ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓNDr. Jorge García Trapero. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Departamento de Cirugía. Universidad de Alcalá.

1. Conceptos, principios y definiciones de la Anestesiología y Reanimación

1.1. Anestesia (de an- y el griego aísthesis, sensación). Es la abolición de la sensibilidad. Este término se emplea para indicar la pérdida de la sensibilidad dolorosa, obtenida por la administración de fármacos, para hacer posible la ejecución de intervenciones quirúrgicas abiertas clásicas, como las denominadas intervenciones mínimamente invasivas, los procedimientos diagnósticos invasivos y los cada vez más frecuentes procedimientos intervencionistas, mediante los cuales se pueden realizar de forma controlada procedimientos terapéuticos bajo control de técnicas de imagen. El término anestesia lleva asociados los estados de hipnosis (sueño farmacológico) y analgesia (falta de respuesta frente a estímulos nociceptivos).

1.2. Anestesiar es privar de forma general o parcial de la facultad de sentir y consiste en crear una situación en la que el individuo no responde a estímulos nociceptivos, ni los recuerda. Esta definición clásica la iremos modelando según conceptos mas actuales, aunque sigue persistiendo cierta ambigüedad a la hora de definir todos estos términos.

1.3. Anestesiología (de anestesia y el griego lógos, tratado). Es la rama de la medicina que estudia los problemas de fisiología, farmacología, patología, clínica (muerte clínica, choque e intoxicaciones) y tecnologías (aparatos que sustituyen las funciones vitales del organismo e instrumentos de monitorización para el seguimiento de las funciones vitales a tiempo real y diagnóstico de las complicaciones perioperatorias) relacionadas con la práctica de la anestesia. Estudia la anestesia y los fármacos anestésicos.

1.4. Anestesiólogo. Es el médico especializado en la práctica de la anestesia y que tiene bajo su control las funciones vitales del paciente durante la intervención quirúrgica. Se le asigna también la reanimación periquirúrgica (intra y extraquirúrgica), por lo que se le denomina asimismo anestesiólogo-reanimador.

1.5. Sedación. Es un estadio previo a la hipnosis y por lo tanto a la anestesia. La sedación es un estado de indiferencia psicomotora donde el paciente tiene una abolición del componente psíquico del dolor, desapareciendo el miedo al mismo (sedación con el paciente despierto). Si aumentamos la dosis del fármaco inductor de la sedación el paciente puede pasar de este estado de indiferencia y confort al de sueño, pero a diferencia del estado de hipnosis, el paciente se encuentra reactivo y puede ser despertado con facilidad (sedación con el paciente dormido). Al igual que la hipnosis, se diferencia de la anestesia en que no hay un estado de analgesia, por lo tanto, a la hora de realizar un procedimiento quirúrgico o diagnóstico, la sedación tiene que acompañarse de la aplicación de un anestésico local en el área quirúrgica, a no ser que el procedimiento sea incruento.

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ANESTESIA

Hipnosis

Analgesia Relajación

Concepto clásico de los componentes de la anestesia

1.6. Hipnosis. Es un estado de sueño en el que se pierde la capacidad de despertar frente a estímulos externos. Al igual que la sedación, se diferencia de la anestesia en que le falta el componente analgésico. Es decir, ante un estímulo agresivo, el organismo del paciente tiene una respuesta neurovegetativa a la agresión, aunque no es consciente de dicho estímulo.

1.7. Concepto de profundidad anestésica. El término “profundidad anestésica” integra el estado final que se produce cuando en un paciente anestesiado logramos un estado de hipnosis (inconsciencia y amnesia), analgesia, bloqueo muscular y bloqueo de la respuesta autónoma (del sistema nervioso autónomo) frente a las respuestas que producirían las agresiones secundarias a los procedimientos quirúrgicos. Al ser diferentes estas agresiones según el procedimiento quirúrgico, el anestesiólogo tiene que modificar según el procedimiento quirúrgico y el transcurso del mismo, la profundidad anestésica (o plano anestésico) para adecuarlo en cada caso. Para adecuar la profundidad anestésica, y evitar sobredosificaciones (plano anestésico demasiado profundo) o despertares intraoperatorios (plano anestésico muy superficial) el anestesiólogo cuenta en el quirófano con múltiples monitores que le ayudan en esta labor y que se describen más abajo. Desgraciadamente, en la actualidad no se dispone de una definición satisfactoria de la profundidad anestésica pero es un concepto que se trata de diferenciar de los términos hipnosis y anestesia. (Manreco M.L. et al. Mecanismos de la anestesia general. Profundidad anestésica. En Farmacología en Anestesiología, Fundación Europea para la Enseñanza de la Anestesiología en la Formación Continuada. Castillo Monsegur J. et al. 2ª Ed. Pp1-16, 2003.)

1.8. Concepto actual de la anestesia: anestesia adecuada. Tradicionalmente, desde un punto de vista didáctico, la anestesia se describía como un triángulo en cuyos vértices se encontraban los tres componentes clásicos de la anestesia: hipnosis, analgesia y relajación muscular. La combinación adecuada de estos tres componentes lograba un estado en el paciente considerado como un buen plano anestésico para realizar una determinada intervención quirúrgica.

En la actualidad este esquema se ha complicado y matizado más, considerándose que la anestesia tiene cinco componentes:

componentes corticales de la anestesia: inconsciencia y amnesia. componentes subcorticales de la anestesia: antinocicepción, inmovilidad y

estabilidad autónoma.

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Componente corticalesComponente subcorticales

inconsciencia

amnesia

antinocicepción

inmovilidad

estabilidad autónoma

Concepto actual de los componentes de la anestesia

1.9. Componentes corticales de la anestesia. Los componentes corticales de la anestesia tienen relación con lo efectos que producen los agentes anestésicos sobre el cerebro, principalmente sobre la corteza cerebral, donde tienen lugar los procesos cognitivos. En este contexto del estado de anestesia, si entendemos por consciencia el estado de conocimiento del mundo exterior, el estado de inconsciencia sería la ausencia de ésta. Muchos anestesiólogos ven en la inconsciencia el principal componente de la anestesia general, por lo que en la actualidad se está dedicando mucho dinero y esfuerzo en investigar este componente. Al ser la inconsciencia un componente cortical, el abordaje de este tipo de investigaciones se basa en buscar parámetros neurofisiológicos de la actividad cortical cerebral. En este sentido, se han propuesto para medir este componente el electroencefalograma (EEG) procesado (fundamentalmente determinación del índice biespectral o BIS y la monitorización de la entropía) y los potenciales evocados auditivos (PEA). Aunque existen otros muchos que son indicadores clínicos de la inconsciencia, no están comercializados.Existen evidencias científicas que demuestran que los efectos amnésicos y sedantes de los agentes anestésicos son dos componentes distintos bien diferenciados. Esto explica por qué con un fármaco anestésico a bajas dosis conseguimos un efecto amnésico y según vamos aumentamos la dosis, conseguimos un estado de sedación o de inconsciencia. Baste recordar que la amnesia es la alteración o déficit de la memoria, y en este sentido, conceptualmente es importante distinguir entre la memoria explícita y la memoria implícita. La primera, hace referencia al recuerdo consciente de acontecimientos reales. Por lo tanto, cuando el paciente está consciente durante la anestesia, esta situación juega un papel muy importante, que podría tener consecuencias posteriores. La memoria implícita sería aquella a la que no puede acceder la mente consciente, sin embargo, esta memoria tiene una gran influencia en el comportamiento humano. Lubke et al. han demostrado su importancia concluyendo que una parte de esta memoria puede llegar a formarse incluso durante la anestesia.

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1.10. Componentes subcorticales de la anestesia general. Los componentes subcorticales de la anestesia son tan importantes como los anteriores, ya que si no se consigue un plano anestésico adecuado pueden interferir en la ejecución de la intervención quirúrgica o procedimiento diagnóstico, e incluso pueden poner en peligro la vida del paciente. El efecto de los anestésicos sobre estos componentes es lo que asegura un nivel de analgesia o antinocicepción, una adecuada inmovilidad del paciente y una estabilidad autónoma.

1.10.1. La antinocicepción es la inhibición del proceso nociceptivo del sistema nervioso. Para lograr este estado de antinocicepción se trata al paciente con analgésicos potentes como los opiáceos. Si el paciente no alcanza una adecuada analgesia, la nocicepción podría provocar respuestas nocivas del sistema nervioso autónomo (hipertensión arterial, bradicardia, taquicardia, etc.) y movimientos involuntarios del paciente durante la intervención. En el contexto de la anestesia general, hay que diferenciar el término nocicepción del de dolor, ya que el dolor es una sensación desagradable que se percibe de forma consciente cuando se produce un estímulo nociceptivo (o doloroso). Por lo tanto, durante la anestesia, al no tener consciencia el paciente, tampoco podemos decir que tiene dolor, aunque veamos la respuesta vegetativa del estímulo nocivo.

1.10.2. Inmovilidad. Uno de los objetivos de la anestesia general es asegurar que el paciente no realice movimientos involuntarios que complicarían la ejecución del acto quirúrgico. Este componente es especialmente importante en aquellas intervenciones que se realizan con microscopio, como la cirugía oftálmica, la neurocirugía o las embolizaciones de aneurismas cerebrales mediante cateterismo, donde un movimiento incontrolado puede poner en peligro la seguridad del paciente. Es por este motivo por el que la relajación muscular es un componente importante de la anestesia adecuada. La relajación muscular no es sinónimo de bloqueo neuromuscular. Los bloqueantes neuromusculares (o clásicamente denominados relajantes musculares, o agentes paralizantes) producen relajación muscular y por lo tanto inmovilidad. Pero existen otros fármacos que se emplean en la anestesia que producen cierto grado de relajación muscular e inmovilidad, como los agentes anestésicos inhalatorios que actúan de forma parecida. Hay intervenciones que pueden realizarse sin bloqueantes neuromusculares, ya que en la actualidad los hipnóticos intravenosos, agentes inhalatorios y analgésicos de que disponemos son tan potentes que podemos asegurar una anestesia adecuada, asegurando la inmovilidad del paciente. Pero en general, si se quiere tener la seguridad de lograr la inmovilidad del paciente, debemos emplear bloqueantes neuromusculares. Siempre que se usan agentes bloqueantes neuromusculares, en el contexto de la práctica moderna, hay que monitorizar el nivel de bloqueo neuromuscular mediante estimulación del nervio periférico. En la actualidad la tecnología nos permite, mediante este tipo de monitores, hacer una valoración objetiva de una respuesta evocada, y titular o adecuar la administración del fármaco, para mantener constante el bloqueo quirúrgico y asegurar la recuperación de la fuerza muscular al finalizar el procedimiento de forma segura.

1.10.3. Estabilidad autónoma. Es otro componente importante de la anestesia adecuada. Consiste en mantener la estabilidad hemodinámica del paciente. Cambios bruscos en la hemodinámica del paciente, como taquicardia o hipertensión, durante la anestesia, son indicadores de un estímulo nocivo sin un nivel adecuado de antinocicepción o analgesia, indicando que la anestesia no es adecuada. En un paciente grave que tenga su sistema cardiovascular comprometido, cuando está anestesiado, las variaciones hemodinámicas importantes pueden ser muy mal toleradas, por lo que los agentes anestésicos

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tienen que dosificarse (o titularse) muy bien, e incluso se pueden necesitar drogas vasoactivas que se emplean en la reanimación (dopamina, dobutamina, noradrenalina, adrenalina, etc.).

1.14. Parada cardiorrespiratoria (PCR). La PCR es la interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiración y de la circulación espontánea. La consecuencia es el cese del transporte de oxígeno a los tejidos, con especial importancia en el cerebro. La parada respiratoria se asocia, si no se trata inmediatamente, con una parada cardiaca, dando lugar a la PCR. Las causas más frecuentes de una PCR son las intoxicaciones, la obstrucción de la vía aérea, los trastornos del SNC y los traumatismos severos.

1.15. Reanimación. Es el conjunto de medidas que permiten restablecer las funciones vitales momentáneamente comprometidas: respiración, circulación, nutrición, excreción, equilibrio hidroelectrolítico, etc. Según P. Safar, padre de la reanimatología, la reanimación “consiste en revertir el proceso de la muerte en aquellas personas a las que no les ha llegado su hora”. El desarrollo de las técnicas modernas de reanimación cardiopulmonar tiene su origen en el descubrimiento de la anestesia general por Thomas Morton en 1846 quien utilizó éter sulfúrico para anestesiar un paciente. La utilización tanto del éter sulfúrico como del cloroformo como anestésicos impulsó la cirugía permitiendo procedimientos en los pacientes hasta el momento impensables. Pero estos procedimientos anestésicos llevaban asociado el riesgo nada infrecuente de complicaciones anestésicas tales como la obstrucción de la vía aérea superior, la apnea y/o la parada cardiaca.

1.16. Procedimientos anestésicos o tipos de anestesiaA la hora de realizar un procedimiento quirúrgico, el anestesiólogo tiene que estudiar qué procedimiento anestésico, técnica anestésica o tipo de anestesia tiene que aplicar para que se puede realizar con éxito la intervención quirúrgica.

Los distintos tipos de procedimientos anestésicos que se pueden realizar son:1. anestesia general.

a. Anestesia inhalatoria. Es la que se realiza haciendo inhalar al paciente agentes anestésicos gaseosos y/o vapores de agentes en estado líquido que son muy volátiles (halotano, isoflurano, enflurano, desflurano o sevoflurano).

b. Anestesia balanceada. Es la combinación de fármacos anestésicos inhalatorios e intravenosos.

c. Anestesia intravenosa. Anestesia intravenosa total (en inglés T.I.V.A.)Es la anestesia realizada únicamente con agentes anestésicos intravenosos (hipnótico, analgésico opiáceo y bloqueante neuromuscular [B.N.M.]) más oxígeno.

2. anestesia regional.a. anestesia axial o cercana a la médula.

i. Anestesia medular o raquídea. Es la que se realiza mediante la inyección de un anestésico local dentro del espacio subaracnoideo alrededor de la médula espinal.

ii. Anestesia peridural o epidural. Es la que se realiza mediante una inyección de un anestésico local, con o sin un opiáceo, entre las apófisis espinosas vertebrales, debajo del ligamento amarillo, en el espacio extradural o peridural.

b. Periférica.

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i. Anestesia de plexos nerviosos: cervical, braquial o lumbar. Es la que se realiza inyectando un anestésico local en las vainas nerviosas de los plexos nerviosos.

ii. Anestesia regional intravenosa. Sólo sirve para anestesiar extremidades, principalmente los brazos, ya que se coloca un manguito de isquemia en la extremidad y puede ser algunas veces muy molesto. Se realiza colocando un manguito en la extremidad, que impide el paso de sangre, tanto arterial como venosa. Previamente se ha exanguinado la extremidad y se ha rellenado el lecho venoso con una solución de unos 40 ml de un anestésico local como la lidocaina.

iii. Bloqueos nerviosos tronculares.iv. Anestesia local. Es la que se aplica sobre un área limitada,

mediante la inyección de un anestésico local o enfriando el área aplicando directamente cloruro de etilo.

v. Anestesia tópica.3. anestesia combinada.

2. Historia de la anestesia

Es interesante conocer la historia de la anestesia y de la reanimación para entender cómo ha evolucionado la cirugía y las limitaciones que han existido y quedan por superar en la actualidad. Parafraseando a Quevedo: “ha sido preciso decir lo que fuimos para disculpar lo que somos y encaminar lo que pretendemos ser”.

Inhalador de éter por goteo. Morton 1846.

Antecedentes de la Anestesia

Paracelso 1540 Aceite dulce de vitriolo, dietiléter, en aves.Incas del Perú “ Hojas de coca, guano, almidón y saliva. Anestesia local en

los trépanos.Percival C. Wren.Daniel J. Major

1665 Opio intravenoso en perros.

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Anestesia inhalatoria

J.B. van Helmont s.XVII Identifica diferentes gases en la atmósfera.Harvey “ Identifica la sangre venosa y la arterial.Robert Hooke “ Insufló los pulmones con fuelles en perros. Flogisto.Joseph Priestley 1774 Obtiene óxido nitroso a partir de óxido nítrico.Antoine Lavoisier “ Indentifica al flogisto como oxígeno. Identifica al nitrógeno

como otro componente de la atmósfera.Humphry Davy “1790 Inhaló óxido nitroso (cefalea y dolor dentario).Crauford W. Long 1842 Éter para extirpar una verruga.Gardner Q. Colton.Horace Wells.

1844 Efectos hilarantes de óxido nitroso.Extracción de un diente con N2O.

William T. G. Morton. 1846 Extracción de diente con éter.Anestesió mientras John Collins operaba una MAV de cuello.

Oliver W. Holmes. 1846 En el H.G.M. denominó al procedimiento Anestesia.Diego de Argumosa 1847 Primera anestesia con éter en MadridJohn Show 1847 Primer anestesista (anestesiólogo).

Éter para aliviar el dolor del parto.James Young Simpson 1847 Cloroformo para aliviar el dolor del parto.John Show “ Cloroformo en el parto de la Reina Victoria. Anestesia de la

reina.

Anestesia Local

Albert Niemann 1860 Aísla la forma cristalina de la cocaína.Von Anrep 1880 Estudio farmacológico de la cocaína.Freud y Soller 1890 Entumecimiento de la lengua con cocaína.Koller y Gaertner “ Anestesia tópica con cocaína en rana.Corning “ Anestesia local con cocaína en humanos.A. Bier 1898 Anestesia intradural.Einhorn “ Sintetiza la procaína (novocaína). Menos toxicidad y

adicción que la cocaína.Brown 1903 Cocaína + adrenalina.

Anestesia Intravenosa

Rynd.Pravaz.Word

184518531855

Aguja hueca hipodérmica y jeringuillas de cristal y metal.

Von Baeyer 1864 Malonilurea o ácido barbitúrico.Oré 1872 Anestesia intravenosa con hidrato de cloral.FischerVon Mering

1890 Barbital, Primer. Barbitúrico sedante.

CrileCushing

19011902

Uso intravenoso de opiáceos.

Lundy 1928 A. inhalatoria + Amobarbital o Pentobarbital i.v. “Anestesia Balanceada”.

Helmuth Weese 1932 Hexobarbital. Primer barbitúrico de acción rápida en clínica.LundyWaters

1940 Tiopental

Sternbach 1959 Diazepam1961 Lorazepam1962 Síntesis de la Ketamina1970 Ketamina en el mercado.1972 Etomidato.

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1976 Midazolam.1977 Propofol

Anestesia moderna entendida como ciencia

1893 Se funda la Sociedad Londinense de AnestesistasM.J. Seifert 1902 Idea la palabra “anestesiología” como la ciencia que

incluye los métodos y recursos para producir insensibilidad al dolor, con hipnosis o sin ella. El anestesista es un técnico; el anestesiólogo es una autoridad científica en anestesia y anestesiología.

Crile (Cliveland)Mayo (Rochester)

“Enfermeras de Anestesia.

Erdman 1905 Sociedad de Anestesistas de Long Island, “para promover el arte y la ciencia de la anestesia”.

1914 Se publica por primera vez American Journal of Anesthesia and Analgesis

1922 Se publica Current Researches in Anaesthesia and Analgesia1936 American Society of Anesthesiologists

GriffithJonson

1942 Curare durante la anestesia.

1950 Anestesiología o Anestesia científica.“ Se abandona el éter, ciclopropano y la procaina.

Metoxifluorano -- necrosis tubular.Fluoroxeno – necrosis hepática.

1955 Primer Congreso Mundial de Anestesiología1973 Se publica Critical Care Medicine

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Historia de la Reanimación. Pasos de la reanimación cardiopulmonar y cerebral, y autores que han contribuido a su desarrollo.

Evento Periodo 1500 a 1950

Periodo 1950 hasta nuestros

días

Desarrollo de la Reanimatología

Extensión de la cabeza, abrir boca,

levantar mandíbula

Esmarch; Heiberg Safar

Intubación traqueal Vesalio; Paracelso Kuhn; Waters; McIntosh; Magill

Fuelles Vesalio; Paracelso Kreiselman

Boca-tubo traqueal Vesalio Apgar; Flagg

Boca-máscara o tubo Anestesiólogos Elam

Boca-boca (nariz) Midwives; Tossach Safar; Gordon; Elam

Boca-válvula-mascarilla Ruben

Compresión cardiaca directa Schiff; Igelsrud Beck; Stephenson

Compresión cardiaca externa Boehm; Mass; Guthrie;

Negovsky

Kouwenhoven-Jude-Knickerbocker

Pasos ABC combinados Safar

Apoyo vital avanzado

Paso D: drogas y líquidos. Adrenalina

Crile; Wiggers Redding

Fluidoterapi Blalock Negovsky

Paso E electrocardiografía Einthoven Soy

Paso F fibrilación ventricular.

Desfibrilación (tórax abierto)

Prevost; Wiggers Kouwenhoven; Beck

Desfibrilación (tórax cerrado) Prevost; Gurvich Zoll; Kouwenhoven

Pasos ABC+DEF AHA CPR Committee, 1963

Pasos ABC+DEF+trombólisis EVC Lineamientos 2000

Apoyo vital prolongado

Neuroquirúrgico

Dandy; Cushing

Apoyo vital prolongado Respiratorio Ibsen; Nilsson

Unidad de Cuidados Intensivos Medico-

quirúrgica

Safar; Modal

Unidad Coronaria Day

Reanimación cerebral Safar; Hossmann

Combinación integrada de todos los pasos Safar

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Pruebas preoperatorio. Visita preanestésica y premedicación.

Preinducción: se canaliza una vía venosa, se monitoriza al paciente y puede, o no, administrarse un sedante ansiolítico

Inducción: 1º preoxigenación, 2º a. analgésico, 3º a. hipnótico, 4º a. bloqueante, 5º laringoscopia, 6º intubación endotraqueal y 7º conexión a la máquina de anestesia.

Mantenimiento Anestésico.Intervención quirúrgica.

Educción o Despertar

Reanimación. Control postoperatorio

Fases de la Anestesia General

de la reanimación cardiopulmonar y

cerebral

Medicina Crítica Weil; Safar; Shoemaker

3. Características de la anestesia general

La anestesia general es sinónimo de narcosis y consiste en una reducción reversible y controlada de las funciones del sistema nervioso central, inducida farmacológicamente, para lograr una abolición completa de la percepción de todos los sentidos con el objeto de poder realizar intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos o intervencionistas. Por lo tanto, la anestesia general consiste en producir en el paciente un coma farmacológico, reversible y controlado por el anestesiólogo, que le proteja de las agresiones dolorosas durante los procedimientos quirúrgicos, diagnósticos o intervencionistas.

3.1. Componentes de la anestesia El estado de anestesia es una situación de pérdida de consciencia más o menos profunda (hipnosis). En este estado de hipnosis se produce una pérdida completa de la memoria, es decir, se produce amnesia anterógrada. Cuando logramos la abolición de la percepción de los estímulos nociceptivos desaparecen los movimientos voluntarios reactivos a la agresión dolorosa. Esto produce no sólo una reducción o abolición de la actividad refleja, no siendo posible la realización de movimientos automáticos de defensa, sino que también tenemos que conseguir una reducción de de la respuesta vegetativa (inhibición simpática). En los estadios de anestesia más profunda se consigue además relajación de la musculatura estriada como consecuencia de la inhibición de la actividad motora a nivel medular (relajación).

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PremedicaciónBenzodiacepinas: midazolam o diacepamOpiáceos: fentanilo, morfina.Anticolinérgico: atropina, escomplamina o glicopirrolato.

InducciónBenzodiacepinas: midazolamOpiáceos: fentanilo, sufentanilo, alfentanilo, o remifentaniloHipnóticos: inhalatorios o intravenososBNM: relajantes despolarizantes o no despolarizantes

MantenimientoHipnóticos: intravenosos o inhalatoriosOpiáceos: fentanilo, sufentanilo, alfentanilo, o remifentaniloBNM: bloqueantes no despolarizantes

Recuperación o EducciónAgentes reversores: neostigmina o edrofonio; naloxona.

Fármacos empleados en la Anestesia General

3.2. Inhibición de las funciones cerebrales La anestesia es el estadio final reversible y escalonado de la disminución progresiva de la actividad del sistema nervioso central. Para lograr esto, utilizamos fármacos de origen químico muy diversos: hipnóticos, bloqueantes neuromusculares (o relajantes musculares) y analgésicos potentes.

Los estadios previos a la anestesia quirúrgica son la sedación y la hipnosis. La sedación puede ser sedación consciente cuando es más superficial, o sedación inconsciente cuando es más profunda. El estado de sedación consiste en una situación de indiferencia psicomotora que permite la comodidad del paciente, llegando incluso a dormirse, pero en el que éste está reactivo, se le puede despertar y es sensible a estímulos dolorosos. La sedación es un procedimiento que se utiliza en combinación con un anestésico local, permitiendo que se realice la intervención quirúrgica estando el paciente confortablemente dormido o despierto y sin sensación de estrés.

La hipnosis es el siguiente estadio que consiste en un estado de sueño en el que se pierde la capacidad de despertar ante estímulos externos. Tanto en la sedación como en la hipnosis falta el componente especifico de la analgesia y esto es lo que las diferencia de la anestesia. Es decir, la anestesia engloba tanto la hipnosis como la analgesia y la relajación muscular o bloqueo neuromuscular. Durante la sedación queda abolida la parte del dolor relacionada con el componente psíquico y con el miedo al dolor; durante la hipnosis se pierde además la consciencia del dolor. Sin embargo, en estos dos estadios los movimientos de defensa ante el dolor y las reacciones vasomotoras están preservados. Para lograr la sedación y la hipnosis se

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utilizan fármacos hipnóticos que actúan de forma dosis-dependiente, siendo sedantes a bajas dosis e hipnóticos a altas dosis.

3.3. Importancia clínica Dependiendo de la magnitud de la estimulación del sistema del dolor (sistema nociceptivo), es decir, del estímulo quirúrgico, así tendrá que ser el plano o profundidad anestésico que tenemos que lograr en el paciente. Por lo que dicho plano deberá ser regulado de forma dinámica por el anestesiólogo adecuándose a los distintos momentos del procedimiento quirúrgico.

En los comienzos de la anestesia, en el siglo XIX y principios del XX, para conseguir la anestesia se disponía casi exclusivamente de un agente único, siendo el anestésico más frecuentemente utilizado el éter (dietíleter). El problema que conlleva la utilización de un agente anestésico único es que para conseguir una profundidad anestésica tan profunda como para aguantar el procedimiento quirúrgico, las dosis aplicadas son tan elevadas que conlleva la aparición de efectos secundarios muy perniciosos sobre las funciones vitales del paciente. Fundamentalmente sobre la regulación del sistema cardiovascular y respiratorio. Por esta razón, cuando se realiza una anestesia se utiliza la combinación de tres tipos de fármacos: hipnóticos, para producir inconsciencia, analgésicos potentes, opiáceos, para producir analgesia y bloqueantes neuromusculares para producir parálisis muscular. Esta técnica de utilizar tres fármacos para realizar una anestesia se denomina anestesia balanceada. Entre los anestésicos inhalatorios que todavía se siguen utilizando hoy en día, se encuentra el óxido nitroso, o gas hilarante, debido a su buen efecto analgésico y a que potencia el efecto hipnótico de otras sustancias gaseosas, o volátiles, como el halotano, isoflurano o sevoflurano. El grupo de los anestésicos volátiles se caracteriza por sus propiedades hipnóticas, mientras que sus propiedades analgésicas son poco marcadas. Por esta razón se suelen administrar conjuntamente los anestésicos volátiles junto al óxido nitroso y a fármacos intravenosos (anestesia balanceada).

3.4. Efectos de los anestésicos sobre el sistema nervioso centralEl efecto anestésico del óxido nitroso no puede ser utilizado en clínica, al contrario de lo que ocurre con los anestésicos volátiles. Esto es debido a que la fracción mínima de oxígeno inspirado (FiO2) es de 0,21 (21%) limitando la fracción inspirada del agente anestésico a un máximo de 0,79 (79%). Además, para realizar una anestesia de forma segura, la fracción inspirada de oxígeno no debe ser inferior al 0,3 (30%) por lo que la concentración máxima de óxido nitroso administrada no puede sobrepasar el 70%. A esta concentración el óxido nitroso no llega a ser anestésico, por lo que debe ser implementado utilizando otros fármacos. A estas concentraciones el óxido nitroso tiene únicamente un efecto analgésico y sedante sin llegar a afectar el nivel de consciencia.

El xenón es un gas inerte que tiene efecto anestésico a una concentración aproximada del 70%, es decir, provoca hipnosis y analgesia. A pesar de la ventaja de tratarse de un gas químicamente inerte, tiene un coste muy elevado, por lo que sólo se dispone en algunos centros de otros países.

Los barbitúricos son hipnóticos que en la actualidad se utilizan casi exclusivamente para inducir la anestesia, continuando posteriormente con otro hipnótico para el mantenimiento anestésico, debido a que las altas dosis necesarias para alcanzar un efecto anestésico ejercen un efecto depresor sobre el sistema cardiovascular.

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También su eliminación es lenta cuando se utilizan a altas dosis, por lo que los pacientes tardarían mucho en despertarse. Además las dosis de barbitúricos subanestésicas pueden incluso aumentar la sensibilidad al dolor (hiperalgesia). El propofol y el etomidato son hipnóticos que se utilizan para inducir la anestesia, pero no son anestésicos. Tienen un efecto sedante a dosis bajas, y a dosis superiores producen hipnosis, sin embargo, no se consigue analgesia, y por lo tanto, no son capaces de abolir las reacciones voluntarias e involuntarias ante un estímulo nociceptivo sobre el paciente. El propofol no sólo se utiliza como inductor de la anestesia, es decir para inducir el sueño o la hipnosis al comienzo de la anestesia, sino que también se utiliza en perfusión continua para mantener la hipnosis durante el procedimiento quirúrgico, garantizando el despertar del paciente a los 20 minutos después del cese de la perfusión. El etomidato sólo se utiliza como inductor de la anestesia ya que la perfusión continua de este fármaco produce con cierta frecuencia una inhibición enzimática específica de la síntesis del cortisol a nivel de la corteza suprarrenal, complicación que se considera muy grave. La mayoría de las benzodiacepinas administradas por vía oral tienen un efecto ansiolítico y sedante; sin embargo, para lograr un efecto hipnótico se prefiere la utilización de la vía intravenosa, siendo los fármacos más eficientes el midazolam y el nitracepam. Estas dos sustancias son adecuadas para producir hipnosis al comienzo de la anestesia.

La ketamina a dosis bajas funciona como analgésico y a dosis más altas produce un cambio cualitativo del contenido de la consciencia, que no llega a considerarse como hipnosis o anestesia por lo que al no reducir el nivel de consciencia no se le considera en sentido estricto un anestésico. En anestesiología se suele aprovechar sus propiedades analgésicas combinándola con un sedante o hipnótico, generalmente el midazolam.

Los opiáceos, o derivados de la morfina, tienen un efecto hipnótico a dosis muy altas, por lo que no se suelen utilizar en la práctica clínica como únicos anestésicos. Se utilizan en combinación con el resto de los fármacos para producir analgesia, pero no producen a dichas dosis ni hipnosis ni relajación muscular. En las décadas de los años setenta hasta los noventa se utilizaba la combinación de fentanilo con dosis altas de droperidol (un neuroleptico como el haloperidol) para realizar la técnica denominada neuroleptoanalgesia que en combinación con el óxido nitroso se realizaba la neuroleptoanestesia clásica. Sin embargo al no conseguirse tampoco una pérdida completa y constante, en todos los casos, de la consciencia, y debido a la aparición no infrecuente de efectos secundarios, como trastornos extrapiramidales del movimiento, hoy en día ya no se utiliza este procedimiento.

En la actualidad se combinan los opiáceos (fentanilo, alfentanilo, sufentanilo o remifentanilo) con los hipnóticos intravenosos, denominándose a esta técnica anestesia total intravenosa (o T.I.V.A. siglas procedentes del inglés), o bien se utilizan los opiáceos combinados con anestésicos inhalatorios (anestesia balanceada), alcanzándose así una supresión segura de la consciencia sin respuesta a los estímulos nociceptivos.

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Efecto de los diferentes fármacos empleados en la anestesia general

anestésico hipnótico sedante amnésico analgésico

Anestésicos volátiles (vapores)

Dietiléter, halotano, isoflurano,

desflurano, sevoflurano

+ + + + +

Gases anestésicos

Óxido nitroso

Xenón

“+”

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Barbitúricos

Tiopental, metohexital “+” + + + “+”

Propofol + + +

Etomidato + + +

Benzodiacepinas

Diacepam

Midazolam, flunitracepam “+”

+

+

“+”

+

Droperidol + “+”

Ketamina “+” “+” “+” “+” +

Opiáceos

Fentanilo, sufentanilo, alfentanilo,

remifentanilo“+” “+” +

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Estadios clínicos de la anestesia general y funciones cerebrales correspondientes

Denominación del plano anestésico

Distribución de la

anestesia

Estadio Función

cerebral Clínica

Plano Analgésico

Corteza cerebral I Parálisiscortical incipiente

Preservación de la consciencia, aunque reducida (somnolencia), amnesia, abolición únicamente del componente psicovegetativo del dolor, ausencia de “anestesia somática”.

Plano de Excitación

CortezaTelencéfalo y Sistema límbico

II Parálisis corticalDesinhibición subcortical

Pérdida de consciencia.Aumento de los reflejos, excitación y agitación.

Plano Quirúrgico CortezaTelencéfalo Sistema límbico y medula espinal

III1

III2

III3

III4

Parálisis cortical y subcortical

Analgesia somáticaReducción de los reflejos

Posibilidad de intervenciones quirúrgicas.Intervenciones con estímulo nociceptivo poco profundo.

Parálisis medular incipiente

Relajación muscular incipiente

Intervenciones con estímulo nociceptivo poco profundo o profundo.

Parálisis medular

Relajación muscular completa.

Se pueden realizar prácticamente todas las intervenciones en la cavidad abdominal.

Parálisis incipiente del tronco encefálico

Abolición del reflejo tusígeno

Intubación oro- o nasotraqueal.Realización de todas las intervenciones en la cavidad abdominal.

Plano de Intoxicación

Corteza,Telencéfalo, Sistema límbico, medula espinal,Diencéfalo,Mesencéfalo (protuberancia),Cerebelo,Bulbo raquídeo yMédula espinal

IV Parálisis del tronco encefálico

Abolición de la regulación de la respiración y del sistema cardiovascular.

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Diferencias entre el sueño fisiológico y la anestesia general

Sueño fisiológico Anestesia general adecuada

Actividad eléctrica cerebral (EEG) Ritmos alfa “supresión de descargas”/ línea isoeléctrica

Metabolismo cerebral y consumo de O2 cortical Claramente reducido Supresión máxima

Metabolismo cerebral y consumo de O2 global

Inalterado o ligeramente reducido Suprimido

Reflejos de defensa Inalterados Suprimidos

Tono muscular Inalterado o ligeramente reducido Suprimido

Elaboración de percepciones sensoriales SI SI

Despertar por estímulos externos SI NO

Riesgo de aspiración NO SI

Riesgo de ahogamiento en decúbito supino NO SI

3.5. Relajación muscular y relajantes muscularesLos anestésicos generales (y benzodiacepinas) producen inicialmente una relajación de la musculatura esquelética debida a la supresión de los centros motores superiores (de los ganglios de la base, que son los que regulan el tono muscular) y de las vías motoras descendentes situadas en la médula espinal. En la anestesia profunda se reduce además directamente la actividad de las neuronas del asta anterior de la médula espinal. A todos estos mecanismos se los denomina de forma genérica mecanismo de relajación muscular central. Este mecanismo engloba tanto la disminución del tono muscular como la inhibición de los reflejos polisinápticos.

Por otro lado, los relajantes musculares específicos o bloqueantes neuromusculares (BNM), son fármacos que no actúan a nivel central ni pasan la barrera hematoencefálica (BHE), sino que inhiben la transmisión neuromuscular de forma selectiva en los receptores a nivel de la placa motora terminal produciendo lo que se denomina relajación muscular periférica. En la anestesia general ambos efectos son buscados sinérgicamente para conseguir el grado de inmovilidad del paciente que precise la intervención quirúrgica. En un principio se utilizó el curare (la D-tubocurarina es un BNM que se obtiene de una vid del Amazonas. Sus efectos cardiovasculares limitan su uso), pero dado los efectos secundarios que presentaba se han sintetizado nuevas moléculas mucho más seguras, de metabolización rápida y con pocos efectos secundarios.

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Resumen de los BNM empleados en anestesia

BNM despolarizantes Sólo existe la succinilcolina

BNM NO despolarizantes

Larga duración D- tubocurarinaMetocurinaGallaminaAlcuronioPancuronioDoxacurioPipecuronio

Duración intermedia AtracurioCisatracurioVecuronioMivacurioRocuronio

Los reversores de los BNM son los inhibidores de la acetilcolinesterasa: el edrofonio y la neostigmina. El edrofonio tiene un comienzo más rápido que la neostigmina. Los efectos muscarínicos del edrofonio deben ser antagonizados con atropina o glicopirrolato para evitar la bradicardia.

4. Práctica de la anestesia

“Nada noble se consigue sin riesgo”.

4.1. IntroducciónEl anestesiólogo es el médico especialista que se encarga de los cuidados perioperatorios (pre-, intra- y postoperatorio) en cooperación con el cirujano, y cuyo objetivo es realizar el procedimiento quirúrgico con el mínimo riesgo para el paciente y con el máximo confort (preparar al paciente para la intervención, disminuir el estrés y aliviar el dolor, entre otros).

4.2. La consulta de preanestesiaLa consulta de preanestesia tiene por objeto hacer una valoración minuciosa del estado físico del paciente, evaluar las posibles implicaciones con el procedimiento quirúrgico y anestésico, y ponderar los riesgos a que se verá sometido, para evitarlos o paliarlos en gran medida.

A la hora de realizar una anestesia, ya sea general o regional, hay que tener en cuenta tres elementos: la historia clínica del paciente, el procedimiento quirúrgico que se le va a practicar al paciente y las técnicas anestésicas que se pueden realizar teniendo en cuenta los dos factores anteriores. Así por ejemplo, si se va a realizar un procedimiento quirúrgico a un paciente adulto joven, en una extremidad, se podría realizar una anestesia regional de la zona, con una sedación más o menos profunda. Pero si el paciente presenta un trastorno neuropsicológico que impide su colaboración, estaría indicada una anestesia general, que asegure la inmovilidad del paciente. Si este mismo procedimiento quirúrgico se realiza en un niño pequeño, también habría que realizar una anestesia general.

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Planificación de una anestesia

CraneotomíaLaparoscopiaLaparotomía

E.P.O.CI.A.M.H.T.A.

Técnicas anestésicas

Procedimiento quirúrgicoPatología médica

T.I.V.A.A. Epidural

A. Local + Sedación

Por lo tanto, una vez conocido el procedimiento quirúrgico que se quiere realizar, antes de decidir el procedimiento anestésico tenemos que conocer la biografía clínica del paciente y para ello el anestesiólogo realizará una anamnesis dirigida por aparatos y una exploración clínica (consulta preanestésica); y solicitará pruebas complementarias en función de las patologías detectadas en la historia clínica realizada. Por lo general, a un paciente al que se le va a realizar un procedimiento anestésico se le solicitan unas pruebas preoperatorios o “preoperatorio” que consiste en: un análisis bioquímico de la sangre que mida los niveles de glucosa, creatinina, sodio y potasio; un hemograma; un estudio de la coagulación de la sangre; un electrocardiograma y una radiografía de tórax.

4.2.1. El riesgo anestésico. Escala de la A.S.A.La escala de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) incluye 5 categorías del estado físico preoperatorio (ASA Physical Status).

ASA I: paciente sanoASA II: enfermedad sistémica leve sin limitaciones funcionalesASA III: enfermedad sistémica grave con limitación funcional graveASA IV: enfermedad sistémica grave que es una amenaza constante para la vidaASA V: paciente del que no se espera supervivencia más de 24 horas con o sin

cirugía.

La valoración del estado físico de la A.S.A. se correlaciona bien con la mortalidad global perioperatoria y con la mortalidad relacionada exclusivamente con la anestesia.

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Actualmente la mortalidad relacionada exclusivamente con la anestesia es: Adultos PediatríaASA I 1:10.000 ASA I 4:10.000ASA II 2:10.000 ASA II 34:10.000ASA III 28:10.000 ASA III 116:10.000ASA IV 74:10.000 ASA IV y V 164:10.000ASA V 155:10.000

Una vez realizada la valoración preoperatorio del paciente, se acepta para el procedimiento quirúrgico, informando al paciente de las alternativas anestésicas posibles, si las hubiera, solicitando por escrito su consentimiento para la realización del acto anestésico (consentimiento informado). Esta información transmitida por el anestesiólogo debe ser lo más tranquilizadora posible, ya que uno de los objetivos de la entrevista preanestésica es lograr la tranquilidad del paciente, mediante el diálogo y la comprensión, por parte del paciente, de los procedimientos terapéuticos. En este sentido, es sabido que la conversación pausada del anestesiólogo responsable con el paciente el día previo a la intervención es más sedante que un ansiolítico. Aún así, deberemos prescribir un sedante hipnótico (benzodiacepina oral) para la noche antes de la intervención y otro para por la mañana (benzodiacepina oral o intramuscular [i.m.], con o sin vagolítico como la atropina o escopolamina).

4.3. Procedimientos anestésicos a realizarUna vez que hemos conocido al paciente y sabemos el procedimiento quirúrgico que se le quiere realizar tendremos que planificar el procedimiento anestésico. Los procedimientos anestésicos que podemos realizar según el caso son:

Anestesia local y vigilancia monitorizada por el anestesiólogo. Anestesia local, sedación y vigilancia monitorizada por el anestesiólogo. Anestesia regional y monitorización estándar. Anestesia general y monitorización estándar. Anestesia general y monitorización avanzada (catéter arterial, vía

venosa central, etc.).

Dado que un procedimiento regional puede fracasar, o el paciente puede no colaborar en alguna situación o puede complicarse por algún motivo, tenemos que estar siempre preparados para la realización de una anestesia general de forma alternativa.

Antes de conocer los detalles de cómo se realiza una anestesia general (inducción, mantenimiento y educción) tenemos que tener conocimientos de los tres pilares en los que se basa la práctica de la anestesia general: la monitorización del paciente, el sistema de anestesia (máquina de anestesia con la que se monitoriza y ventila al paciente inconsciente) y el manejo de la vía aérea.

4.4. Monitorización en quirófano

4.4.1. IntroducciónCuando planeamos un procedimiento anestésico, debemos tener en cuenta tres factores: enfermedades concomitantes del paciente, procedimiento quirúrgico a realizar y técnicas anestésicas alternativas.

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Al mismo tiempo que decidimos la técnica anestésica, debemos considerar el tipo de monitorización que debemos emplear según el procedimiento anestésico, procedimiento quirúrgico y características del paciente. Todas estas medidas van encaminadas a tener el máximo control razonable del paciente, según las complicaciones previsibles que puedan aparecer durante la intervención.

Antes de inducir la anestesia debemos evaluar en el paciente: frecuencia cardiaca, presión arterial, oxigenación, nivel de consciencia, diuresis, ver si el paciente está preparado para comenzar la inducción y qué otras medidas deben ser tomadas durante y después de la inducción (transfusiones de sangre, control de la glucemia en pacientes diabéticos o administración de otros fármacos).

Todo procedimiento anestésico, local, regional, neuraxial o general, se debe monitorizar con pulsioximetría, esfigmomanometría y electrocardiografía.

La presión arterial debe ser medida por lo menos cada 5 min. Esto se realiza de forma no invasiva, pero si existe cierta inestabilidad circulatoria, se debe monitorizar mediante la inserción de un catéter intraarterial. Si el paciente está intubado también, se debe de monitorizar la ventilación mediante capnografía (dióxido de carbono).

En los casos de cirugía mayor o intervenciones que duran más de 3 horas se debe de monitorizar la diuresis mediante la inserción de una sonda vesical.

Para cirugía mayor en pacientes con enfermedad cardiaca o pulmonar grave es aconsejable colocar una vía venosa central y, en algunos casos, un catéter en la arteria pulmonar.

La ecocardiografía transesofágica es una alternativa que permite evaluar el llenado cardíaco y su función.

La concentración de los gases anestésicos administrados nos indica el grado de profundidad anestésica, y deben ser monitorizados siempre.

4.4.2. Monitores más empleados en quirófano y su función:

4.4.2.1. Pulsioximetría Mediante un método espectrofotométrico permite monitorizar de forma continua y no invasiva la saturación de oxígeno de la sangre arterial capilar. Nos da una información muy importante sobre la oxigenación y la circulación, así como la frecuencia cardiaca.

Cuando la circulación periférica es mala, como en los estados de vasoconstricción, esta información no es valorable. Pero si el paciente tiene una saturación capilar de oxígeno baja, por debajo de 90%, hay que asumir que el paciente tiene un problema en la oxigenación y no es un artefacto del equipo.

4.4.2.2. Electrocardiografía La actividad cardíaca produce unas fluctuaciones en el voltaje eléctrico en la superficie de la piel en un rango de 0 a 2 milivóltios. El análisis de estas fluctuaciones nos da información sobre el ritmo cardíaco y la presencia de isquemia miocárdica. La derivación II es buena para diagnosticar trastornos del ritmo y la derivación V5 para detectar isquemia ventricular izquierda, monitorizando la arteria coronaria izquierda. Los análisis del segmento ST en la derivación II reflejan isquemia por afectación de la arteria coronaria derecha.

4.4.2.3. Presión arterial no invasiva

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Con este equipo se puede medir la presión arterial automáticamente o manualmente con un manguito inflable. Se puede medir la presión a intervalos de 1, 2 ó 5 min. Si se necesita medir la presión con mucha frecuencia, o de forma continua, es necesario un catéter arterial.

4.4.2.4. Estimulación de nervio periféricoCon este equipo medimos la eficiencia de la transmisión neuromuscular. El paciente tiene que tener cuatro respuestas de similar intensidad en el pulgar, con una estimulación del nervio cubital, (T.O.F., train of tour o tren de 4). Con una dosis completa de relajante muscular los cuatro estímulos desaparecen.

4.4.2.5. Análisis de gases En los equipos de monitorización modernos se puede medir las concentraciones de gases tanto con la inspiración como al final de la espiración. Las concentraciones al final de la espiración indican las concentraciones alveolares de los gases anestésicos. Conociendo las concentraciones de gases anestésicos se puede deducir la profundidad anestésica. La información más importante que se debe obtener es la concentración de dióxido de carbono. La presencia de dióxido de carbono confirma que el tubo endotraqueal está en el interior de la tráquea. Los niveles de dióxido de carbono son inferiores que los niveles arteriales, y tienen que seguir una correlación. Gradiente de CO2 (5-10 mmHg).

4.4.2.6. Sonda vesical La diuresis normal en el humano es de 0,5 a 1 mL/Kg/h. Una buena diuresis horaria, mayor de 1 mL/kg por hora, indica una buena circulación general y una buena perfusión renal. La sobredistensión de la vejiga puede producir en el paciente trastornos permanentes. Por estos motivos, tanto la monitorización de la diuresis, como la protección de la vejiga, son buenos argumentos para justificar la utilización de una sonda vesical durante algunas intervenciones. En intervenciones cortas el riesgo de infecciones en el tracto urinario es superior a los beneficios. En general, si el procedimiento va a durar más de tres horas, es conveniente colocarle una sonda vesical al paciente ya que evita la sobre distensión de la vejiga, además de podernos monitorizar la diuresis horaria. En pacientes que tienen diuresis osmótica, glucosa, manitol, urea, o terapia diurética potente, la interpretación de los resultados de la diuresis debe ser más cuidadosa y es obligatorio colocarle una sonda vesical.

4.4.2.7. Catéter arterial La colocación de un catéter arterial nos da información sobre la presión arterial de forma continua y nos permite un acceso a muestras de sangre de forma sencilla. Además, la curva arterial nos da información sobre las resistencias vasculares y el estado de los vasos. También nos puede indicar el estado hemodinámico del paciente, así como de las alteraciones del ritmo cardíaco. Las complicaciones después de la cateterización de la arteria son raras.

4.4.2.8. Catéter venoso central La utilización de un catéter venoso central es la vía más adecuada para administrar drogas hiperosmolares y vasoactivas. La presión venosa central es una buena medida de la presión de llenado en el corazón derecho. En muchos pacientes se correlaciona también con la presión de llenado del corazón izquierdo.Para poder conocer la presión de llenado con cierta exactitud es necesario utilizar otros métodos más precisos. La ecocardiografía probablemente es el mejor método de referencia.

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4.4.2.9. Catéter de la arteria pulmonar. Presión de oclusión en la arteria pulmonar (POAP) Un catéter en la arteria pulmonar nos da información sobre las presiones en la vena cava superior, en la arteria pulmonar y en la aurícula izquierda. El gasto cardíaco puede ser medido de forma continua o intermitentemente según el tipo de catéter. Actualmente todos los catéteres permiten medir la saturación de oxígeno de la sangre venosa mixta (SvO2).

4.3.2.10. Ecocardiografía transesofágica La ecocardiografía transesofágica nos da información continua, de forma visual, en dos dimensiones, sobre la anatomía cardíaca y su función. Nos indican la contracción cardíaca global, de sus segmentos y de la forma de las válvulas y su función. Por este método, el diagnóstico de un derrame pericárdico se realiza fácilmente. También se puede visualizar la primera parte de la aorta ascendente y la parte intratorácica de la aorta descendente.

La ecocardiografía transesofágica es un método que supera al catéter de la arteria pulmonar a la hora de optimizar el llenado cardíaco y diagnosticar el fallo del mismo. Mediante el Doppler se pueden medir las velocidades de flujo y calcular los gradientes transvalvulares.

La fiabilidad del método depende directamente de la interpretación subjetiva y la experiencia del operador.

4.3.2.11. Monitor del BIS o monitorización del Índice biespectral del electroencefalogramaEl índice biespectral es una medida unidimensional de la profundidad anestésica derivada de las ondas del electroencefalograma en el área frontal. Un paciente totalmente despierto tiene un valor cercano al 100%. Un paciente sedado tiene unos valores entre el 60 y el 80%. La anestesia quirúrgica se encuentra entre el 40 y el 60%. Un electroencefalograma plano equivale a un valor del 0%.

Se deben ajustar las dosis anestésicas de acuerdo a la variación del índice biespectral, pero recordando que este nuevo aparato no se ha estudiado con todas las técnicas anestésicas. Se aconseja combinar con este método la observación de la clínica anestésica (presión arterial, tamaño de las pupilas, frecuencia cardíaca, relajación muscular).

4.3.2.12. Monitorización de la Entropía EspectralLa entropía espectral es un descriptor de la regularidad de la señal del electroencefalograma, que nos permite valorar el plano hipnótico del paciente cuando está bajo los efectos de los anestésicos que afectan el nivel de consciencia (al igual que el BIS).

La entropía espectral separa la señal cortical (entropía de estado) de la señal de electromiografía (entropía de respuesta), generado por estímulo subcortical reticular. Por lo tanto, en una anestesia general, el incremento de la entropía de estado significa falta de hipnótico y el incremento de la entropía de respuesta indica falta de analgesia. Este aumento de la entropía de respuesta se puede acompañar de un incremento de la frecuencia cardiaca (FC) o de la presión arterial (PA).

4.3.3. Monitorización adecuada de los componentes de la anestesia

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Hay que insistir en que una anestesia adecuada no es igual a estabilidad hemodinámica más inmovilidad del paciente. Así que, teniendo en cuenta los principios descritos anteriormente, a la hora de controlar el plano anestésico adecuado durante una intervención quirúrgica tenemos que aplicar los monitores que registren los componentes corticales (inconsciencia y amnesia) y los componentes subcorticales (antinocicepción, inmovilidad y estabilidad autonómica).

Para monitorizar los componentes corticales existen dos opciones: monitorización del índice biespectral o monitorización de la entropía de estado.Para monitorizar los componentes subcorticales disponemos de:

a. Antinocicepción: monitorización de la entropía de respuesta y resto de parámetros hemodinámicas (PA y FC).

b. Inmovilidad: monitorización del bloqueo neuromuscular mediante la respuesta obtenida mediante un estimulador de nervio periférico (tren de cuatro).

c. Estabilidad autonómica: monitorización de los parámetros hemodinámicas.

Resumen de la monitorización itraoperatoria

Monitorización estándar: Presión arterial no invasiva. Electrocardiografía. Pulsioximetría. Capnografía. Oxigrafía inspirada y espirada. Temperatura Central y Periférica. Monitorización de la profundidad anestésica: Índice biespectral o Entropía

espectral (entropía de estado y entropía de respuesta). Agentes anestésicos inspirados y espirados. Espirometría de flujo lateral (Volúmenes, Presión, Bucles etc.) Grado de bloqueo neuromuscular (TOF, DBS, etc.). Diuresis horaria. Presión venosa central (PVC). Presión arterial invasiva. Medida del gasto cardiaco mediantev Doppler esofágico.

Monitorización específica: EEG (estándar y/o procesado) y potenciales evocados (PE) (sensitivos y

motores). Neurosonografía: Doppler Transcraneal. Doppler Precordial. Oximetría cerebral invasiva (saturación de oxígeno en el bulbo de la yugular

SjO2) o no invasiva (niroscopia) Presión Intracraneal. Catéter en la arteria pulmonar (Swan - Ganz). Ecocardiografía Transesofágica.

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GAS MOTRIZ

GASES FRESCOS

INSP

ESP

VentiladorVaporizador con halogenado: sevoflurano u otro

Rotámetros para regular el flujo de O2, N2O y/o aire

Cal sodada para absorber el CO2

4.5. La máquina de anestesia, el aparato de anestesia o el sistema de anestesia

Existen distintas denominaciones de las máquinas de anestesia: mesa de anestesia, aparato de anestesia, máquina de anestesia o equipo de anestesia. Estas denominaciones genéricas se refieren al conjunto que engloba sólo los dispositivos de dosificación de gases (rotámetros) y equipo de ventilación (manual y mecánica).Actualmente existen otras denominaciones como, “Workstation”, estación de trabajo o sistema de anestesia. Un sistema de anestesia engloba todos los dispositivos utilizados en la anestesia (la máquina de anestesia) e incluye además toda la monitorización que se precisa para realizar un acto anestésico.

Las funciones de una máquina de anestesia son:a. Administrar gases medicinales y anestésicos al paciente durante la anestesia,

tanto en ventilación mecánica, manual o espontánea.b. Monitorizar el proceso de la anestesia, tanto la precisada por el paciente para

realizar una anestesia adecuada, como la necesaria para monitorizar los distintos dispositivos que componen la propia máquina y garantizar el buen funcionamiento de la misma.

c. Proporcionar seguridad y protección al paciente.

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Gases de alimentación

Cal sodada

Estructura

Fotografía explicativa de las distintas partes de un sistema de anestesia

Gases Frescos

Circuito Circular

Monitorización

Paciente

Ventilador

Ventilador

Monitor Hemodinámica Gases Ventilación Otros

Circuito Circular de Paciente

Suministro de Gases Frescos

Rotámetros O2, N2O y Aire Vaporizador Halogenado

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4.6. Ventilación durante la anestesia general. Principios de ventilación mecánica.

Los efectos secundarios de los agentes anestésicos y lo opiáceos producen una depresión respiratoria en el paciente que hace insuficiente la respiración espontánea para mantener una correcta oxigenación y ventilación (eliminación de CO2) durante la anestesia general. Si además utilizamos bloqueantes neuromusculares para mantener la inmovilidad del paciente, provocamos en el paciente una situación de apnea, que de prolongarse unos minutos podría desencadenar una parada cardiorrespiratoria. Es por este motivo, por el que los pacientes que son sometidos a anestesia general necesitan un soporte ventilatorio.

4.6.1. Clasificaciones de la ventilación.

Una clasificación útil de la ventilación en anestesia es la siguiente:

a. Ventilación manual asistida. Se realiza durante la inducción y durante la educción de la anestesia o en situaciones de urgencia por un fallo respiratorio. Mientras el paciente respira espontáneamente, pero no es suficiente como para mantener un volumen corriente adecuado, el anestesiólogo realiza un soporte ventilatorio con la mascarilla y bolsa de anestesia (también con el AMBÚ) tratando de adaptarse a las respiraciones del paciente, suplementando el flujo inspiratorio necesario para ventilar al paciente correctamente.

b. Ventilación manual controlada (por el anestesiólogo). Se aplica cuando el paciente está en apnea y el anestesiólogo con los instrumentos de ventilación ventila al paciente pero siguiendo una frecuencia respiratoria controlada por el anestesiólogo, ya que el paciente no respira. Se utiliza en lo momentos previos a la intubación endotraqueal, cuando el paciente no respira y se está esperando que haga efecto el bloqueante neuromuscular.

c. Ventilación mecánica asistida. Es la modalidad ventilatoria que se utiliza en el resto de las ocasiones, durante el mantenimiento de la anestesia. Una vez intubado el paciente se mantiene la anestesia mediante los fármacos anteriormente descritos y se conecta al paciente a la ventilación mecánica controlada. Este tipo de ventilación puede ser de dos tipos: controlada por volumen, la más empleada en anestesia (donde se fija un volumen predeterminado en el ventilador) y controlada por presión, utilizada más en anestesia de niños (donde se fija una presión máxima en el ventilador).

d. Ventilación mecánica controlada. Sólo se utiliza algunas veces en la fase de educción o despertar de la anestesia.

Otra forma de clasificar la ventilación mecánica es según el patrón ventilatorio y si éste es aplicado durante la inspiración, la espiración, o todo el ciclo respiratorio. El mayor detalle en la nomenclatura actual se aplica a la fase inspiratoria, por ser en este momento cuando ocurre la mayor parte del trabajo respiratorio. Determinamos así las variables físicas que determinan la iniciación, la limitación y el ciclaje de la fase inspiratoria. Básicamente, son cuatro las variables físicas que utilizamos para evaluar el flujo de gases: el volumen, el flujo, la presión y el tiempo.

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Sólo como ejemplo para ver como se utiliza esta nomenclatura que puede resultar algo complicada para quienes que no trabajan en Unidades de Cuidados Intensivos, nombraremos la ventilación controlada por volumen (VCV): iniciado por tiempo o presión, limitado por volumen, ciclado por volumen o tiempo; la ventilación controlada por presión (VCP): iniciado por tiempo o presión, limitado por presión, ciclado por presión o tiempo; y la presión de soporte (PS o presión asistida): iniciado y limitado por presión, ciclado por flujo (ver figura). La gran mayoría de los modos ventilatorios pueden ser derivados de estos tres modos básicos. Así, la ventilación mecánica intermitente (IMV), uno de los modos más usados, puede realizarse con una mezcla de las anteriores (p.e. PS+VCV).

Patrones ventilatorios.

Durante la fase espiratoria también se pude dar asistencia externa. La más ampliamente difundida es la presión positiva al final de la espiración (PEEP), que se consigue aplicando una resistencia en la válvula espiratoria. Su principal utilización es en pacientes con disminución de la distensibilidad estática pulmonar, ya que al producir un aumento la capacidad residual funcional, a través del reclutamiento de unidades alveolares, mejora el intercambio gaseoso y disminuye el trabajo respiratorio.

4.6. 2. Efectos fisiológicos de la ventilación mecánicaPara entender mejor la VM es importante recordar un par de hechos; primero, los ventiladores NO son ni deben ser llamados "respiradores", son sólo un soporte ventilatorio y no intercambian gases a diferencia de los oxigenadores utilizados en circulación extracorpórea. Segundo, la VM no es curativa “per se” sino que, como ya se mencionó, es un soporte frente a un cuadro reversible o potencialmente reversible; si su indicación es necesaria, ésta no debe retrasarse, pero tampoco debe prolongarse innecesariamente una vez que ha revertido la causa originaria que llevó a instituir la VM.

Mencionaremos los efectos fisiológicos más importantes a nivel pulmonar y cardíaco, pero hay otros órganos que también son o pueden verse afectados como el riñón, el cerebro o el lecho esplácnico y además puede haber alteraciones metabólicas derivadas de estos compromisos.

A nivel pulmonar la VM tiende a aumentar la ventilación al espacio muerto e hipoventilar en las zonas con mayor perfusión sanguínea debido a las diferencias de distensibilidad de los alvéolos, llevando a alteraciones V/Q, sobredistensión de

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alvéolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas. Estas alteraciones son de poca trascendencia clínica en pacientes con pulmón sano y son corregidas, al menos parcialmente, con el uso de volúmenes corrientes grandes (8 a 12 ml/Kg) o la adición de PEEP. Sin embargo, en pacientes con patología pulmonar pueden ser de mayor importancia y requerir de monitorización y tratamiento más agresivos. La ventilación espontánea es fisiológicamente más ventajosa al permitir una mayor ventilación en las zonas mejor perfundidas, no obstante ésto no es válido para retardar la conexión de la VM cuando ésta está indicada en el postoperatorio, si el paciente presenta una lesión pulmonar aguda secundaria al procedimiento.

El efecto más ampliamente descrito a nivel cardiovascular es la caída del débito cardíaco. Esta es primariamente debida a la disminución del retorno venoso que se produce por la ventilación con presión positiva y es más importante en pacientes hipovolémicos, con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de PEEP. Esta respuesta puede ser revertida en la mayoría de los pacientes, al menos parcialmente, con el apoyo de volumen o inótropos. Sin embargo, hay sujetos con reserva cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de PEEP y el manejo se hace bastante más difícil, requiriendo monitorización y cuidados de alta complejidad en el quirófano.

4.6.3. Monitorización del paciente ventilado.Dado que el paciente puede presentar complicaciones mientras se encuentra conectado a la ventilación mecánica, tendremos que monitorizar los siguientes parámetros:

1. Presiónes de la vía aérea:a. Presión pico inspiratoriab. Presión mesetac. Presión telespiratoria

2. Frecuencia respiratoria3. Volumen corriente espiratorio4. Volumen minuto espiratorio ( es = frecuencia respiratoria x el volumen

corriente)5. Distensibilidad dinámica o compianza6. Medición de la fracción del gas inspirado y espirado

a. Concentración de oxígeno (O2)b. Concentración de dióxido de carbono (CO2)c. Concentración de anestésicos inhalatorios

7. Pulsioximetría8. Gasometría arterial, si procede.9. Presión del neumotamponamiento del tubo endotraqueal

4.7. Manejo de la vía aérea.Comprende el conocimiento de todos los dispositivos, actualmente disponibles, que permitan la ventilación e intubación del paciente anestesiado para poder dar un adecuado soporte ventilatorio durante la anestesia o en situaciones de emergencia.

4.7.1. Dispositivos para el manejo de la vía aérea.El equipo mínimo para el manejo de la vía aérea y la intubación consiste: en un laringoscopio, tubos endotraqueales, cánulas orofaríngeas (o tubo de Guedel), conectores, mascarillas faciales, cinta de tela adhesiva, sondas de aspiración, jeringa para insuflar balón del tubo endotraqueal, lubricante, anestésicos locales,

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guías semirrígidas para el tubo endotraqueal, mascarillas laríngeas y pinzas de Maguill. El equipo especial para intubaciones especiales o difíciles consiste en laringoscopios y palas especiales y broncofibroscopios.Mascarillas faciales. Constituyen el enlace entre el circuito anestésico (o bolsa de anestesia, o máquina de anestesia, o AMBÚ) y el paciente para el control de la vía aérea, cuando no está intubado, permitiendo el intercambio de los gases respiratorios y anestésicos. Para realizar una ventilación efectiva es necesario que haya un buen sellado entre la mascarilla y la boca y nariz del paciente. Para optimizar la ventilación se utiliza en combinación con las cánulas orofaríngeas.

Cánulas orofaríngeas. Conocidas también como "cánulas de Guedell", evitan que la base de la lengua obstruya la vía aérea cuando se pierde la conciencia permitiendo la ventilación cuando ventilamos con mascarilla facial y bolsa de anestesia o AMBÚ.

Tubos endotraqueales (TET). Es un tubo que sirve para conducir los gases y vapores anestésicos, así como permitir el intercambio de los gases respiratorios dentro y fuera de la tráquea a través del las vías respiratorias altas.

Laringoscopio. Es un instrumento utilizado para visualizar directamente la laringe con la finalidad de realizar una intubación endotraqueal.

Mascarillas laríngeas (ML). La mascarilla laríngea cubre un hueco entre la mascarilla facial y la cánula traqueal; brinda una vía aérea rápida y libre, insertándose satisfactoriamente en un plazo de 20 segundos; se recomienda cuando no se puede intubar ni ventilar con mascarilla facial.

El diseño consiste en un tubo de silicona en cuyo extremo distal presenta una pequeña mascarilla elíptica que tiene un reborde exterior insuflable, que se adapta a la hipofaringe por encima de la glotis. El extremo glótico de la sonda se encuentra protegido por dos barras de caucho verticales, llamadas barras de abertura de la mascarilla, para impedir que la epiglotis entre y obstruya la vía respiratoria. Hay un tubo piloto con un globo piloto que están conectados con el extremo proximal más amplio de la elipse insuflable. La mascarilla laríngea se asienta en la hipofaringe a nivel de la unión del esófago y laringe, sitio en el que forma un sello de presión baja circunferencial alrededor de la glotis.

4.7.2. Intubación endotraquealConsiste en la introducción de un tubo dentro de la traquea que sirva de puente entre la vía respiratoria del paciente y los dispositivos de ventilación (manuales o mecánicos). La intubación puede realizarse a través de la boca (orotraqueal), nariz (nasotraqueal) o a través de un traqueostoma (transtraqueal). La intubación es el método más seguro para mantener la permeabilidad y control de la vía aérea. A través de este dispositivo podemos administrar de forma fiable y segura agentes anestésicos inhalatorios, o gases medicinales como el oxígeno, asegurando una adecuada concentración de estos fármacos y minimizando el riesgo de broncoaspiración (complicación de la anestesia clásicamente fatal). El control de la vía aérea permite realizar cualquier tipo de intervención quirúrgica, administrando bloqueantes neuromusculares, con mucha seguridad. También permite la ventilación prolongada de los pacientes que necesitan soporte ventilatorio en las unidades de cuidados intensivos. Además, la intubación endotraqueal es fundamental en la ventilación efectiva de los pacientes que se encuentran en parada cardiorrespiratoria. El acceso habitual es el abordaje orotraqueal, tanto en la

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anestesia general como en la reanimación cardiopulmonar. El abordaje nasotraqueal se utiliza en intervenciones de otorrinolaringología y cirugía maxilofacial, y el transtraqueal se emplea también en intervenciones de otorrinolaringología y cirugía maxilofacial para la ventilación prolongada en pacientes de cuidados intensivos.

4.8. Inducción de la anestesia general

4.8.1. Procedimientos de inducción anestésicaa. Inducción intravenosa es el procedimiento de inducción más

utilizado por ser muy seguro y disponer de un control muy bueno de la profundidad anestésica, calculando las dosis según paciente, peso y arte. Consiste en la administración secuencial de un opiáceo (alfentanilo en bolo, fentanilo en bolo o remifentanilo en perfusión), un hipnótico intravenoso (tiopental, propofol, etomidato, metohexital, midazolam o ketemina) y un relajante muscular que permite la relajación de la musculatura faríngea durante la intubación endotraqueal. El bloqueante neuromuscular puede ser despolarizante (succinilcolina) de acción muy rápida, aproximadamente 1 minuto, o no despolarizante (el resto de los bloqueantes neuromusculares). En la actualidad se utiliza el rocuronio, ya que permite el control de la vía aérea, es decir la intubación endotraqueal, en un minuto al igual que el suxametonio. Una vez realizada la inducción se continua el mantenimiento de la anestesia bien con un hipnótico intravenoso que puede ser el mismo de la inducción (propofol) o con un hipnótico inhalatorio halogenado con o sin protoxido (óxido nitroso,N2O)

b. Inducción inhalatoria. Consiste en hacer inhalar mediante mascarilla facial una concentración adecuada de un agente anestésico halogenado (halotano o sevoflurano), con o sin protóxido (N2O), que proviene del sistema de anestesia. El anestesiólogo selecciona la concentración en el vaporizador dependiendo de las características clínicas del paciente. En lactantes o en niños pequeños, se puede inducir la anestesia general con anestésicos inhalatorios en aquellos casos en que no sea posible canalizar una vía periférica en el paciente despierto. También puede ser adecuada esta inducción en pacientes adultos con obstrucción previsible de la vía aérea y/o en los que no se puede asegurar una ventilación manual controlada con mascarilla facial, ya que el paciente no pierde la respiración espontánea. Aunque previamente se tiene que disponer de un acceso venoso para tratamiento de complicaciones.

c. Inducción intramuscular. Se utiliza en pacientes no colaboradores o en niños. Siempre hay que tener previsto el control de la vía aérea de forma inmediata y canalizar una vía venosa.

d. Inducción intranasal. Consiste en instilar por la nariz una solución de un sedante hipnótico, se suele utilizar para premedicar y sedar al paciente que no colabora. Habitualmente se utiliza una solución de midazolam.

e. Inducción rectal. Se utiliza sólo en niños y en raras ocasiones por ser una inducción muy mal controlada. Se consigue con instilación de una solución de metohexital al 10%, o hidrato de cloral o ketamina al 5%. Inmediatamente después de la inducción hay que canalizar una vía venosa para continuar con la anestesia y para control de las complicaciones.

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4.8.2. Secuencia de eventos en la inducción anestésicaUna vez monitorizado el paciente, antes de comenzar con la inducción anestésica tenemos que disponer de un acceso venoso, bien para realizar un inducción anestésica intravenosa, bien para tener asegurada una vía de medicación rápida en caso de que aparezca alguna complicación durante el procedimiento de inducción como por ejemplo: bradicardia, taquicardia, depresión circulatoria, laringoespasmo o broncoespasmo.

Antes de comenzar con la inducción anestésica, sea del tipo que sea, procederemos a realizar una preoxigenación de paciente. Esta consiste en hacerle respirar al paciente, aún despierto y con ventilación espontánea, durante 4 o 5 minutos oxígeno al 100%. Esto permitirá que el paciente tenga una reserva de oxígeno en el caso de que se demore la intubación o existan problemas en la ventilación durante la inducción.

A continuación se procede a la inducción de la anestesia. La falta de respuesta a estímulos verbales, la pérdida de la consciencia y de los reflejos de defensa (especialmente la abolición de reflejo palpebral), y una disminución del monitor de BIS o de entropía por debajo de 60, permite comprobar que el paciente está dormido.

El efecto depresor de la respiración de los hipnóticos y de los opiáceos hace necesaria la ventilación completa, o asistida con mascarilla en aquellos pacientes que puedan mantener cierto grado de ventilación espontánea. Se realiza una serie de ventilación manual controlada para comprobar que existe permeabilidad de la vía aérea y se procede a la administración del bloqueante neuromuscular para lograr la rejación completa de la musculatura y proceder a la intubación. Hasta la comprobación de los efectos del relajante muscular se continua ventilando con oxígeno al 100%. Una vez comprobado mediante estimulación de un nervio periférico que el paciente tiene un bloqueo neuromuscular del 100% se procede a la intubación oro- o nasotraqueal del paciente; y se comprueba mediante auscultación y midiendo la concentración de CO2 espirado y las presiones en la vía aérea (mediante conexión al sistema de anestesia) que el tubo endotraqueal está bien colocado y no existe ninguna complicación pulmonar añadida.

Una vez intubado al paciente se procede con el mantenimiento de la anestesia y se comienza con la ventilación mecánica controlada.

4.9. Mantenimiento de la anestesia

4.9.1. Mantenimiento de la anestesia adecuada.El mantenimiento de la anestesia con mascarilla facial convencional únicamente es adecuada para intervenciones breves inferiores a 30 minutos.

Generalmente, el mantenimiento se realiza con el paciente intubado y con ventilación mecánica controlada por volumen. Pero para mantener el plano anestésico tenemos que administrar un hipnótico (halogenado o intravenoso), y un analgésico potente, generalmente un opiáceo como el fentanilo, alfentanilo o remifentanilo. Una perfusión de remifentanilo es capaz de conseguir un plano analgésico muy bueno, produciendo apnea del paciente, por lo que en algunas intervenciones se puede mantener al paciente inmóvil, con soporte ventilatorio mecánico y sin necesidad de utilizar un bloqueante neuromuscular. En los casos en que el paciente no se adapte al ventilador, presentando presiones elevadas en la

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vía aérea, o necesitemos la seguridad de que el paciente permanecerá inmóvil durante toda la intervención, o sea necesaria relajación muscular para la realización de la intervención quirúrgica, se añadirá a los fármacos anteriores un bloqueante neuromuscular no despolarizante.

4.9.2. Mantenimiento de la homeostasis del paciente.El anestesiólogo es el responsable de controlar las funciones vitales del paciente durante la intervención quirúrgica, actuando en consecuencia, corrigiendo y controlando todas aquellas situaciones que se desvíen de la normalidad y pongan en peligro la vida del paciente.

Una de las actuaciones más importantes durante la anestesia es el aporte de fluidos al paciente, ya que éstos se pierden, bien por evaporación, bien por sangrado o bien porque tenemos que continuar aportando aquellos líquidos que el paciente no puede adquirir al estar dormido (necesidades basales de líquidos). En resumen la fluidoterapia que debemos administrar durante la anestesia tiene que considerar los siguientes factores:

1. Necesidades Basales. En ausencia de estados catabólicos (p.e. ayuno, inanición, quemado, sepsis, fiebre), el paciente anestesiado se encuentra cercano al índice metabólico basal, y se calcula siguiendo la regla 4-2-1/h (4ml x 10 primeros kg + 2ml x 10 segundos kg + 1ml x restos de los kg del paciente).

2. Déficit preoperatorio. Debe ser estimado segun el estado clínico del paciente y las horas de ayuno.

3. Pérdidas de sangre. La estimación de las pérdidas de sangre se obtiene midiendo las pérdidas acumuladas en los aspiradores, observando o pesando la sangre de las compresas, gasas o esponjas de la herida quirúrgica, mirando la sangre de las sábanas y los paños del campo operatorio, estando especialmte alerta a las pérdidas de sangre oculta (por debajo de los paños o en el suelo y mesa de quirófano en un lugar poco visible).

4. Tercer espacio. Las intervenciones con mínima lesión tisular no desarrollan un tercer espacio voluminoso. Sin embargo, las necesidades fluidricas pueden ser considerables para un tercer espacio desarrollado en intervenciones abdominales mayores. Para daño quirúrgico en craneotomia, se estima en 2 ml/kg/h. Para daño quirurgico moderado , como colecistectomia abierta, apendicectomía, cirugía plástica, se estima de 3 ml/kg/h. Para toracotomía o hernia inguinal se estima en 4-6 ml/kg/h. Para una resección enteral o procedimiento extenso se estima en 6-8 ml/kg/h y para resecciones vasculares mayores, como un aneurisma aórtico abdominal, se estima en 10-20ml/kg/h.

5. Pérdidas de líquido transcelular. Hay que estimar las pérdidas de estos líquidos, como son ascitis, derrames pleurales, fluidos enterales, como jugos gástricos y fístulas.

6. Efecto de los agentes y técnicas anestésicas. Debido a la combinación de la supresión simpática, la vasodilatación y la depresión miocárdica, los anestésicos generales pueden enmascarar una hipovolemia. Hay pacientes que tienen una presión de llenado previa adecuada y que experimentan un

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descenso significativo de la presión arterial en la inducción anestésica. Habitualmente esta hipotensión mejora con fluidoterapia.

Durante la realización de una anestesia subdural o epidural, los anestésicos locales inducen una disminución del tono simpático y aparece una vasodilatación. Esta disminución de la presión sanguínea responde usualmente a la infusión de fluidos aunque, a veces, es necesario el empleo de drogas vasoactivas para mantener la presión sistémica.

Habitualmente, la mejor valoración del adecuado estado volémico es una diuresis adecuada. Los pacientes con mala función ventricular o con patología cardíaca o renal, o a los que se les va a realizar un procedimiento quirúrgico extenso con un intercambio de volumen significativo, se debe monitorizar la PVC o POAP con un catéter, para valorar adecuadamente el estado hemodinámico.

4.10. Educción o despertar de la anestesiaLa fase de educción o despertar de la anestesia general se caracteriza por la reducción de la hipnosis y de la relajación muscular, recuperando el paciente la actividad refleja, sobre todo en la vía aérea, permitiéndole toser y recuperando el tono en los músculos de la ventilación. La persistencia de la analgesia es el efecto deseado en la fase del postoperatorio inmediato. Una buena analgesia postoperatoria comienza en el quirófano y ayuda a evitar las reacciones simpáticoadrenérgicas nocivas. El hipnótico, ya sea inhalatorio o intravenoso, deja de actuar en cuanto deja de ser administrado (aproximadamente 20 min antes del momento de despertarse) y es metabolizado por el organismo. El relajante muscular se suele metabolizar también en unos minutos, pero puede ser revertido cuando, comienza la recuperación de la placa motora, mediante inhibidores de la colinesterasa (neostigmina o edrofonio). Aunque la naloxona es el agente que se emplea en la intoxicación por opiáceos para revertir sus efectos, un anestesiólogo debe titular las dosis de estos analgésico para que el paciente recupere la consciencia, respirando espontáneamente y no tenga dolor al final de la intervención y no precise la utilización de naloxona para su recuperación. Una vez que el paciente recupera la consciencia, responde órdenes sencillas y comprobamos que el tono muscular, junto a la ventilación espontánea, se ha recuperado, el paciente es extubado y pude ser enviado a la sala de despertar, unidad de recuperación postanestésica (URPA), de reanimación o unidad de cuidados intensivos dependiendo de cada caso.

4.11. Reanimación (Reanimatología)Uno de los más importantes avances de la Medicina contemporánea está relacionado con el reconocimiento de la muerte súbita. Las técnicas de reanimación cardiopulmonar y cerebral (RCPC) se desarrollaron independientemente hasta hace tan sólo 50 años, siendo a partir de entonces cuando se integraron todos los conocimientos científicos que han dado lugar a la aparición de la Reanimatología como ciencia que estudia los procesos y procedimientos ---reanimación básica o soporte vital básico (ABC), la reanimación avanzada o soporte vital avanzado (DEF) y cuidados postoperatorios--- de la reanimación. La Reanimatología junto a la investigación básica ha dado lugar a un conjunto de técnicas que, ordenadas siguiendo una metodología, ha mejorado nuestra capacidad para entender los procesos de muerte y el daño ocasionado por la reperfusión tisular. En la actualidad todos los hospitales y servicios de urgencias del primer mundo tienen una plan de actuación para luchar contra la muerte súbita sea de la causa que sea. La

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información se ha obtenido gracias al talento y capacidad de clínicos, investigadores y asociaciones médicas, y por el uso de equipos modernos indispensables en el apoyo vital. Pero el concepto de Reanimación (o Reanimatología, según autores extranjeros) engloba el estudio y tratamiento de todos los procesos que pueden poner en peligro la vida del paciente, fundamentalmente durante el período perioperatoria (antes, durante y después del procedimiento quirúrgico). Además un anestesiólogo tiene que poseer conocimientos del tratamiento agudo de las intoxicaciones, quemados y otros procesos que pongan en peligro la vida del paciente de forma aguda.

4.11.1. Complicaciones durante el período postoperatorioAnte cualquier situación que se sale de lo que consideramos un postoperatorio normal, (es decir, ausencia de dolor, de nauseas y vómitos, de mareo, etc.) debemos preguntarnos si se trata de una situación de emergencia o no. Si se trata de una situación de emergencia y el médico anestesiólogo se encuentra solo, deberá pedir ayuda por si tuviera que comenzar a realizar una reanimación cardiopulmar avanzada; además, se pedirá la colaboración del cirujano responsable por si tuviera que intervenir durante el procedimiento, bien porque fuera un problema secundario a la intervención quirúrgica, o como apoyo para realizar alguna maniobra de reanimación (traqueotomía, colocación de tubo pleural, etc.). Si se trata de una complicación o situación no de emergencia, se procederá a una valoración global del paciente tratando de delimitar la importancia de esta situación e identificar otras complicaciones colaterales añadidas. Así, por ejemplo, una hipotensión arterial, con una presión arterial media inferior a un 20% de la basal, puede deberse a una respuesta del sistema nervioso parasimpático por una acceso de náusea, o puede deberse a un sangrado activo intraabdominal en el transcurso del postoperatorio de una laparoscopia, bien sea ginecológica o para un procedimiento de cirugía general.

Según series publicadas, el dolor de la herida quirúrgica es el síntoma más frecuente durante el postoperatorio. Otros síntomas frecuentes son la cefalea, la somnolencia, el mareo, y la nauseas y el vómitos. Vulgarmente se ha ido transmitiendo, probablemente por un personal sanitario no muy bien informado, la idea de que la “expulsión” de los anestésicos se realizaban a través del vómito. Desde hace varios años se sabe que las náuseas y el vómito son un mecanismo defensivo gastrointestinal especialmente útil para la expulsión de sustancias tóxicas ingeridas por vía oral, y las náuseas y vómitos postoperatorios no tienen una clara utilidad fisiológica y normalmente son una complicación o efecto secundario no deseado de la anestesia, cirugía o tratamiento postoperatorio. Por lo que hay que tratar farmacológicamente las náuseas y vómitos postoperatorios.

Pero la frecuencia de estos síntomas está en función del procedimiento quirúrgico específico realizado. Así, por ejemplo, en pacientes sometidos a laparoscopia, cirugía ortopédica o cirugía general, el 50% puede presentar dolor de la herida quirúrgica durante las primeras 24 horas del postoperatorio. Por otro lado, las nauseas y vómitos son más frecuentes después de una intervención de cirugía general (entorno al 17%), y son menos frecuentes en cirugía ortopédica (11%) o cirugía laparoscópica (9%). Sin embargo, si analizamos la somnolencia y el mareo postoperatorio, se presenta con más frecuencia en intervenciones laparoscópicas (36% y 24% respectivamente) que en cirugía general (21% y 16%).También el procedimiento anestésico hace que los síntomas y/o complicaciones postoperatorias sean de un tipo o de otro. Así, por ejemplo, si se decide hacer un bloqueo del nervio supraescapular para la realización un procedimiento quirúrgico

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del hombro mediante artroscopia, se puede reducir en un 40% el dolor postoperatorio durante las siguientes 24 horas.

Entre las complicaciones más temidas, pero menos frecuentes se encuentran: la aspiración pulmonar del contenido gástrico (4,7:10.000 anestesias), la hipoxia, la hipertensión arterial postoperatoria, las disritmias, el crup postintubación y el delirio o excitación postoperatorio. Otras relativamente más frecuentes son la hemorragia postoperatoria, la mialgia generalizada, el dolor de garganta y la hipotensión con o sin síncope.

En cirugía oftamológica suelen ser más frecuentes las nauseas y vómitos cuando se realiza anestesia general, que cuando se aplica anestesia local o bloqueo retro/peribulbar en el ojo. Estos síntomas son más frecuentes en los niños sometidos a toxina botulínica para tratamiento del estrabismo. Dentro de las complicaciones locales de la anestesia locorregional en cirugía oftálmica podemos encontrar los hematomas intraorbitarios, la perforación del globo ocular, el traumatismo del nervio óptico, la oclusión de la arteria y/o de la vena central de la retina, las disfunciones prolongadas del aparato muscular del ojo, la atonía pupilar, la infección local y la equimosis palpebral y conjuntival. Las complicaciones generales de esta técnica son la inyección intraarterial de anestésico local y la inyección subaracnoidea de anestésicos locales.

La neumonía ácida por aspiración se puede prevenir, o paliar, con anti-H2 una hora antes de la intervención junto a citrato sódico por vía oral, ya que son efectivos antiácidos, aunque también puede ser útil el paracetamol oral. Una vez producida, puede estar indicada la intubación, aspiración del contenido intrabronquial, ventilación mecánica hasta conseguir una gasometría dentro de los rangos normales con ayuda de bronco dilatadores.

La hipoxia postoperatoria suele ser transitoria y debe ser documentada con una gasometría arterial. Una radiografía de tórax puede ayudarnos a discernir la causa. Con ella podemos apreciar si se trata de una aspiración que ha pasado inadvertida, una atelectasia pulmonar o un edema alveolar en pacientes que han sufrido obstrucción de la vía aérea, con problemas para la ventilación, durante el procedimiento anestésico. En la mayoría de los casos la radiografía de tórax es normal y el tratamiento consiste en oxigenoterapia con mascarilla facial durante unas horas. En pacientes ancianos es recomendable mantener el oxígeno durante 24 horas.

La hipertensión arterial postoperatoria suele darse en enfermos hipertensos debida a la ansiedad de la intervención o la interrupción de su tratamiento. Estos cuadros se controlan fácilmente con medicación oral, como antagonistas del calcio, o intravenosa, el urapidil, un alfa antagonista.

Las disritmias suelen presentarse en pacientes con algún trastorno del ritmo preexistente, como fibrilación auricular y/o con tratamiento con digoxina, y de forma menos frecuente en pacientes sin antecedentes de disritmias. Las causas que suelen favorecer son la hipóxia, hipercapnia, hipokaliemia y el dolor. Las alteraciones del ritmo más frecuentes son la taquicardia sinusal, la bradicardia sinusal y los latidos prematuros auriculares y ventriculares. Habitualmente, el tratamiento inicial consiste en eliminar o corregir la causa desencadenante. Si no cede la alteración, habrá que pasar a la segunda línea de tratamientos. En general se debe hacer tratamiento específico de la disritmia en cuestión y se debe solicitar la ayuda de un cardiólogo en caso de que no se controle la complicación, o

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comience el paciente a presentar signos de gravedad. Se considera como una situación grave una bradicardia que no responde a la atropina, una taquicardia que supere los 150 latidos por minuto o una disritmia en generar que produzca hipotensión severa.

El crup postintubación es más frecuente en niños menores de 4 años, y algún autor ha sugerido la necesidad de hacer permanecer en la unidad de cuidados postanestésicos a estos niños durante 4 horas. El tratamiento consiste en aerosoles con adrenalina racémica y oxigenoterapia.

El delirio o excitación postoperatorio es más frecuente en ancianos sometidos a anestesia general, es un proceso poco conocido y se suele tratar con neurolépticos tipo haloperidol a dosis bajas o con benzodiazepinas.

La hemorragia postoperatoria sigue siendo la causa más frecuente de reingreso en la unidad de recuperación postanestésica (URPA) y en general suele requerir un cambio de apósito o un refuerzo de la herida con sutura.

La mialgia generalizada se suele deber a empleo de la succinilcolina para la maniobra de intubación y suele remitir aumentando la analgesia o de forma espontánea a los pocos días.

El dolor de garganta se asocia a maniobras en la vía aérea, como la laringoscopia para la intubación o para la realización de microcirugía o cirugía con laser de la laringe. También se debe a la intubación endotraqueal o al empleo de mascarilla laríngea. Es otro cuadro que cede en 24 o 48 horas o puede tratarse utilizando lidocaina pulverizada de forma tópica sobre la faringe e hipofaringe.

La hipotensión con o sin síncope se suele asociar a anestesias regionales realizadas sobre el neuroeje o como consecuencia de una deshidratación no corregida durante el procedimiento anestésico. Esto es evitable infundiendo previamente al procedimiento 20ml/kg de cristaloides.

4.10.2. Control del dolor postoperatorioTodavía en nuestros días, muchos pacientes piensan que después de una intervención quirúrgica es inevitable sentir dolor, y este hecho hace que los pacientes sientan miedo al pensar en el dolor que van a padecer en el período postoperatorio. Este dato se basa en que históricamente el dolor postoperatorio se ha tratado solamente tras la petición del paciente, lo cual era en muchas ocasiones insatisfactorio, ya que un tratamiento del dolor instaurado después de la aparición de la sintomatología es difícil de paliar o tratar. En la actualidad, el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo del equipo quirúrgico primordial cuyo incumplimiento no está justificado éticamente y además se considera mala práctica. Esto es debido a que el dolor postoperatorio no resuelto, no sólo produce disconfort del paciente sino complicaciones médicas y alarga el período de convalecencia del paciente. Además, la medicina actual en busca de la excelencia de la profesión médica contempla el logro de la satisfacción del paciente, y en este sentido, el Comité para el tratamiento del dolor de la A.S.A., considera el control del dolor como uno de los índices para medir la satisfacción de los pacientes.

Efectos adversos desencadenados por el dolor postoperatorioSistema

Cardiovascular

Taquicardia, hipertensión, incremento de las resistencias

periféricas y del trabajo cardiaco

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Aparato respiratorio Hipoxia, hipercapnia, disminución de la tos, atelectasia

Aparato gastrointestinalLNáuseas, vómitos, ileo paralítico, ayuno

Riñón Oliguria, retención urinaria

Extremidades Espasmo muscular, limitación de la movilidad,

tromboembolismos

Sistema endocrino Inhibición vagal, incremento de la actividad adrenérgica, del

metabolismo y del consumo de oxígeno

SNC Ansiedad, miedo, sedación, fatiga

Sistema inmunológicoInmunodepresión

Psicológico Depresión

El dolor postoperatorio suele tener un perfil agudo, y su tratamiento está orientado a tratar la lesión causal.

El concepto de analgesia preventiva, aunque sin demostrar, sigue siendo el modelo actual del tratamiento adecuado del dolor postoperatorio. Este paradigma consiste en tratar el dolor antes de que aparezca, comenzado en el quirófano o en el postoperatorio inmediato, según el caso, antes de que desaparezcan los efectos de los opiáceos empleados durante la anestesia.

El tratamiento analgésico que se emplee dependerá, además, de la intensidad del dolor. Esta intensidad se puede clasificar de forma aproximada empleando la Escala Analógica Visual (E.V.A) que establece una valoración del 1 al 10, siendo de 1 poco dolor y 10 dolor insoportable. Así, teniendo en cuenta todos los factores que intervienen en el tratamiento perioperatorio y las características del paciente, el tratamiento del dolor agudo postoperatorio queda resumido en la siguiente tabla:

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Dolor Leve Moderado Grave

E.V.A. 2-4 4-6 6-10

Fármacos

AINEs

(+ opiáceos

menores)

Opiáceos u opiáceos +

AINEs

Opiáceos u opiáceos +

anestésicos locales

Vía de

elección

i.v. u oral i.v. o neuroaxial (sobre

todo epidural)

i.v. o neuroaxial (sobre

todo epidural)

Método

Intervalos fijos Bolo o

Administración controlada

por el paciente (PCA) o

infusión continua o

Infusión continua + PCA

Bolo o

PCA o

infusión continua o

Infusión continua + PCA

Lecturas recomendadas.

Roewer N, Thiel H. Atlas de Anestesiología. Editorial Masson. 2003.

Torres LM. Tratado de Anestesia y Reanimación. Ediciones ARÁN. 2001.

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