APUNTES DE AUTOFORMACIÓN EN SALUD

1.Estructura del Sistema de Saluda.Sistema de Salud

i.Definiciónii.Objetivosiii.Cualidadesiv.Función

b.Tipos de Sistema de Saludc.Sistemas de Salud en Latinoaméricad.Sistema de Salud Chileno

2.Historia del Sistema de Salud Chilenoa.Período de servicios locales de salud, 1552 - 1917 b.Período de maduración del desarrollo social y del sistema de salud, 1917 - 1952 c.Período del Servicio Nacional de Salud y predominio de planificación central 1952 - 1973. d.Período del Servicio Nacional de Salud y predominio de planificación central 1952 - 1973. e.Período de gobiernos de la Concertación, 1990 en adelante.

3.Inequidades en Saluda.Situación Financiera y Salud: b.Nivel educacional y diferencias en Salud: c.Edad y Diferencias en Salud:

4.Políticas públicas en salud con enfoque de equidad. a.Intentos de Cambio en Saludb.Nueva Década, Nuevos Proyectos c.Necesidad de Investigación en Salud Pública:

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Sistema de Salud:

Definición: El año 2000 la OMS define un Sistema de Salud como aquel sistema que “abarca todas las actividades cuya finalidad es promover, restablecer o mantener la salud.” De esta forma un sistema de salud incluye todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo principal objetivo es llevar a cabo actividades encaminadas a mejorar la salud. Los límites del sistema de salud están determinados por el concepto de acción sanitaria, que puede definirse como cualquier conjunto de actividades cuyo fin principal sea la mejora o el mantenimiento de la salud.

Objetivos: Los objet ivos finales, básicos, medulares o intrínsecos de los sistemas de salud son tres: Mejorar la salud de la población; Ofrecer un trato adecuado a los usuarios de los servicios de salud Garantizar seguridad financiera en materia de salud.

Cualidades: Según la OMS, a cualquier sistema sanitario que pretenda ser óptimo se le deben exigir las siguientes cualidades: Universalidad, o cobertura total de la población sin ninguna distinción. Atención integral, significa que el sistema sanitario debe atender no solo a la "asistencia" sino en conjunto amplio, a la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación. Equidad en la distribución de los recursos. Debe ser eficiente, es decir, mejores prestaciones y mejor nivel de salud al menor coste. Flexibilidad, con objeto de poder responder ágilmente a las nuevas necesidades, esta cualidad la venden especialmente los modelos liberales. Participación real de la población en la planificación y gestión del sistema sanitario.

¿Cómo cumple hoy nuestro sistema de salud estas cualidades?

ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD: APU

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Función: Dentro del contexto anter ior se han definido funciones principales de un sistema de salud, por un lado la Organización Mundial de la Salud (OMS) habla de cuatro: I. La provisión de serviciosII. L a g e n e r a c i ó n d e

recursosIII. La financiación IV. La gestión.

E n p a r a l e l o l a Organización Panamericana de la Salud (OPS) definió once Funciones Esenciales de Salud Pública:I. E l m o n i t o r e o , l a

evaluación y el análisis del estado de salud de la población.

II. L a v i g i l a n c i a , l a investigación y el control de los r iesgos y las amenazas para la salud pública.

III. La promoción de la salud.IV. El aseguramiento de la

participación social en la salud.

V. La formulación de las políticas y la capacidad i n s t i t u c i o n a l d e r e g l a m e n t a c i ó n y cumplimiento en la salud pública.

VI. El fortalecimiento de la capacidad institucional de planificación y el manejo en la salud pública.

VII. L a e v a l u a c i ó n y l a promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios.

VIII. L a c a p a c i t a c i ó n y desarrollo de los recursos humanos.

IX. L a s e g u r i d a d d e l a calidad en los servicios de salud.

X. La investigación en salud pública.

XI. L a r e d u c c i ó n d e l a r e p e r c u s i ó n d e l a s e m e r g e n c i a s y l o s desastres en la salud pública.

Tipos de Sistemas de Salud:

El objetivo de un sistema sanitario es garantizar a la población ciertas garantías básicas. La búsqueda de este objetivo, debe garantizar que, ante una enfermedad, nadie se quede s i n cu idados médicos esenciales o se vea condenado a la pobreza para poder pagarlos.

Lo anterior se podría concebir de manera global de 3 formas: • El Estado podría obligar a

todos a comprar seguros médicos privados, lo que exigiría regulación precisa para evitar el pago de primas muy elevadas, o que p e r s o n a s f u e s e n d i s c r i m i n a d a s y / o r e c h a z a d a s p o r l a s compañías privadas. Ej. Alemania, Bélgica

• El Estado se limita a proveer cobertura total y gratuita de ciertas necesidades, sólo para quienes tuvieran rentas por debajo de cierto nivel; para el resto sólo cobertura en el caso de enfermedades

catastróficas (muy costosas, de larga duración, crónicas, etc.). Ej. Irlanda, Holanda, Suiza

• El Estado da cobertura total de ciertas necesidades a toda la pob lac ión . En algunos países, sobre esta cobertura las personas pueden adquirir seguros c o m p l e m e n t a r i o s . E j . Sistemas Nacionales de Salud: Reino Unido, España, Italia, Suecia, Canadá.

Los tipos de Sistemas de Salud se clasifican además s e g ú n s u m o d o d e financiamiento, su cantidad de actores y la capacidad de pago (incluido el monto por servicio); de esta forma:

S e g ú n s u m o d o d e financiamiento, es posible clasificar cinco modelos de sistemas sanitarios: I. Esquema de ingresos de

impuestos generales: Este s istema consigna un c i e r t o i m p u e s t o r e c a u d a d o a u n fi n específico. También está l a p o s i b i l i d a d d e c e n t r a l i z a r l a s r e c a u d a c i o n e s d e impuestos conseguidos en un fondo único y desde ahí sacar montos para la financiación de programas de salud.

II. S e g u r o s o c i a l . D o s c a r a c t e r í s t i c a s fundamentales:

A. Es obligatorio, por lo que todos los que pertenezcan a un cierto grupo elegible –ej .

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prima para financiar un seguro que les garantice cobertura frente a ciertas enfermedades.

B. Tanto el monto de la prima como los beneficios que se obtienen por ella están determinados por ley.

III. Seguros privados. Por medio de un contrato privado que, a cambio de una prima, ofrece cubrir los gastos de ciertas enfermedades o a c c i d e n t e s . A d m i n i s t r a d o s p o r compañías de seguros que determinan el costo de la prima bajo la lógica d e l m e r c a d o y l a s características de riesgo individuales. De aquí decantan los pagos diferenciados por edad, sexo y co-morbilidades.

IV. P a g o p o r s e r v i c i o . Funciona más bien como seguro complementario. Se usan para completar e l costo de c ie r tos servicios o tratamientos más o menos costosos, haciendo que el paciente pague de su bolsillo la diferencia no cubierta por el seguro.

V. D e fi n a n c i a m i e n t o c o m u n i t a r i o . L o s m i e m b r o s d e l a comunidad pagan una c o n t r i b u c i ó n p a r a financiar a una entidad organizada para proveer un paquete de servicios sanitarios. Ej. Programas sanitarios exitosos como e l D a n a S e h a t d e Indonesia, la Tar jeta

Sanitaria en Tailandia y el Sistema de Cooperativas Médicas en China.

S e g ú n l a c a n t i d a d d e actores pueden ser:I. Unificados. En los que se

permite que sólo un actor (normalmente el Estado) se haga cargo de la provisión del cuidado sanitario. Tendrían en cuenta principalmente la justicia igualitarista, con u n a c o n s i d e r a c i ó n secundaria de la utilidad.

II. Pluralistas. En los que p a r t i c i p a n t a n t o organismos públ icos c o m o p r i v a d o s . C o n s i d e r a r í a n primariamente la utilidad (eficiencia y amplitud de la cobertura) con la j u s t i c i a c o m o c o n s i d e r a c i ó n secundaria.

Según capacidad de pago:I. P r o g r e s i v o . S i l a

p r o p o r c i ó n d e l o s recursos pagados para la asistencia sanitaria crece en la medida en que crecen los recursos de sus beneficiar ios, es dec i r, sec to res más acomodados pagan más.

II. P r o p o r c i o n a l . S i l a proporción de recursos pagados para recibir cuidado sanitario es la misma para todos los que pertenecen al mismo nivel, es decir, todos los estratos pagan la misma proporción.

III. R e g r e s i v o . S i l a proporción de recursos p a g a d o s c a e e n l a m e d i d a e n q u e l o s recursos se incrementan, es decir, los pobres pagan más en proporción a l o s s e c t o r e s acomodados.

Sis temas de Sa lud en Latinoamérica:

En función de toda una compleja red de fuerzas económicas, po l í t icas y culturales, cada uno de los países latinoamericanos ha ido desarrollando su propio sistema de salud. Aún así, se pueden separar los modelos según el grado

Esta sección pretende mostrar que existen m ú l t i p l e s f o r m a s posibles de organizar un Sistema de Salud. El modo de organizar el sistema de salud chileno fue impuesto a r b i t r a r i a m e n t e durante la dictadura militar en 1981, por lo q u e e s n e c e s a r i o analizar si es el que nos l leva a mayor e q u i d a d y c u m p l i m i e n t o d e l derecho a la salud, o si hay otras formas de o r g a n i z a c i ó n q u e cumplen mejor esos fines.

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de acceso de la población en s u s i s t e m a d e s a l u d , distinguiendo entre segregado (donde cada estrato social tiene su propio nivel de acceso a salud) e integrado ho r i zon ta l ( donde cada miembro de la población a c c e d e a l a s m i s m a s instituciones); y según la integración o articulación de las instituciones, donde se encuentra la “integración vertical” (lo que significa que l a m i s m a i n s t i t u c i ó n d e s e m p e ñ a d i f e r e n t e s funciones, por ejemplo de aseguramiento y de prestador de servicios) y por otro lado se encuentra la separación de l as i ns t i t uc iones según función.

Con esta d is t inc ión, se pueden separar cuatro tipos de Sistemas de Salud dentro de Latinoamérica:

I. E l m o d e l o p ú b l i c o unificado: En este caso, e l es tado financ ia y sum in i s t r a se r v i c i os directamente a través de u n s i s t e m a ú n i c o integrado verticalmente. En su variante extrema, que ac tua lmen te se presenta solamente en Cuba, este modelo logra la integración horizontal de la población a costa de la libertad de elección, pues resulta ilegal ofrecer s e r v i c i o s f u e r a d e l m o n o p o l i o gubernamental.

II. E l m o d e l o p r i v a d o a tomizado: En es te modelo, la función de financiamiento se lleva a cabo ya sea mediante desembolsos del bolsillo de los consumidores, o a t r a v é s d e m ú l t i p l e s agencias de seguros privados. Si bien ningún pa ís la t inoamer icano presenta este modelo extremo en su forma p u r a , e x i s t e n d o s variantes importantes que se acercan al mismo.

A. La pr imera es una modalidad de mercado libre, que ocurre dentro d e u n e n t o r n o d e prestación de servicios altamente desregulado con niveles muy bajos de aseguramiento o prepago. Un ejemplo de ello es Paraguay.

B. La segunda variante del modelo privado a t o m i z a d o p u e d e d e n o m i n a r s e m o d a l i d a d “corporatista”. Esta se c a r ac te r i z a po r l a s e g r e g a c i ó n d e d i f e r e n t e s g r u p o s o c u p a c i o n a l e s e n fondos de enfermedad e x c l u s i v o s , n o competitivos. El caso m á s i l u s t r a t i v o l o representa el sistema de “obras sociales” en Argentina.

III. El modelo de contrato públ ico: En a lgunos c u a n t o s c a s o s , e l financiamiento público se

ha combinado con una creciente participación privada en la prestación d e s e r v i c i o s . E s t a separación de funciones se consigue mediante la contratación de servicios. En el caso de América Latina, Brasil ha sido ejemplo de este modelo en la última década.

IV. El modelo segmentado: Este es el modelo más común en América Latina. En forma característica, los sistemas de salud se han div idido en tres grandes segmentos que corresponden a otros tantos grupos sociales. En este grupo cae la gran mayoría de los Sistemas d e S a l u d e n Latinoamérica.

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Qué es la cotización del 7% a salud? Todos los trabajadores d e C h i l e d e b e n “cotizar” su 7% a un seguro de salud. Esto significa que del total de su sueldo, un 7% cada persona debe elegir si lo entrega a F O N A S A ( s e g u r o e s t a t a l ) o a l g u n a I S A P R E ( s e g u r o s privados).

Sistema de Salud Chileno:

El Sistema de Servicios de Salud en Chile es un sistema m i x t o , t a n t o e n e l financiamiento como en la prestación de servicios. En el financiamiento, combina un esquema de seguridad social (FONASA) con financiamiento totalmente separado de un s i s tema de segu ros de c a r á c t e r c o m p e t i t i v o (ISAPRES); de esta forma presenta caracter ís t icas únicas en el mundo.

En resumen es un sistema de seguridad social, inmerso en un sistema de salud mixto, donde convive el sistema de aseguramiento público, o Fondo Nacional de Salud (FONASA), y el sistema de aseguramiento privado, a cargo de las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE). Este sistema es promulgado en 1981, y se establece que los trabajadores deben cotizar un 7% de su salario imponible en uno de los dos sistemas, para el financiamiento de la salud.

Estructura: El sistema de salud chileno está estructurado sobre los sectores público y privado.

• El sistema público es liderado por el Ministerio de Salud, quien tiene por tarea el diseño de políticas y programas y la coordinación de las entidades del área. Donde el Fondo Nacional de

Salud (Fonasa) es el servicio responsable de recaudar, administrar y distribuir los recursos financieros del s i s t ema púb l i co . Es te sistema está conformada por 26 Servicios de Salud, r e s p o n s a b l e s d e l a s p res tac iones de sa lud secunda r i a y t e rc i a r i a ofrecidas a través de una red de establecimientos hospitalarios, así como de centros de atención abierta. L a a t e n c i ó n d e s a l u d pr imaria en el s istema público está a cargo de C e n t r o s d e A t e n c i ó n Primaria los cuales ofrecen servicios curativos de baja complejidad técnica a través de una moda l i dad de atención abierta a la vez que real izan actividades de fomento y prevención de salud.

• E l s i s t e m a d e s a l u d

privado está conformado p o r c o m p a ñ í a s aseguradoras de salud (Isapres) y por prestadores de salud particulares. Los proveedores privados de s a l u d s o n c l í n i c a s , hospitales y profesionales i n d e p e n d i e n t e s q u e a t i e n d e n t a n t o a l o s asegurados de las Isapre como a los cotizantes del sistema público a través de una modalidad de libre elección. En algunos casos las Isapres ofrecen en forma directa prestaciones de s a l u d , i n t e g r a n d o verticalmente las actividades

de seguro y producción del servicio.

La regulación del sistema de salud es responsabilidad del Ministerio de Salud, quien t i e n e a s u c a r g o l a supervisión, evaluación y control del conjunto de las políticas de salud. Por otra parte, la Superintendencia de Isapres es un organismo público descentralizado que se responsabiliza del registro y fiscal ización de estas instituciones.

F i n a n c i a m i e n t o : S e caracteriza por ser un sistema que, desde el punto de vista de su financiamiento, mezcla el esquema del seguro social c o n s u b s i d i o p ú b l i c o (FONASA) y el de seguros privados (Isapre).

FONASA cubre a 81% de la población y las ISAPRE a 13%. El 6% restante está cubierto por otros sistemas

Qué es la cotización del 7% a salud? Todos los trabajadores d e C h i l e d e b e n “cotizar” su 7% a un seguro de salud. Esto significa que del total de su sueldo, un 7% cada persona debe elegir si lo entrega a F O N A S A ( s e g u r o e s t a t a l ) o a l g u n a I S A P R E ( s e g u r o s privados).

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particulares (como el de las fuerzas armadas) o no tienen ninguna cobertura.

Todas las personas carentes de recursos o clasificadas c o m o i n d i g e n t e s s o n aseguradas por Fonasa, siendo el estado Chileno quién le entrega los recursos p a r a c o s t e a r s u aseguramiento.

La ISAPRE, como sistema de seguro privado, de carácter individual y no solidario, se asemejaría al sistema de a s e g u r a d o r a s norteamericano. Por otro lado, FONASA, es comparable con e l s i s t e m a I n g l é s . L a modalidad de libre elección de FONASA, se r í a más cercano al sistema Alemán. La razón de la existencia de este sistema mixto en salud, se relaciona con la idea durante la dictadura militar de que el s i s tema pr ivado, en un s i s t e m a d e m e r c a d o , disminuye los precios y da una mayor va r iedad de productos

Diferencias e Inequidad entre FONASA e Isapres

C a r a c t e r i z a c i ó n d e l o s usuarios de Fonasa e Isapres

Para saber cómo se distribuye la población chilena entre Fonasa e Isapres, primero es necesario conocer ciertas características del sistema q u e d e t e r m i n a n l a c a r a c t e r i z a c i ó n d e l o s

usuarios de cada tipo de seguros:

I. Valor de la primaEn Fonasa, el máximo que te pueden cobrar por asegurarte, es el 7% de tu ingreso, en cambio en las Isapres la pr ima puede superar el 7% de tu ingreso, siendo en promedio un 10% del ingreso de sus usuarios.

II. Ajuste por riesgoLas Isapres, cobran una prima en función del riesgo (si yo tengo mayor riesgo de enfermar, lo que me cobrarán por estar asegurado será mayor)

Esto determina que Fonasa concentre a personas con los menores ingresos y las personas con mayor riesgo (mujeres, adultos mayores), m i e n t r a s l a s I s a p r e s concentran a las personas de mayores ingresos y menor riesgo de enfermar. Esto es lo q u e s e h a l l a m a d o e l “descreme” del Sistema de Salud pública, al llevarse las Isapres las cotizaciones más cuantiosas dentro del Sistema de Salud, dejando a Fonasa desprovisto de ellas.

En las Isapres solo un 2,7% de los afiliados tienen más de 70 años de edad, y sólo el 3,3% de la población rural está adscrita a una Isapre

Solidaridad La OMS ha planteado que la forma más equitativa de financiar la atención sanitaria es a través de planes de solidaridad: Los más ricos subsidian a los más pobres y los más jóvenes a los más viejos.

Pero… ¿Es e l S istema Chileno de Salud Solidario?

El sistema público de salud, FONASA, funciona como un seguro solidario, en el cual la cotización correspondiente al 7% de todos los cotizantes del sistema va a un fondo c o m ú n , p a r a d e s p u é s d i v i d i r s e s e g ú n l a s necesidades de los afiliados. Esto significa que si yo soy j o v e n y n o t e n g o enfermedades, mi cotización e s t á fi n a n c i a n d o a l a s personas que si se están enfermando, pero cuando yo sea viejo y mi cotización sea mucho menor y utilice mucho más el sistema de salud, otros financiaran mis gastos en salud.

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Como las Isapres pueden variar las primas de los usuarios según su riesgo a enfermar, lo que termina sucediendo es que muchas personas cotizan toda su vida a una Isapre mientras están sanas y luego al tener una mayor edad su Isapre les sube la prima, por lo que tienen que cambiarse a Fonasa (la cual

El sistema privado por otro lado, funciona de manera totalmente distinta, al ser un seguro no solidario, individual, en el cual cada cotizante ent rega su 7% (o más, dependiendo de la prima de su Isapre) para financiar su propia salud, según su propio riesgo de enfermar.

Es ta d i s t r ibuc ión de l a población en la dicotomía FONASA/Isapre a lo largo del tiempo ha demostrado una f u e r t e i n e q u i d a d e n e l sistema, razón por la cual el año 2006 se planifica la Reforma de Salud, que tiene como objetivo el “terminar c o n l a s d e s i g u a l d a d e s sociales”. El resultado fue b a s t a n t e d i s t i n t o a l o prometido, instaurandose el régimen AUGE, que explícita p a t o l o g í a s c o n c u a t r o garantías básicas: acceso, o p o r t u n i d a d , c a l i d a d y protección financiera, pero que no toca la estructura que

da la génesis a este Sistema segregado y poco equitativo.

Prob lemas ac tua les de l financiamiento.Ya hemos visto múltiples limitantes que tiene Fonasa en su financiamiento, como por ejemplo el descremeel atender a la población con más riesgo, pero esto no es lo único.

Además, el Sistema de Salud Pública sufre de lo que son los traspasos de recursos del Sistema Público al Sistema Privado, como por ejemplo a través de la Modalidad de Libre Elección:

En esta modalidad el afiliado a F o n a s a p u e d e e l e g i r libremente si atenderse en los p res tado res púb l i cos o p r i v a d o s , q u e t e n g a n convenio con Fonasa.

E l p r o b l e m a d e e s t a Modalidad es que el p a g o q u e r e a l i z a F o n a s a a l o s prestadores privados por estas atenciones supera con creces al costo de las mismas a t e n c i o n e s e n l o s prestadores públicos.En 2013, la cifra de traspasos al sector privado alcanzará a US 1.187.000 millones.

Todo lo anteriormente expuesto aporta en el desfinanciamiento del Sistema Público de

Salud, a favor del Sistema Privado, el cuál con solo un 16% de la población hoy recibe mayor gasto en salud que Fonasa, que asegura al 2011 asegura un 81% de la población.

Las Isapres L a s I n s t i t u c i o n e s a s e g u r a d o r a s d e s a l u d previsional (seguros privados) se crearon en 1981 durante la dictadura militar.

La gran mayoría de estas i n s t i t u c i o n e s d e s d e s u creación fueron delegadas a grandes grupos económicos, los mismos que eran dueños de bancos y petroleras, y son de carácter lucrativo.

Además, las relaciones con los po l í t i cos de ambos bandos, siempre han estado presentes, lo que nos hace cuestionarnos las verdaderas razones de, por ejemplo, el subsidio estatal de un 2% que recibieron durante la dictadura militar, o de los enormes traspasos que existe hoy de fondos públicos al sistema privado de salud.

Los HoldingA p e s a r d e q u e e n l a legislación dice que “las aseguradoras no pueden ejercer el rol de prestadoras de salud”, en la práctica vemos como desde un inicio las Isapres se organizaron en grandes Holdings, en el cual dentro de las propiedades de los grupos económicos, están

La crítica a lo inequitativo que es e l s istema de salud c h i l e n o , e s t á p u e s t a fuer temente sobre este punto. Las Isapres administran un seguro social, que es el 7% de la cotización a Salud, por lo que parece impresentable que este 7% lo conciban como un seguro individual sin entrar en la lógica solidaria fundamental para la equidad en un Sistema de Salud.

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Isapres y Clínicas.

C o n e l t i e m p o l a concentración empresarial ha sido cada vez más evidente, decreciendo el número de I s a p re s y c o n e s t o , l a capacidad de elegir de los usuarios. A l año 2000, 7 Isapres concentran a un 90% de los afiliados.

R e c l a m o s y u t i l i d a d e s crecientesEn el 2012, más de 1000 reclamos recibió el Sernac contra las Isapres, a los que se le suman otros 1000 contra las cl ínicas y hospitales privados.

Paralelo a esto, mientras los reclamos suben, también suben las utilidades, llegando el 2012 a 80 mil millones de pesos, siendo el negocio de las Isapres uno de los más rentables en Chile.

Bibliografía:1. Organización Mundial de la

Salud. (2000). Informe sobre la salud en el mundo 2 0 0 0 : M e j o r a r e l d e s e m p e ñ o d e l o s s i s t e m a s d e s a l u d . Organización Mundial de la Salud.

2. Muñoz, F., López-Acuña, D., Halverson, P., Guerra de Macedo, C., Hanna, W., Larrieu, M., ... & Zeballos, J. L. (2000). Las funciones esenciales de la salud p ú b l i c a : u n t e m a emergente en las reformas del sector de la salud. Rev Panam Salud Pública, 8(1/2), 126-34.

3. Zúñiga Fajuri, A. (2007). Sistemas sanitar ios y reforma AUGE en Chile. Acta bioethica, 13(2) , 237-245.

4. Londoño, J. L., & Frenk, J. ( 1 9 9 7 ) . P l u r a l i s m o estructurado: hacia un modelo innovador para la reforma de los sistemas de

salud en América Latina. Washington^ eDC DC: Banco Interamericano de Desarrollo.

5. R i vas -Lo r í a , P r i sc i l l a L i n e a m i e n t o s metodológicos, perfiles de los sistemas de salud, monitoreo y análisis de los procesos de cambio / reforma. Edición Especial N. 18 Washington, D.C: OPS

6. Larrañaga, O. (1997) . Eficiencia y equidad en el sistema de salud chileno. Proyecto CEPAL/GTZ" Reformas Financieras al Sector Salud en América Latina y el Caribe".

7. PERFIL DEL SISTEMA DE SERVICIOS DE SALUD CHILE, OPS

8. Goyenechea, Matías 2013 “ C ó m o s e h a desmantelado la Salud Pública”, Ciper Chile.

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HOLDING: Organización económica que controla una serie de compañías, lo que le garantiza el control sobre los diferentes factores de un

HISTORIA DEL SISTEMA DE SALUD. 

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El sistema de Salud en el que nos desenvolvemos en la actualidad es el fruto de una serie de modificaciones al sistema de salud que se impone durante la Dictadura Militar. Este sistema viene a reformar completamente el sistema que la sociedad chilena llevaba gestando desde comienzos de la historia de nuestro país.

Período de servicios locales de salud, 1552 - 1917 .Entre 1552 y 1886 se desarrollaron hospitales y servicios sanitar ios de responsabilidad de autoridades locales. Desde el siglo XVI y hasta el siglo pasado, la atención y organización formal de salud se fue estructurando en forma paulatina, a través de varias instituciones públicas y privadas, en general de carácter filantrópico o de beneficencia. En 1886 se promulgó el Reglamento Orgánico de la Junta de Beneficencia, que permite ordenar las organizaciones locales y los hospitales generales existentes. El año siguiente se creó la Junta Nacional de Salubridad, cuya misión era asesorar al gobierno en materias de salubridad y organizar nacionalmente los desarrollos locales. En 1892 estas funciones fueron asumidas por el Consejo de Higiene Pública.

Período de maduración del desarrollo social y del sistema de salud, 1917 - 1952La falta de sanidad en la población de más bajos ingresos del país, había producido en 1886 y en 1904 las epidemias de viruela de mayor magnitud registradas hasta el momento, llegando a un 4% de la población chilena muerta por la enfermedad de las marcas en la cara.El escenario nacional, incubó el germen reformista en las mentes de los círculos médicos, llegando a promulgar hacia 1918 la vacunación obligatoria en Chile. Es así, como se crea en 1918 el código sanitario, el cual establece responsabilidades públicas por la salubridad y programas de salud preventiva; la ley del seguro social, promulgada en 1924 y que aseguro cobertura y atención de salud para los obreros y sus cargas familiares. El punto culmine se alcanza en 1924 con la creación de ministerio de salud.La situación sanitar ia y las nuevas demandas del sector obrero, produjeron que el enfoque de las políticas públicas empezarán a dirigirse hacia la resolución de las precarias condiciones laborales y de vida de la población. Estos cambios comienzan con un cambio de lógica que en 1937 se instauraba desde las políticas sanitarias.

En 1938 se aprobó la Ley de medicina preventiva, lo que permitió iniciar programas de pesquisa para algunas enfermedades como tuberculosis, si bien los obreros y empleados fueron incluidos en esta ley, los empleadores crearon su propio sistema de salud preventiva, lo cual decanta en la creación del Servicio Médico Nacional de Empleados (SERMENA). Esto puede ser considerado como uno de los primeros hitos en la conjetura de un sistema de salud segregado. Período del Servicio Nacional de Salud y predominio de planificación central 1952 - 1973.El servicio atendía a grupos tanto de la población urbana como rural, asegurados de la más importante de las cajas de previsión, que aglutinaba alrededor del 80% de la población trabajadora, de la caja del servicio del seguro social, y de otras; e indigentes, estudiantes y campesinos. Se financiaba a través del presupuesto público de manera fundamental. Si bien, un análisis premonizado puede mostrar que su avanzado diseño estaba lejos de su ejercicio real, no es menos cierto que había logrado encubar un modelo de atención que tenía grandes ventajas en términos de su influencia en condiciones de salud del país y que en los hechos demostró resultados significativos en los indicadores de morbi-mortalidad y en la creación de una cultura sanitaria entre la población.

Es importante cons iderar que los empleadores no fueron incluidos como beneficiarios del SNS, impidiéndole al servicio tomar su carácter integrador de toda la población chilena. En efecto, el SNS excluyó a los empleados de los beneficios de atención de salud, lo que otorgó base para los arreglos qué ocurren en la década siguiente por presiones de los sectores de clase media de la población chilena.

Período de la Dictadura Militar y reformas neoliberales, 1973 - 1990Con la llegada de la dictadura militar, se produce un cambio radical en la estructura de la previsión social de salud, donde las políticas comienzas a orientarse hacia un incremento de la participación privada y a una disminución de la participación del estado, incorporando en adelante una lógica neoliberalita en el campo de la salud. El razonamiento que comienza a primar, fue que en los regímenes democráticos preexistentes aprecian como un factor negativo que habría bloqueado la expansión de la economía por el margen limitado que dejaban para el crecimiento de la iniciativa privada. Era esa forma de estado existente que, por integrar finalidades sociales a su gestión, “desplazaba al dinamismo de mercado en la asignación de recursos”.

Esta era justamente la tendencia que debía revertirse. En adelante, la acción del estado en el reordenamiento de la economía en general y en la acción pública en particular, requería subordinarse a la llamada “economía social de mercado”. En el lenguaje del discurso g u b e r n a m e n t a l , e n e f e c t o , m u y tempranamente aparece el concepto según el c u a l l a l i b e r t a d e c o n ó m i c a re s u l t a imprescindible para alcanzar una “real” libertad política.

En esta línea la dictadura militar impulsa una serie de medidas orientadas a favorecer la migrac ión de benefic iar ios desde e l asegurador público (FONASA) a laISAPRES, que crearon en 1981. Entre estas medidas pueden mencionarse: aumento en el porcentaje de contribución para salud; creación, en el año 1985, de un fondo especial para pagar el subsidio maternal de las mujeres beneficiarias de ISAPRE; creación de un subsidio especial, equivalente a un 2 por ciento de la remuneraciones, para que los trabajadores de ingresos bajos pudieran optar a cambiarse de FONASA a una ISAPRE; disminución del aporte fiscal a salud, lo que

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llevó a un incremento en el gasto de bolsillo como co-pago. En el periodo comprendido entre los años 1981-1988 , la inversión estatal en salud , en relación al PIB , descendió de manera significativa.

Período de gobiernos de la Concertación, 1990 en adelante.El sector Salud, en el retorno a la democracia, mostró altos grados de ingobernabilidad debido a la acumulación de demandas de los funcionarios de los servicios y de la sociedad. A lo largo de la década de los 90, no obstante, se observaron progresos en la adopción de medidas para corregir las distorsiones más flagrantes, aunque manteniéndose el mismo formato del sistema de salud: fracturado, estratificado, inicuo y deficitario.

Con las nuevas fuerzas imperantes, se establecieron nuevos valores éticos que fueron delineados para el sector Salud por parte del Estado: la salud como derecho universal, acceso igualitario, financiamiento solidario, efectividad y eficiencia en la gestión, participación y, lo más importante, la equidad. En 1994 el MINSAL definió la equidad como un principio básico de las políticas, tomando varias iniciativas tópicas en el ámbito de la ampliación de la cobertura del SNSS. Por ejemplo, primero, pasó la Atención Primaria a ser gratuita y fue determinado prestar atención gratuita y otros beneficios a los mayores de 60 años inscritos en el FONASA, después de constatarse que, del total de adultos mayores en el país, solamente el 10,9% estaba afiliado a una Isapre. De la misma manera se procedió con el parto, dado que sólo el 4,7% de las mujeres en edad fértil estaban inscritas en una Isapre.

Medidas como esas, aliadas a factores como el alto precio y la baja cobertura de los planes de salud, la supresión legal del mencionado subsidio del 2% que se otorgaba a las Isapre, además del desempleo, llevaron a medio millón de personas a migrar a la modalidad institucional del FONASA por ser más barata

que la de libre elección. Fue así como desde 1997, se aprecia una tendencia a una baja a la cantidad de gente afiliada al sistema privado, que llegaba hasta el 27% de la población en ese año.

C o n r e l a c i ó n a l a e s t r u c t u r a d e l financiamiento, hubo reversión de la tendencia anterior en la medida que el aporte fiscal para la salud tuvo un incremento substancial, aunque el nivel de 1974 aún no haya sido alcanzado. En 1973, el nivel histórico del SNS era de un 3,5% del Producto Interno Bruto (PIB), pero la dictadura redujo esta cifra al 0,85%; hoy es un 2.8 %

Cabe aún apuntar que la mejoría de los indicadores de salud ha sido considerada espectacular. Muestra la evolución de algunos de los indicadores de salud más importantes. Pero, esos indicadores esconden las desigualdades existentes en el país, puesto que no toman en cuenta las distribuciones reg iona les que no taban d i f e renc ias evidentemente abismantes. Ejemplo, el 2001, la mortalidad infantil era de 42,2 por mil nacidos vivos en el municipio más pobre del país (en la región sur) mientras que era de 2,62 por mil en el municipio más rico (en Santiago). De cualquier forma, los datos demostraban el continuo progreso en los indicadores básicos de salud debido a factores como la manutención de programas focalizados en el grupo materno-infantil; la erradicación del analfabetismo, la expansión de las redes de saneamiento básico, que cubre prácticamente al 100% de la población urbana.

L o s g o b i e r n o s d e l a C o n c e r t a c i ó n consiguieron disminuir el porcentaje de pobres, que era de casi el 45% en 1987, al 22% en 1998, aunque en los hogares dirigidos por mujeres la magnitud de la pobreza alcanza al 56%, pero las desigualdades en el plano económico social persistían en el ámbito de distribución de la riqueza; y, como tienen carácter estructural, continúan afectando al bien estar de parte significativa de los

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chilenos.

Bibliografía:1. “La transformación neoliberal del sistema

de salud. Chile 1973-1990 Reformas de pr imera Generac ión” Tete lb ion C. Academia.2003

2. “Cuadernos medico sociales”. Colegio médico de Chile. 2004. Vol44, Nº4

3. “Desde el diseño a la implementación de políticas públicas: el caso de la reforma de salud en Chile” Arteaga O .

4. “La reivindicación neoliberal de la inequidad en Chile. El caso de la salud” Labra M. 2002.Scielo Brazil.

5. Miranda, E., & Miranda, E. (1990). Descentralización y privatización del sistema de salud chileno. Estudios Públicos, 39, 5-66.

6.7. Dr. Margaret Chan, 2010, “Discurso inaugural de la Conferencia Ministerial Internacional sobre Financiación de los Sistemas de Salud”.

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INEQUIDAD DEL SISTEMA ACTUAL

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El fin último de cualquier sistema de salud es contribuir a la mejora de la salud de la población contribuir así a que cada persona p u e d a d e s a r ro l l a r a l m á x i m o s u s capacidades.El concepto de equidad se relaciona con aquello que consideramos “justo” y, por tanto, su significado depende de los valores o enfoques de sociedad, justicia social, que adopten los individuos, grupos o gobiernos.

Situación Financiera y Salud:En Chile, donde existen la convivencia de las modalidades públicas (FONASA) y privadas (Isapre) para el aseguramiento de la salud, se ha gestado una gran diferencia evitable. Las Isapres cubren al 2011 a un 13% de la población (Encuesta Casen) y consumen cerca de 70% del gasto nacional en salud. El 81 % de la población restante, y la más vulnerable, es asumida por FONASA con menos del 50 % de los fondos. Esto es una evidencia de las inequidades en el financ iamiento, y por tanto de las posibilidades de acceso de la población a salud, del sistema de salud chileno.

La encuesta CASEN 2006, nos muestra que los beneficiarios del sistema público de salud pertenecen principalmente a los

deciles I al VII, mientras que los beneficiarios del sistema ISAPRE se concentran en los d e c i l e s d e m a y o r e s i n g r e s o s , particularmente en los deciles IX y X. Sobre un 50% de los beneficiarios del sistema ISAPRE son personas que pertenecen al 20% de la población de mayores ingresos del país. En cambio, sólo un 9,3% de los beneficiarios del sistema público de salud pertenece a este grupo.

Se constata que los grupos con mayores riesgos de enfermedad o de requerir atenciones de sa lud son cubier tos mayoritariamente por el sector público. Así, cerca de un 80% de las mujeres, de un 80% de los menores de 20 años de edad y de un 90% de los mayores de 65 años de edad son beneficiarios del sistema público de salud.

De esta forma no parece casualidad que se sostenga que la protección en salud depende del valor de la cotización que se entregue, y no de la necesidad en salud, por ejemplo se ha demostrado que existe una relación negativa entre el ingreso y la mortalidad. Ello explica que existan grupos de población que se atienden en las Isapres mientras tienen buena salud y poseen los

mientras tienen buena salud y poseen los recursos para pagar las correspondientes primas, y que cuando enferman seriamente o entran a la tercera edad, no pueden mantener los costos de las contribuciones y tienen que recurrir al FONASA para su atención. De esta forma las grandes disparidades socioeconómicas parecen tener un impacto negativo en la salud independientemente de los niveles de ingreso absoluto.

En relación con la evolución entre 1974 y 1998 de los indicadores básicos de salud (mortalidad general, mortalidad infantil, etc.), y los principales grupos de causas de mortalidad, no presentaron aumento; por el contrario, las tasas tendieron a disminuir. Sin embargo estos indicadores esconden las desigualdades existentes en el país. Por ejemplo, la mortalidad infantil es de 42,2 por mil nacidos vivos en el municipio más pobre del país (en la zona sur), mientras que es de 2,62 por mil en el Municipio más rico (en Santiago) (MINSAL, 2001).

Dentro de este misma realidad, la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010, muestra que una persona con menos de 3 años de educación tiene una probabilidad de 5,7% de morir por neumonía, mientras que para una persona de más de 13 años de educación es sólo un 2%. Así mismo, la mortalidad infantil en niños cuya madre tiene menos de 3 años de educación es 3,4 veces superior a madres con más de 13 años de educación.

Gasto de bolsillo. El gasto de bolsillo en salud de los hogares chilenos es alto y ha aumentado considerablemente en los últimos años, siendo su influencia en la desigualdad muy significativa. Para el año 2008, el gasto de bolsillo correspondía a un 40% del gasto total en salud, superando al 35% que aportan las cotizaciones de trabajadores y al 25% del aporte fiscal. Para dimensionar su tendencia al aumento en el tiempo, se realizó un estudio en Santiago buscando caracterizar la evolución del gasto de bolsillo en salud, y arrojó como resultados que el gasto promedio mensual en salud que realizan los hogares aumentó, entre

1997 y 2007, en un 22,7%, pasando desde un promedio de $34.046 a $41.787 mensuales (Cid C, Prieto L, 2012). En cuanto a la composición del gasto de bolsillo en salud, lo que tiene mayor peso relativo para todos los quintiles es el gasto en medicamentos. Este grupo de bienes representa dos tercios del gasto de bolsillo en salud para el quintil más pobre (68,1%). En tanto, para los quintiles más ricos (IV y V) su peso es menor, aunque de todas formas alto (47,4% y 42,8%, respectivamente). En otras p a l a b r a s , l o s p o b r e s g a s t a n proporcionalmente más en fármacos que los ricos (MINSAL, 2007).

Nivel educacional y diferencias en Salud:Otro determinante de Salud que muestra la ENS en nuestro país es el nivel de educación, el que se relaciona de manera directa con la p r e v a l e n c i a d e e n f e r m e d a d e s n o transmisibles. Dentro de este contexto, la m a y o r c a n t i d a d d e p e r s o n a s c o n enfermedades crónicas tienen menos de 8 años de estudio. Los problemas de salud relacionados con esta condición son: presión arterial elevada, dislipidemia HDL, obesidad, relación sodio/potasio en orina >1, bajo consumo de pescado, bajo consumo de harinas integrales, bajo consumo de frutas y verduras, hipotiroidismo, sedentarismo, riesgo cardiovascular bajo, síntomas depresivos de último año, infección por trypanosoma Cruzi.

Edad y Diferencias en Salud:La discriminación de las ISAPRES también va dirigida hacia los grupos que por su edad todavía no pueden acceder o han dejado de pertenecer a la clase trabajadora. De la población atendida en 2009 por las ISAPRES, un 41,8% tenía entre 20 y 49 años, y solo 2,7% contaba con 70 y más años. En efecto, el primer grupo pertenece a las edades preferentes en términos de menores riesgos de uso de servicios de salud a diferencia de los extremos de la vida; aun cuando entre ella se encuentran las mujeres en edad fértil, estas sí sufren diversos procesos de exclusión de

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los programas habituales por su condición, particularmente frente al parto normal. En el caso del sistema público, los porcentajes correspondientes a dichas edades fueron de 33,8% y 8,1% respectivamente. La tasa de consulta es mayor al promedio nacional para los menores de 10 y para los mayores de 75 años La población mayor de 60 años de edad se atiende mayoritariamente en el sistema público, con un 87% de este grupo adscrito a este sistema.

Bibliografía:1. Labra, M. E. (2002). La reinvención

neoliberal de la inequidad en Chile. El caso de la salud Neoliberal reinvention of inequality in Chile: the case of the health

Zúñiga Fajuri , A. (2007). Sistemas sanitarios y reforma AUGE en Chile. Acta bioethica, 13(2), 237-245.

2. Miranda, E., & Miranda, E. (1990). Descentralización y privatización del sistema de salud chileno. Estudios Públicos, 39, 5-66.

3. Zúñiga Fajuri , A. (2007). Sistemas sanitarios y reforma AUGE en Chile. Acta bioethica, 13(2), 237-245.sector. Cad. Saúde Pública, 18(4), 1041-1052.

4. Ministerio de Salud 2010 ESTRATEGIA N A C I O N A L D E S A L U D P a r a e l cumplimiento de los Objetivos Sanitarios de la Década 2011-2020, Ministerio de Salud Chile

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POLÍTICAS PÚBLICAS EN SALUD CON ENFOQUE DE EQUIDAD.

De acuerdo al texto, La Formulación de Políticas en la OCDE: Ideas para América Latina, ¿Qué son las políticas? Una política es un plan para alcanzar un objetivo de interés público. Este informe usa el término con cierta flexibilidad: política puede referirse tanto a una idea (intenciones expresadas en sentido amplio y, algunas veces, métodos para alcanzarlas) como a un programa (objetivos y métodos más precisos de un diseño de política más elaborado). Las pol ít icas se identifican y deciden mayormente en la esfera política.

Dado las inequidades que presenta hoy día el sistema de salud chileno, se hace urgente la formulación de políticas públicas en salud que ayuden a subsanar las desigualdades, y que generen protección de la sociedad chilena frente a prácticas que atentan contra el derecho a la salud.

Un ejemplo deseable de esto, es que para el año 2020 se cumplan los objetivos de la década planteados por el Ministerio de Salud, que integra la visión de las superfluas inequidades plasmadas en la Encuesta Nacional de Salud.

Intentos de Cambio en Salud.Luego del periodo de segregación en salud ocurrido con la generación de las Isapre en Chile, a la vuelta de la democracia existieron hitos capaces de generar distinciones dentro de las inequidades en acceso a la Salud. La Atención Primaria como Servicio gratuito para los mayores de 60 años de FONASA y posteriormente el parto para las mujeres de este mismo sistema, han marcado pequeños intentos de lograr una reducida igualdad.

A comienzos de la década del 2000, Chile se impone la meta de cumplir tres objetivos específicos: Mejorar la salud de la población, prolongando la vida y los años de vida libres de enfermedad; reducir las desigualdades en

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salud; mejorar la salud de los grupos menos favorecidos de la sociedad.

Este proceso aumenta su intensidad cuando se establece la Comisión de Estudios de la Reforma y el Presidente de la República, la cual trabajo en 5 proyectos de ley: La ley de Derechos y Deberes del Paciente; El financiamiento del posterior Plan AUGE, Ley de autoridad Sanitaria, Ley de Isapre, y Régimen de Garantías Explícitas en Salud.

Este proceso se lleva con el trabajo del Presidente Lagos con la realización de una amplia y profunda Reforma de la Salud de cuyos principios generales destacan: “equidad en la atención; garantía de acceso sin c u a l q u i e r t i p o d e e x c l u s i o n e s n i discriminaciones; y, solidaridad en el sistema de financiamiento, de modo que todos aporten según sus capacidades y se beneficien según sus necesidades”

Finalmente el Ministerio de Salud acuñó el término "AUGE". De acuerdo a él, se plantearon cuatro garantías explícitas: Acceso, Oportunidad, Calidad y Protección Financiera, que protegerían el derecho de los Chilenos para recibir "Bienes de Salud Pública" y "Bienes de Salud de las personas" individualmente consideradas

Para el año 2009 el estado de cumplimiento de estas garantías era:La Garantía de Acceso a los beneficios del AUGE era considerada exitosa, convirtiéndose en un poderoso instrumento para lograr una mejoría de la equidad en salud. Por ejemplo: el 95% de los beneficiarios provienen de FONASA y sólo el 5% de las ISAPRES; el 74% de ellos pertenecen a los estratos más pobres de la población (grupos A y B de FONASA). Los pacientes menores de 15 años y los mayores de 60 años son particularmente favorecidos.

La Garantía de Oportunidad se había cumplido, de manera general, para la mayoría

de los pacientes. Sin embargo, existían retrasos notorios en la solución de varias patologías, entre las que destacaban las cataratas y vicios de refracción; la hipoacusia bilateral del adulto; la colecistectomía preventiva de cáncer vesicular y la resolución de la hiperplasia prostática.

La Garantía de Calidad no se había hecho efectiva, principalmente por las falencias de personal especializado indispensable para resolver técnica y humanamente muchas de las enfermedades o condiciones que actualmente se encuentran en el AUGE

La Garantía de protección financiera había funcionado muy bien en el sector público y constituía un avance notable en pro de la equidad en la atención de los más desvalidos. Sólo merece nuestra crítica la entrega de los medicamentos garantizados, que en muchas patologías ha sido irregular, tanto en frecuencia como en calidad.

Sin embargo queda demostrada igualmente que una de las debilidades que presenta el Plan AUGE es justamente la priorización por patologías, ya que esta es una forma común de discriminación en la atención de salud, dejando una sensación de injusticia o marginación por parte de quienes queden fuera de esa lista favorecida por “garantías explícitas”

Además, el AUGE no toca de ninguna manera la estructura del Sistema de Salud, que es la cual a nuestro juicio genera las desigualdades existentes.

Nueva Década, Nuevos ProyectosEl 2010 se establecen los objetivos de la década, los que se encuentran conformados en un primer nivel por cuatro grandes: 1. Mejorar la salud de la población.2. Disminuir las desigualdades en salud.3. Aumentar la satisfacción de la población

frente a los servicios de salud.

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4. Asegurar la calidad de las intervenciones sanitarias.

Nuestro país se encuentra en la etapa de búsqueda de soluciones a los distintos problemas que realmente aquejan la población, pero esto no indica que estas estén plenamente identificadas en nuestro entorno. La importancia de este documento es que p l a n t e a q u e l a d i s m i n u c i ó n d e l a s desigualdades será esta década un tema importante en el accionar del Minsal.

De esta forma el quinto Objetivo Estratégico de este documento es : Reduc i r las inequidades en salud de la población a través de la mitigación de los efectos que producen los determinantes sociales y económicos de la salud. Este punto se centra en cinco determinantes que se espera controlar al final de la década: nivel socioeconómico, zona geográfica (lugar), pertenencia a pueblos indígenas, género, trabajo y condiciones de empleo, y pertenencia a otras poblaciones de interés (inmigrantes, personas privadas de libertad y personas en situación de calle).

En relación con la posición social: considerando que la posición social ha sido uno de los determinantes más estudiados, el Minsal se propone disminuir esta relación por m e d i o d e l a c c i o n a r d e d i s t i n t a s organizaciones gubernamentales: programa Chile crece Contigo, ampliación de las patologías GES, mejoramiento de la calidad de educación en menores de 16 años, fortalecimiento del sistema Salud, etc.

En relación con la zona geográfica: este p u n t o c o b r a i m p o r t a n c i a d a d a l a i n c o r p o r a c i ó n d e a s p e c t o s sociodemográficos, culturales e históricos determinantes para dichos resultados. Este objetivo se busca combatir con la inyección de recursos focales, en los sectores más remotos. Así mismo, se incluyen los puntos de orientación en salud y de rehabilitación en patologías crónicas, entre otras.

En relación a pertenencia a pueblos Indígenas: esto se debe a que a nivel mundial algunos factores involucrados en las complejas interacciones que podrían explicar e s t a s d i f e r e n c i a s e n s a l u d s o n l a discriminación y el racismo, el acceso diferencial a prestaciones de salud y a oportunidades de desarrollo, la deprivación material y socioeconómica, y las diferencias culturales en la comprensión y manejo de los temas relacionados a salud. Para esto, el gobierno se genera el Programa Especial de Salud y Pueblos Indígenas en los Servicios de Salud.

En relación al genero: para el gobierno, la relación entre el genero y los otros determinantes de la salud, en nuestro país, lo hace estar incluido en el programa, con objetivos específicos: ampliación de patologías GES en la mujer, generación de programas de Salud Adolescente, Políticas de Salud en Violencia de Genero, entre otras.

En relación a las condiciones de empleo: dada la gran variedad de determinantes que acompaña este determinante, es que se trabaja directamente en él, con objetivos poco claros: mejora de las condiciones de salud y en relación con los accidentes del trabajo.

En relación a otros grupos: se consideran tres grupos con condiciones especiales, los inmigrantes, las personas en situación de calle y las personas privadas de libertad, cada una con sus determinantes de salud propios. De esta forma las estrategias serian: Para i n m i g r a n t e s , l a a t e n c i ó n d e s u s c o n d i c i o n a n t e s e s p e c i fi c a s , c o n recomendaciones propias; para las personas privadas de libertad, se realizaran Unidades de Evaluación de Personas Imputadas, Unidades Psiquiátricas Forenses Transitorias, y Unidades de Alta, Mediana y Baja complejidad forense; y para las personas en situación de calle intervenciones específicas a partir de un profundo entendimiento de las características y condiciones de vida, con un

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manejo interdisciplinario vinculado a redes sociales, y sustentable en el tiempo.

Estas son las estrategias particulares para nuestro país durante los próximos 10 años, para la superación de las desigualdades -en términos estrictos, Inequidades- de nuestro país.

Necesidad de Investigación en Salud Pública:Para el nuevo trabajo en Inequidad es necesaria la investigación y reconocimiento de los Determinantes Sociales en Salud particulares de cada población. Es por esto que se plantea como método para la realización de esto, los siguientes pasos:

I. Identificar las desigualdades que existen en materia de salud -tanto del estado de salud de la población como de sus determinantes- en términos territoriales y de grupos de población, teniendo en cuenta una perspectiva temporal.

II. Determinar las relaciones existentes entre los niveles del estado de salud de la p o b l a c i ó n y l o s n i v e l e s d e l o s determinantes de la salud.

III. Valorar iniquidades en salud resultantes de las desigualdades identificadas.

Posterior a esto, el trabajo especifico sobre cada uno de los determinantes corresponde a voluntad política y a un cambio del sentido de derecho a salud, equitativa para todos los chilenos.

Bibliografía:1. Montes, C. L., & Ugás, A. G. (2008). El

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2. Óscar, A., Susan, T., Cristina, N. A., & Christian, D. Información para la equidad en salud en Chile. Revista Panamericana de Salud Pública, 11.

3. Nazzal N, C., Campos T, P., Corbalán H, R., Lanas Z, F., Bartolucci J, J., Sanhueza C, P., ... & Prieto, J. C. (2008). Impacto del plan AUGE en el tratamiento de pacientes con infarto agudo al miocardio con supradesnivel ST, en hospitales chilenos. Revista médica de Chi le, 136(10), 1231-1239.

4. Min ister io de Salud, ESTRATEGIA N A C I O N A L D E S A L U D P a r a e l cumplimiento de los Objetivos Sanitarios de la Década 2011-2020, Ministerio de Salud, Chile

5. Ramírez Márquez, A., & López Pardo, C. M. (2005). A propósito de un sistema de monitoreo de la equidad en salud en Cuba. Revista Cubana de Salud Pública, 31(2), 0-0.

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