CONDUCTA DE LA MATRONA (ON)EN PATOLOGIAS DEL ALUMBRAMIENTO.

INTRODUCCION.

La infección, el Síndrome Hipertensivo y la Hemorragia son las tres principales causas de mortalidad materna en nuestro país.

Dentro del grupo de las hemorragias obstétricas, la hemorragia del postparto inmediato da cuenta de un número significativo de muertes maternas.

La paciente embarazada normal suele perder 500 ml de sangre en el momento del parto vaginal y 1000 ml en el parto por cesárea.

La mujer con la hipervolemia normal inducida por el embarazo por lo común aumenta su volumen sanguíneo en un 30 a un 60%, el que en caso de una mujer de tamaño promedio llega a 1 a 2 litros. En consecuencia tolerará sin ninguna disminución notable del hematocrito postparto, una hemorragia durante el parto que se aproxime al volumen de sangre que se agregó durante el embarazo. En un estudio, el descenso promedio del hematocrito postparto fue de 2,6 a 4,3%; en una tercera parte de las mujeres no hubo ninguna disminución o hubo un aumento. Las mujeres sometidas a un parto por cesárea tuvieron una caída media del hematocrito de 4 a 4,2%, pero en el 20% no hubo ninguna disminución.

Por lo tanto, una hemorragia de poco más de 500 ml según una medición exacta no necesariamente es un acontecimiento anormal en caso de parto vaginal.

La hemorragia aguda es la más frecuente causa de hipotensión en obstetricia. Lo más frecuente es que la hemorragia excesiva se produzca cuando el útero no logra contraerse después del parto. La hemostasia efectiva después de la separación de la placenta depende de la contracción del miometrio para comprimir los vasos sanguíneos seccionados.

PATOLOGIAS DEL ALUMBRAMIENTOY/O DEL POSTPARTO INMEDIATO.

Hemorragias del Alumbramiento.1. Atonía Uterina.2. Desgarros del canal del Parto.3. Retención de Restos Placentarios.4. Trastornos de Coagulación.

Retención Placentaria.1. Acreta.2. Increta.3. Percreta.

Inversión Uterina.

FACTORES PREDISPONENTES.

Atonía o Inercia Uterina.1. Sobredistensión de la fibra uterina:

macrosomía fetal, embarazos múltiples, polihidramnios.

2. Gran Multípara.3. Fase Activa Prolongada.4. Administración de Fármacos: Inducción o

Aceleración Ocitócica prolongada, Sulfato de Magnesio, Tocolíticos, Halotano.

5. Parto operatorio y manipulación intrauterina.

Desgarros del Canal del Parto.1. Macrosomía Fetal.2. Expulsivo Prolongado.3. Maniobra Kristeller.4. Parto Fórceps.

Retención de Restos Placentarios.1. Placenta Succenturiada.2. Partos Pretérmino.3. Presencia meconio LA.4. Corioamnionitis.

Trastornos de la Coagulación.1. Coagulación Intravascular Diseminada.2. DPPNI.3. Feto muerto retenido.4. Aborto Séptico.5. Preeclampsia Severa.6. Embolia líquido amniótico.7. Hemorragia Grave.

Retención Placentaria.1. Inserción baja de la placenta.2. Acretismo Placentario.3. Antecedente de Cicatriz de Cesárea.4. Placenta previa.5. Malformaciones Uterinas.6. Legrados uterinos a repetición.

Inversión Uterina.1. Multiparidad.2. Extracción manual de la placenta.3. Tracción inadecuada del cordón umbilical

durante el alumbramiento.4. Presión inadecuada sobre el fondo uterino.5. Brevedad real de cordón.

CONDUCTA DE LA MATRONA(ON).

Debemos tener claro que la principal conducta es la “Prevención” de cada uno de estos cuadros o la anticipación en casos de riesgo reconocido, ya que se asocian a una gran morbimortalidad materna. Pero, aún así nos podemos enfrentar a una paciente en el

Postalumbramiento con una hemorragia por lo que las medidas generales a tomar son las siguientes:

1. Realizar una revisión de la ficha clínica para identificar los factores de riesgo presentes en ella y poder identificar la causa de la hemorragia para realizar el tratamiento específico.

2. Evaluar estado de conciencia.3. Control de signos vitales: PA, pulso,

frecuencia respiratoria.4. Evaluar color de la piel, mucosas y llene

capilar.5. Evaluar retracción uterina.6. Evaluar la cuantía y características del

sangramiento, relacionando con la hipótesis diagnóstica.

7. Evaluar permeabilidad de la vía venosa si está presente o permeabilizar vía con bránula de grueso calibre #16.

8. Restaurar volumen sanguíneo con la administración de sueros expansores de volumen.

9. Administración de fármacos según el diagnóstico.

10. Tomar exámenes de laboratorio: Grupo - Rh, Hematocrito, Hemoglobina, Pruebas de Coagulación, creatinemia, uricemia (si el sangramiento es abundante y se sospecha de alteración en la función renal).

11. Colocar a la paciente en Trendelemburg.12. Administración de oxígeno por mascarilla.13. Coordinar con Banco de Sangre,

considerando una posible transfusión sanguínea.

14. Considerar la instalación de Sonda Folley.15. Instalar hoja de control de signos vitales y

balance hidroelectrolítico.16. “Iniciar rápidamente las medidas

específicas al diagnóstico clínico realizado”.

MANEJO ESPECIFICO.

SHOCK HIPOVOLEMICO.

Su causa más frecuente es la hemorragia aguda. La alteración fisiopatológica fundamental es la disminución del volumen intravascular (o volumen circulatorio, también denominado volumen sanguíneo o volumen plasmático), que obedece a la pérdida de sangre o de líquidos y electrolitos, fenómenos muy propios del paciente quirúrgico. El término shock hemorrágico se emplea como sinónimo de shock hipovolémico cuando la hipovolemia resulta de la pérdida aguda de sangre por hemorragia.

Es causado por depleción del volumen intravascular que conduce a disminución del gasto cardíaco.

La hipovolemia tiene efectos hemodinámicos definidos:

1. Disminución del volumen de retorno venoso al corazón, que se manifiesta por descenso de la presión venosa central o de la presión en cuña en el capilar pulmonar;

2. Descenso del volumen ventricular de fin de diástole;

3. Disminución del gasto cardíaco;

4. Incremento de la postcarga, por aumento de la resistencia vascular sistémica;

5. Hipoperfusión renal con disminución de la filtración glomerular, antidiuresis y conservación de sodio, lo cual se manifiesta como oliguria.

En las fases iniciales de la hipovolemia, el organismo desencadena una serie de mecanismos neurohormonales compensatorios, fundamentalmente por descarga adrenérgica e incremento en la circulación de catecolaminas (epinefrina, norepinefrina, dopamina), vasopresina, angiotensina y aldosterona, lo que produce:

1. Vasoconstricción sistémica, selectivamente en la piel y el tejido graso, tejido conectivo, huesos, músculos, intestino, hígado, páncreas, bazo y riñones, con preservación del flujo en el cerebro y el corazón;

2. Conservación renal de agua y de sodio, destinada a mantener volumen extracelular;

3. Translocación de líquido extracelular intersticial al espacio intravascular, con el objeto de restablecer y mantener el volumen circulatorio.

El shock se produce cuando la venoconstricción y el aumento de la frecuencia cardíaca mediados adrenérgicamente ya no son capaces de compensar la reducción de la presión de llenado cardíaco y la disminución del gasto cardíaco. Se produce vasoconstricción arteriolar como un intento de mantener las presiones de perfusión.

El modo habitual de valorar la pérdida hemática durante el parto es inexacto, ya que consiste en una estimación visual. Es posible, sin embargo, objetivar mejorar las pérdidas, intentando medir la sangre acumulada y los coágulos, o pesando las compresas.

La presencia de hipotensión y taquicardia sugieren hipovolemia, pero su ausencia no la descarta.

Generalmente se define como hipotensión una presión arterial sistólica menor de 80 mmhg o una presión arterial media menor de 50 mmhg. Deben considerarse, además, los valores de presión arterial y de frecuencia cardíaca previos al evento hemorrágico y la presencia de estímulos modificadores como anestesia o dolor.

La oliguria es un signo temprano de hipovolemia. El riñón es sensible al déficit de irrigación disminuyendo su flujo renal, filtración glomerular y diuresis. Es por eso que la instalación de una sonda foie es de gran valor para medir la diuresis. Con una hidratación adecuada y estabilidad hemodinámica, la diuresis debe estar entre 0,5 y 1 ml/kg/hora.

Es importante considerar que las pérdidas sanguíneas no se reflejan de inmediato en cambios del hematocrito. La restitución de volumen debe hacerse dependiendo de la cuantía de la pérdida, considerando que el hematocrito debe mantenerse alrededor de 30%.

Si la pérdida sanguínea es mayor al 20% del volumen circulante, en general, es recomendado el uso de concentrado de glóbulos rojos. Estos convienen infundirlos junto a una solución isotónica para evitar la hemólisis y aumentar la velocidad de reposición.

Al infundir solución Ringer Lactato o Fisiológica debe ser de 2 ½ a 3 veces el volumen de sangre perdida o una solución equivalente de coloide para mantener la volemia. No hay reglas para la cantidad de coloides a administrar, pero se puede sugerir 500 ml de solución coloidea por cada 1.500 ml de Ringer lactato infundido.

¡ Recordatorio!

Suero Fisiológico:Sustancia Cristaloide que es levemente

hipertónica respectos al líquido extracelular y tiene Ph ácido. Contiene 9 gramos de NaCl o 154 mEq de Cl y 154 mEq de Na. Como se mencionó anteriormente la normalización de la volemia es posible con la solución salina normal, aceptando la necesidad de grandes cantidades, debido a la libre difusión entre el espacio vascular e intersticial de esta solución. Estas soluciones no producen una dilución excesiva de factores de coagulación, plaquetas y proteínas, pero en déficit severos se puede producir hipoalbuminemia, con el consecuente descenso de la presión coloidosmótica capilar y la posibilidad de inducir edema.

Si son prefundidas cantidades no controladas de est5a solución, el excedente de Cl del líquido extracelular desplaza los bicarbonatos dando acidosis hiperclorémica.

Suero Ringer Lactato.La mayoría de las soluciones cristaloides son

acidóticas y por tanto pueden empeorar la acidosis tisular que se presenta durante la hipoperfusión de los tejidos. Sin embargo, la solución de Ringer Lactato contiene 45 mEq/L de cloro menos que el suero

fisiológico, causando sólo hipercloremia transitoria y menos posibilidad de causar acidosis. Por esto, es de preferencia cuando debemos administrar cantidades masivas de soluciones cristaloides.La solución de Ringer lactato, contiene la siguiente proporción iónica: Na 130 mEq, Cl 109 mEq, lactato 28 mEq, Ca 3 mEq y K 4 mEq.

Soluciones Coloidales.Hemaccel.

Esta solución corresponde a un Polipéptido de Gelatina al 3,5%Su eliminación es esencialmente renal. A las 4 horas de la administración los niveles séricos de gelatina modificada son ligeramente superiores al 40% de la cantidad infundida. Transcurridas 12 horas, la cantidad que permanece aún en el espacio vascular es del 27% y a las 48 horas se ha eliminado prácticamente toda.

El efecto tóxico más significante de las gelatinas modificadas es su capacidad de producir reacción anafiláctica. Estos productos nunca se han asociado confiaos renales, no interfieren con las determinaciones del grupo sanguíneo y no producen alteraciones de la hemostasia.

Existen otras soluciones coloidales como los Dextranos y la Albúmina que es un coloide natural.

Terapia Transfusional.

Recordemos: La indicación de Sangre Total está justificada

en hemorragia aguda con pérdida mayor a 50% de volemia.

La indicación de Concentrado de Glóbulos Rojos, en anemia aguda con la pérdida mayor de 20% de volemia.

La decisión de transfundir o no va a estar dada no sólo por el nivel de masa eritrocitaria, sino también por la capacidad de compensación del paciente, patología de base y restricciones en el intercambio gaseoso y fracción inspirada de oxígeno que son elementos importantes en la oferta de oxígeno tisular.

En la administración de Concentrado Plaquetario se recomienda una unidad de plaquetas por cada 10Kg de peso.

El número de concentrados plaquetarios indicados depende de la situación clínica de cada paciente. Se espera que una dosis terapéutica de paquetas (6 unidades de plaquetas) aumente los niveles perisféricos de plaquetas entre 40.000 y 50.000/ul en un sujeto adulto de 70Kg al controlarlo a la hora postransfusión ( cada unidad aumenta 7.000/ul).

ATONIA O INERCIA UTERINA. Anticipándose a su aparición, es habitual que

se indique rutinariamente en el postparto la administración profiláctica de 20 UI de ocitocina en 1000 ml de suero fisiológico o

ringer lactato a una velocidad de infusión de 125 a 200 ml/hora. No se recomienda el uso de dosis mayores de ocitocina por el riesgo de intoxicación acuosa, secundario al efecto antidiurético de esta hormona.

Cuando el diagnóstico es evidente, puede indicarse un bolo directo de 2,5 a 5 UI de ocitocina y luego mantener la infusión.

Realizar masaje uterino bimanual: con la mano vaginal se debe mantener elevado el útero con lo cual se tensan las arterias uterinas, disminuyendo su flujo sanguíneo. Para que el masaje sea más efectivo, debe mantener la vejiga vacía.

De no responder a las medidas anteriores es esencial descartar otras causas de hemorragia mediante la inspección acuciosa del canal del parto, momento que se aprovecha para realizar una revisión instrumental de la cavidad uterina.

Administración de Metilergonovina (methergine), el que produce una contracción tetánica y mantenida del miometrio, pero también de los vasos sanguíneos, por lo que está contraindicado su uso en forma de bolo e.v directo y en pacientes hipertensas. Dosis: 0,2 mg IM (1ampolla).

El misoprostol se ha utilizado con éxito en el tratamiento de la inercia uterina en dosis de 400-1000 mcg rectal.

Infusión de 1000 ml Suero Glocosado 10% + 10U de insulina.

El packing de la cavidad uterina con compresas es un procedimiento que puede ser utilizado si han fallado las otras medidas terapéuticas. En estos casos se indican antibióticos profilácticos y se mantiene la sonda folley mientras esté con el packing. Este se retirará entre 24 a 36 horas después. En general es efectivo en el 50% de los casos. Si el sangrado persiste a través del packing, se debe proceder al tratamiento quirúrgico.

DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO. Como una primera conducta, siempre se debe

realizar una adecuada revisión del tracto genital inferior, luego de todos los partos vaginales.

El tratamiento consiste en reparar la mucosa comenzando por encima del vértice de la laceración con sutura absorbible.

Los desgarros de la pared vaginal anterior muy cerca de la uretra son relativamente comunes. A menudo se trata de lesiones superficiales que causan poca a ninguna hemorragia y en general no está indicada su reparación.

RETENCION DE RESTOS PLECENTARIOS. Realizar una adecuada y minuciosa revisión

de la placenta y los anexos ovulares en la asistencia del alumbramiento.

La mejor manera de solucionar este tipo de hemorragia es la pronta extracción de los restos (revisión manual y/o instrumental).

INVERSION UTERINA. Realizar el diagnóstico al detectar la triada:

hemorragia, shock y dolor. Para que se produzca una inversión uterina, el

cervix debe estar dilatado y alguna porción del útero estar lo suficientemente relajada como para poder prolapsarse.

Tratar el shock. Reponer manualmente el útero a su posición

normal. En una primera etapa hay que evitar los

uterotónicos. Si la placenta permanece inserta la conducta

de extraerla previamente a la reposición del útero es controversial. Por un lado su extracción facilita la reposición uterina, pero el dejarla disminuiría la pérdida hemática. Se recomienda intentar la reposición y si la placenta constituye un obstáculo, se debe proceder a su extracción.

La reposición manual se puede lograr con la técnica de Jonson. El operador debe introducir su mano en la vagina, de modo que la punta de sus dedos queden en la unión utero-cervical y el fondo uterino en su palma. Luego se eleva firmemente el útero con la mano empuñada hacia el abdomen sobre el nivel del ombligo por 3 a 5 minutos.

Revisar la cavidad uterina luego del procedimiento para descartar la presencia de rotura uterina secundaria a la inversión o su reposición.

De no lograrse la reposición uterina en forma conservadora se debe realizar una reposición quirúrgica.

Debe usarse Anestesia para aliviar el dolor que produce esta complicación.

Tradicionalmente se prefería la anestesia general con halotano para lograr tanto la anestesia como la relajación uterina necesarias para la reducción del útero invertido. Recientemente se ha sugerido que es mejor evitar la anestesia general y usar tocolíticos.

Los tocolíticos más usados:1) Fenoterol: 5 a 10 mcg en bolo EV. Se

prepara con 1 ml de la ampolla, que luego se lleva a 10 ml con suero fisiológico. Así quedan 5 mcg/ml y se infunden bolos de 1 a 2 ml hasta lograr la relajación deseada.

2) Sulfato de Magnesio: 2 a 4 gramos en bolo Ev a pasar en 5 minutos.

Una vez lograda la reposición, se debe evitar la atonía uterina, especialmente si se usaron tocolíticos. Mientras no se resuelva la atonía existe el riesgo de reinversión. Para esto se utilizan la ocitocina, methergin y el misoprostol.