UNIDAD OPERATIVA DOCENTE ASISTENCIAL DE ESPECIALIZACIN CLNICA EN EL CAMPO DE LA CONSULTA PSICOLGICA

CURSO TERICO 2012

LA CONSULTA PSICOLGICA

CONCEPTOS QUE PERTENECEN AL PROYECTO DE PROFESOR ADJUNTO.

GRISEL AON 2009 -.

El paradigma bsico sobre el cual se sustentan otras conceptualizaciones tericas que constituyen este marco terico, es el psicoanaltico.

Paradigma psicoanaltico entendido como un marco de anlisis, comprensin e interpretacin de los fenmenos que se nos presentan en la praxis, tanto asistencial como docente.

Horizonte de comprensin que tenemos en cuenta en todas las actividades que llevamos adelante.

La potencialidad de teorizacin de este paradigma, permite analizar e interpretar la realidad actual, sin perjuicio de circunscribirse o limitarse nicamente a lo psicoanaltico.

Es decir, habilita conceptualizaciones de las diversas praxis, interrelacionamientos con otras teorizaciones, modos de comprender e interpretar el acontecer.

Sobre esta base paradigmtica implcita, como supuesto bsico subyacente, se sostienen otros marcos tericos que pasare a explicitar.

En el proyecto de creacin de la UCP, en sus inicios, se planteaba:

El proyecto de esta Unidad, tiene como objetivo la docencia, asistencia - extensin e investigacin en la Clnica de la Consulta Psicolgica, en el entendido que sta es un campo de especializacin del Psiclogo Clnico.

..

Por lo tanto, el enclave de Psicologa Clnica que se propone en este documento, trata de dar cuenta de las demandas de una poblacin de usuarios que requieren las diversas funciones e instrumentos especficos que corresponden a las funciones y rol de Psiclogo Clnico, ubicado en una concepcin multirreferencial -

diferentes marcos tericos, metodolgicos y tcnicos- e interprofesional -equipos interdisciplinarios-.

Si bien la atencin psicolgica ha estado en nuestro medio clsicamente ligada a conceptos de gestin individual-privada y/o prestaciones encuadradas en el marco de Hospitales Generales, de Clnicas, Policlnicas de Intendencias, los diferentes Servicios organizados y sostenidos por la Facultad de Psicologa y horas Sociales de CPU, marcan un desplazamiento hacia una concepcin que bascula en direccin a la promocin de salud y atencin en la comunidad.

.

En nuestra concepcin todo trabajo clnico se asienta en la comunidad y es sta la destinataria directa o por interpsita persona del quehacer del psiclogo clnico y sus investigaciones.

Los postulados tericos y clnicos que fundan este campo de Psicologa han dado origen a paradigmas que si bien denotan diferencias tericas y metodolgicas posibilitan su contrastacin y eventual articulacin o dilogo inter-paradigmas.

Los modelos refieren a las diferentes formas de pensar la clnica psicolgica y, desde all, los distintos encuadres, metodologas y tcnicas.

Resulta por dems imprescindible la caracterizacin y delimitacin conceptual de los dos modelos prevalentes ya que stos determinan las fases de relevamiento, estrategias clnicas, diagnsticos y abordajes psicoteraputicos.

Demarcaremos los dos modelos que poseen lmites definidos y plantean lgicas articuladoras diferentes.

A) - Modelo de Cuadros Clnicos:

Refiere a un criterio multiaxial y de frecuencia en la construccin del concepto "trastornos". Es congruente con el criterio DSM III - DSM IV y con la ICD-10. Ha sido desarrollado por diversas corrientes de Psicologa Clnica, en especial anglosajonas y europeas, y contiene un conjunto de presupuestos y nominaciones que facilitan el intercambio interprofesional en el Campo de la Salud Mental.

La articulacin interna de este modelo posibilita el diseo de investigaciones epidemiolgicas las que, a su vez, proporcionan datos relevantes para el establecimiento de determinadas lneas de accin en comunidades isomorfas.

Los lmites de este modelo se sitan en su carcter globalizador lo cual determina que se sustituya la peculiaridad subjetiva, cultural, antropolgica y social por trastornos que son descriptivos antes que contextualizados.

La primaca del Trastorno y eliminacin del concepto de Sntoma, si bien puede resultar funcional al modelo globalizador denota carencias cuando atraviesa sin ms, los diferentes estratos sociales y las construcciones imaginarias que conforman, para cada comunidad, el armazn de sus nociones de salud-enfermedad y teraputica.

b)-Modelo de Potencialidades dinmico estructurales.

Este modelo de Psicologa Clnica se asienta en una concepcin histrica social y antropolgica de Salud-Enfermedad y Teraputicas. Proviene de desarrollos conceptuales realizados en el Ro de la Plata. Remite a un paradigma que articula Sistemas Intrapsquicos e Intersubjetivos en su constante interaccin con el marco social real e imaginario.

Sustituye las nosografas descriptivas por una concepcin de funcionalidad social-familiar del sntoma, situando subjetividad-intersubjetividad-lazos sociales como un concepto complejo que remite a construcciones de raza, etnia, gnero, pertenencia de clase social, construcciones discursivas.

Desde sta ptica se construyen las diferentes estrategias de Psicologa Clnica que,

indefectiblemente, se fundan en una lectura contextualizada del sujeto/s.

Sus metodologas de investigacin se construyen a partir de una concepcin clnica que remite a posicionar el sujeto clnico y el sujeto clinado en relacin de transdisciplinariedad, lo que posibilita la apertura clnica.

Los lmites actuales de este modelo radican en las dificultades de trabajar de forma interdisciplinaria y transdisciplinaria, construyendo paradigmas de complejidad y comprometindose en un "dilogo con la incertidumbre" (E. Morin) en el marco de una sociedad que privilegia corrientes de pensamiento que reivindican asertividad y mono causalidad como sinnimo de "pensamiento cientfico".

Ambos modelos permiten zonas de articulacin y ensamblaje que favorecen el intercambio profesional contextualizado al tiempo que posibilitan la accin clnica conjunta de los diversos agentes de salud y psiclogos clnicos.

Si bien se pueden sealar las diferencias Terico-Metodolgico-Tcnicas que distinguen ambos modelos hay acuerdo en la delimitacin de las funciones del Psiclogo Clnico:

Consulta.

Diagnosis.

Prognosis.

Seguimientos.

Intervenciones.

Abordajes Psicoteraputicos.

Evaluacin.

Investigacin Clnica.

Formulacin de nuevos paradigmas clnicos o cuadros descriptivos.

Interconsulta.

Teniendo en cuenta que la consulta psicolgica es una funcin y especificidad del Psiclogo clnico, pasamos a citar el marco terico en el cual la comprendemos. Marco terico correspondiente al Proyecto de Creacin de una unidad operativo asistencia en el marco de la consulta psicolgica.

El proyecto de creacin de esta Unidad Docente Asistencial, se fundamenta en una concepcin de la consulta clnica psicodiagnstica, es el marco donde transcurre un proceso Psicodiagnstico, conceptualizado , no como una sucesin de momentos, sino como una articulacin de carcter dinmica, flexible y dialctica.

Esta concepcin de la consulta psicolgica se apoya en el marco referencial terico psicoanaltico, con un encuadre especfico. Opera con el mtodo clnico y sus herramientas tcnicas son: a.- la entrevista clnico psicolgica y b.- las tcnicas para clnicas, los tests.

El objetivo fundante de la consulta psicolgica est dado en la posibilidad de dar respuesta a la situacin clnica planteada, en trminos de orientacin, resolucin y/o derivacin. Para esto es necesario la comprensin diagnstica de los niveles situacional, dinmico y estructural del consultante.

Este objetivo particulariza y da especificidad al encuadre de este quehacer clnico. En tanto posea esta cualidad, el encuadre se convierte en un instrumento capaz de sostener eficientemente el objetivo y el desarrollo del proceso.

Para poder cumplir con esta funcin es imprescindible que el mismo pase por un proceso de conceptualizacin y metabolizacin que lo convierta en un modelo subjetivo, integrado y permanente.

Esta condicin le va a dar suficiente firmeza y estabilidad para poder adquirir la flexibilidad necesaria a la hora de operar en la situacin clnica particular.

La consulta psicolgica opera con el mtodo clnico. Este es un proceso que produce conocimiento cientfico, no reducindose a una mera aplicacin de generalidades preexistentes. Queda as planteada la posibilidad del conocimiento de lo singular en una primera aproximacin del estudio en profundidad y extensin de un caso.

El encuadre con que cuenta el mtodo clnico, es la forma sistemtica de observacin del comportamiento de los sujetos.

El mtodo clnico se caracteriza entonces, por centrar la investigacin sobre comportamientos relatados por el sujeto (su historia) , reacciones observables en el curso de la relacin establecida por l y otras especficamente provocadas en

condiciones sistemticas y constantes, con el fin de comprenderlas y explicarlas en sus particularidades.

Desde esta concepcin la entrevista clnico psicolgica, es la herramienta que permite, fundada en el mtodo clnico y en el marco referencial, operar en el encuentro con el consultante y su demanda.

Las tcnicas (tests) son relevantes, dependiendo de la lectura y la ubicacin que se realice de ellas en el proceso diagnstico.

Se afinan como instrumento de medicin e investigacin por los aportes tericos y empricos, que surgen de la prctica clnica.

Son consistentes y coherentes en tanto se apoyan en una concepcin clnica que entiende al hombre como una globalidad. Son vlidas por la articulacin con el mtodo clnico que le da apoyatura cientfica a la comprensin diagnstica.

Esto permite arribar a conclusiones comparables y verificables fcticamente.

La funcin del psiclogo clnico no se circunscribe a la mera aplicacin de tcnicas, sino debe brindar una valoracin de los elementos diagnsticos, tanto en el nivel situacional como en el dinmico y estructural.

Se ubica, entonces, al clnico ms que a los tests, en el centro del proceso de evaluacin, ya que el valor ltimo de la consulta, depende mayoritariamente de la capacidad y conocimiento que tiene el clnico.

El psiclogo debe aportar una formulacin integrada, sintetizada de la interaccin del conflicto, las defensas y las funciones adaptativas, especificando su mutuo interjuego. Es necesario que llegue a una comprensin del caso tratando de compatibilizar los objetivos y las necesidades del derivante, de la institucin (en el caso de una pertenencia de este tipo), sin olvidarse del paciente mismo.

Esto exige al psiclogo una mayor sutileza en la apreciacin del material, as como un mbito de conocimiento de las tcnicas utilizadas y sus fundamentos tericos, para poder disear una estrategia adecuada a cada consultante en el contexto y el momento que se realiza la consulta psicolgica.

Debe utilizar la posibilidad de predecir las posibles vicisitudes de un tratamiento psicoteraputico, sin dejar de pensar prcticamente a fin de poder evaluar la mejor estrategia entre lo ideal y lo posible de una derivacin.

Es importante que incluya un examen de las estructuras del yo, especialmente de la fortaleza y debilidad de sus funciones y los modos que el sujeto se enfrenta al conflicto intra psquico.

Debe poder especificar la naturaleza y extensin de las reas de conflicto, la organizacin defensiva y su efectividad, el juicio de realidad y su modalidad de vnculo interpersonal.

La clnica slo se concibe dentro de la situacin de encuentro con quien consulta. Del mismo modo la identidad profesional slo es posible de ser consolidad en el intercambio dialctico con el otro que nos demanda. Esto es un proceso en continuo movimiento, mientras seamos capaces de interrogarnos, interrogar a la realidad, al otro y a la teora.

LA CONSULTA PSICOLGICA

CONCEPTOS QUE PERTENECEN AL DE PROYECTO DE PROFESOR ADJUNTO

PS. LAURA DE SOUZA 2008

La Consulta Psicolgica es una de las intervenciones posibles que tienen los Psiclogos ante la solicitud de ayuda realizada por uno o varios consultantes. El objetivo fundamental es dar respuesta a la situacin clnica planteada en trminos de orientacin, resolucin y/o derivacin. Objetivo que particulariza y da especificidad al encuadre de este quehacer clnico.

Al inicio de la dcada de los aos 90, docentes del curso de Psicodiagnstico de la Facultad de Psicologa comenzamos a conceptualizar la Consulta Psicolgica. Proceso que dio lugar a varios trabajos y publicaciones (de Souza y Vazquez, 1990; Fernndez y Guerrero, 1989; Fernndez A. 1994) pero no se mantuvo una produccin terica sostenida en el tiempo. Sin embargo, se sigue utilizando la clnica de la Consulta Psicolgica. Y es en el rea de Diagnstico y Consulta Psicolgica donde se ha continuado pensando y teorizando sobre dicha prctica.

Una publicacin realizada junto a Mnica Vzquez (1990) deca:

En este momento creemos estar en una etapa de transicin intentando procesar un cambio del psicodiagnstico hacia la consulta psicolgica. Qu sentido tiene esta modificacin del trmino? Si bien la funcin diagnstica no es abandonada, sta se integra en un nuevo contexto donde destacamos la demanda. Pretendemos articular motivo de consulta manifiesto, motivo de consulta latente, demanda, conflictiva. Es decir, elaboramos una estrategia clnica que nos permita comprender la situacin y acercarnos a un diagnstico situacional, de la conflictiva y estructural con el objetivo de poder operar sobre la misma y as tender a la resolucin de la consulta (p.16.)

En aquel entonces, se priorizaba la estrategia clnica como aquella mirada y operacin sobre la conducta que est por encima de lo que se mira o se opere. En Psicologa Clnica la actitud del profesional supone una mirada-escucha con la premisa de comprender la situacin que se da en el encuentro con el consultante. Esta comprensin implica un trabajo en el vnculo que beneficie al sujeto. Se acuaba el concepto de devolucin proceso, dando cuenta de que: mediante nuestras intervenciones propiciamos que el mismo consultante transite por esa espiral del sentir, creer, pensar y llegar no a un saber ajeno sino a su saber, su verdad, en relacin al motivo de consulta (de Souza y Vzquez, 1990)

El encuadre y los fenmenos transferenciales eran aspectos que interesaban para su conceptualizacin ya que cuestionan la validez de la extrapolacin del

psicoanlisis. Y se dejaba abierta la interrogante de la Consulta Psicolgica en casos graves, preguntndose si supona o no una tcnica diferente como s sucede en el tratamiento psicoteraputico.

En trabajos realizados desde la U.C.P. plantebamos:

El Mtodo Clnico nos permite investigar el papel de todas las funciones y procesos psicolgicos que actan en la personalidad total, enfatizando la unicidad e interaccin de los intereses, conflictos y estilos de realizacin que caracterizan a cada individuo.

La causalidad psicolgica es personal y debemos estudiar a cada individuo como nico y no como representante de una clase. Si bien pueden hacerse predicciones a partir de un segmento limitado de la conducta, ningn segmento, por si mismo, revelar todas las condiciones dinmicamente subyacentes a la conducta total del sujeto.

Con el mtodo clnico obtenemos una muestra amplia de la conducta del sujeto, pero no sistemtica, y con los tests, una muestra estrecha pero sistematizada. La prctica clnica utiliza ambos como forma de compensar mutuamente las desventajas de los distintos mtodos (Fernndez C. y cols. 2001.)

De la relectura de estos trabajos y a tantos aos de la realizacin de los mismos surgen inevitablemente nuevas perspectivas que llevan a modificaciones de lo planteado en aquel momento. En primera instancia, propongo revisar o repensar el nfasis puesto en el diagnstico, y fundamentalmente en el diagnstico estructural.

Desde el encuadre actual que se sustenta y enriquece en la interaccin de la clnica de la consulta psicolgica de pacientes graves con aportes tericos y tcnicos de autores psicoanalticos contemporneos, de las neurociencias, o de disciplinas afines como la psicologa social entre otras, se enfatiza la relevancia del vnculo con el consultante en el proceso de consulta psicolgica. En un marco profesional y desde la relacin con quien solicita ayuda es que surgen las intervenciones y se formulan hiptesis que llevan a la comprensin de la situacin clnica. En la Consulta Psicolgica se da un interjuego constante entre el nivel diagnstico y la o las intervenciones que se realizan.

Cuando el Psiclogo Clnico se formula preguntas o hiptesis diagnsticas intenta dar cuenta del funcionamiento de un aparato psquico de un sujeto en interaccin con los otros y la realidad. Pretende entender los procesos mentales que intervienen y as se ponen palabras, o sentidos al padecer del consultante. Son hiptesis que le permiten sostener las intervenciones o acciones en la tcnica y as confirmarlas o modificarlas. El mayor nfasis puesto en el aspecto situacional y dinmico, a nivel del diagnstico, permite estudiar el contexto en el que surge el pedido de ayuda, el contenido actual del sufrimiento psquico y las mltiples interacciones de esa organizacin en funcionamiento.

El concepto de organizacin psquica permite una comprensin, desde aportes tericos actuales, del funcionamiento y la organizacin del aparato psquico. Autores como Silvia Bleichmar, Hugo Bleichmar, Joyce McDougall entre otros adhieren a la nocin de organizacin. Postura que permite dejar de lado la mirada determinista de la estructura para dar lugar a un funcionamiento psquico desde la complejidad, en donde pueden coexistir distintas formas de solucin del conflicto y/o el dolor psquico.

En nuestra profesin se han sucedido largos y sostenidos debates alrededor del Psicodiagnstico, en su calidad de prcticas que daran o no identidad y especificidad a nuestro quehacer como profesionales. Sin entrar a profundizar en el tema, los Psiclogos y especficamente los que cumplimos funciones docentes en la Universidad de la Repblica debemos mantener la especificidad del Diagnstico

Psicolgico dentro de las funciones del Psiclogo Clnico. Se lo entiende como un proceso que busca comprender el funcionamiento de una organizacin psquica dinmica y en interjuego constante con el medio ambiente. Pero se trata un diagnstico que debe diferenciarse de otras formas del mismo, por ejemplo: del psiquitrico o del nosogrfico que suponen la consideracin de signos, sntomas, sndromes, etc.

Qu se entiende por diagnstico psicolgico?

La molesta sensacin de no saber (Ogden 1992) y el pensar la clnica desde el paradigma de la complejidad (Bleichmar 1998,2001) constituyen dos aspectos fundamentales de la actitud profesional del Psiclogo. Actitud profesional producto del trabajo de los aspectos personales que se ponen en juego en el vnculo con el consultante: psicoterapia, autoanlisis, formacin y entrenamiento. La capacidad de permanecer vulnerable va de la mano con una actitud frente al saber y las teoras que se tratan de poner al servicio de entender el sufrimiento mental del hombre.

El diagnstico se asocia a formas de agrupar o clasificar que suelen desvalorizarse dentro del ambiente psi. Pero a su vez por momentos se aspira a disponer de dicha capacidad aludiendo a la necesidad de manejar lenguajes comunes con los otros profesionales de la salud. Desde la perspectiva del diagnstico psicolgico, este supone una forma de comprender y dar sentidos que atraviesa los distintos momentos del proceso de consulta.

Es importante detenernos y analizar el peligro de apelar a la herencia mdica con sus esquemas referenciales ms clsicos, y buscar clasificaciones nosogrficas. Bleichmar, H. (1998) advierte sobre el riesgo de recurrir a un pensamiento reduccionista en psiquiatra, como en psicoanlisis. La psiquiatra o la psicopatologa toman las categoras clsicas de la fenomenologa psiquitrica construidas exclusivamente en torno a la descripcin de sntomas, y se las somete a un doble proceso simplificante. En primer lugar, el de la unificacin categorial forzada que reduce a los sujetos que padecen determinados sntomas a entidades homogneas, por ej. a la histeria, sin tomar en cuenta la diversidad y complejidad de cada uno de ellos. El segundo proceso simplificante se refiere a la personificacin. Cada categora psicopatolgica tiende a correlacionarse con personas concretas se habla del histrico dificultndose as la posibilidad de integrar la presencia simultnea de diferentes rasgos en un mismo sujeto.

Se pregunta qu lleva a la mayora de las personas a adherir a sistemas de creencias simplificantes. Entiende que estos sistemas proporcionan explicaciones abarcativas que brindan sensacin de poder y dominio sobre la realidad. As borran la distancia entre pensamiento y realidad, y entonces es a travs de categoras de pensamiento que se explican la realidad en su totalidad.

Si es cierto que la mayora de los profesionales adhiere a sistemas explicativos simplificantes cmo proponer un sistema complejo que supone tolerar el no saber, lidiar con la incertidumbre y hacer coexistir sentidos que no siempre logran integrarse y dar cuenta de todos los aspectos de un sujeto. El sostn y la seguridad que proporciona una explicacin de ese tipo, abarcativa y cerrada, sera en cierta forma sustituido por el soporte en modelos profesionales donde se jerarquice nuevas alternativas para una formacin continua (intervisin, trabajo en equipo, grupos de pertenencia, etc).

Desde otra perspectiva, Foucault (1979) plantea problemas similares. Se pregunta en qu condiciones se puede hablar de enfermedad en el campo psicolgico y cmo la psiquiatra aplica los postulados de la medicina orgnica a la medicina mental. En la medicina orgnica y mental la enfermedad es considerada una realidad independiente, un cuerpo extrao que produce un corte en el devenir del individuo. A este concepto de esencia de la enfermedad se le agrega el de totalidad

o unidad, entendiendo la enfermedad como un conjunto de reacciones globales del individuo. Alteracin intrnseca de la personalidad, desorganizacin interna de sus estructuras, progresiva desviacin de su devenir que slo tiene sentido y realidad en el interior de una personalidad mrbida.

La patologa mental debe ser analizada con mtodos diferentes a los de la medicina orgnica ya que exige una reflexin sobre el hombre mismo. La enfermedad surge cuando el conflicto no puede ser gobernado por el individuo, cuando la dialctica psicolgica no puede encontrarse en la dialctica de sus condiciones de existencia. Dice Foucault (1979):

Est alienado.en el sentido de que el hombre ya no puede reconocerse en tanto que hombre en las condiciones de existencia que el hombre mismo ha instituido La alienacin ya no es una aberracin psicolgica sino que se define por un momento histrico: slo en l se ha hecho posible(p114)

Retomamos la pregunta inicial: qu entendemos por diagnstico psicolgico? Se comienza delimitando una actitud clnica y profesional que sustenta el lugar del Psiclogo ante la consulta. El consultante, su padecer y el vnculo que establecen son los focos de atencin. En sntesis, diagnosticar es una construccin de sentidos, un proceso de formulacin de hiptesis que sern o no confirmadas en la clnica con las que se determinan tanto la estrategia como las intervenciones clnicas a adoptarse.

Para profundizar en el tema puede ser pertinente tomar algunas de las ideas de Winnicott, quien destaca la importancia que tiene para su trabajo el diagnstico. Para mostrar como se ubica en la situacin clnica considerando al sujeto en su medio ambiente.

De la lectura de su obra surge una forma de pensar el paciente considerando su entorno, su sufrimiento, la historia de vida y los recursos tcnicos ms adecuados para cada situacin. Psicoanalista que nunca dej de considerar la variedad de intervenciones posibles, considera que deben ser utilizadas segn los requerimientos del paciente o del caso. Se pregunta y analiza los aspectos del funcionamiento psquico: los conflictos centrados en las relaciones interpersonales, el manejo de los sentimientos de amor y odio, la constitucin del s mismo cuando hubo fallas tempranas del medio ambiente; la capacidad de jugar o vivir en la zona intermedia; las relaciones entre el verdadero y el falso self; etc. Pero simultneamente est preocupado por asuntos tales como: queremos hacer lo ms o lo menos que se puede?; cunto podemos hacer?; qu es lo mnimo que necesitamos hacer?; cuntas (dificultades) se deben al simple hecho de que nadie lo ha escuchado nunca de manera inteligente? (Winnicott 1993).

Por ltimo, la concepcin de salud permite ver cmo piensa al sujeto en continua interaccin con su medio. Una persona sana es una persona que vive creativamente, en el sentido de ser dueo de su propia vida, con capacidad para sorprenderse de s mismo en la experiencia de vivir.[1] Concepcin de salud que considera la adecuacin del sujeto a la etapa del desarrollo o al momento vital por el que atravesado, al igual que a la realidad externa, y que ser sano supone convivir con el conflicto y las situaciones paradojales, buscando soluciones cuando stas son posibles. Es necesario: ser, ser nico y sentirse real, vivir en el mundo, en la realidad psquica, y poseer un rea de experiencia transicional, de insercin en la cultura, as como tener capacidad para dominar los instintos en lugar de ser destruidos por ellos y poseer la madurez suficiente para mantener la constancia objetal.

Retomando la conceptualizacin sobre la Consulta Psicolgica

Al iniciar el marco terico sobre la Consulta Psicolgica se planteaba la necesidad de mantener una produccin terica que contribuya a desarrollar la especificad de esta prctica psicolgica en el contexto de la realidad actual.

La Consulta Psicolgica es un proceso de diagnstico y/o de intervencin psicolgica donde se atiende y responde al pedido de ayuda habilitando, en el vnculo consultante psiclogo, un espacio a la produccin de sentidos (Cristforo 2002). As entender en sus diferentes dimensiones el sufrimiento psquico y relacional del sujeto, y, de ser posible, actuar para encontrar posibles soluciones al mismo.

Desde esta formulacin conceptual y de la experiencia clnica en el mbito hospitalario en patologas graves, surgen mltiples lneas de trabajo que mantienen un camino abierto a la reflexin terica. Entre ellas: la consulta como un proceso de intervencin donde el vnculo con el consultante cobra valor diagnstico; la actitud profesional y la inclusin de la persona del profesional, la cuestin tica; la delimitacin y la especificidad del diagnstico psicolgico y el dilogo con las otras formas de diagnstico; la subjetividad con lo intra, inter y transubjetivo; las estrategias de intervencin en la consulta psicolgica.

Al finalizar el marco terico, unas pocas palabras sobre tres de las estrategias tcnicas posibles en la consulta psicolgica. Ellas son:

-El diagnstico psicolgico propiamente dicho (con inclusin o no de tests proyectivos).

-La consulta teraputica inspirada en la propuesta de Winnicott que propone sacar el mayor provecho al momento privilegiado de la/s primera/s entrevista/s, creando nuevos sentidos.

-La consulta teraputica con objetivos y tiempo limitados, inspirada en la tcnica de la psicoterapia breve.

Un riesgo o una oportunidad supone esta propuesta al extrapolar conceptos tanto del psicoanlisis como de la psicoterapia como tcnica. Pero es necesario ahondar y cuestionar nuestro quehacer, con sus influencias positivas y negativas para consolidar una prctica con solidez tcnica como teora.

LA CONSULTA PSICOLGICA

CONCEPTOS QUE PERTENECEN AL PROYECTO DE PROFESOR ADJUNTO.

LIC. MERCEDES COUSO 2009.

Qu es diagnosticar?

Diagnosticar es discernir, conocer racionalmente algo de modo lcido y perspicaz penetrando en lo cognoscible y enjuiciarlo diciendo algo. Es conocer y reconocer los signos tiles para fijar la identidad de algo.

Es un trmino de la medicina que implica reconocer los signos de una enfermedad para establecer de cual se trata.

Para Pinel es discernir y decidir, conocer, reconocer y nombrar una identidad. Es percibir y hacer perceptible representaciones de lo estudiado confrontndolas entre s para llegar a una conclusin general. Diagnosticar es identificar especies mrbidas yendo de ideas simples a las ms complejas. Es la observacin de datos, la realizacin de inventarios y la comprobacin de correlaciones que fundan y fundamentan el diagnstico

Para Kraepelin no basta con observar, registrar y clasificar los datos obtenidos; es necesario poner en marcha un procedimiento general de la imaginacin construyendo esquemas explicativos de cmo se dan las cosas logrando, -razn mediante- una representacin en categoras de lo comprobado. El diagnstico surge as de una correcta aplicacin de la clave explicativa.

Diagnosticar pasa entonces de recoleccin y agrupamientos de signos a ser revisin, un tipo esquemtico ideal que trata de ser respaldado en hechos verificables (poner a prueba). Tiene supremaca la mirada, la observacin.

Esta concepcin se quiebra, cuando se demuestra que la supuesta unidad consciente del conocimiento no es tal, el sujeto desconoce una parte de s mismo que acta sin pedirle permiso a su razn. Sujeto-objeto son as referentes complementarios correlativos.

Para la tarea diagnstica es necesario tener en cuenta las manifestaciones inconscientes y valorar la relacin Sujeto-Objeto.

El psicoanlisis introdujo en la tarea diagnstica un tercer registro; no basta con registrar, agrupar signos y categorizar sndromes (conjunto de signos y sntomas) para atribuibles una causa; sino que es imperioso detectar, el funcionamiento de las organizaciones psquicas inconscientes propias de las alteraciones manifestadas. Diagnosticar es enunciar.

Diagnosticar conduce a conocer, reconocer y nombrar los modos de relacionarse y de comunicarse en un proceso de desarrollo. Esto alude al encuentro con el paciente y al vinculo que se establece en el proceso, involucra al paciente identificado a un grupo de pertenencia, al clnico que diagnostica y al propio sistema del cual emerge el conflicto.

La tarea diagnstica se orienta a detectar los modos de actuar en la situacin, a los papeles desempeados para adaptarse a la realidad y satisfacer las propias necesidades del sujeto.

En la trama diagnstica hay tres momentos:

Constitutivo

Durante el primer tiempo histrico imper el afn clasificatorio de observar, agrupar signos y sntomas.

Era un enfoque limitado, pues buscaba ms explicar lo encontrado que comprenderlo. La necesidad de contar con un registro de identidades fijas, un lenguaje compartible y compartido imperaba como necesidad de la ciencia. Con el

correr del tiempo y las modificaciones de las epistemes, se constata que la persona en el proceso diagnstico se va construyendo en el encuentro, es ms abierta, verstil, y errante. Esta forma supone el llegar a conocer una identidad de modo reflexivo, meditado y ponderado; poniendo en juego la capacidad de reconocer los signos identificados, en otro momento o situacin, cuando se repitan algunos de ellos en el aqu y ahora.

El diagnstico se apoya en la posibilidad de comparar y concluir, dada por la repeticin.

En la persona, cambiante histrico en construccin, el proceso de repeticin, nunca es el calco de lo anterior ni reiteracin de algo idntico.

La historia no repite, cambia, lo cual no descarta cierta repeticin ni tampoco cierto retorno. Ms que reaparecer lo mismo surge una diferencia.

Repetir produce una diferencia y en esta produccin respaldada en la comprobacin de la distancia entre la experiencia y la aparicin de lo ya conocido, el diagnstico encuentra su materia.

Operativo

En la medida que el clnico lee y relee, reflexiona acerca de los datos. Conoce y reconoce, generando as en esa actividad, que es dialctica, una operacin de discernimiento.

La accin de separar y discernir tiene una funcin que devela y deconstruye en lo diagnosticado; es decir de ese cmulo de datos e informaciones que se tiene, se pasa a un proceso donde es posible discernir con profundidad para operar en el proceso.

Al deconstruir la tarea diagnstica pone entre parntesis los contenidos, sus atributos y las normas convencionales, sin detenerse a juzgarlas o condenarlas. Si lo hiciese condenara la tarea cerrndola.

Es a travs de un dejarse llevar por el flujo de la vida de quien relata, que todos los signos son importantes para tratar de descubrir su sentido.

Deconstruyendo y develando aquello que est ah y operando en el aqu y ahora, la tarea diagnstica, permite la emergencia de nuevas posibilidades, permitindole al sujeto ampliar el conocimiento de s mismo.

Temporal

El diagnstico, es trama histrica de bsqueda y esclarecimiento, apunta a discriminar y reconocer, la estructuracin de la personalidad. Opera mostrando la realidad del pasado y no el pasado de la realidad en la cual se asienta.

La tarea diagnstica es el ir develando lo que permite reencontrar la reinscripcin -ahora dominante- de un proceso influyente del pasado, en la pretensin de un porvenir posible.

De esta forma el diagnstico no queda slo en una dimensin temporal ya que integra tambin lo posible, en tanto que conoce y reconoce. Es una tarea donde se revaloriza lo vivido y se apunta al futuro, (anticipa lo posible), pronstico. Trasciende en el aqu y ahora, lo actual y lo que fue, interrogndose acerca de los horizontes posibles. Del proyecto de Como metodologa de trabajo princeps, consideramos el Mtodo Clnico en su dimensin de mtodo de enseanza-aprendizaje que consta de tres elementos:

texto, lo que se aprende,

contexto, donde se aprende y

nivel metodolgico, cmo se aprende (F. Ulloa, 1974)[2].

Asimismo la integracin de los estudiantes en grupos posibilita que se instale un espacio donde el docente sea un co-pensador ms, dentro de las unidades didcticas.

El texto configura lo singular de un campo clnico, el contexto lo que cambia, muta y lo metodolgico, configura lo constante.

Por lo tanto en la adquisicin de una actitud clnica es fundamental promover el proceso de integracin afectivo y el conceptual. Promover un nivel que incluya y trascienda el dilogo afectivo (yo siento o yo creo) para acceder al dialogo conceptual (yo pienso o yo s) propio del dialogo clnico.

Esto implica por un lado, la necesidad de propiciar un compromiso de reflexin activa, acerca de las prcticas, As como de los postulados tericos subyacentes no slo psicoanalticos sino, entre otros, referentes filosficos y paradigmas que demarcan la nocin de sujeto.

Nocin de sujeto que se imprime y enuncia, no siempre en forma consciente, en teorizaciones y praxis clnica.

Se tratara de provocar una actitud de bsqueda personal que permita delimitar en su propio devenir, aquellas configuraciones emocionales y autobiogrficas e histricas, que dan cuenta de los avatares menos controlables o previsibles de cualquier praxis. Es esta una instancia de real aprendizaje en donde se pasa de identificaciones adhesivas a identificaciones modificadoras del yo.

Esto que podramos llamar Insight sera la posibilidad reconocer algo que se re-sinti con hostilidad o frustracin en s mismo y se vuelve a re-sentir con gratificacin. Este darse cuenta posibilita el acceso a niveles de pensamiento integrado, al mismo tiempo que permite sostener la incertidumbre clnica.

La Docencia en clnica y de la clnica define el pensamiento clnico como aquel capaz de dialogar con la incertidumbre E. Morin.

El aprendizaje clnico, est relacionado con el predominio de la evocacin de experiencias personales sobre el predominio de la proyeccin de aspectos propios. La actitud clnica es la capacidad para tolerar la ambigedad inicial con que se va estructurando toda situacin clnica.

El camino es transformar el estilo personal en experiencia. El estilo personal adquiere categora de instrumento y pasa legtimamente a integrar: el esquema cientfico, metodolgico y tcnico. Se integra el propio estilo de vida personal al esquema cientfico, lo que implica incorporar un valor ideolgico, una forma de concebir la tarea y los objetivos de la misma.

Entendemos la prctica fundamental en el proceso de formacin en clnica. Acceder a una prctica clnica, desde la observacin activa, como el interactuar en el seguimiento de pacientes, hasta la asistencia directa, implica a la formacin acadmica, pero slo es posible de ser consolidada en el intercambio dialctico con el otro que nos demanda, siendo ste un proceso en continuo movimiento.

La configuracin de la identidad de psiclogo clnico no surge slo de la transmisin, sino del entramado de mltiples factores, como ser la experiencia clnica, los modelos identificatorios, las vivencias personales. Proceso ntimo que de lograrse permite apropiarse de una herramienta operativa y adquirir una actitud continente sostenida, base de toda actitud clnica adecuada.

.. Habamos planteado que el discernir y decidir, propsitos de la tarea diagnstica se llevan a cabo conociendo, reconociendo y nombrando conjuntos de signos y sntomas. En realidad, se trata de un encuentro entre el clnico y el paciente, que se lleva a cabo en diferentes campos sensoriales, dos de los cuales son los detectados por los clnicos, aquel de la Mirada y de la Escucha

El campo de la mirada diagnstica.

Foucault nos seala: La alteracin del campo es por defecto propia modificacin en la mirada y por la mirada.

Mirar es una actividad intencional, que tiene por finalidad aprehender e incorporar en la esfera de lo propio, configuraciones de datos visuales mediante el registro. Tambin la visin aprehende notas visuales, pero entre ver y mirar existe la diferencia marcada por la intencin de demorarse en lo ofrecido a la vista. En otras palabras capta conjuntos representativos con significaciones especficas, pero tambin los retiene porque a diferencia del mero ver, ella, se demora en lo aprehendido y al hacerlo comienza a habitar en l.

El campo de la escucha diagnstica

Foucault nos recuerda el clnico mira y escucha en silencio y el silencio interno de los esquemas y las teoras.

El clnico al diagnosticar mira, pero tambin escucha y al hacerlo obtiene nuevos datos. Escuchar va ms all, puede captar lo invisible y de esa forma interpretar lo aprehendido.

La escucha es intencional, examina sospecha e interpreta que detrs de lo explicito hay otra significacin. La escucha registra discursos integrados por voces y silencios. Aprehender esos discursos constituidos por voces y silencios encadenados en significaciones de frases, solo son significativos al ser captados por una persona capaz de atestiguar por ellas, dndole una existencia social,

comunitaria que los diferencia de los gritos, expresiones sonoras solitarias e individuales. La persona, al escucharse en el momento de hablar, capta tambin su valor social y espiritual.

Escuchar es un acto comprometido no objetivo y en su constitucin, interviene el discurso del Otro, (estado, familia, institucin). As como quien escucha no puede dejar de estar influido por los paradigmas y los modelos cientficos vigentes, por las ideologas as como por las comunidades cientficas a las que pertenece.

Escuchar entonces, es una actividad que abarca un rea ms amplia que el or, detrs de lo escuchado se enmascara otra significacin, no necesariamente opuesta, que es necesaria traer a luz.

LA CONSULTA PSICOLGICA

CONCEPTOS QUE PERTENECEN AL PROYECTO PROFESOR ADJUNTO.

LILIANA GUERRERO 2008.

El paciente trae una cierta capacidad para creer en una persona que lo ayude y comprenda, pero tambin cierta desconfianza (Winnicott).

Si entendemos las consultas diagnsticas como un proceso, debemos detenernos en los conceptos de tiempo y espacio, las conceptualizaciones de tiempo y espacio han variado a lo largo de la humanidad, y es claro que cada sociedad construye su nocin de tiempo social propio, esto al decir de Rovira , como cada sociedad vive y percibe el tiempo:Rovira Adriana)[3]

Por tanto un encuentro clnico es un entrecruzamiento de tiempos, ya no es ms un tiempo lineal, evolutivo, sino que encontramos una experiencia subjetiva en relacin al tiempo. Desde sta concepcin hablamos de distintos tiempos, el tiempo fragmentado, el sincrnico y el diacrnico. El tiempo fragmentado, detenido, es un tiempo que toma el pasado, lo ubica en el presente, al mismo tiempo que en un tiempo originario, que se intercala no linealmente.

Este tiempo escapa del encierro del tiempo sincrnico, un tiempo donde el relato del paciente queda circunscripto, en cambio el tiempo diacrnico nos permitira trabajar los distintos discursos y modalidades vinculares del sujeto en distintos tiempos de su vida. La consulta psicolgica, que intenta desarrollar en el encuentro con el otro, el despliegue de su existir, intentar lograr un nuevo discurso elaborativo , que dar lugar al tiempo transcrnico

Es imprescindible brindarle un encuadre humano y continentador que permita el despliegue de sus tensiones. Valoraremos la capacidad del paciente para poder poderse en contacto con sus conflictos y sus deseos de superarlos. Hay casos en que un rpido cambio sintomtico es preferible a instancias ms prolongadas y tambin efectivas.

Consideramos el diagnstico como un proceso, el cual debe ir transcurriendo en etapas, pero tambin el diagnstico debe estar sujeto a cambios, desarrollos y transformaciones, interviniendo en ello agentes causales y factores aleatorios.

Por lo tanto para nosotros el proceso diagnstico es una compleja maniobra en perpetuo movimiento y la realidad clnica es compleja, cambiante y mvil, y que esta inserta en un momento histrico-cultural-social y econmico[4].

La consulta psicolgica es el marco donde transcurre un proceso psicodiagnstico. Se trata de una instancia donde el objetivo fundamental es dar respuesta a la situacin clnica planteada, en trminos de orientacin, resolucin y/o derivacin. Para esto es necesario la comprensin diagnstica de los niveles situacional, dinmico , estructural y social del consultante.

Concepcin que se apoya en el marco referencial terico psicoanaltico, pero establece un encuadre especfico. Opera con el mtodo cnico y sus herramientas tcnicas son: a) la entrevista clnico psicolgica, y b) las tcnicas paraclnicas, los tests.

Trabajamos con el propsito de mantener un vnculo constante con los otros profesionales de la salud, a travs de la interconsulta y del trabajo interdisciplinario. Este lo consideramos imprescindible como forma de adicionar otros abordajes que en su especificidad y diferencia tericas y metodolgicas aporten en la articulacin de paradigmas de conocimientos, su punto de vista para configurar respuestas operativas y prcticas al consultante.

El primer objetivo es la evaluacin a nivel situacional, dinmico y estructural del consultante, que nos permitir un diagnstico lo ms global posible del mismo.

La funcin del clnico ser entonces permitir mediante la escucha clnica el despliegue la singularidad del o los sujetos de consulta, ubicado en una dimensin histrica, que atraviesa no slo al usuario sino tambin al tcnico. Este ltimo elemento es relevante, ya que los aspectos ticos atraviesan el encuentro en las consultas. La neutralidad del psiclogo es una ilusin, ya que debemos considerar su implicancia personal, sus valores e ideologas que van al encuentro con el consultante. Solo teniendo en claro lo implicados que estamos, podremos mantener una actitud crtica que favorezca un encuentro genuino.

El trabajo clnico supone diferentes formas de intervencin, como son las expuestas de consulta psicolgica,, que en s mismas tienden desde mi conceptualizacin a ser teraputicas, a intervenciones de apoyo frente a situaciones reactivas a avatares internos como externos (desempleo, crisis de mediana edad, exilio, des-exilio, etc), todos ellos requieren de diferentes programas de intervencin, por lo cual hemos dispuesto programas dirigidos a usuarios de alta complejidad.

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[1] El concepto de creatividad para Winnicott est ms cercano a la etimologa de la expresin traer a la existencia que a lo popularmente entendido de la produccin de algo original o nico.

[2] Ulloa, F. "Lecturas para una aproximacin a la organizacin de una comunidad clnica". Ed. Aportes, Montevideo, 1974

[3] Rovira, A. La dimsensin espacio-tiempo en la consulta psicolgica VIII Jornadas de Psicologa Universitaria 2006

[4] Guerrero,L.; De souza, L.; Sarubbo, L. El diagnstico previo a la psicoterpia, habilita u obtura? Jornas de Psiquiatra 2000.