Apex Pres

Apendicitis AgudaApendicitis Aguda

Cirugía general Cirugía general

Dr. Jaime CabezasDr. Jaime Cabezas

Concurrente 1 año Concurrente 1 año

Hosp. Eva PerónHosp. Eva Perón

DefiniciónDefinición

Inflamación aguda del apéndice Inflamación aguda del apéndice cecal, cuya etiología específica no cecal, cuya etiología específica no se puede establecer en la mayoría se puede establecer en la mayoría de los casosde los casos

Cuadro descrito en 1886Cuadro descrito en 1886 Gran impacto socioeconómicoGran impacto socioeconómico Mortalidad general: 1%Mortalidad general: 1%

INCIDENCIAINCIDENCIA

60% de los casos son de sexo masculino.60% de los casos son de sexo masculino. El promedio de edad es de 19 años y El promedio de edad es de 19 años y

casi la mitad de los pacientes con casi la mitad de los pacientes con apendicitis aguda tienen entre 10 y 20 apendicitis aguda tienen entre 10 y 20 años. es rara por debajo de los 3 años.años. es rara por debajo de los 3 años.

pacientes con abdomen agudo, 50% pacientes con abdomen agudo, 50% corresponden a apendicitis aguda.corresponden a apendicitis aguda.

EtiopatogeniaEtiopatogenia

Obstrucción del lumen apendicular Obstrucción del lumen apendicular FecalitoFecalito Reacción linfoidea secundaria a Reacción linfoidea secundaria a

proceso infecciosoproceso infeccioso ParásitosParásitos Cuerpo extrañoCuerpo extraño

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

Obstrucción Obstrucción compresión de conductos linfáticos compresión de conductos linfáticos isquemia, edema, acumulación de isquemia, edema, acumulación de

mucusmucusformación de pus formación de pus úlceras en la úlceras en la

mucosamucosaApendicitis Focal:Apendicitis Focal: epigastralgia. epigastralgia.


Colonización bacteriana de la pared Colonización bacteriana de la pared apendicularapendicular

inflamación de la serosa y peritoneo inflamación de la serosa y peritoneo parietalparietal

Apendicitis Aguda SupuradaApendicitis Aguda Supurada: : Dolor localizado en fosa iliaca Dolor localizado en fosa iliaca derecha.derecha.


Trombosis de vasos sanguíneos Trombosis de vasos sanguíneos apendiculares apendiculares necrosis de la necrosis de la pared pared Apendicitis Aguda GangrenosaApendicitis Aguda Gangrenosa : : contaminación peritoneal sin contaminación peritoneal sin perforación visible, signos de perforación visible, signos de irritación peritonealirritación peritoneal


Perforación del apéndice en el Perforación del apéndice en el punto más débil de la pared (36 punto más débil de la pared (36 horas) horas) Peritonitis localizadaPeritonitis localizada (plastrón apendicular) o (plastrón apendicular) o generalizadageneralizada (irritación difusa de (irritación difusa de todo el peritoneo).todo el peritoneo).

CLINICACLINICA Clínica Clásica: Dolor, Clínica Clásica: Dolor,

Vómito, FiebreVómito, Fiebre DOLORDOLOR::

Inicialmente Inicialmente epigástrico, carácter epigástrico, carácter sordosordo

Tras algunas horas: Tras algunas horas: fosa ilíaca derechafosa ilíaca derecha

Intensidad empeora Intensidad empeora progresivamenteprogresivamente

Exacerbación con el Exacerbación con el movimientomovimiento

CLINICACLINICA

AnorexiaAnorexia Nauseas, vómitosNauseas, vómitos: posteriores al inicio del : posteriores al inicio del

dolordolor Fiebre moderadaFiebre moderada (38 – 38.5°C). Puede (38 – 38.5°C). Puede

estar ausente o haber hipotermiaestar ausente o haber hipotermia DiarreaDiarrea: 1/5 de los pacientes, orienta a : 1/5 de los pacientes, orienta a

apendicitis pélvicaapendicitis pélvica PeritonitisPeritonitis: : fiebre, fiebre, pulso, >CEG. pulso, >CEG. Peritonitis generalizada francaPeritonitis generalizada franca: :

distensión abdominal por compromiso distensión abdominal por compromiso difuso del peritoneo. Paciente inmóvil.difuso del peritoneo. Paciente inmóvil.

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO

Sensibilidad y resistencia muscular en FID Sensibilidad y resistencia muscular en FID ((punto de Mc Burneypunto de Mc Burney))

Signo de Signo de RovsingRovsing: palpación dolorora en FID al : palpación dolorora en FID al comprimir la FII.comprimir la FII.

Signo de Signo de DunphyDunphy: dolor al toser: dolor al toser Signo del Signo del PsoasPsoas: dolor con flexión de : dolor con flexión de

extremidad inferior.extremidad inferior. Signo de Signo de BlumbergBlumberg: significación definitiva de : significación definitiva de

peritonitis.peritonitis. Palpación de masa abdominal: plastrón o Palpación de masa abdominal: plastrón o

abscesoabsceso

SIGNOS APENDICULARESSIGNOS APENDICULARES

1. Dolor a la palpación en fosa ilíaca derecha. Este es 1. Dolor a la palpación en fosa ilíaca derecha. Este es constante en el 100% de los casos de apendicitis aguda.constante en el 100% de los casos de apendicitis aguda.

2. 2. Signo de SumnerSigno de Sumner. Defensa involuntaria de los músculos . Defensa involuntaria de los músculos

de la pared abdominal sobre una zona de inflamación de la pared abdominal sobre una zona de inflamación intraperitoneal. Es más objetivo que el dolor a la presión y intraperitoneal. Es más objetivo que el dolor a la presión y se presenta en 90% de los casos. se presenta en 90% de los casos.

3. 3. Signo de BlumbergSigno de Blumberg. Dolor en fosa ilíaca derecha a la . Dolor en fosa ilíaca derecha a la

descompresión. Se presenta en 80% de los casos descompresión. Se presenta en 80% de los casos


4. 4. Signo de MussySigno de Mussy. Dolor a la descompresión en . Dolor a la descompresión en cualquier parte del abdomen. Es un signo tardío cualquier parte del abdomen. Es un signo tardío de apendicitis ya que se considera en este de apendicitis ya que se considera en este momento la presencia de peritonitis.momento la presencia de peritonitis.

5. 5. Signo de AaronSigno de Aaron. Consiste en una sensación de . Consiste en una sensación de

dolor o angustia en epigastrio o región precordial dolor o angustia en epigastrio o región precordial cuando palpamos la fosa ilíaca derecha. cuando palpamos la fosa ilíaca derecha.


6. 6. Signo de RovsingSigno de Rovsing. Dolor en fosa ilíaca derecha . Dolor en fosa ilíaca derecha

al comprimir la fosa ilíaca izquierda, es explicado al comprimir la fosa ilíaca izquierda, es explicado por el desplazamiento de los gases por la mano por el desplazamiento de los gases por la mano del explorador del colon descendente hacia el del explorador del colon descendente hacia el transverso, colon ascendente y ciego, que al transverso, colon ascendente y ciego, que al dilatarse se moviliza produciendo dolor en la dilatarse se moviliza produciendo dolor en la apéndice inflamada. apéndice inflamada.


7. 7. Signo del PsoasSigno del Psoas. Se apoya suavemente la . Se apoya suavemente la mano en la fosa ilíaca derecha hasta provocar mano en la fosa ilíaca derecha hasta provocar un suave dolor y se aleja hasta que el dolor un suave dolor y se aleja hasta que el dolor desaparezca, sin retirarla, se le pide al desaparezca, sin retirarla, se le pide al enfermo que sin doblar la rodilla levante el enfermo que sin doblar la rodilla levante el miembro inferior derecho; el músculo psoas miembro inferior derecho; el músculo psoas aproxima sus inserciones y ensancha su parte aproxima sus inserciones y ensancha su parte muscular movilizando el ciego y proyectándolo muscular movilizando el ciego y proyectándolo contra la mano que se encuentra apoyada en contra la mano que se encuentra apoyada en el abdomen lo que provoca dolor . Es el abdomen lo que provoca dolor . Es patognomónico de apendicitis patognomónico de apendicitis retrocecal.retrocecal.


8. 8. Signo del obturadorSigno del obturador. Se flexiona la cadera y . Se flexiona la cadera y se coloca la rodilla en ángulo recto, realizando se coloca la rodilla en ángulo recto, realizando una rotación interna de la extremidad inferior lo una rotación interna de la extremidad inferior lo que causa dolor en caso de apendicitis que causa dolor en caso de apendicitis pélvicapélvica

9. 9. Síndrome epigástrico de RoveSíndrome epigástrico de Rove. Caracterizado . Caracterizado

por dolor epigástrico espontáneo, de intensidad por dolor epigástrico espontáneo, de intensidad variable, acompañado de náuseas, vómitos y variable, acompañado de náuseas, vómitos y dolor provocado a la palpación en su porción dolor provocado a la palpación en su porción superior derecha con aumento del tono en la superior derecha con aumento del tono en la misma zona misma zona


10.10.Triada apendicular de DieulafoyTriada apendicular de Dieulafoy. Consiste . Consiste

en en hiperestesia cutánea, dolor abdominal y hiperestesia cutánea, dolor abdominal y contractura muscular en fosa iliaca derechacontractura muscular en fosa iliaca derecha

Sólo existe un signo que es constante en todos Sólo existe un signo que es constante en todos los casos de apendicitis aguda: el dolor a la los casos de apendicitis aguda: el dolor a la palpación en fosa ilíaca derecha y fue descrito palpación en fosa ilíaca derecha y fue descrito por primer vez por Mc Burney.por primer vez por Mc Burney.

PUNTOS APENDICULARESPUNTOS APENDICULARES

Punto de McBurney Punto de McBurney Dolor a la palpación Dolor a la palpación en punto de McBurney (1/3 prox y 2/3 en punto de McBurney (1/3 prox y 2/3 distal)distal)

Punto de Lanz Punto de Lanz Unión 1/3 externo derecho Unión 1/3 externo derecho y 1/3 medio de linea biespinosa. y 1/3 medio de linea biespinosa. Apéndices descendentes pélvicos.Apéndices descendentes pélvicos.

Punto de Lecene Punto de Lecene 2 traveces de dedo por 2 traveces de dedo por encima y detrás de espina iliaca antero encima y detrás de espina iliaca antero superior. Retrocecal.superior. Retrocecal.

PUNTOS APENDICULARESPUNTOS APENDICULARES

Punto de Morris Punto de Morris Unión 1/3 medio con 1/3 Unión 1/3 medio con 1/3 interno de linea espinoumbilical. Apéndices interno de linea espinoumbilical. Apéndices ascendentes internos ascendentes internos

Signo de Blumberg (rebote) Signo de Blumberg (rebote) Presionar fosa Presionar fosa iliaca derecha y dolor al retirar bruscamente la iliaca derecha y dolor al retirar bruscamente la mano. Irritación peritoneal: parietal.mano. Irritación peritoneal: parietal.

Signo contralateral de descompresión Signo contralateral de descompresión Descompresión en fosa iliaca izquierda Descompresión en fosa iliaca izquierda provoca dolor en la derecha. Irritación provoca dolor en la derecha. Irritación peritoneal parietalperitoneal parietal


Signo de Rovsing Signo de Rovsing Se presiona con ambas Se presiona con ambas manos fosa iliaca izq. Comprimiendo asa manos fosa iliaca izq. Comprimiendo asa sigmoide y descendente, produce dolor en sigmoide y descendente, produce dolor en apéndice inflamado y ciego.apéndice inflamado y ciego.

Signo de Gueneau de Mussy ReboteSigno de Gueneau de Mussy Rebote (blumberg). En cualquier parte del (blumberg). En cualquier parte del abdomen: irritación peritoneal y en vias de abdomen: irritación peritoneal y en vias de extensión.extensión.


Signo de Aaron Signo de Aaron Palpación profunda en Palpación profunda en FID desencadena dolor en zona FID desencadena dolor en zona epigástrico precordial.epigástrico precordial.

Signo del PsoasSigno del PsoasPx. En decúbito izq, Px. En decúbito izq, hiperextensión de MID y dolor. hiperextensión de MID y dolor. Apéndice Retrocecal.Apéndice Retrocecal.


Signo del Obturador Signo del Obturador Dolor en rotación Dolor en rotación interna del MID, apéndice pélvico.interna del MID, apéndice pélvico.

Signo de Guinard Demonds Signo de Guinard Demonds Contractura Contractura muscular local, persistente, espástica, muscular local, persistente, espástica, involuntaria y espontánea de mm. involuntaria y espontánea de mm. Abdominales: irritación peritonealAbdominales: irritación peritoneal


Signo de La Roque Signo de La Roque Comprimir pto. De Mc Comprimir pto. De Mc Burney, mantener la presión y ascenso del Burney, mantener la presión y ascenso del testículo derecho en el varón, por contracción del testículo derecho en el varón, por contracción del cremáster.cremáster.

Signo de Held Signo de Held Dolor intenso por la presión en el Dolor intenso por la presión en el centro de la región lumbar con propagación a la centro de la región lumbar con propagación a la fosa ilíaca derecha: retrocecal.fosa ilíaca derecha: retrocecal.

Signo de Dumphy Signo de Dumphy Dolor en FID cuando tose o Dolor en FID cuando tose o estornuda.estornuda.


Signo de Baldwin Signo de Baldwin Presión en pto de Presión en pto de Mc Burney, con MID y rodilla rígidos: Mc Burney, con MID y rodilla rígidos: dolor. Retrocecaldolor. Retrocecal

Signo de Summer Signo de Summer Defensa involuntaria Defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal de los músculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamación sobre una zona de inflamación intraperitonealintraperitoneal


Signo de Rove Signo de Rove Dolor en el epigastrio en Dolor en el epigastrio en primeras horas de apendicitis aguda.primeras horas de apendicitis aguda.

Signo de Markle o de Infante Diaz. Signo de Markle o de Infante Diaz. Dolor Dolor abdominal cuando px. En puntillas se apoya abdominal cuando px. En puntillas se apoya bruscamente en sus talones en el suelo. Irritación bruscamente en sus talones en el suelo. Irritación peritoneal.peritoneal.

Signo de percusión de Murphy Signo de percusión de Murphy Dolor en Dolor en percusión en FID.percusión en FID.

Triada de Dieulafoy Triada de Dieulafoy Hiperestesia cutánea, dolor Hiperestesia cutánea, dolor y contractura en FID.y contractura en FID.


Signo de percusión de Murphy Signo de percusión de Murphy Dolor Dolor en percusión en FID.en percusión en FID.

Triada de Dieulafoy Triada de Dieulafoy Hiperestesia Hiperestesia cutánea, dolor y contractura en FIDcutánea, dolor y contractura en FID

Signo de Chutro Signo de Chutro Ombligo desviadoOmbligo desviado a a la derecha por contractura muscular en la derecha por contractura muscular en FID, por compromiso peritonealFID, por compromiso peritoneal


Signo de Kuster Signo de Kuster Disminución de mov. Disminución de mov. Abdominales durante respiraciónAbdominales durante respiración

Signo de DielafoySigno de DielafoyHiperestesia cutánea en Hiperestesia cutánea en triángulo de Sherren. –espina iliaca triángulo de Sherren. –espina iliaca anterosuperior. Sinfisis del pubis. Ombligo-anterosuperior. Sinfisis del pubis. Ombligo-

Signo de Motzzger Signo de Motzzger Hipoestesia cutánea en Hipoestesia cutánea en triángulo de Sherren.triángulo de Sherren.


Tacto RectalTacto RectalSe palpa masa y/o dolor en pared Se palpa masa y/o dolor en pared rectal derecha/posterior.rectal derecha/posterior.

Grito de Douglas Grito de Douglas Dolor en palpación del fondo Dolor en palpación del fondo de saco de Douglas (tacto): pélvica.de saco de Douglas (tacto): pélvica.

Maniobra de San Martino Maniobra de San Martino Con una mano se Con una mano se palpa FID y con un dedo se efectúa dilatación.palpa FID y con un dedo se efectúa dilatación.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Enfermedad Enfermedad inflamatoria inflamatoria pélvicapélvica

Embarazo tubarioEmbarazo tubario Quiste ovárico rotoQuiste ovárico roto Cólico renalCólico renal PielonefritisPielonefritis

PancreatitisPancreatitis DiverticulitisDiverticulitis NeumoniaNeumonia Tromboembolismo Tromboembolismo

PulmonarPulmonar IleocolitisIleocolitis ColecistitisColecistitis Ulcera duodenal Ulcera duodenal

perforadaperforada

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Edades Extremas: Edades Extremas: Lactante: diarrea, distención abdominalLactante: diarrea, distención abdominal Anciano: perforación más precoz, escasa fiebre, Anciano: perforación más precoz, escasa fiebre,

escasa defensa abdominalescasa defensa abdominal Tratamiento previo: Uso de analgésicos, antibioticosTratamiento previo: Uso de analgésicos, antibioticos Apéndice de localización atípicaApéndice de localización atípica

Retrocecal: DD patología urológicaRetrocecal: DD patología urológica Pelvico: dolor en localización atípicaPelvico: dolor en localización atípica Retroileal: atrapamiento de apéndice por asas Retroileal: atrapamiento de apéndice por asas

ileales. Ausencia de signos al examen físico.ileales. Ausencia de signos al examen físico.

LABORATORIOLABORATORIO

La Anamnesis y el Examen Físico son las La Anamnesis y el Examen Físico son las herramientas diagnósticas principales.herramientas diagnósticas principales.

HemogramaHemograma: : leucocitosis/neutrofilia moderada leucocitosis/neutrofilia moderada

(70% casos)(70% casos) Desviación izquierdaDesviación izquierda

Sedimento urinarioSedimento urinario: : Dg. Diferencial con ITU/litiasisDg. Diferencial con ITU/litiasis

IMAGENESIMAGENES

Rx simple de AbdomenRx simple de Abdomen: Valor en : Valor en estudio de patrón gaseoso del intestino, estudio de patrón gaseoso del intestino, impactación fecal, litiasis renal.impactación fecal, litiasis renal.

EcografíaEcografía: Útil en caso de duda : Útil en caso de duda diagnóstica, en niños y Dg diferencial con diagnóstica, en niños y Dg diferencial con patología ginecológica.patología ginecológica.

TACTAC: Demuestra abscesos, flegmones, : Demuestra abscesos, flegmones, masas periapendiculares.masas periapendiculares.

MANEJO PREOPERATORIOMANEJO PREOPERATORIO

Restitución de fluidosRestitución de fluidos Antibióticos: G(-) y anaerobios por lo Antibióticos: G(-) y anaerobios por lo

menos media hora antes de la menos media hora antes de la cirugía (cirugía (Gentamicina + Gentamicina + Quemicetina).Quemicetina).

Analgésico no opiáceoAnalgésico no opiáceo

MANEJO OPERATORIOMANEJO OPERATORIO

Incisión horizontalIncisión horizontal: en : en proceso localizado. Sobre proceso localizado. Sobre cuadrante inferior derecho, cuadrante inferior derecho, a nivel de espina iliaca, a nivel de espina iliaca, sobre mitad externa de m. sobre mitad externa de m. recto anteriorrecto anterior

Incisión verticalIncisión vertical: : sospecha de peritonitis sospecha de peritonitis generalizada o dg. no generalizada o dg. no seguro.seguro.

MANEJO OPERATORIOMANEJO OPERATORIO

ApendicectomíaApendicectomía siempre, salvo en caso siempre, salvo en caso de absceso con destrucción de apéndice de absceso con destrucción de apéndice cecal. cecal. drenaje del absceso drenaje del absceso

Peritonitis GeneralizadaPeritonitis Generalizada: lavado de la : lavado de la cavidad con solución salina.cavidad con solución salina.

Cierre de la heridaCierre de la herida: en caso de : en caso de apéndice no perforado. En perforación, apéndice no perforado. En perforación, absceso, peritonitis, sólo cierre de absceso, peritonitis, sólo cierre de peritoneo y fascia + observación por 4 peritoneo y fascia + observación por 4 díasdías..

MANEJO POSTOPERATORIOMANEJO POSTOPERATORIO

Sonda NasogástricaSonda Nasogástrica hasta aparición de hasta aparición de peristaltismo, sonda vesical hasta peristaltismo, sonda vesical hasta estabilización de diuresisestabilización de diuresis

Apéndice no perforadoApéndice no perforado: suspensión : suspensión AB, vía oral cuando aparezca AB, vía oral cuando aparezca peristaltismo.peristaltismo.

Apéndice perforadoApéndice perforado: control de presión : control de presión venosa, diuresis, signos vitales, venosa, diuresis, signos vitales, analgésicos.analgésicos.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Infección de la herida operatoria: ha Infección de la herida operatoria: ha disminuido con la profilaxis disminuido con la profilaxis antibiótica.antibiótica.

En Apendicitis perforada: En Apendicitis perforada: abscesos intraabdominales y abscesos intraabdominales y

pélvicospélvicos

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Infección subcutánea de la heridaInfección subcutánea de la herida Tromboflebitis séptica de vasos Tromboflebitis séptica de vasos

portales portales Absceso Hepático piogénicoAbsceso Hepático piogénico Hemorragia por falla en ligadura Hemorragia por falla en ligadura

de de

Plastrón ApendicularPlastrón Apendicular

ClínicaClínica: Paciente evoluciona con : Paciente evoluciona con clínica poco relevante, consulta clínica poco relevante, consulta tardía (5-7 días), con sensibilidad y tardía (5-7 días), con sensibilidad y presencia de masa palpable en FIDpresencia de masa palpable en FID

MANEJOMANEJO

Hospitalizacion: Reposo físico, Hospitalizacion: Reposo físico, digestivo, antibióticos digestivo, antibióticos

ATB: Hospitalizado: Gentamicina + ATB: Hospitalizado: Gentamicina + Quemicetina Quemicetina Ambulatorio: Ambulatorio: Metronidazol + Ciprofloxacino. Metronidazol + Ciprofloxacino.

Sin respuesta: posible absceso, Sin respuesta: posible absceso, proceder a cirugía.proceder a cirugía.

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