Aproximación a las vasculitis en niños

Lucía Lacruz Pérez: Reumatología Pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital Universitari Son Espases. Palma de Mallorca. Islas Baleares. España

María Concepción Mir Perelló: Reumatología Pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital Universitari Son Espases. Palma de Mallorca. Islas Baleares. España

GENERALIDADES DE LAS VASCULITIS EN EDAD PEDIÁTRICA

Las vasculitis sistémicas se caracterizan por la inflamación de la pared de los vasos sanguíneos, y pueden conducir a lesiones de los tejidos por estenosis vascular, oclusión, aneurisma, y/o ruptura1.

La mayoría de las vasculitis primarias son raras en la infancia, pero se asocian con una morbilidad y mortalidad significativas2. Las más frecuentes son la púrpura de Schönlein-Henoch (PSH) y enfermedad de Kawasaki (EK).

Estas enfermedades se categorizan según el tamaño de los vasos afectados de acuerdo con la nomenclatura del consenso de Chapel Hill3. La clasificación aceptada en la actualidad es la de Ankara 2008:

Clasificación de las vasculitis en la infancia (Ozen et al, 2006)

Vasculitis de pequeño vaso

Granulomatosas:

Granulomatosis de Wegener (ahora denominada granulomatosis con poliangeítis [GPA])

Síndrome de Churg Strauss (ahora denominada granulomatosis eosinofílica con poliangeítis [EGPA])

No granulomatosas:

Poliangeítis microscópica

Púrpura de Schönlein-Henoch (PSH)

Vasculitis leucocitoclástica aislada

Vasculitis urticariforme hipocomplementémica

Vasculitis de vaso mediano

Poliarteritis nodosa de la infancia (PAN)

Poliarteritis cutánea

Enfermedad de Kawasaki

Vasculitis de grandes vasos

Arteritis de Takayasu

Otras vasculitis

Enfermedad de Behçet

Vasculitis secundaria a infección (incluida hepatitis B asociada a PAN), malignidad y drogas, incluida la vasculitis por hipersensibilidad

Vasculitis asociada a conectivopatías

Vasculitis del SNC (angeítis primaria infantil del SNC, cPACNS)

Síndrome de Cogan

No clasificadas

Los hallazgos clínicos y de laboratorio que deben hacer sospechar la existencia de una vasculitis son inespecíficos pero deben ser conocidos por todos los pediatras:

Fiebre prolongada de origen desconocido.

Lesiones cutáneas sugestivas (púrpura palpable, gangrena, nódulos dolorosos, livedo reticularis…).

Neuropatía periférica de causa desconocida.

Artralgias, artritis, miositis, serositis.

Enfermedades pulmonares, renales o cardiovasculares de causa indeterminada o con afectación multisistémica.

Parámetros de laboratorio indicativos de inflamación: leucocitosis, aumento de VSG/PCR, eosinofilia, hipocomplementemia, crioglobulinemia, inmucomplejos circulantes…

PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH/VASCULITIS IgA

Se trata de la vasculitis sistémica más frecuente en los niños. Es consecuencia de una vasculitis leucocitoclástica de pequeños vasos debida al depósito de IgA1 en la pared de los vasos y del mesangio renal. Su curso es generalmente autolimitado, pero puede conllevar morbilidad renal a largo plazo7,8.

Diagnóstico

Los nuevos criterios EULAR/PRES para la PSH4 son los siguientes:

Criterios diagnósticos de la púrpura de Schönlein-Henoch según EULAR/PRES

Criterio Definición

Criterio obligatorio Púrpura

Púrpura (frecuentemente palpable) o petequias, predominante en extremidades inferiores y no debida a trombocitopenia En caso de púrpura con distribución atípica se requiere la demostración de depósito de IgA en una biopsia

Al menos uno de los siguientes criterios:

Dolor abdominal Dolor abdominal cólico difuso de inicio agudo reportado por anamnesis y exploración física. Puede acompañarse de invaginación y/o sangrado gastrointestinal

Histopatología Típicamente vasculitis leucocitoclástica con deposito predominante de IgA o glomerulonefritis proliferativa con depósito de IgA

Artritis o artralgias Artritis de inicio agudo definida como tumefacción articular o dolor articular con limitación de la movilidad y/o artralgia de inicio agudo definida como dolor articular sin tumefacción ni limitación de la movilidad

Afectación renal Proteinuria > 0,3 g/24 horas o cociente albumina/creatinina en orina > 30 mmol/mg en muestra de orina matutina Hematuria o cilindros de hematíes: > 5 hematíes/campo de gran aumento o cilindros

Manifestaciones clínicas

El exantema purpúrico es fundamental para el diagnóstico de la PSH; no obstante, no siempre es la manifestación inicial de la enfermedad.

La afectación articular puede aparecer una semana antes del exantema en el 15-25% de los pacientes, y el dolor abdominal puede aparecer hasta dos semanas antes en un 10-20% de los pacientes, siendo difícil el diagnostico en estas fases iniciales. El espectro de manifestaciones clínicas de esta entidad es muy variado8:

Manifestaciones clínicas de la púrpura de Schönlein-Henoch

Órgano afectado Incidencia Descripción

Piel 100% Fundamental para el diagnóstico. Inicialmente puede aparecer un exantema maculopapuloso o urticariforme que posteriormente evoluciona a púrpura palpable (2-10 mm de diámetro), de forma simétrica en las zonas declive (miembros inferiores y nalgas), aunque puede aparecer en otras localizaciones También pueden aparecer lesiones bullosas El exantema desaparece en semanas

Articulaciones 75-82% Se trata generalmente de una periartritis, de afectación oligoarticular. Afecta preferentemente a articulaciones de las extremidades inferiores (tobillos y rodillas) y es característicamente dolorosa, limitando la deambulación. Autolimitada

Gastrointestinal 50-75% Dolor abdominal (65%): generalmente dolor cólico leve-moderado que puede acompañarse de vómitos; en algunos casos el dolor abdominal puede ser muy intenso y limitante Sangrado gastrointestinal (30%): microscópico (20%) o macroscópico (10%). El sangrado masivo es muy poco FRM-proteínas y la perforación intestinal son complicaciones raras

Renal 20-60% Manifestaciones más habituales: hematuria microscópica aislada (40%), y en un 10-25% hematuria macroscópica La proteinuria acompaña la hematuria en un 60% de pacientes, siendo la proteinuria aislada poco frecuente Puede desarrollarse una hipertensión arterial monosintomática o asociada a la afectación renal Posibles complicaciones graves: nefritis aguda, síndrome nefrótico, afectación mixta nefritis-nefrótico (6-7%), insuficiencia renal aguda Las complicaciones renales se desarrollan en el 91% en las 6 primeras semanas de enfermedad y en el 97% en los primeros seis meses

Urogenital 10-20% de niños

Generalmente se manifiesta como orquitis, que puede simular una torsión testicular

Neurológico 2% Cefalea; mas raramente convulsiones, hemorragia intracraneal o vasculitis cerebral

Pulmonar < 1% Raramente en niños. Puede presentarse clínicamente como una neumonía intersticial, con hemorragia alveolar difusa en la biopsia

Otras Muy raras Miositis, carditis, uveítis anterior

Exploraciones complementarias

Laboratorio

No hay ninguna prueba diagnóstica para la PSH.

El hemograma puede mostrar anemia y/o leucocitosis. La velocidad de sedimentación globular puede estar normal o elevada. La coagulación no está alterada, y en la bioquímica puede haber aumento de creatinina en los pacientes con afectación renal. La albúmina puede estar disminuida (en relación a la afectación renal o gastrointestinal).

Realizar estudio de sepsis en pacientes con púrpura y diagnóstico dudoso.

En todos se realizará sedimento o tira reactiva en orina e índice proteína/creatinina: para detectar hematuria y/o proteinuria.

En casos de diagnóstico dudoso o de afectación renal significativa, ampliar el estudio:

Anticuerpos antinucleares (ANA), anti-ADNds, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA): diagnóstico diferencial con el lupus eritematoso sistémico y las vasculitis ANCA positivas.

Fracciones C3 y C4 del complemento: diagnóstico diferencial la nefritis lúpica.

Inmunoglobulinas: en la PSH habitualmente hay un aumento de IgA con IgG e IgM normales7,8.

Técnicas de imagen

Principales pruebas de imagen en la púrpura de Schönlein-Henoch

Prueba Indicación Posibles hallazgos

Ecografía renal Afectación renal Hiperrefringencia renal

Rx abdomen y/o tórax Sospecha perforación del tracto gastrointestinal

Escape aéreo

Ecografía abdominal Afectación gastrointestinal grave o invaginación

Engrosamiento de pared intestinal, disminución del peristaltismo, invaginación

Anatomía patológica

Si se realizase biopsia cutánea (presentación atípica o dudas diagnósticas) mostraría una vasculitis leucocitoclástica de pequeños vasos con depósitos de IgA e infiltración de neutrófilos y células mononucleares perivasculares.

En la biopsia renal, podemos encontrar desde glomerulonefritis con lesiones focales y/o segmentarías hasta la formación de semilunas. También, encontraremos depósitos de IgA en la inmunofluorescencia7.

Tratamiento

Dada la tendencia a la resolución espontánea de la enfermedad, el tratamiento en la mayor parte de los casos será de sostén, con reposo y analgesia.

Afectación cutánea: el reposo disminuye la aparición de nuevas lesiones, no suele precisar tratamiento específico. En caso de lesiones bullosas, existen notificaciones del éxito del tratamiento con corticoides.

Afectación articular: normalmente responden a tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos.

Enfermedad gastrointestinal: el uso de prednisona a 1-2 mg/kg (máximo 60 mg) se podría considerar en niños con PSH y dolor abdominal moderado-severo, descartando patología abdominal significativa, como la invaginación. En caso de vasculitis gastrointestinal muy severa (enteropatía pierde-proteínas y la hemorragia gastrointestinal severa, entre otras), se ha descrito el éxito del tratamiento con infusión de gammaglobulinas, pulsos de metilprednisolona y plasmaféresis7.

Enfermedad renal: los datos disponibles no apoyan el uso del tratamiento con corticoides profilácticos para prevenir el desarrollo de nefritis. Se proponen tratamientos con: prednisolona, metilprednisolona, ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina A, micofenolato mofetilo, dipiridamol, warfarina, plasmaféresis y rituximab. Carecemos de datos suficientemente contrastados para comentar sobre el uso de inmunosupresores en el tratamiento de la nefritis de la PSH. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) pueden estar indicados para limitar la lesión glomerular secundaria7,8.

Seguimiento y pronóstico

La PSH es generalmente una enfermedad autolimitada (en 2-4 semanas). Las recurrencias dentro del primer año afectan hasta un 30-40% de los pacientes y habitualmente son de menor intensidad y duración.

El 97% de los pacientes con daño renal lo desarrollan en los primeros seis meses desde el debut. Por lo tanto, este es el mínimo tiempo de seguimiento recomendado, aunque algunos autores lo alargan hasta los 12 meses, mediante urianálisis y determinación de la presión arterial (PA). En los pacientes con afectación renal leve se recomienda un seguimiento a largo plazo anual.

ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Generalidades

Es una arteritis asociada a síndrome del nódulo linfático mucocutáneo, que afecta predominantemente a arterias de mediano y pequeño calibre11. Es una afección de etiología desconocida. Se caracteriza por fiebre, conjuntivitis bilateral no exudativa, eritema de los labios y de la mucosa oral, alteraciones en los miembros, exantema y linfadenopatías cervicales. Afecta predominantemente a lactantes y niños pequeños11.

Aproximadamente en el 15-25% de los niños con la enfermedad que no han recibido tratamiento aparecen aneurismas o ectasia de las arterias coronarias que puede provocar infarto de miocardio, muerte súbita o insuficiencia arterial coronaria crónica12.

Clínica

El cuadro clínico se manifiesta en tres fases11:

Fases clínicas de la enfermedad de Kawasaki

Fase Manifestaciones clínicas principales Manifestaciones clínicas asociadas

Analítica

Aguda (1-11 días)

Fiebre Conjuntivitis Cambios en las extremidades Cambios en la boca Adenopatías Exantema

Artritis precoz Mio/pericarditis Insuficiencia cardiaca Insuficiencia mitral Letargia/irritabilidad Uveítis Meningitis linfocitaria Piuria estéril Dolor abdominal Diarrea Hepatitis Parálisis facial

Leucocitosis con neutrofilia Trombocitosis Aumento de VSG

Subaguda (11-22 días)

Descamación de manos y pies Aneurismas

Aneurismas coronarios Artritis tardía Insuficiencia mitral Hidrops vesícula biliar Infarto agudo de miocardio

Normalización de reactantes de fase aguda

Convalecencia (21-62 días)

Resolución clínica Persisten los aneurismas Alteración cutánea (xerosis y eccema)

Persiste la artritis Persisten los aneurismas

Normalización de los reactantes de fase aguda

Diagnóstico

El diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki se basa en el cumplimiento de unos criterios diagnósticos:

Fiebre de cinco días de duración + cuatro de las cinco manifestaciones siguientes: o Hiperemia conjuntival bilateral no purulenta. o Al menos uno de los siguientes cambios bucales:

Labios resecos, agrietados, rojos. Lengua aframbuesada. Eritema orofaríngeo difuso

o Al menos uno de los siguientes cambios en extremidades: Enrojecimiento de palmas y plantas. Edema indurado de manos y pies. Descamación subungueal en dedo de guante (fase subaguda).

o Exantema polimorfo (de predominio en tronco). o Linfadenopatía cervical (1,5 cm de diámetro), generalmente unilateral.

Kawasaki incompleto Fiebre de 5 o más días + 2-3 criterios principales

Kawasaki atípico Síntomas no comunes (por ejemplo, insuficiencia renal)

Existen otras formas de Enfermedad de Kawasaki, como formas incompletas y formas con presentación clínica atípica13. Es un diagnóstico de exclusión, ya que la enfermedad no debe ser explicada por otros procesos patológicos conocidos.El diagnóstico diferencial se debe realizar con enfermedades infecciosas, reacciones inmunitarias severas y enfermedades reumáticas13.

Exámenes complementarios

Ante la sospecha clínica, los exámenes complementarios de mayor utilidad son la analítica sanguínea y la ecocardiografía, que se deberán realizar al inicio y de manera sucesiva para monitorización de la respuesta al tratamiento y para detectar de la aparición de posibles complicaciones11. Los hallazgos ecocardiográficos que podemos encontrar son:

En los primeros 11 días: miocarditis, pericarditis o insuficiencia cardiaca.

Desde los 11-22 días: aneurismas coronarios, insuficiencia mitral e infarto de miocardio.

Los aneurismas coronarios se clasifican en función del diámetro de las coronarias, en varios tipos en función de la clasificación12, como pequeños, medianos y gigantes.

Exploraciones complementarias al inicio y seguimiento en la enfermedad de Kawasaki

Hemograma y fórmula Anemia moderada (hemoglobina < 10 g/dl sugiere mala respuesta a gammaglobulina) Leucocitosis con desviación izquierda (si se mantiene sugiere mala respuesta a la gammaglobulina y mayor riesgo de lesión coronaria) Trombocitosis en la 2.ª o 3.ª semana de la enfermedad

Reactantes de fase aguda Aumento de la velocidad de sedimentación globular Aumento de proteína C reactiva (niveles altos y mantenidos sugieren mala respuesta a la gammaglobulina y mayor riesgo de lesión coronaria) Aumento de α1-antitripsina

Bioquímica sanguínea Aumento ligero de bilirrubina y transaminasas (si LDH por encima de 590 UI/l es sugestivo de mala respuesta a gammaglobulina) Proteinograma (mayor proporción de secuelas cardiacas en pacientes con niveles de albumina por debajo de 3,2 g/dl) Troponina I (valoración de daño miocárdico)

Hemocultivo Sedimento urinario Urocultivo Frotis nasofaringeo PCR de VEB, CMV Serología rickettsias Electrocardiograma Rx de tórax

Descartan otras causas

Ecocardiograma A realizar:

En el momento de la sospecha diagnóstica

A los 15 días de evolución

A las 6-8 semanas, con alta definitiva si ecografías normales

Si evolución tórpida con mantenimiento de sintomatología repetir ecocardiograma cada 4-5 días

Angio-TAC Angio-RMN

Valorar árbol coronario (sedación y β-bloqueantes)

Tratamiento

Los dos pilares fundamentales del tratamiento de esta enfermedad son el tratamiento de la fase aguda y el manejo de las secuelas coronarias.

La primera línea de tratamiento en la fase aguda es la administración de gammaglobulina y de ácido acetilsalicílico. Si no cede la fiebre con dos dosis de gammaglobulina endovenosa, como segundo escalón terapéutico estaría indicada la administración de corticoides14.

El tratamiento de las secuelas coronarias depende de la gravedad y extensión de las lesiones. El grupo de estudio de la EK de la Asociación Americana de Cardiología ha establecido unos niveles de riesgo, con unas recomendaciones de tratamiento para cada nivel12,13.

Respecto al tratamiento de 3.ª línea, se han ensayado diversos tratamientos. Los más estudiados son los anti-TNF, sobre todo el infliximab (a dosis de 5 mg/kg)15.

Datos Dosis

Gammaglobulina Altamente eficaz en la reducción de los síntomas clínicos y el desarrollo de aneurismas coronarios, sobre todo de manera precoz Si después de 36 horas desde la administración de gammaglobulinas persiste o reaparece la fiebre, sin que haya datos de otro diagnóstico, se puede repetir una segunda dosis de gammaglobulinas

Pauta a 2 g/kg en infusión única de 8-12 horas En cuadros de hipermeabilidad vascular puede optarse por la pauta fraccionada: 400 mg/día, durante 4 días

Ácido acetilsalicílico

Efecto antiinflamatorio (a dosis altas) y antiagregante (a dosis bajas) No parece influir en la prevención del desarrollo de aneurismas coronarios

Dosis antiinflamatorias (30-50 mg/kg/día), repartidas en 3-4 tomas, hasta 48-72 horas después de la desaparición de la fiebre Posteriormente dosis antiagregantes (3-5 mg/kg/día) en dosis única diaria, hasta tener el control ecocardiográfico normal entre las seis y las ocho semanas Si aneurismas, continuar hasta su desaparición

Corticoides Uso como tratamiento de rescate en aquellos pacientes que no han respondido a gammaglobulinas Se puede valorar añadir en casos severos o si se han detectado anomalías coronarias agudas

Pulsos de 10-30 mg/kg/día de metilprednisolona Prednisolona 2 mg/kg/día

Tratamiento de 3.ª línea

Se pueden valorar otros inmunomoduladores como tratamiento de rescate

Infliximab: 5 mg/kg por vía endovenosa, en infusión de 2-3 horas

POLIARTERITIS NODOSA

Considerada la tercera vasculitis sistémica en frecuencia en los niños.

Los nuevos criterios de clasificación (EULAR/PRINTO/PRES) son los siguientes:

Histopatología: evidencia de vasculitis necrotizante en arterias de mediano/pequeño tamaño.

Anomalías angiográficas: angiografía que demuestra aneurismas, estenosis u oclusión de arterias de mediano/pequeño tamaño, no debido a displasia fibromuscular u otras causas no inflamatorias.

Criterio obligatorio: histopatología o anomalías angiográficas.

Más uno de los siguientes:

o Mialgia o miositis: dolor muscular o inflamación muscular.

o Hipertensión: presión arterial sistólica/diastólica superior al percentil 95 para la estatura.

o Neuropatía periférica: neuropatía periférica sensorial o neuritis motora de nervios periféricos (mono/múltiple).

o Afectación renal: proteinuria, hematuria/cilindros hemáticos, o deterioro de la función renal.

Las principales características clínicas son malestar general, fiebre, pérdida de peso, erupción cutánea, mialgia, dolor abdominal y afectación articular16,17.

La poliarteritis cutánea se caracteriza por lesiones (nódulos) subcutáneas, dolorosas, no purpúricas, con o sin livedo reticularis, sin afectación sistémica (a excepción de mialgias, artralgias y artritis no erosivas). La biopsia cutánea muestra vasculitis necrotizante no granulomatosa17,18.

OTRAS VASCULITIS

Otras vasculitis en las que se han definido criterios pediátricos se estudian a continuación.

Arteritis de Takayasu5

Criterios de clasificación de arteritis de Takayasu infantil (EULAR/PRINTO/PRES):

Anormalidades angiográficas (angiografía convencional, angio-TAC, angio-RNM) de la aorta o sus ramas principales, que muestran aneurisma/dilatación, estrechez, obstrucción o engrosamiento de la pared arterial.

Criterio obligatorio: anomalías angiográficas.

Más uno de los siguientes:

o Pulsos disminuidos o claudicación: pulsos arteriales periféricos desiguales, disminuidos o ausentes.

o Discrepancia en la presión arterial: diferencia en la PA sistólica > 10 mmHg en cualquiera de los cuatro miembros.

o Soplos: soplos audibles o frémitos palpables sobre las grandes arterias.

o Hipertensión: PA sistólica/diastólica > p95 para su estatura.

o Reactantes de fase aguda: VSG >20 mm en la primera hora o PCR por encima de lo normal (según referencia laboratorio).

Granulomatosis con Poliangeitis Infantil (antes granulomatosis de Wegener)5

Criterios de clasificación de granulomatosis con poliangeítis infantil (Wegener) (EULAR/PRINTO/PRES). Se requiere la presencia de tres de los siguientes criterios:

Afectación renal: proteinuria, hematuria o cilindros hemáticos.

Histopatología: reacción inflamatoria granulomatosa dentro de la pared de una arteria o en el área perivascular o extravascular.

Afectación de vías aéreas superiores: descarga nasal, perforación del tabique nasal o inflamación sinusal crónica o recurrente.

Afectación laringo-traqueo-bronquial: estenosis subglótica, traqueal o bronquial.

Afectación pulmonar: Rx o TAC de tórax (nódulos, cavidades o infiltrados).

ANCA +: por inmunofluorescencia o por ELISA (PR3 ANCA o MPO ANCA).

PUNTOS CLAVE

Las vasculitis pueden manifestarse en los niños con signos y síntomas muy inespecíficos (fiebre, alteración del estado general...). Es importante para los pediatras incluir este grupo de enfermedades en los diagnósticos diferenciales de estos procesos, y aprender a reconocer aquellos datos o signos que nos pueden ayudar a orientarlos por ser más específicos, como las lesiones cutáneas o algunas pruebas de imagen.

Un punto importante es saber que existen nuevos criterios pediátricos para algunas de las vasculitis, así como una nueva clasificación, y dónde poder buscarlos.

Debemos conocer y reconocer las dos vasculitis más frecuentes en la edad pediátrica, la púrpura de Schönlein-Henoch o vasculitis IgA y la enfermedad de Kawasaki.

En la púrpura de Schönlein-Henoch es importante conocer y valorar las complicaciones más frecuentes, que son las gastrointestinales y renales. En el caso de la afectación renal, es fundamental su control a lo largo de la evolución durante 6-12 meses, aunque el niño se mantenga asintomático.

En cuanto a la enfermedad de Kawasaki es muy importante conocer sus criterios diagnósticos para no demorar su tratamiento. Es fundamental manejar los diversos escalones de tratamiento en la fase aguda y realizar un seguimiento adecuado, incluyendo a nivel ecocardiográfico, aunque la primera revisión no muestre alteraciones.

BIBLIOGRAFÍA

1. Eleftheriou D, Brogan PA. Vasculitis in children. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2009;23:309-20.

2. Gardner-Medwin JM, Dolezalova P, Cummins C, Southwood TR. Incidence of Henoch-Schonlein purpura, Kawasaki disease, and rare vasculitides in children of different ethnic origins. Lancet. 2002;360:1197-202.

3. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K. Nomenclature of systemic vasculitides: proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum. 1994;37:187-92.

4. Ozen S, Ruperto N, Dillon MJ, Bagga A, Barron K, Davin JC, et al. EULAR/PReS endorsed consensus criteria for the classification of childhood vasculitides. Ann Rheum Dis. 2006;65:936-41.

5. Ozen S, Pistorio A, Iusan SM, Bakkaloglu A, Herlin T, Brik R, et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schonlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification criteria. Ann Rheum Dis. 2010;69:798-806.

6. Ruperto N, Ozen S, Pistorio A, Dolezalova P, Brogan P, Cabral DA, et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schonlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part I: Overall methodology and clinical characterisation. Ann Rheum Dis. 2010;69:790-97.

7. Camacho MS, Lirola MJ. Púrpura de Schönlein-Henoch, enfermedad de Kawasaki y otras vasculitis. Pediatr Integral. 2013;17:4-46.

8. Ricart Campos S. Púrpura de Schönlein -Henoch. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2014;1:131-40.

9. Tizard EJ, Hamilton-Ayres MJ. Henoch-Schönlein purpura. Arch Dis Child Ed Pract. 2008;93:1-8.

10. Mills JA, Michel BA, Bloch DA. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Henoch-Schönlein purpura. Arthritis Rheum. 1990;33:1114–1121.

11. Bou R. Enfermedad de Kawasaki. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2014;1:117-29.

12. Newburger JW, Fulton DR. Kawasaki disease. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2007;9:148-58.

13. Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, Gewitz MH, Tani LY, Burns JC, et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation. 2004;110:2747-71.

14. Kobayashi T, Saji T, Otani T, Takeuchi K, Nakamura T, Arakawa H, et al. Efficacy of immunoglobulin plus prednisolone for prevention of coronary artery anomalies in severe

Kawasaki disease (RAISE study): a randomised, open-label, blinded-endpoints trial. Lancet. 2012;379:1613-20.

15. Research Committee of the Japanese Society of Pediatric Cardiology; Cardiac Surgery Committee for Development of Guidelines for Medical Treatment of Acute Kawasaki Disease. Guidelines for medical treatment of acute Kawasaki disease: Report of the Research Committee of the Japanese Society of Pediatric. Cardiology and Cardiac Surgery (2012 revised version). Pediatr Int. 2014;56:135-58.

16. Eleftheriou D, Dillon MJ, Tullus K, Marks SD, Pilkington CA, Roebuck DJ, et al. Systemic polyarteritis nodosa in the young: a single-center experience over thirty-two years. Arthritis Rheum. 2013;65:2476-85.

17. Ozen S, Anton J, Arisoy N, Bakkaloglu A, Besbas N, Brogan P, et al. Juvenile polyarteritis: results of a multicenter survey of 110 children. J Pediatr. 2004;145 517-22.

18. Morgan AJ, Schwartz RA. Cutaneous polyarteritis nodosa: a comprehensive review. Int J Dermatol. 2010;49:750-6.