, las demoras, un diagnóstico precoz, un catastro eficaz, el gran ausentismo, abandono (para el año 2004 60 %) y dificultad en el seguimiento, es que se conforma un grupo de trabajo para el manejo eficaz de una problemática emergente que nos afecta a todos

Así fue como se conforma el grupo de TBC de nuestra institución coordinando tareas con el laboratorio; Farmacia, Servicio Social, Promoción y Protección, y Área Programática.

Este grupo en diferentes oportunidades por medio de reuniones de tipo informativo y de coordinación, a invitado a las áreas puramente asistenciales, con la finalidad de lograr una mayor notificación de los casos como así la prontitud de esta notificación, la ubicación de los contactos y la mejora en la rapidez del diagnóstico y aislamiento del paciente bacilífero, tratando de concienciar y ayudar a la vigilancia epidemiológica.

Metodología empleada para la Atención de Pacientes con sospecha de TBC durante el periodo de análisis Se centro básicamente en tratar de solucionar aquellos problemas que se hallaban relacionados con el manejo institucional, y tratando de coordinar la tarea con los jefes de las diferentes áreas es que se realizaron modificaciones, teniendo en cuenta la problemática evidenciada.

Laboratorio Inicial y de control durante el tratamiento Incluye: hemograma, eritrosedimentación, Transaminasas y en los pacientes con tratamiento con cuatro drogas Ácido Úrico por normativa a realizarse al inicio, al mes y al finalizar tratamiento, siempre y cuando no existan alteraciones, en cuyo caso se repiten según criterio médico)

• Identificación de las Órdenes de laboratorio con las palabras TBC con horario diferenciado, por demanda según la fecha indicada por el médico del equipo de tratamiento. (el administrativo conoce y no difiere el turno, la extracción de sangre se realiza a partir de las 9 hs. momento de menor afluencia de pacientes al sector de extracciones). Se evita la espera innecesaria de un paciente sospechoso en la sala de espera coman.

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Bacteriología

• la lectura dentro de las 24 hs. de los esputos solicitados con sospecha de TBC, debidamente aclarado en la orden. Debiendo según la normativa cultivar solo aquellos que están indicados. ( HIV+, Abandonos, retratamientos, falta de negativización del esputo, falta de respuesta clínica)

• Las Bacteriólogas encargadas de las lecturas informan en forma directa e inmediata a los referentes de TBC de Promoción y Protección de la Salud, y Área programática de los resultados positivos con lo que hemos localizado a pacientes cuya sospecha no había sido notificadas por el profesional solicitante y que no concurrieron a nueva consulta.

Diagnóstico por Imágenes

• Identificación de las Ordenes de Rayos con las letras PyP (el administrativo conoce y no difiere el turno, la Toma de placa radiográfica se realizaría por la mañana temprano 2 a 4 turnos o por la tarde de 16 a 20 hs. en su mayoría) cualquier día de la semana.

Servicio Social

• Recitación telefónica o visita domiciliaria en los casos de abandono de tratamiento o no asistencia a la citación de control

Profesionales de la Salud

• Reforzar la sistemática hospitalaria, normativa y Flujograma del manejo del paciente (ver algoritmo), para que ante la sospecha de TBC de los profesionales intervinientes de cualquier servicio del hospital sea disparado el sistema de vigilancia epidemiológica.

• El grupo de TBC ha solicitado en forma reiterada la designación de referentes en cada servicio que centralicen y deriven la notificación de los casos sospechosos al sistema de vigilancia.

Control de adherencia

Se piensa que la situación de dificultad en la adherencia se revierte por profesionales en contacto directo con el paciente y sus familias, dedicando mayor tiempo para reforzar la comprensión de la enfermedad y riesgo de los convivientes, la importancia de la adherencia y tratamiento, para comprender su cultura y tratar de entender o identificar los motivos por los cuales no concurren a citaciones o recitaciones y cumplimiento de tratamiento, comprensión de dudas e investigar diferentes recursos para lograr la adherencia completa y tratamiento eficaz para mejorar la salud de la población cumpliendo con el requisito del Programa nacional de disminuir la incidencia de la enfermedad. Por lo que la atención personalizada de los pacientes y sus contactos por parte de los referentes Dra. Fassi -clínica y Dra. Arrimondi Pieri -Pediatra del Área programática, con turnos programados, que evitan perdidas de tiempo, permanencia innecesaria del paciente dentro de la sala de espera y mejora el control de la adherencia, ya que ante la falta a la cita programa promueve la búsqueda del paciente en particular y por que ante diferentes dificultades el paciente conoce y ubica a los referentes mencionados, mejorando el vinculo, confianza y por ende la adherencia.

Lugar

Ya que no se dispone de un sector especifico para dicha patología, si bien es necesario un consultorio amplio, disponible en un horario no central aireado, en lo posible con balanza, que

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no implique riesgo para el personal de salud así como de las personas que se encuentran en la sala de espera.

El hecho de que el consultorio deba ser aireado o con extractor o filtro, es requisito normativo para protección de los profesionales que atienden a este tipo de pacientes, al igual que la utilización de la balanza ya que el enfermo debe ser pesado al inicio de tratamiento, para el calculo por peso de la medicación administrada, y luego en forma mensual, siendo un indicio de recuperación, la ganancia del peso perdido por la enfermedad.

Se utiliza un consultorio con aire acondicionada dentro del Área programática, luego de las 11 hs. que el paciente conoce y al que puede asistir si tiene alguna dificultad y/o duda.

Días de atención

Son aquellos que coinciden con la presencia del infectólogo y /o Neumonólogo y así realizar la interconsulta necesaria, en el caso de que se presente alguna eventualidad (abandono y reinicio, reacciones alérgicas, intolerancia a la medicación).

Notificación y adherencia

• Se notifica ante un caso nuevo al servicio social y además de la notificación inmediata del caso a la secretaria de salud vía telefónica (referentes Lic. Castañeda. Dra. Fassi, Dra. Arrimondi Pieri).

• Se notifica a la Red de TBC del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires que es recogida por la Dra. Mónica Pontino en forma mensual en la base en EPI info confeccionada por la Red para dicho fin.

• Se notifica por medio de una lista de pacientes nuevos y sus contactos atendidos en el hospital a los diferentes integrantes del Grupo de TBC y servicios.

• Se solicita (y reitera la importancia) de la notificación de los casos a los referentes para la mejor utilización del recurso materiales (laboratorio, farmacia y rayos) evitando así la sobrecarga de dichos servicios, la perdida de tiempo por parte del paciente y el mejoramiento de la adherencia.

Medicación complementaria y recuperación del Paciente con TBC

• Se Solicita al paciente, ya que el programa no lo provee en forma gratuita como el resto de la medicación, contemple la posibilidad de la adquisición de vitamina B6 (en comprimidos y jarabe) que debe ser asociada al tratamiento , y que mejora la tolerancia a la medicación y evitando sus efectos adversos especialmente la neuritis periférica. Se le realiza la indicación con recetario solidadario, que lo beneficia con un descuento del 30 % en la compra a aquellos que así lo pueden hacer.4

• Se ha solicitado al sector farmacia de ser posible contar con una provisión de sulfato ferroso para estos pacientes que por la enfermedad y las condiciones de alimentación ya nombradas se encuentran en su mayoría con Síndrome anémico, cuyo tratamiento mejora la recuperación y calidad de vida del paciente.

Prevención Primaria

• Al disponer de un espacio dedicado a la atención especifica de esta patología, se realizan tareas de promoción de la salud, en los contactos del paciente con TBC, para hacer de ellos promotores de salud,

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multiplicadores de salud, dentro de su ámbito, promoviendo la consulta precoz directamente a nuestro equipo de trabajo, de aquellos convivientes laborales o familiares que se encuentren sintomáticos.

Resultados Definimos como:

• CASO PRIMARIO: Al primer caso de un brote o epidemia. En general se lo reconoce retrospectivamente.

• CASO INDICE: paciente al que se le confirma bacteriológicamente una TBC pulmonar.

• CASOS SECUNDARIOS: Generados a partir del caso primario

• CONTACTO: persona aparentemente sana susceptible de haber sido contagiada por un caso índice. Estos pueden ser:

• Alto riesgo: conviviente en vivienda, institución cerrada, sección laboral o educativa con contacto diario de 6 ó más horas diarias y permanente, y/o con inmunodeficiencia

• Mediano riesgo: iguales condiciones pero de duración diaria menor de 6 hs.

• Bajo riesgo: contactos esporádicos. 11

• ADHERENCIA: Al cumplimiento de los controles clínicos y exámenes complementarios así como a la toma de medicación tanto de pacientes como de contactos.

• SEGUIMIENTO: Al cumplimiento de los controles indicados en aquellos contactos que no requieren medicación y están en riego

• ABANDONO: como la no toma de medicación durante por lo menos dos meses.

La recolección de datos fue realizada en forma manual en un libro de trabajo, de casos y contactos, colocados en una planilla de cálculo Excel® para su posterior análisis.

Las variables analizadas fueron de tipo sociodemográficas; sexo, edad, nacionalidad y tipo de actividad, y adherencia y/o seguimiento según lo definido.

La cantidad de casos índice denunciada por nuestra institución, es de un promedio, por año, de 20 casos de tuberculosis, lo que nos s itúa como hospital general con ese número de caso entre aquellas instituciones de Alto riesgo, según las normas técnicas del Programa Nacional. Por el análisis en el periodo y teniendo en cuenta que se analizaron los tres últimos meses del 2004 con 11 casos índice ,12 meses del año 2006 con 24 casos y los primeros 8 meses del 2006 con 16 casos la cantidad de casos anuales no se ha modificado, presentándose con un promedio de 2 pacientes por mes.

El sexo es a predominio en varones (Gráfico 1) en los años 2005/2006 siendo la edad promedio de mismos según se detalla en tabla 1, adultos jóvenes en edad productiva.

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Gráfico 1 Año 2004 2005 2006 F M F M F M Promedio de Edad 23 45 33 25 20 24 Mediana 27 41 32 23 23 23 Porcentaje del Total 54 45 39 60 37 62

Edad en varones y mujeres por año (Tabla 1)

En cuanto a la nacionalidad en su mayoría de origen boliviano para el año 2005, no existe un predominio en los otros dos años, aunque solo se consigno la nacionalidad que declararon, existe un porcentaje no incluido en el Gráfico 2 de nacidos argentinos de padres bolivianos y de nacionalizados, que es de un 25 %.

Gráfico 2

La mayoría de estos pacientes pertenecen a nuestra área programática, pero también por cuestiones de horario, movilidad o vinculados a la asistencia a escuelas o lugares de trabajo, se atendieron pacientes de otras áreas, así como también del cono urbano principalmente del partido de Tres de febrero.

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Gráfico 3

Las tareas realizadas por estos pacientes ha sido catalogada como relacionada a taller; si trabaja o vive en un ámbito donde se realizan tareas vinculadas a la manofactura de prendas textiles; No relacionadas a taller: cualquier otro tipo trabajo; Escolares: niños o adolescentes escolarizados que no viven o trabajan en el ámbito de los talleres: Desconocido; cuando se desconoce la tarea realizada.

Gráfico 4

En el Gráfico 5 se compara entre los diferentes años la adherencia y seguimiento de los casos Índice. En el 2004 la causa de abandono fue por migración a Bolivia en época estival no retornando al país. En el 2005 no se incluyeron en los casos de no adherencia 7 pacientes los cuales fueron seguidos en otro hospital , 1 en la cárcel de los cuales desconocemos si han finalizado el tratamiento, de los 5 que abandonaron ese año 3 ( 75 %) migro a su país de origen, Bolivia, una vez confirmado el diagnostico. En solo dos (25 %) de los casos índice la tuberculosis se asocio a HIV...En el 2006, solo abandono 1 paciente por resistencia a la toma de la medicación. Los óbitos (4 casos) se encuentran registrados como abandono; un caso por Trauma Craneoencefálico durante la internación por meningitis tuberculosa, 1 caso por TBC, se debió a la falta de cumplimiento, ya que migro a su provincia, Salta, y reinicio en forma tardía el tratamiento, 1 caso por insuficiencia hepática, ambos en el 2006 y el tercer caso por un accidente cerebrovascular mientras cumplía tratamiento durante el año 2005.

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Gráfico 5

La mayor cantidad de casos secundarios ( 8 casos-61 %) se presentó en el 2004,que fue el único año en el que pudimos detectar el Caso Primario en un grupo de 39 personas relacionada con 5 talleres textiles, el que había sido internado hacia 5 meses en el hospital Muñiz. Este grupo fue detectado por un caso pediátrico de 6 meses de edad que además de presentar TBC pulmonar, con importante compromiso, presentaba TBC en Oído, forma de presentación extremadamente inunusual. En el 2005 se presentaron 2 casos: 1 de origen argentino y otro boliviano, y en el 2006 3 casos mas uno de origen peruano. La edad media de los casos secundarios es de 20 años con un mínimo de 9 meses y un máximo de 72 años, con predominio en varones, todos pertenecientes al área programática desempeñando tareas en taller el 61 % de los casos (n=8);Estudiantes 23%(n=3) y No relacionado 16% ( n= 2)

Adherencia de casos secundarios: si bien el año 2004 y 2006 coinciden en el 50 % de adherencia, este año el abandono fue por fallecimiento mientras que en el 2004, los 4 pacientes( 50 %) fueron abandonos reales por falta de cumplimiento y migración,.Para el 2005 la adherencia fue del 100 %

El grupo de contactos más grande en seguimiento es de 58 personas durante el 2006, a partir de un caso índice y su hermana, detectada en el catastro, ambos escolarizados en escuelas del área, que viven en un tallar familiar de costura no habilitado. La cantidad de contactos por año fue de: 135 para el 2004; 87 en el 2005; 182 para el 2006 su distribución según nacionalidad de muestra en el .Gráfico 6.

Gráfico 6

Dentro de los contactos argentinos están incluidos los nacionalizados. Muchos son argentinos de padres bolivianos.

Contactos según área y tarea realizada se muestran en los Gráficos 7 y 8, respectivamente, perteneciendo en el 90% a la Capital Federal, son actualmente en su mayoría estudiantes (55 % de los contactos)

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Gráfico 7

Gráfico 8

Ha aumentado en este periodo el número de contactos encontrados y su catastrados aumentando de un 82% a un 97 % según se observa en el Gráfico 9.

El Gráfico 10 muestra la proporción de pacexposición tenían indicada la quimioprofilaxis, la contactos de trabajo o escolares) y mediano riesg

97%

79%

82%

Gráfico 9

ientes catastrados que según el riesgo de misma fue indicada en los de alto (familiares y o según normativa.

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22%

80%

63%

37%

36%

84%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

2004 2005 2006

Indicación de Quimioprofilaxis en Catastrados por año

Con IndicacionSin Indicación

n=111n=69

n=177

Gráfico 10

Gráfico 11

La cantidad de los catastrados con indicación de quimioprofilaxis, en seguimiento ha aumentado a lo largo del periodo analizado del 55% al 82 %. La mayor dificultad e índice de abandono se presenta en los contactos adolescentes de las escuelas secundarias, a causa de la indicación de no toma de alcohol junto con la Isoniacida debido a que el mismo esta contraindicado, ya que aumenta los efectos adversos de la misma, lo que denota un problema grave subyacente, la adicción al alcohol en este grupo etáreo.

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Conclusión

La incidencia local aumentada de Tuberculosis por diversas causas, algunas de ellas motivo de abandono y dificultad en el seguimiento, requieren de medidas desde el sector salud en todos los niveles, contemplándolas para evitar que la morbimortalidad por tuberculosis siga aumentando.

Especialmente en nuestro ámbito el hecho de ingresar a la Red de TBC del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, redundo en adelantos como:

• La obtención a través de la red de medicación gratuita para los pacientes, evitando un gasto innecesario,

• Notificación en forma directa de datos de los casos pertenecientes a nuestra área, reflejando así con mayor fidelidad las características locales,

• Asesoramiento en situaciones particulares o casos especiales

• Participación activa en la red

• Participación activa en las Jornadas de Tuberculosis 2005, en la mesa de Área Programática.

• Conexión directa con el partido de La Matanza para la derivación de casos del área.

• Participación de la revisión de normas de TBC.

• Derivación de las muestras para cultivo a través de Laboratorios de la Red

Siendo la TBC una enfermedad con aumento de la Tasa de incidencia año a año , es que esperábamos que la implementación de la nueva metodología, pudiera mejorar la sistemática hospitalaria, para la mejor captación de los pacientes sospechosos, la detección temprana, y tratando de concientizar a los profesionales intervinientes en cada sector, de la importancia del diagnóstico precoz, la búsqueda de foco en convivientes y trabajadores ,activando la vigilancia epidemiológica adecuada, que debe tener esta enfermedad, aportándole al equipo de salud una solución eficiente y eficaz para el seguimiento de este tipo de pacientes.

Al conformar el grupo de seguimiento este era nuestro objetivo aunque sabemos que lo realizado dista de un resultado optimo, ya que nos queda mucho por hacer sobre todo en ámbito institucional y en cuanto a la forma de trabajo con los taller en si, los resultados y el contacto diario con nuestros pacientes nos enseñan que camino seguir, para lograr una mejor atención y control de la enfermedad

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Bibliografía

1. “Crece en el país el número de enfermos de tuberculosis”. La Nación .Suplemento Ciencia/Salud Pág. 1 y 13. 24 de marzo 2005.

2. Programa Nacional de la Tuberculosis. Normas Técnicas 2002.VIGIA. Ministerio de Salud.

3. Tuberculosis Infantil.PRONAP 2002, Sociedad Argentina de Pediatría. Mod. N º 2. Cap. 3 Pág.6

4. Boletín Informativo Año 200. Red para la Atención de la Tuberculosis. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.

5. Síntesis de la Información del Año 2003. . Red para la Atención de la Tuberculosis. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.

6. Síntesis de la Información del Año 2004. . Red para la Atención de la Tuberculosis.Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.

7. Tuberculosis. Revista Educación para la Salud. Año 1998 Nº56 Pág. 32-33.Publicación del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación Rep. Argentina.

8. Tuberculosis.www.nlm.nih.gov/medlineplus/tuberculosis.html

9. Saposnik, P.,”Salud Comunitaria-Su desarrollo en Áreas Programáticas”. Mimeo. s/f

10. Tratamiento socioeconómico. Gleich, Saúl. Noticias Metropolitanas, Sociedad Argentina de Pediatría región Metropolitana. Año XII ,Nº34 Dic 2005. Pág. 9-10

11. Curso –taller ¨Urgencias epidemiológicas ¨, TBC. Dto Vigilancia epidemiológica. Gobierno de la ciudad de buenos Aires. 2006

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Anexo I

1. Vacunatorio Solicitud de

PPD

Notificación Al Servicio

Social Paciente NOTIFICADO Y DERIVADO a Grupo

de control y adherencia

Notificación a La Secretaria de Salud-Vigilancia Epidemiológica

Notificación Al Área

Programática

Notificación a Promoción y Protección

Área Programática

PMC CeSAC

Consultorios Clínica Traumato

Reumato Pediatría Cirugía Gastro

Infecto, Docente Neumonología

Internación Clínica, Pediatría,

Cirugía, Ginecología y Obstetricia

Traumatología Servicio Social

Bacteriología/ Laboratorio

Solicitud de esputo y/o cultivo para BAAR

Pacientes con sospecha de TBC

Vacunatorio Notificación de contactos

Médico de cabecera CeSAC

Bacteriología/ LaboratorioNecesidad de cultivo para BAAR

Internación Clínica, Pediatría, Cirugía, Ginecología, Obstetricia Traumatología Servicio Social

Consultorios Clínica Traumato

Reumato Pediatría Cirugía Gastro

Infecto, Docente Neumonología

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Algoritmo de Notificación del Paciente con SOSPECHA de TBC

Anexo II 30 de marzo/2006 Seis personas murieron en un incendio en un taller textil en la calle Luis Viale1269 en Caballito. Cinco de las víctimas eran chicos de entre dos y 15 años. Con la tragedia, descubren varias irregularidades entre las que denuncian que en el taller trabajaban y vivían hacinadas varias familias bolivianas. www.lanacion.com.ar/793347 2 de Abril/2006 El ministro Producción porteño, Enrique Rodríguez, estimó que el trabajo esclavo involucra a unos 4000 bolivianos en la ciudad. Es un dato alarmante, que surge tras la muerte de seis extranjeros ilegales durante un incendio registrado el jueves último en un taller textil de Caballito. www.lanacion.com.ar/794316 3 de Abril/2006 El gobierno porteño puso en marcha los operativos para inspeccionar talleres textiles clandestinos. El gobierno porteño comenzó este mediodía los operativos para detectar condiciones de trabajo esclavo en talleres textiles clandestinos… www.lanacion.com.ar/794344 17 de Abril/2006 Unas 35 familias de bolivianos indocumentados aseguraron que, como consecuencia de las inspecciones y las clausuras organizadas por el gobierno porteño en talleres textiles clandestinos, quedaron en la calle. www.lanacion.com.ar/798433 Una ruta clandestina: de Bolivia a Retiro (extracto) Cómo llegan aquí los trabajadores "Básicamente, los talleristas reclutan a los ciudadanos bolivianos de dos formas: con cartelitos que se colocan en los negocios y mediante avisos clasificados que salen en los diarios locales de La Paz. En los anuncios se ofrece trabajo en la Argentina como costurero, y con buenas posibilidades de desarrollo económico", aseguró en diálogo con LA NACION Gustavo Vera, presidente de la cooperativa La Alameda, que funciona en Lacarra y Directorio, justo frente al parque Avellaneda.

Hoy, de los 40 trabajadores que se desempeñan allí bajo el sistema de cooperativa, Vera asegura que el 80 por ciento son costureros que huyeron de talleres clandestinos de la Capital.

-"El costurero establece un contacto con el tallerista o algún familiar y, generalmente, se les hace firmar un contrato trucho. Allí se especifica que el tallerista se hará cargo del traslado, un gasto que luego el empleado deberá reintegrar ... Como se trata de una mafia, en este circuito también participan las empresas de ómnibus, que en la terminal de La Paz, actúan como prestamistas, al ofrecer a cada trabajador boliviano entre 500 y 600 dólares para que de esta manera pueda ingresar en el país como turista."

Según los testimonios que, tanto Vera como luego los abogados de la Defensoría del Pueblo obtuvieron de los mismos costureros ..., al llegar a Retiro o a Liniers, las familias bolivianas son trasladadas en remises hasta cada uno de los talleres.

"Estas fábricas trabajan para dos mercados diferentes. Por un lado, las marcas truchas y, por otro, las firmas de primera línea. Por una campera termosellada que en un local de Florida cuesta entre 300 y 600 pesos, al costurero le pagan 1,50 pesos. En el taller que se incendió en Caballito se confeccionaban jeans para una marca con locales en Avellaneda, y por cada prenda terminada se pagaba 0,70 centavos", detalló.... ¨ Soledad Vallejos http://www.lanacion.com.ar/793777

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Reseña Biográfica de los Autores Roxana Cecilia Arrimondi Pieri Tel 0237-4841296 rarrimon@intramed.net.ar

Medica Pediatra Especialista en Informática Biomédica. Medica Pediatra del Programa de salud Escolar en el Área Programática del

Hospital Vélez Sarsfield. Encargada de la Vigilancia Epidemiológica del Área Programática del Hospital

Vélez Sarsfield. Integrante del Grupo de Trabajo de TBC – Hospital Vélez Sarsfield desde el

2004 Integrante del Comité de Infecciones Intrahospitalarias.

Cecilia Ines Fassi: Tel: 4613-3839 cecifassi@yahoo.com.ar

Medica Clínica, Medica clínica en el CESAC 36 dependiente del Área Programática del Hospital

Vélez Sarsfield,.desde el 2006 Encargada de la Vigilancia Epidemiológica del Área Programática del Hospital

Vélez Sarsfield. Integrante del Grupo de Trabajo de TBC – Hospital Vélez Sarsfield desde el 2004 Representante del Área Programática del Hospital Vélez Sarsfield en la Red de

TBC del Gobierno de la ciudad de Buenos Aires. Silvia Jodara Tel: 4568-0334 sejodara@fibertel.com.ar

Médica Pediatra Jefa Reemplazante Unidad del Área Programática del Hospital Vélez

Sarsfield,.desde el 2003 Integrante del Grupo de Trabajo de TBC – Hospital Vélez Sarsfield desde el 2004

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