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Abstract

Many scientific studies and clinical trials havebeen made world wide with the extract of Ginkgobiloba leaf (EGb), the nowadays most widely usedphytomedicine. Since 1975, more than 34 humanstudies have been published. It has severalrecognized pharmacological actions, such asantioxidant, vasodilator, oxygen and glucosemetabolism regulator, and neuroprotector. EGbtherapeutic uses include symptomatic relief ofmemory deficit, attention lost, SSRI-re s i s t a n tdepression, motion sickness, tinnitus, and migrai -ne. Several studies demonstrated significantimprovement in degenerative dementia, either pri-mary, vascular or the mixed forms. It decreasesretinal edema, and also revers the antidepressantdrugs induced sexual dysfunction. The presentbibliographic review point at the pharmacologicaland clinical data that support the therapeutic use,efficacy and safety of a standardized Ginkgo bilo -ba extract (24% flavonoids and 6% terpenes).

Key wordsGinkgo biloba, antioxidant, vasodilador, neuropro-tector, memory deficit, depression, dementia.

ResumenUna gran cantidad de estudios científicos y ensa-yos clínicos han sido realizados en todo el mundocon el extracto de la hoja de Ginkgo biloba (EGb),siendo hoy en día el fitofármaco de mayor uso.De las diversas acciones farmacológicas recono-cidas destacan su capacidad antioxidante, vaso-dilatadora y reguladora del metabolismo del oxí-geno y de la glucosa, además de un importantepapel neuroprotector. Los usos terapéuticos deEGb incluyen la mejoría sintomática del déficit dememoria y de atención; depresiones resistentes,mareos, tinitus y cefaleas. El EGb posee unademostrada acción sobre la demencia degenera-tiva, tanto primaria, vascular y sus formas mixtas.Disminuye el edema retiniano y revierte la disfun-ción sexual inducida por antidepresivos. El pre-sente análisis bibliográfico busca señalar losdatos farmacológicos en torno al extracto norma-lizado de Ginkgo biloba (24% flavonoides, 6% ter-penos) que sustentan su uso terapéutico y que lohacen un fitofármaco eficaz y seguro.

Palabras claveGinkgo biloba, antioxidante, vasodilatador, neuro p ro-tector, déficit de memoria, depresión, demencia.

Aplicaciones clínicas del extracto de la hoja de Ginkgo bilobaMiguel A. Morales Segura

Sandro Bustamante DelgadoRoberto Gallardo Torres

Ginkgo biloba. Foto: Salvador Cañigueral

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Introducción Existen fuentes escritas de la Medicina China queestablecen la utilización de Ginkgo biloba d e s d ehace 5000 años, siendo las primeras aplicacionesdescritas para el tratamiento de los sabañones, elasma, para la pérdida de la memoria de los ancia-nos, dolor de cabeza, mareos, y lesiones traumá-ticas con consecuencias graves derivadas deledema (1, 2). A su vez, las semillas eran considera-das como digestivas y se solían utilizar en aquellostrastornos provocados por el abuso del alcohol.

Se han hallado registros fósiles de ginkgo quedatan de más de 200 millones de años. Esto loconvierte en la especie arbórea más antigua delmundo y es la misma que tenemos ocasión deobservar en parques y jardínes. El Ginkgo bilobaes un árbol relicto, originario de China (valle delYangzi Jiang), único representante de la familiaGinkgoaceae, y puede vivir hasta 1000 años. Sualtura suele sobrepasar los 35 metros y sus hojasposeen una forma de abanico característica. Ennuestro siglo, en los años cincuenta, se comenzóa investigar farmacológicamente esta droga enlos laboratorios del Dr. W. Schwabe en Alemania yse llegó a estandarizar el extracto concentrado

obtenido de sus hojas, conocido como EGb 761.En la actualidad los extractos de hoja de ginkgose usan especialmente por vía oral y constituye elfitofármaco más prescrito y con el respaldo dealrededor de cuatro centenares de trabajos cientí-ficos clínicos y básicos.

Partes usadas

El preparado utilizado es un extracto de las hojasconcentrado, purificado y estandarizado con rela-ción a aquellos compuestos que son terapéutica-mente relevantes. Los mejores extractos hacenreferencia a una estandarización en base a los fla-vonoides y las lactonas terpénicas, con 24% y6%, respectivamente (3).

Constituyentes químicos

Los principales grupos de constituyentes los con-forman las lactonas sesquiterpénicas (bilobálido,FIGURA 1) y diterpénicas (ginkgólidos A, B, C, J, M,FIGURA 2) proantocianidinas, bioflavonas (ginkgetina,isoginkgetina, bilobetina, FIGURA 3) así como aglico-nas flavónicas (quercetina, kaemferol, FIGURA 4) ysus heterósidos. Contiene también pequeñas can-tidades de ácido ginkgólico.

Bilobálido

FIGURA 1 FIGURA 2

Ginkgolidos R1 R2 R3

A OH H HB OH OH HC OH OH OHJ OH H OHM H OH OH

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Acciones farmacológicasEntre estas acciones se incluyen la neuroprotec-tora, la mejora de la perfusión circulatoria, antias -mática, estimulante de la circulación, antiinflama-toria, protectora frente a la hipoxia, cronotrópicapositiva, inmunoestimulante, vasoconstrictora, anti-oxidante y antiagregante plaquetaria. Aporta unamayor capacidad de respuesta del tejido cerebrala la hipoxia. Bloquea el desarrollo del edema cere-bral por traumas o tóxicos y acelera la descon-gestión. Favorece el alivio del edema retiniano y delas lesiones celulares de la retina. Mejora la perf u-sión circulatoria, particularmente en el cere b ro.

El extracto de hoja de ginkgoy la circulación periférica y central- Hemodinámica: el extracto de hoja de ginkgoejerce una acción anti-isquémica y alivia el espas-mo arteriolar.

- Hemorreológica: El EGb antagoniza la hiperagre-gación plaquetaria y de eritrocitos.- Metabolismo: El EGb favorece una mejor capta-ción de la glucosa y del oxígeno bajo condicionesde isquemia, estimulando la glucolisis aeróbica ypromoviendo el aclaramiento del lactato.

El extracto especial de Ginkgo biloba (EGb) con elcual se han realizado numerosos estudios farma-cológicos, ha demostrado múltiples efectos entrelos cuales se pueden incluir: La mejoría del meta-bolismo de la glucosa (5), la estabilización de lamembrana plasmática (6), efectos antioxidantesdeterminados por la captación de radicales libres(7, 8), antagonismo del factor activador de plaque-tas (PAF) (9, 10, 11), efecto vasodilatador provocadopor flavonoides como la quercetina (12). Ademáspor último en el sistema colinérgico del SistemaNervioso Central (SNC) puede inducir aumento enla síntesis de acetilcolina y además, un aumentode los receptores colinérgicos (13) que en el ancia-no se ven reducidos en número.

Los primeros estudios con este extracto, EGb,fueron enfocados hacia su capacidad vasorregu-ladora y antioxidante en el SNC (14). Las lactonasterpénicas (específicamente los ginkgólidos A y B,que son lactonas diterpénicas policíclicas conestructuras tridimensionales en forma de "caja")presentan una potente acción inhibidora del PAF.Esta propiedad farmacológica, junto a los facto-res antes mencionados, ha permitido utilizar clíni-camente el EGb para inhibir los efectos negativos

FIGURA 3 FIGURA 4

R1 R2 R3

Amentoflavona H H HBilobetina CH3 H HSequojaflavona H CH3 HGinkgetina CH3 CH3 HIsoginkgetina CH3 H CH3Sciadopitisina CH3 CH3 CH3

Flavonoles R1 R2 R3 R4

Kempferol H H H HQuercetina H H OH HIsoramnetina H H OCH3 HMiricetina H H OH OH

de la isquemia (15), y por lo tanto es una poderosaherramienta terapéutica en los derrames cerebra-les (16, 17). Recientes investigaciones indican que elbilobálido, otra de las lactonas terpénicas obteni-das de las hojas del ginkgo tiene acción neuro-protectora (18).

En estudios experimentales realizados en anima-les se ha demostrado que el EGb favorece la recu-peración del tejido neural y mejora el aprendizajeen ratas que han sido lesionadas en la cortezafrontal (19).

Mecanismos de acción

El EGb disminuye la velocidad de desaparición delos receptores muscarínicos y α2-adrenoceptoresasociada al envejecimiento y favorece el manteni-miento de los procesos de captación de colina enlos terminales nerviosos del hipocampo. Por supropiedad antioxidante, inactiva radicales libresde manera más potente que la vitamina E.

Antagoniza al PAF, factor agregante plaquetario,evitando la formación de coágulos y promoviendosu lisis. También inhibe el broncoespasmo induci-do por el PAF. Su efecto espasmolítico es ejercidocon una actividad similar a la de la papaverina.Presenta actividades antiserotoninérgicas y anti-histamínicas periféricas, como la ciproheptadina.

Reacciones adversas Su ingestión no se asocia a efectos adversosserios. Pueden haber molestias gastrointestinalesy cefaleas. Lo que suele ser más común son lasreacciones alérgicas; el ácido ginkgólico y la bilo-bina son estructuras alergénicas. En una pacientecoreana, residente en Estados Unidos, se reportóun hematoma subdural espontáneo que fue aso-ciado con una ingestión crónica de extracto dehoja de ginkgo durante alrededor de dos años. Nose contaba sin embargo con la historia clínica dela paciente, que había vivido gran parte de su vidaen su país natal (20, 21).

InteraccionesEl EGb puede producir hemorragias espontáneascuando se combina con el uso crónico de aspiri-na (22). También puede potenciar el efecto de lainyección intracavernosa de papaverina para eltratamiento de la impotencia sexual, cuando lapapaverina sola es ineficaz (20% de los casos) yactúa como un reemplazante adecuado en 50% delos pacientes con disfunción eréctil arteriosa ( 2 3 ).

Aunque de forma meramente especulativa, se hasugerido que podría interactuar con los IMAOs,pero se carece de estudios clínicos que así lohayan demostrado (21).

ToxicidadLa dosis letal DL50 del extracto EGb en ratón esde 7,725 g/Kg de peso vía oral y de 1,1 g/Kg depeso vía venosa (24). La administración del extrac-to a ratas por un período de 33 días, vía intrape-ritoneal, a dosis de 17,5 mg/Kg/día y durante 18

La monografía de la Comisión E del Ministe-rio de Sanidad Alemán (1994) considera pro-badas experimentalmente las siguientesacciones farmacológicas del extracto dehoja de ginkgo (4).

1. Mejoría en la tolerancia a la hipoxia,particularmente del tejido cerebral.

2. Inhibición del desarrollo de edema cere-bral causado por traumas o intoxica-ción y aceleración de la descongestión.

3. Reducción del edema retiniano y de laslesiones celulares en la retina.

4. Inhibición de la reducción del númerode receptores colinérgicos muscaríni-cos y α-2-adrenoceptores relacionadocon la edad. Estimulación de la absor-ción de colina en el hipocampo.

5. Aumento de la memoria y capacidad deaprendizaje.

6. Mejoría en la compensación de la per-turbación del equilibrio.

7. Mejoría en la perfusión circulatoria, par-ticularmente en la región de la micro-circulación.

8. Mejoría en las propiedades reológicasde la sangre.

9. Inactivación de radicales libres.

10. Antagonismo del factor de activaciónplaquetaria (PAF).

11. Efecto neuroprotector.

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TABLA 1. Acciones farmacológicas (Comisión E).

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semanas vía oral a dosis de 15 mg/Kg/día, norevelaron alteraciones de los parámetros biológi-cos y sanguíneos, peso de órganos y anatomopa-tológicos.

La toxicidad crónica se ha estudiado en ratas yperros. La administración diaria por un plazo de27 semanas en ratas y 26 semanas en perros, nodio origen a alteraciones biológicas, hematológi-cas, histológicas, ni en las funciones renales nihepáticas. También en perros, se han observadoalteraciones vasculares transitorias tales comovasodilatación facial. Estas manifestaciones apa-recieron a los 35 días de tratamiento con unaposología de 400 mg/Kg/día, lo que equivaldría enun hombre de 60 Kg a una dosis diaria de 24 g.Estas alteraciones vasculares no se produjeron enperros con una dosis de 100 mg/Kg/día.

Estudios clínicos

Disfunción sexual por antidepresivos

En un trabajo presentado en la reunión anual de laAsociación Psiquiátrica Americana, en mayo de1997, Cohen y Bartlik establecieron que, tras 4semanas de tratamiento con una dosis media de207 mg/día de extracto de hoja de ginkgo (EGb),se observó un 84% de efectividad en el trata-miento de la disfunción sexual inducida por anti-depresivos. Estos autores señalaron que fue másefectivo en mujeres que en hombres y que mejo-raba significativamente las cuatro fases del ciclode respuesta sexual: deseo, excitación, orgasmoy resolución. Además, los pacientes manifestaronque habían mejorado su funcionamiento cognitivo,claridad mental y memoria. Aunque los autoresreconocieron que los mecanismos por los cualesse ejercía este efecto del EGb no estaban aun cla-ros, plantearon una discusión en torno a los efec-tos anti-agregante plaquetario, prostaglandinas,vasodilatación periférica y modulación central delos receptores de serotonina y norepinefrina (25).

Demencia e insuficiencia cerebrovascular

Diversos estudios clínicos realizados desde 1980hasta 1995, han demostrado la eficacia del EGben el tratamiento de la pérdida de memoria,depresión y desorientación asociada con la decli-nación cognitiva relacionada a la edad. Usandodosis diarias que van desde los 120 a los 160 mgse aprecia una mejoría de estos síntomas y tam-

bién una notoria reducción en los síntomas de tini-tus y vértigo.

Con respecto al tratamiento de la insuficienciacerebral con EGb, hasta el año 1992 se habíanrealizado veinte estudios en Alemania, quince enFrancia, tres en Italia y dos en Gran Bretaña. Lamayoría de estos 40 estudios fueron analizadospor Kleijnen y Knipschild en 1992; concluyeronque la metodología de los trabajos era bastantevariable y sólamente ocho fueron de una calidadaceptable. No obstante, señalaron que no habíadiferencias notorias entre el efecto del EGb y co-dergocrina, fármaco usado en el tratamiento de lainsuficiencia cerebral y que los resultados obteni-dos con EGb eran positivos. Recomendaron final-mente el desarrollo de más estudios para esta-blecer con mayor detalle la eficacia del extractode ginkgo (1-2).

Un estudio de seis meses de duración controladocon placebo que incluyó a 31 pacientes entre 54y 89 años de edad con alteración moderada de lamemoria de origen orgánico comprobó la eficaciadel tratamiento con 120 mg/día de EGb (26).Schmidt y col., en 1991, trataron 99 pacientesambulatorios (de edad promedio 59 años, dura-ción promedio de los síntomas 26 meses) con eldiagnóstico de insuficiencia cerebral por más dedoce semanas. Cincuenta pacientes recibieronuna dosis diaria de 150 mg de EGb y 49 placebo.No hubo pacientes excluidos tras la randomiza-ción. Además de las apreciaciones hechas por lospropios pacientes y los médicos, se hicieron eva-luaciones de los síntomas siguientes: dificultadesde concentración y de memoria, ausencias men-tales, confusión, falta de energía, cansancio,carácter depresivo, ansiedad, tinitus y cefaleas,ocho fueron mejoradas después de 12 semanasde tratamiento. En el grupo tratados con EGb, el70% de los pacientes manifestó mejoría; esteresultado contrasta con el 14% de mejoría en elgrupo placebo. La apreciación médica señaló unafranca mejoría en el 72% de los pacientes trata-dos y el 8% del grupo placebo (27).

En otro ensayo, de tipo multicéntrico, se estable-ció la eficacia de 150 mg/día de EGb durante 12semanas en 303 pacientes ambulatorios con insu-ficiencia cerebral. La media de edad era de 69años y el promedio de duración de los malestaresde 46 meses. Once de los síntomas antes men-

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AÑO AUTOR ESTUDIO MODELO CASOS DOSIS DURACION EXTRACTO(N) (mg/d) (semanas)

1999 Jassens. Insuficiencia DC, CP - - 4 No esp.& col venosa crónica

1998 Brautigam Memoria visual DC, CP, R 241 - 24 70% v/v 1:4& col. corto plazo

1998 Itil & col. Alzheimer R 18 240 - EGb 761moderado

1998 Maurer & col. Atención / DC, CP, R 20 240 12 EGb 761memoria

1998 Peters & col. Claudicación DC, CP, R, 111 120 24 EGb 761intermitente MC

1997 Cohen & Bartlik Disfunción FV - 207 4 No esp.sexual porantidepresivos

1997 Le Bars & col. Demencia DC, CP, R 309 120 52 EGb 761Alzheimer / multiinfarto

1996 Blume & col. Claudicación CP, R 60 120 24 No esp.intermitente

1996 Kanowski Demencia DC, CP, MC 216 240 24 EGb 761& col. Alzheimer /

multiinfarto

1993 Schubert Depresión CP, R 40 240 8 EGb 761& Halama resistente

1991 Brüchert Demencia DC, CP 209 150 12 LI 1370& col insuficiencia

cerebro vascular

1991 Hofferberth Demencia DC, CP 50 150 6 LI 1370Alzheimer /multiinfarto

1991 Rai & col. Demencia DC, CP 27 120 24 EGb 761insuficienciacerebro vascular

1991 Schmidt & col Demencia DC, CP 99 150 12 LI 1370insuficiencia cerebro vascular

1986 Haguenauer Alteración del DC, MC 70 - 12 EGb 761equilibrio

1986 Hindmarch Memoria DC, CRUZ 8 120/240 Dosis única EGb 761corto plazo /600

Simbología. DC = doble ciego, CP = control placebo, MC = multicentro, R = aleatorizado, CRUZ = entrecruzado, FV = farmacovigilancia, No esp.= no especificado.

TABLA 2. Estudios clínicos.

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cionados estaban presentes en los pacientesseleccionados y el 95 % de los pacientes mani-festaban problemas de memoria. Se excluyeron94 pacientes tras la randomización. Después dedoce semanas se observaron mejorías en 8 delos síntomas. De acuerdo a los mismos pacientes,83% de los tratados con ginkgo se sentían mejo-rados, y 53% del grupo placebo también refiriómejoría. De acuerdo a la opinión médica, el 71%de los pacientes tratados, comparado con el 32%de los pacientes con placebo, habían mejoradodentro de las doce semanas (28).

Tres estudios han demostrado la eficacia del EGben pacientes con demencia primaria del tipo deAlzheimer o demencia por multi-infarto. El primeroreclutó 40 pacientes hospitalizados de edadesentre 50 a 75 años con un diagnóstico de demen-cia senil del tipo de Alzheimer (SDAT). Los pacien-tes fueron aleatorizados para recibir diariamente240 mg de EGb o placebo, durante tres meses.Los pacientes exhibieron mejorías en la memoriay en la atención al cabo de un mes, con un avan-ce continuo en el segundo y tercer mes. Tambiénse observaron mejorías en la claridad mental,memoria, carácter y apetito. Otras mejorías en elgrupo EGb incluyeron: disminución en las pert u r-baciones de orientación y depresión, mejor estabi-lidad emocional, disminución de la ansiedad yaumento en la motivación e iniciativa. Determina-ciones de EEG mostraron una disminución en lacomponente de la onda t h e t a en el cocientet h e t a/a l f a después del primer mes en el grupoEGb. Esta disminución continuó durante los tre smeses. No se observaron reacciones adversas ( 2 9 ).

El segundo estudio enroló 222 pacientes conSDAT media a moderada o con demencia pormulti-infarto en un estudio multicéntrico de seismeses, doble ciego, controlado por placebo. Lospacientes tenían al menos 55 años de edad y fue-ron aleatorizados para recibir diariamente 240mg de EGb o placebo. Cada paciente fue someti-do a una serie de tests psicológicos que medíandemencia y función cognitiva, incluyendo los testsde Impresión Global Clínica (CGI), la Escala deObservación Geriátrica de Nuremburg y el SKT(test corto de función cognitiva, memoria y aten-ción). Sesenta pacientes fueron excluidos delestudio por violaciones del protocolo (por ejem-plo, por tomar otros medicamentos) o enferme-

dades concurrentes. De los 156 pacientes quecompletaron el estudio, se notó una mejoría endos de tres test psicológicos administrados en elgrupo EGb. Fue notable la mejoría en los tests deCGI y SKT a las 24 semanas y una disminución enla depresión del grupo EGb. No se pudierondemostrar diferencias relativas entre los pacien-tes con SDAT o con demencia por multi-infarto.Sesenta y tres reacciones adversas fueron comu-nicadas en el grupo de tratados con EGb con sólocinco reacciones que fueron juzgadas como seve-ras (30).En un tercer ensayo aleatorizado, doble ciego yc o n t rolado por placebo diseñado para establecerel efecto del EGb en la demencia, fue desarro l l a d opor médicos e investigadores estadounidenses ( 3 1 ).Este estudio tuvo una duración de 52 semanas yse incluyeron 309 pacientes, de 45 años o mayo-res, con enfermedad de Alzheimer o demenciapor multi-infarto (criterios DSM-III-R e ICD-10) quefueron tratados con 120 mg/día de EGb o con pla-cebo, en las comidas. La severidad de la demen-cia fue suave a moderadamente severa, estable-cidas de acuerdo con la puntuación del examendel Estado Mini-Mental de entre 9 a 26 y el punta-je de Escala de Deterioro Global de 3 a 6. Lospacientes elegidos no debían tener otras condicio-nes médicas de significación como enfermedadc a rdiaca, diabetes insulino-dependiente, insuficien-cia renal crónica, etc., así como otros desórdenespsiquiátricos como diagnóstico primario. El EGbresultó ser seguro, capaz de estabilizar y en unnúmero sustantivo de casos de mejorar el rendi-miento cognitivo y el comportamiento social delos pacientes dementes durante seis meses yhasta un año. Las mejorías establecidas con dife-rentes criterios fueron siempre en un mayor por-centaje en los tratados con EGb que aquellos conplacebo. Por ejemplo, un 27 % de los pacientesdel grupo EGb experimentaron una mejoría de 4puntos según la subescala cognitiva de la escalade valoración de la enfermedad de Alzheimer(ADAS-cog), comparado con el 14% de aquellosdel grupo placebo. El 50% del grupo EGb mostra-ron mejoría de al menos dos puntos, comparadocon el 29% en el grupo placebo. En la evaluaciónGERRI (evaluación geriátrica de la vida diaria y dela conducta social) un 37% de los tratados conEGb se consideraron mejorados y un 19% em-peorados, c omparado con el 23 % de mejoría y

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40% de empeoramiento en el grupo placebo. Nose observaron diferencias con la evaluación CGIC(Impresión Global Clínica de cambio). En resumen,50% de los pacientes completaron el estudio, encomparación al 38% del grupo placebo. Un 30%de los pacientes en el grupo EGb reportaron almenos un efecto adverso, 31% en el grupo place-bo. Los más comunes fueron malestares gastro-intestinales.

Cada vez hay más evidencia proveniente de estu-dios preclínicos y clínicos que sostienen la hipóte-sis que el estrés oxidativo puede estar asociadocon el inicio y progresión de la enfermedad de Alz-heimer. Un cada vez mayor número de médicosestá también recomendando las terapias de antio-xidantes tales como altas dosis de vitamina E,para sujetos con Alzheimer y otros desórdenesneurodegenerativos. Altas dosis de vitamina E,extracto de hoja de ginkgo y selegilina son tresantioxidantes putativos que han sido sometidos atest en ensayos multicéntricos y aleatorizados enlos Estados Unidos (32).

En 1994, se publicó un ensayo clínico no contro-lado en el cual se determinó si el EGb o la tacrinatenían efectos farmacológicos notables en pacien-tes ancianos diagnosticados de posible o proba-ble enfermedad de Alzheimer. Se presentarondatos de 18 pacientes (11 hombres, 7 mujeres)de una edad promedio de 67,4 años con un pun-taje promedio en la Escala Mini-mental de 23,7(valor en la escala de Depresión Geriátrica = 3,7;rango = 3,2-5,4), con una demencia suave amoderada. A cada paciente le fue administradauna dosis oral única de 40 mg de tacrina o 240mg de EGb. Antes y después de la administraciónde EGb o tacrina, a cada paciente se le tomó unelectroencefalograma computerizado (CEEG) de10 minutos, de duración. Los resultados indicaronque el EGb y en menor grado la tacrina, indujeronefectos farmacológicos. Los efectos centralesproducidos por el EGb en pacientes ancianos condemencia, fue similar a aquellos producidos por latacrina, tanto como a los vistos tras la adminis-tración de otros activadores cognitivos talescomo pramiracetam, vinpocetina, suloctidil y lisu-rida y drogas antidemencia, tacrina, donepezil,nimodipina, piracetam y oxiracetam, aprobadasen los Estados Unidos y Europa). Los resultadostambién mostraron que con 240 mg de EGb se

indujo un típico perfil de activador cognitivo en elCEEG de un número mayor de pacientes (8/18)que con 40 mg de tacrina (3/18) (33).

En otro estudio, a doble ciego, aleatorizado y con-trolado por placebo, en el que también se admi-nistraron 240 mg/día de EGb durante tres meses,se pudo observar mediante el test psicométricoSKT, para la determinación de atención y memo-ria, que los pacientes experimentaban una notoriamejoría reflejada por la variación del puntaje pro-medio desde 19,67 a 16,78, mientras el grupoplacebo experimentaba un deterioro. Los resulta-dos obtenidos de la impresión clínica global (CGI)y los resultados funcionales del EEG permitieroninterpretar la evidencia de efectividad del EGb enel tratamiento de la demencia suave a moderaday de los efectos locales en el sistema nerviosocentral (34).

Brautigam y col., en 1998, publicaron un estudiotambién aleatorizado, a doble ciego y controladopor placebo, en el cual constataron que pacientesen un rango de edades de entre 55 y 86 años, seveían beneficiados en su memoria visual de cortoplazo (test de Benton) tras un tratamiento de 24semanas con EGb. Cabe recordar que la primeradeclinación en la memoria de los ancianos corres-ponde a este tipo, memoria visual y reconoci-miento facial (35).

En un trabajo realizado en Gran Bretaña, ochovoluntarias sanas fueron incluidas en un estudio adoble ciego, entrecruzado, comparando EGb adosis ascendentes (120, 240, 600mg) con place-bo. Una hora después del tratamiento fueronsometidas a una batería de test. La memoria acorto plazo, estimada a través de la técnica deSternberg, fue significativamente mejorada por eltratamiento de 600 mg de EGb, en comparaciónal placebo (36).

Depresión resistente

La depresión es a menudo un signo temprano dedeclinación cognitiva e insuficiencia cerebrovas-cular en pacientes ancianos. Fre c u e n t e m e n t edenominada "resistente", esta forma de depresióna menudo no responde al tratamiento con fárma-cos antidepresivos o fitofármacos como el extrac-to de hipérico (Hypericum perforatum). Un estudiodemostró una reducción global en el flujo sanguí-neo de ciertas regiones cerebrales en pacientes

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deprimidos con más de 50 años de edad, en rela-ción con sujetos sanos (37).

Cuarenta pacientes, de edades desde 51 a 78años, con un diagnóstico de depresión resistente(insuficiente respuesta a tricíclicos o tetracíclicospor al menos tres meses) fueron aleatorizadospara recibir ya sea EGb o placebo durante ochosemanas (38). Los pacientes del grupo EGb reci-bieron 80 mg del extracto tres veces al día.Durante el estudio, los pacientes siguieron usandosus fármacos antidepresivos. En los pacientes tra-tados con EGb, hubo una declinación en los valo-res promedios de la Escala de Depresión deHamilton, desde 14 a 7, al término de la cuartasemana. Este valor fue más reducido aún, hasta4,5 al fin de las ocho semanas. En el grupo pla-cebo se experimentó una disminución en un puntoen la Escala de Depresión de Hamilton en el perí-odo de ocho semanas. Además de la significativamejoría en los síntomas de depresión del grupoEGb, también se notó una mejoría en la totalidadde la función cognitiva. No se reportaron efectosadversos.

Claudicación intermitente

Aparte del uso en el deterioro cognitivo, otro usomuy común del EGb es en el tratamiento de laclaudicación intermitente. Un estudio placebo-con-trolado examinó la eficacia del EGb en 60 pacien-tes con claudicación intermitente (estadio II). Lospacientes fueron aleatorizados para recibir 120mg/día de EGb o placebo, durante seis meses. Seconstató un significativo aumento en la distanciacaminada sin dolor y en el máximo de distancia

caminada en el grupo EGb comparado con el pla-cebo (p<0,0001). Dos pacientes en el grupo EGbse quejaron de malestar gastrointestinal (39).

En un estudio más reciente, Peters y col., 1998,reconfirmaron la eficacia del extracto de hoja deginkgo en la claudicación intermitente. Medianteun estudio multicéntrico, aleatorizado, controladopor placebo y a doble ciego, se evaluó el efectode EGb en pacientes con enfermedad arterialoclusiva periférica (EAOP) en estadio Fontaine IIb.Un total de 111 pacientes con EAOP (probada porangiografía) y claudicación intermitente (con unadistancia de caminata sin dolor menor de 150 mmedida en la cinta), fueron reclutados en 5 cen-tros y tratados con placebo o EGb 761 con unadosis diaria de tres tabletas de 40 mg, durante 24semanas. Al inicio del estudio, ambos grupos exhi-bieron un promedio de distancia caminada muysemejante; 108,5 m en el grupo EGb y 105,2 men el grupo placebo. Al final del periodo de trata-miento estos valores aumentaron a 153,2 m y126,6 m, respectivamente. La aceptación fuemuy buena, sin efectos adversos. Las conclusio-nes fueron que el uso de EGb en pacientes conEAOP resulta muy seguro y que provoca un signi-ficativo, y terapéuticamente relevante, aumentode la distancia caminada por los pacientes (40).

Insuficiencia venosa crónica

Recientemente se ha observado que el Ginkgotambién es efectivo para reducir el número decélulas endoteliales circulantes, que es una medi-da del daño experimentado por el endotelio vas-cular en pacientes con insuficiencia venosa cróni-ca. Pacientes tratados con EGb han reducido elnúmero de células endoteliales circulantes en un14,5% después de 4 semanas de tratamiento, encambio en el grupo placebo se observó una varia-ción promedio de 8,4%. En este estudio se con-firmó la importante participación de las alteracio-nes del endotelio en el desarrollo de las venasvaricosas y sugirieron una acción potencialmentebeneficiosa de este fitomedicamento sobre lapared venosa (41).

Tratamiento de alteraciones del equilibrio

Un estudio fue realizado en tres centros, incluyendo70 pacientes con vértigo de reciente aparición y ori-gen indeterminado. Consistió en un ensayo a dobleciego que se prolongó tres meses. Se demostró la

Ginkgo biloba. Foto: Steven Foster

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eficacia del EGb sobre la intensidad, frecuencia yduración del trastorno. Del total de pacientes tra-tados, 47% mejoraron sus síntomas; en el grupoplacebo, 18% experimentaron mejoría ( 4 2 ).

Aplicaciones clínicas del extracto de hoja de ginkgoEn la demencia relacionada con insuficiencia car-diovascular, es útil para el alivio sintomáticodurante el síndrome orgánico cerebral, dentro delmarco terapéutico general en casos de síndromesdemenciales con los siguientes síntomas: déficitde memoria, alteraciones en la concentración,padecimientos emotivos depresivos, mareos, tini -tus y cefalea. Síndromes demenciales en lademencia degenerativa primaria, demencia vas-cular y formas mixtas de ambas. Reduce eledema y las lesiones a la retina. Disfuncionessexuales inducidas por el uso de antidepresivos,especialmente del tipo inhibidores de la recapta-ción de serotonina. Problemas vasculares periféri-cos (enfermedad de Raynaud).Mejora la memoria y la capacidad de aprendizaje,incluso en sujetos sanos.

ConclusionesLas propiedades de los extractos de Ginkgo bilo -ba, estandarizados con relación a 24% de flavo-noides y 6 % de terpenos, surgen como una evi-dencia contundente en muchos trabajos denaturaleza tanto básica como clínica. Es notableel esfuerzo que ha sido realizado para avanzar enel conocimiento de las propiedades farmacológi-cas y terapéuticas de este fitofármaco. Y es evi-dente que las acciones terapéuticas para las cua-les se le emplea, tienen un indudable respaldooriginado de la investigación. Los centenares detrabajos científicos que han sido publicados enrevistas científicas de gran calidad, así lo acreditay le confieren la característica de ser uno de losfitofármacos más estudiados. Por esta razón enmuchos países está considerando como un recur-so terapéutico seguro, confiable y eficaz.

Dirección de contacto:Miguel A. Morales SeguraLaboratorio de Farmacodinamia y Fitofarmacología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.mmorales@machi.med.uchile.clhttp://farmafitolab.med.uchile.cl

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