Dra. Inmaculada Cabani i Tuset

Nuestra experiencia se basa en diferentes ensayos con peelings químicos en forma de pasta, como tratamiento del acné severo y del envejecimiento facial. Las substancias a emplear han sido: ac.glicólico, ac.tricioroacético, isotretinoina, ac.azelaico, ac. retinoico. Hacemos una revisión de sus indicaciones y contraindicaciones. Como prevenir las posibles complicaciones y su forma de tratarlas. Finalizando con la exposición de un caso clínico documentado iconográficamente. Una mujer joven, con acné con globata, tratada con peelings de glicólico retinoico y azelaico en consulta y de isotretinoina en domicilio durante el período de 2 meses y medio, obteniendo excelentes resultados al ser completa la curación.

Tenemos en este momento experiencia en consulta de máscaras con ac.glicólico y máscaras de ac. tricloroacético y de isotretinoina.

En el mercado existen en forma de emulsión con arcilla coloidal tipo betonita,de tricloroacético al 20-25% y de glicólico al 70%.

También estamos experimentando con una pasta grasa de ac. tricloroacético al 20% en parafina excipiente loción w/o.

Las indicaciones de este tipo de tratamientos son por todos muy conocidas; arrugas superficiales, acné, queratosis actínicas, lesiones hiperpigmentadas, cicatrices de acné, también para potenciar los efectos de¡ ácido glicólico y retinoico.

Con las máscaras encontramos siempre resultados más predecibles por ser una técnica mucho más versátil y cómoda.

Vamos a hacer una revisión de algunas de las características de cada uno de los productos empleados y de sus modificaciones a nivel de la piel desde un punto de vista microscópico.

Modificaciones histológicasEmpezando por el ac.glicólico segun los trabajos de Van Scott-J. 1974-1987 a nivel epidémico se observan los siguientes cambios:

• Disminución del estrato córneo y una mejor estructuración de los corneocitos, porque se eliminan las células muertas.

• Espesamiento de la capa granulosa,posiblemente por una aceleración del crecimiento de las células normales.

• Cambios en la dermis. • Formación de Neocolageno. • Espesamiento de las fibras y aumento de los Clicosaminoglycanos. • Sobre los Fibroblastos se observó su estimulación y por consiguiente un aumento del

número y actividad.

Efectos del ácido Tricioroacético a nivel histológico: segun Nelson y col. 1995 -aumento del colágeno tipo 1 -restauración de la polaridad epidérmica- disminución de las vacuolas citoplasmáticas -aumento de la actividad de los fibroblastos

Es interesante recordar la seguridad del a.tricioroacético.

Por todos es conocido el trabajo de Matarrasso et al. (1990) que demuestra que el TCA aplicado tópicamente no produce toxicidad cardiaca, renal ni hepática y tampoco reacciones alérgicas. Al no absorberse debido a su neutralización por el plexo dérmico superficial.

Es muy soluble en éter y etanol, por lo cual no hemos de limpiar la piel previamente con ninguno de

estos productos,que podrían causar problemas posteriores, al alterar los niveles de penetración del ac. tricioroacético.

Aunque no debemos olvidar que empleado de forma descuidada uede producir cicatrices.

Indicaciones de los peelingsRemover la epidermis en casos de:

• Acné • Queratosis actinicas • Cicatrices • Envejecimiento cutáneo.

Sus contraindicaciones• Herpes simple • Dermatitis Seborreica • Dermatitis atópica • Dermatitis perioral • Acné rosácea • Telangiectasias faciales • Verruga plana • Enf. sistémica • Idiosincrasia del paciente

En el primer tratamiento de peel que se efectúa a un paciente, debemos informar muy bien de los cuidados posteriores, de todas las situaciones y sensaciones por las que va a pasar; pidiendo siempre su consentimiento informado, y también hacer siempre fotografias del caso pre y post tratamiento.

Complicaciones que debemos saber solucionarEn los dias posteriores al peeling realizaremos una estrecha vigilancia de la evolución del paciente y de los cambios que su piel puede experimentar.

Si los tejidos no reepitelizan se trataran como una quemadura aplicando una cura oclusiva con Sulfadiacina argéntica.

En casos de infección siempre es mejor hacer un cultivo y antibiograma para asegurar el tratamiento. Si el agente causal es Stafylococcus o Streptococcus,se dará ATEI oral del tipo cloxacilina con mupirocina tópica. Si la bacteria es una Pseudomona se aplicará Gentamicina tópica y compresas de Ac. Acético al 0.5%.

En el caso de un Herpes Simple Aziclovir, la pauta dependerá de la gravedad y magnitud de las lesiones.

Si el microorganismo infeccioso es una Cándida se administrará Ketokonazol oral 200 rng/día aplicando tópicamente compresas de Suero Fisiológico.

Algunas veces en pieles muy finas puede aparecer una equimosis periocular se prescribirá la aplicación de una pomada anticoagulante tópica de 4 a 6 días, compuesta de heparina sódica 1000 indicando simultáneamente a la paciente que se aplique un maquillaje de camuflaje para disimular la mancha.

En casos de eritema persistente de 4 a 7 días se aplicaran cremas de corticoides (Hidrocortisona 1 %) en capa fina cada 12 horas.

Si en el post peeling aparece una erupción acneiforme se aplicará tópicamente una solución de clindamicina o eritromicina. Teniendo siempre presente que puede aparecer hipopigemntación por daño en los melanocitos que de momento parece irreversible.

Revisión de los cuidados post peeling:

Uno de los productos a utilizar puede ser el Dexa-pantenol al 5%.

El Ac.pantoténico como parte integrante del Coenzima A, participa en el metabolismo intermediario de Hidratos de Carbono Grasas y Proteínas-y es imprescindible para la obtención de energia en el metabolismo celular.

Los mecanismos a nivel dermoepidérmico de dicha substancia son:

La estimulación la mitosis celular a nivel de la capa basal de la epidermis y de la sintesis de colageno, promoviendo la formación de tejido de granulación.

El aumento de la proliferacion de los fibroblastos a nivel de la dermis.

Las cremas compuestas de Mimosa Tenuiflora son muy adecuadas especialmente si son ftosomadas (Actualente preferimos los liposomas vegetales). Este producto se obtiene de un árbol mejicano, el tepezcohuite o árbol de la piel de la familia de las mimosaceas. Este producto actua en el tejido conjuntivo inhibiendo la hialuronidasa. Su acción es cicatrizante, revitalizante y antiséptica.

Los efectos del Ac. Hialurónico son de todos conocidos al formar parte del cemento del tejido conjuntivo: aumenta la hidratación intercelular, aumenta el turnover de la capa córnea e induce a la formación de neocolágeno ganando la Aspecto de las lesiones con la isotretinoina topica piel en elasticidad e hidratación.

Para evitar la hiperpigmentación se emplearan substancias con actividad reguladora o inhibidora de la tirosinasa con una duración en el tiempo de aplicación por via topica de 2-4 días hasta 2 meses máximo.

No por conocida deja de ser eficaz la formula tridespigmentante de F.Migman compuesta por Retinoico, Hidroquinona y Triarncinolona acetonido.

Actualmente tenemos en el mercado muchas cremas con ac. Glicolico al 8% o bien al 10% a las que se les añade Hidroquinona al 2% o al 4%.

Cremas policompuestas con Ac. Citrico 1% al 3%, Ac. Lactico 3%, Hidroquinona 2%, Ac. Kojico 3%, se están ensayando con buenos resultados.

También da buenos resultados emplear extractos de Morus Alba acompañados de superoxido dismutasa en forma liposomada con agentes filtrantes solares. Nuestro consejo es prevenirla con fotoprotección pantallatotal.

Protocolo del peeling

El paciente los 15 días anteriores al peeling se aplicará isotretinoina o adapaleno dado que el blanqueo es más uniforme y pronunciado así como la curación posterior más rápida.

Aspecto de la rapida recuperación de la piel y su Se aplicará la pasta y buen aspecto cosmetico

después se retirará con agua corriente, se pulverizará con alguna agua terma¡ o de rosas, inmediatamente después se aplicará una capa fina de crema con Hidrocortisona al 1%, que se retirará a los 5-10 min con agua y pasaremos a colocar Sulfadiacina argéntica 5 min.que también retiraremos con agua corriente fría.

Si el peel que estamos aplicando es de pasta grasa de TCA, tiene la ventaja de ser trasparente visualizando el blanqueo, su inconveniente principal es la mayor dificultad en retirarlo por ser grasa.

En nuestra experiencia algunos pacientes refieren como más molesta la aplicación de la pasta grasa.

Acabando siempre con una crema fotoprotectora para salir de la consulta.

A raíz de un caso clínico:

Mujer de 25 años con acné severo grave, acné conglogata.

Se nicia tratamiento con ATEI via oral durante 10 días y tratamiento tópico en consulta- peelings seriados semanales de ac. glicolico al 70% tamponado aí que se ha añadido ac.retinoico 3% ac.azelaico 20% bien emulsionado para que no queden cristales que nos podrian producir una quemadura en la zona de aplicación.

Se le indica para el domicilio la aplicación de una capa gruesa nocturna de isotretinoina 0.05% en forma de gel como anti inflamatorio.

La remito a Ginecología para revisión y estudio hormonal ya que presenta un ligero hirsutismo.

Las determinaciones analíticas hormonales que se efectúan son:

• Testosterona libre • Androstendiona • Dehidroepiandrosterona-su ¡fato (DHEA-S) • Prolactina

SHBG (Glicoproteina transportadora de andrógenos) para descartar un hiper androgenismo de tipo constitucional.Segun Ferrandiz y Sola 1993.

Los resultados son normales. Conjuntamente con Ginecología se le pauta acetato de ciproterona 2 rng y 0.035 mg de etinil estradiol, 1 gragea día, 21 días cada ciclo menstrual y durante 1 año.

Como fundamento científico de este tratamiento vamos hacer una revisión de la acción terapéutica de la isotretinoina tópica que segun Wozel: et al (1991)

• Reduce los lípidos de la superficie cutánea en un 30% o más. • Produce hiperplasia de las células de la piel y reduce el diámetro M lumen de¡ utriculo de la

glándula sebácea en un 52%. • Tiene efecto antinflamatorio al inhibir la proliferación de los leucocitos neutrofilos

polimorfo nucleares.

En contraposición del acido retinoico que ejerce efecto sobre el turnover celular del conducto pi losebaceo; sobre el proceso de queratinización,estimula la formación de una capa cornea menos cohesiva que permita una descamación más fácil de la queratina evitando la formación del tapón córneo.

La aplicación de la isotretinoina es de 1 cm de grosor y se deja secar en la cara toda la noche.

Como coadyuvante al tratamiento empleamos el ac.azelaico dado que nos va ayudar por tener un efecto bacteriostatico y bactericida sobre el Propionibacterium acnés y el Staphilococus epidermitis.

Este tratamiento se aplica en sesiones semanales y se documenta con fotografías.

A los dos meses y medio de este tratamiento la paciente tiene completamente curadas sus lesiones de acné, con gran satisfacción por ambas partes.

ConclusionesLos peelings en pasta y los peelings en general nos permiten obtener muy buenos resultados especialmente en acné, arrugas finas faciales, pero no en los surcos de expresión, como tratamiento M envejecimiento facial al hacer un ligero efecto lifting y dar más nitidez y luminosidad a la piel son una gran herramienta de nuestro arsenal terapéutico. Si em pre que sean utilizados de forma

adecuada. La pasta grasa de TCA todavia se tiene que mejorar su galénica para obtener una total satisfacción en su manejo.

Es muy interesante la tecnica de Coleman de efectuar primero un peel de glicolico 70% no tamponado previo al de TCA y mejorar potencia y resultados.Se debe ser practico en su manejo por aumentar la profundidad de penetración.