Apendicetomía abierta o laparoscópica: un dilema no

resuelto

Rodrigo Contreras Boero

Band of Death.

APENDICE CECAL

• Revisar las posibles complicaciones en cirugía laparoscopica.

• Conceptos y controversias actuales.

Neumoperitoneo

• Disminuye capacidad residual funcional– Aumento de presión intraabdominal– Trendelenburg

– Administración de CO2 y anestésicos volátiles

• Disminución del retorno venoso y precarga

• Hipotermia

Neumoperitoneo

• Enfisema subcutáneo

• Enfisema preperitoneal

• Embolía aérea

Lesiones Órganos Nobles

• Vasos epigástricos

• Tubo digestivo

• Lesión vesical

• Lesión ureteral

Post operatorias

• Infecciones de Herida Operatoria

• Abscesos residuales

• Hernia en sitio de trocar

Literatura actual

• Trends in utilization and outcomes of laparoscopic versus open appendectomy– Ninh T, et al. Am J Surg 2004;188:813-20

• University HealthSystem Consortium Clinical Data Base

• Apendicitis operadas entre el 99 al 2003– N= 60.236

• Resultados– Open 41.085– Lap 19.151

• Incremento progresivo:– 20% en el año 99– 43% en el año 2003

• Incremento por uso en apendicitis perforadas

• En general eran mas probable:– Femenino– Raza blanca– Menor gravedad de la enfermedad– Menor posibilidad de perforación

• No hay diferencia en colecciones residuales en open o lap

• Se comenta que existen estudios que atribuyen el aumento de las colecciones en lap a:– Trauma de la apéndice– Manipulación – Derrame del contenido

• Insuflación con CO2 se postula como causa de esparcimiento mecánico de bacterias

SEGUIMIENTO LAP OPENP VALUE

ESTADIA HOSPITALARIA 2,49+/-2,463,42+/-3,39 <0,01

COMPLICACIONES TOTAL 6,1 9,6 <0,01

COMPLICACIONES PULMONARES 0,37 0,54 <0,01

INFECCIONES INTRAABDOMINALES 0,2 0,21 NS

COMPLICACIONES TRACTOURINARIO 0,04 0,03 NS

INFECCION HERIDA OPERATORIA 0,81 1,76 <0,01

EMBOLIA /TROMBOSIS 0,04 0,1 <0,01

HEMORRAGIA POST-PROCEDIMIENTO 0,5 0,26 <0,01

REINGRESO ANTES DE 30 DIAS 1,01 1,27 <0,01

COSTO PROMEDIO 6,242+/-3,935 6260+/-6530 NS

• CONCLUSION

– Tendencia al alza a pesar de la resistencia de muchos cirujanos

• Comparation of open and laparoscopic treatment of acute apendicitis– Robert kurtz, et al. Am J Surg 2001; 182:211-4.

• Open y lap apendicitis 94 a 98– N= 758. 271(36%) open 487(64%) lap

• Sin descripción de complicaciones (Mount Sinai Medical Center)

• Niños menores de 15 años con mayor probabilidad de manejo abierto (27%)

• Difícil demostrar ventajas. Solo disminuiría la infección de herida operatoria sobre todo en apéndices perforados

• Prospective, randomized, unicenter study comparing laparoscopic and open treatments of acute appendicitis.– M. Milewczyk, et al. Surg Endosc

2003;17:1023-8

• Enero 97 a Enero 99. N=200 pacientes– 16 pacientes complicados

openlap

Infección herida 4 3

Ileo 2 0

Sangrado Art. Apend. 1 1

Sangrado inserción trocar 0 1

Acceso intraabdominal 0 3

• Sugieren que el método depende del medico tratante y su paciente

• No logra demostrar la ventaja de uno sobre el otro

• Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes comparison based on large administrative database.– Ulrich Guller, et al. Ann Surg 2004;239:43-52

• Años 97 al 2003 del Nationwide Inpatient Sample– N = 43.757 7.618(17.4%)lap

36.139(82.6%)open

open lap pvalueEstadía 2.88 2.06 <0.001Infección 0.66 0.38

<0.001Complic. Gastroint. 0.96 0.68 =0.02Complic. Totales 0.96 0.75 =0.02

Ventajas significativas de lap/open apendicetomía

Sugieren sea el tratamiento de elección de apendicitis

• A meta-analysis of randomized controlled trials of laparoscopic versus conventional appendectomy– Raphael S. Chung, et al. Am J Surg

1999;177:250-3

• Búsqueda sistemática del 92 al 97 con 17 trabajos (1.962 sujetos)

• Tiempo operatorio– Lap es 31.4% mas largo que open (p < 0.001)

• Hospitalización– 3.1 días lap 3.5 días open (NS)

• Regreso actividad normal – 11.4 días lap 17.6 días open (p < 0.001)

• Infección de herida– 2.86% lap 7.24% open (p < 0.001)

• Abscesos intraabdominales– 1.84% lap 0.83% open (P <

0.001)

• Su gran desventaja seria el tiempo operatorio

• Reduced Social Morbidity of Laparoscopic Appendectomy in Children. – Joselito G., et al. Am surg

• Cuestionario a 244 pacientes, últimos tres años; 134(55%) respondió– De ellos 74(55%) open 47(35%) lap– Se solicito expresar parámetros en días– Ejemplo: 1dia 2-3 días 4-5 días 6-10

días

Resultados

• Menor estadía hospitalaria

• Reinicio precoz de alimentación

• Regreso al colegio

• Reinicio precoz de caminar y escalar

• Regreso a actividad en gimnasio

• Menos problemas de heridas op, analgésicos

• Padres: regreso al trabajo en menor tiempo

• Lap o no lap… he ahí el dilema.

Muchas gracias por su atención.