PARTE I Principios

CAPÍTULO

9¿Cuál bloqueo para cuál cirugía?

Dora Breslin • Stewart Grant

Introducción

Un editorial reciente destacó que “La anestesia regional siem-pre funciona, siempre que apliquemos la dosis correcta del medicamento correcto en el lugar adecuado”.1 La localización del lugar conveniente es la clave para brindar un bloqueo exitoso. Con desarrollos recientes en el bloqueo de nervio periférico, esto se ha vuelto más sencillo. Ahora tenemos es-timuladores de nervio periférico de alta calidad además de tecnología de ultrasonido portátil que nos ayuda en la ubi-cación del nervio.2-4 Mientras que la correcta ubicación del nervio es fundamental para un bloqueo exitoso de nervio periférico, es también importante escoger un bloqueo apro-piado para la cirugía planeada. Esto sólo se puede lograr al discutir y entender la cirugía planeada con el cirujano. Con el bloqueo central neuroaxial somos conscientes que una epi-dural lumbar baja será de beneficio limitado para una ciru-gía abdominal superior, una epidural torácica sería de mayor beneficio. En forma similar, para la cirugía de muñeca, acep-tar la estimulación de nervio cubital para un bloqueo axilar puede ser de beneficio limitado, si la incisión quirúrgica es en el dorso de la muñeca, donde puede ser mejor identifi-car el nervio radial con estimulación nerviosa o ultrasonido, además de bloquear otras ramas del plexo braquial. Por tan-to, no es solamente importante bloquear el plexo correcto, sino que es igualmente importante considerar y asegurar que estamos bloqueando las ramas necesarias del nervio para el procedimiento quirúrgico. Por consiguiente es esencial que los anestesiólogos tengan un conocimiento exhaustivo de la anatomía aplicada para anestesia regional.

El uso de la anestesia regional ha aumentado enormemente durante los últimos 20 años, con un estudio reciente que su-giere que ahora es utilizada en un 37% de casos quirúrgicos apropiados para una técnica regional.5 Esto es probable que aumente más en los próximos años. En años recientes, hemos visto un gran número de bloqueos de nervio periférico des-critos en la literatura, con varias descripciones de cada abor-

daje para un bloqueo de nervio dado. Afortunadamente, la introducción del ultrasonido ha simplificado esto. Mientras que es deseable la habilidad de realizar una gran variedad de bloqueos de nervio periférico para una anestesia regional exitosa, la mayoría de anestesiólogos regionales usan sólo un número limitado de bloqueos regularmente. Además, su decisión de bloqueo puede también depender de la técnica de ubicación del nervio que usan. Por ejemplo, cuando se realiza anestesia del plexo braquial encima de la clavícula utilizando estimulación nerviosa, muchos anestesiólogos regionales pueden usar el abordaje interescaleno, mientras que si usan el ultrasonido puede que opten por un abordaje supraclavicular guiado por ultrasonido. Con la experiencia, los anestesiólogos serán capaces de seleccionar la técnica más apropiada (o combinación de técnicas) además de hacer que la técnica de anestesia regional funcione.

Anatomía aplicada

Es esencial un entendimiento completo de la anatomía rele-vante para la anestesia regional si se desea que se realice con precisión y exactitud para evitar complicaciones. Mientras que la ubicación exacta de nervios es importante, los tejidos circundantes y los planos de las fascias son igualmente im-portantes, ya que el anestésico local se ubica en proximidad a los nervios. Tradicionalmente, los doctores se han enfocado particularmente en los dermatomas, además de los osteoto-mas y miotomas, cuando realizan técnicas de anestesia regio-nal (Capítulo 4). Sin embargo con bloqueos de nervio perifé-rico es más útil pensar cuáles ramas nerviosas inervan el lugar quirúrgico y asegurar que se bloquean esos nervios.

Bloqueos de nervio periférico de miembro superior

La extremidad superior está inervada por los nervios del plexo braquial. El plexo braquial está formado por las ramas pri-

¿Cuál bloqueo para cuál cirugía? 9CAPÍTULO

73

tabla 9.1 Inervaciones de las principales articulaciones de la extremidad superior

Articulación acromioclavicular

Nervios supraescapular, axilar y pectoral lateral

Articulación del hombro Nervios supraescapular, axilar y pectoral lateral

Articulación del codo Nervios musculocutáneos, radial, cubital y mediano

Articulación de la muñeca

Nervios radial, cubital y mediano

Notas: los nervios mediano, cubital, radial, musculocutáneo y axilar, son cinco ramas terminales del plexo braquial. El nervio supraescapular es una rama del tronco superior, mientras que el nervio pectoral lateral es una rama del tronco secundario lateral del plexo braquial.

marias anteriores de los cuatro nervios cervicales bajos (C5-C8) y el primer nervio torácico (T1).6,7 En algunos individuos pueden haber orígenes de las raíces nerviosas C4 y T2. El ple-xo provée la inervación motora a todos los músculos de la extremidad superior con excepción de los músculos trapecio y elevador de la escápula. Éste proporciona la inervación cu-tánea a la extremidad superior con excepción del área de la axila (parte interna superior del brazo), la cual es inervada por el nervio intercostobraquial. Por encima del hombro la iner-vación es del nervio supraclavicular (plexo cervical), y el área dorsal escapular es inervada por las ramas cutáneas de los ner-vios espinales. El plexo tiene cinco ramas terminales (nervios mediano, cubital, radial, musculocutáneo y axilar) además de varias ramas pequeñas. Las inervaciones de las articulaciones mayores de la extremidad superior se señalan en la Tabla 9.1. Una descripción más detallada de la anatomía de la extremi-dad superior se puede encontrar en el Capítulo 14. Es posi-ble bloquear el plexo braquial en varios niveles a medida que sale del foramen intervertebral y atraviesa hacia la periferia. El abordaje más proximal a nivel de las raíces de los nervios es el abordaje interescaleno; el bloqueo supraclavicular se realiza a nivel de los troncos, mientras que el bloqueo infraclavicular se realiza a nivel de los troncos secundarios, con el abordaje axilar a nivel de las ramas terminales. Todos estos bloqueos se pueden realizar exitosamente con técnicas de estimulación de nervio o con guía de ultrasonido (Capítulo 7).2-4

El abordaje interescaleno es adecuado para cirugías del hombro y del brazo, y se puede realizar con el brazo en casi cualquier posición. Éste bloquea el plexo cerca al nivel de las raíces casi a nivel del cartílago cricoides (C6).6 Esto puede ayudar a explicar por qué hay menos diseminación a las raí-ces bajas, lo que resulta en un bloqueo pobre del nervio cubi-tal (C8, T1). El hombro posterior no será anestesiado, requi-riendo infiltración de la herida para el sitio del puerto para las artroscopias de hombro. Igualmente, el puerto anterior para la artroscopia se puede pasar por alto debido a que la piel es inervada por T2. Una infiltración de piel suplementaria nece-sita hacerse sobre la distribución de T2 para asegurarse que

el puerto anterior o la terminación inferior de una incisión total de hombro, está adecuadamente anestesiada. El nervio frénico se paraliza con este abordaje ya que se encuentra en el músculo escaleno anterior, de modo que debe haber precau-ción en pacientes con comorbilidades respiratorias severas. Además, los pacientes pueden desarrollar ronquera y ptosis. Este es un bloqueo superficial y las complicaciones son raras. Sin embargo, se han reportado complicaciones serias con este bloqueo, incluyendo lesión del cordón espinal, inyección vascular y neumotórax.8

El abordaje supraclavicular es adecuado para cirugías del brazo, codo y mano, y se realiza a nivel de los troncos del plexo braquial. Se denomina frecuentemente como anesté-sico espinal de la extremidad superior ya que puede proveer una anestesia completa de la extremidad debajo del hombro en una manera consistente de tiempo-eficiencia. En el pasa-do, algunos anestesiólogos eran cautelosos para realizar este bloqueo debido a las complicaciones poco comunes de neu-motórax, y al hecho de que los puntos de referencia no eran fáciles de comprobar, particularmente en pacientes obesos. Sin embargo el advenimiento del ultrasonido ha generado un gran aumento en el uso de este bloqueo, donde el plexo se puede observar tendido posterior y lateral a la arteria subcla-via de la primera costilla (Fig. 9.1). El anestésico local puede ser inyectado preferiblemente alrededor del tronco inferior (C8, T1) del plexo, particularmente cuando se usa para ciru-gía de mano. El uso de este bloqueo puede todavía generar parálisis del nervio frénico (50%) y síndrome de Horner.6 La ubicación de un catéter continuo en este sitio (fosa supra-clavicular) para la analgesia posterior a la cirugía es fácil de asegurar y menos probable de desprenderse (Fig. 9.2).

El abordaje infraclavicular al plexo braquial es ideal para cirugías del codo a la mano. El bloqueo se realiza a nivel de los troncos secundarios del plexo braquial, ya que están en cercanía a la arteria subclavia (axilar) profunda al músculo pectoral mayor. El bloqueo se puede realizar con el brazo en cualquier posición, mientras que con el abordaje axilar el brazo es abducido. El bloqueo del plexo a este nivel re-sulta generalmente en una anestesia satisfactoria del nervio musculocutáneo. Debido a que los nervios están profundos al músculo, este bloqueo es particularmente adecuado para la técnica de catéter continuo en donde se puede asegurar el catéter a la pared anterior del pecho.

El abordaje axilar del plexo braquial le da anestesia a las ramas terminales del plexo, ya que están en cercanía a la ar-teria axilar.6 Es ideal para cirugías inferiores al codo, particu-larmente cirugía de mano. Este bloqueo es seguro y fácil de realizar y por tanto es muy utilizado. El anestesiólogo necesi-ta ser consciente que hay múltiples vasos (arterias y venas) en proximidad a los nervios y se debe tener cuidado para evitar la inyección intravascular. Una técnica de una sola inyección se asocia con un fracaso significativo, por tanto se debe utili-zar una técnica de múltiples inyecciones o realizar el bloqueo bajo guía de ultrasonido para asegurar la adecuada propaga-ción del anestésico local9 (Fig. 9.3). El nervio musculocutá-neo se encuentra entre los músculos bíceps y coracobraquial y puede estar distante de las otras ramas del plexo que están cerca a la arteria. Es importante bloquear el nervio musculo-

PARTE I Principios

74

fig. 9.1 Bloqueo supraclavicular guiado por ultrasonido. (A) El plexo nervioso (flechas) se ve tendido lateral a la arteria subclavia (Art). (B) La punta y el eje de la aguja se ve lateral a la arteria luego de la inyección de anestésico local.

A

Piel

Art

Costilla

B

Piel

Art

LA

Costilla

Aguja

fig. 9.2 Catéter supraclavicular continuo. Ubicado para anestesia intra-operatoria y analgesia postoperatoria en un paciente con trauma severo de mano (amputación de cuarto dedo).

A

B

fig 9.3 Bloqueo axilar guiado por ultrasonido. El molde de yeso se deja in situ, ya que no hay necesidad de utilizar estimulación nerviosa.

cutáneo, ya que inerva los músculos flexores del brazo y la piel de la superficie lateral del antebrazo.

El uso de los bloqueos de codo y antebrazo se discute en los Capítulos 21 y 22. Estos bloqueos son fáciles de realizar, par-ticularmente cuando se usa la guía del ultrasonido (Fig. 9.4). Estas técnicas son útiles como anestesia primaria y también para analgesia postoperatoria. Se debe dar una consideración en cuanto a si el cirujano está usando un torniquete y en qué ubicación. Los torniquetes en la parte superior del brazo se pueden usar por periodos cortos de tiempo, pero el uso pro-longado requerirá anestesia de la ubicación del torniquete. En esos casos, un bloqueo distal de antebrazo o codo realiza-do con un anestésico local de larga acción (para brindar anal-gesia postoperatoria) se puede usar en combinación con un bloqueo más proximal como un infraclavicular o un axilar, usando un anestésico local de corta acción (lignocaína). El bloqueo más distal debe realizarse primero para minimizar

¿Cuál bloqueo para cuál cirugía? 9CAPÍTULO

75

fig. 9.4 Un escáner de ultrasonido del nervio radial (flecha) en el codo, ubicándose detrás del hueso, entre los músculos braquiorradial (BR) y braquial (B).

fig. 9.5 El nervio intercostobraquial (T2) se bloquea usando una infiltra-ción subcutánea de anestésico local alrededor del aspecto medial del brazo superior (a lo largo de la línea roja).

el riesgo de inyección intraneural no reconocida. Estos blo-queos son frecuentemente usados como bloqueos de “resca-te”, en donde después de un bloqueo más proximal hay una anestesia incompleta en una rama del plexo. Esta rama puede ser bloqueada después en el codo o antebrazo. De nuevo, se debe tener precaución, ya que los bloqueos de rescate pueden estar asociados con una mayor incidencia de lesión nerviosa.

El nervio intercostobraquial (T2) inerva el área de la axila (cara superior interna del brazo) la cual es importante para ciertos procedimientos de brazo superior. Además, aquí es donde generalmente se ubica un torniquete de brazo supe-rior. Mientras que el dolor del torniquete está muy relacio-nado con la isquemia muscular, la anestesia de la piel en esta área le dará comodidad al paciente. Esto se logra fácilmente usando una infiltración subcutánea de anestésico local alre-dedor del aspecto medial de la parte superior del brazo (Fig. 9.5). El bloqueo de nervio supraclavicular (plexo cervical) se puede realizar inyectando anestésico local a lo largo del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo (Capítulo 11).

La ubicación quirúrgica, como se ha considerado al comien-zo del capítulo, dictará dónde se ubique el bloqueo del nervio. Una guía razonable es que en cuanto más arriba del brazo se realice la cirugía, se debe efectuar el bloqueo de nervio más proximal, aunque no siempre es el caso. Si, por ejemplo, se realiza una cirugía de acceso vascular en la parte medial de la región superior del brazo, entonces no será conveniente ha-cer un bloqueo del nervio interescaleno. Con el bloqueo del nervio interescaleno, las raíces del nervio que comúnmente no se infiltran son C8 y T1. Estas últimas (C8 y T1) son las raíces nerviosas que inervan el nervio cubital y la piel del as-pecto medial de la parte superior del brazo (a lo largo con una distribución variable desde T2). En este caso un bloqueo de nervio más apropiado sería del nervio supraclavicular o infra-clavicular que bloqueará C8, la distribución de T1, a lo largo con suplementación de T2 por infiltración subcutánea.

Bloqueos de nervio periférico de extremidad inferior

La extremidad inferior tiene una inervación nerviosa doble que consiste del plexo lumbar y el plexo sacro.7 El plexo lum-bar se forma por las ramas anteriores de L1 a L4 con contribu-ciones de T12 en algunos individuos. Las tres ramas principa-les del plexo lumbar relacionadas con los bloqueos de nervio periférico de la extremidad inferior son el femoral (L2,3,4), obturador (L2,3,4), y los nervios cutáneos femorales latera-les (L2,3); otras ramas incluyen los nervios iliohipogástrico, ilioinguinal y genitofemoral. El plexo sacro está formado por las ramas anteriores de L4 a S4. Las ramas nerviosas princi-pales del plexo sacro son el nervio ciático, el nervio cutáneo posterior del muslo y el nervio pudendo.7 El nervio ciático se divide en 2 ramas, la peronea común y la tibial, típica-mente 7-10 cm encima de la fosa poplítea aproximadamente. El nervio ciático tiene numerosas ramas articulares (cadera y rodilla) y musculares. Las inervaciones de las articulaciones principales de la extremidad inferior se describen en la Ta-bla 9.2. Se puede encontrar una descripción más detallada de la anatomía de la extremidad inferior en el Capítulo 23. El bloqueo de nervios periféricos de la extremidad inferior ha mostrado brindar una analgesia y una recuperación funcio-nal en el periodo postoperatorio comparable con la analge-sia epidural, y una analgesia y recuperación superiores a los opioides de ACP.10,11 Para brindar una anestesia completa de la extremidad inferior usando bloqueos de nervio periférico, necesitamos bloquear el plexo lumbar y el sacro. No hay una inyección única de bloqueo de nervio periférico que pueda bloquear en forma confiable estos dos simultáneamente. De modo que necesitamos considerar cuál plexo se encarga de la mayoría de la inervación y bloquear este plexo primero para dar tiempo a la organización del bloqueo principal. También necesitamos bloquear el otro plexo o las ramas importantes. Para cirugía arriba de la rodilla, la principal inervación es el plexo lumbar. En cirugías inferiores a la rodilla, el nervio ciático (plexo sacro) es la inervación dominante (y debe ser