art05.2.07

EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES CONDUCTUALES ENPROBLEMAS DE ANSIEDAD EN ESPAA

Jos Olivares Rodrguez1, Julio Snchez Mecay Ana I. Rosa Alczar

Universidad de Murcia, Espaa

ResumenEn este estudio se presentan los resultados de una revisin meta-analtica de

la eficacia de las intervenciones conductuales sobre problemas de ansiedad rea-lizadas en Espaa. Se localizaron un total de 27 estudios primarios indepen-dientes durante el perodo 1980-1997 que cumplan con los criterios deseleccin. El ndice del tamao del efecto elegido para resumir los resultados delos estudios fue la diferencia media tipificada, alcanzando una media de d+ =1,209. Los resultados revelaron diferencias marginalmente significativas res-pecto de los tipos de problemas tratados, obteniendo el estrs postraumtico yla fobia social los mayores tamaos del efecto. La eficacia de los tratamientostambin estuvo influenciada por factores de sujeto y metodolgicos. Por ltimo,se presentan unas recomendaciones para futuras investigaciones sobre estetema.PALABRAS CLAVE: Terapia de conducta, ansiedad, meta-anlisis.

AbstractThis study presents the results of a meta-analytic review of the effectiveness of

behavioural interventions on anxiety problems carried out in Spain. A total of 27independent primary studies that meet the selection criteria were localized bet-ween 1980 and 1997. The effect size index chosen to summarize the study resultswas the standardized mean difference, achieving a mean value of d+ = 1.209. Theresults showed marginally significant differences in respect to the types of treatedproblem, postraumatic stress and social phobia had the highest effect sizes. Thetreatment effectiveness was also influenced by subject and methodologic factors.Finally, some recommendations for future research in this field are made.KEY WORDS: Behaviour therapy, anxiety, meta-analysis.

283Psicologa Conductual, Vol. 7, N 2, 1999, pp. 283-300

1 Correspondencia: Jos Olivares Rodrguez, Departamento de Personalidad, evaluacin y trata-mientos psicolgicos, Facultad de Psicologa, Campus de Espinardo (Edificio Luis Vives), Apdo 4021,30080 Murcia (Espaa). E-mail: [email protected]

Introduccin

La ansiedad ha sido uno de los tpicos preferidos por la investigacin psicolgicadesde las primeras dcadas de este siglo, siendo el conjunto de respuestas msampliamente estudiado. Puede ser definida como un patrn de respuestas queengloba componentes cognitivos displacenteros de tensin y aprehensin, aspectosfisiolgicos caracterizados por un alto grado de activacin del sistema nervioso aut-nomo y elementos motores que suelen implicar, en su vertiente desadaptativa, com-portamientos poco ajustados. La respuesta de ansiedad puede ser elicitada tanto porestmulos externos o situacionales como por estmulos internos al sujeto, tales comoautoverbalizaciones, imgenes, sensaciones, etc., que son percibidos por el sujetocomo peligrosos o amenazantes (Miguel-Tobal, 1995). Los estmulos, internos o exter-nos, capaces de evocar respuestas de ansiedad estn en gran parte determinados porlas caractersticas de los sujetos, existiendo grandes diferencias individuales en cuantoa la propensin a manifestar reacciones de ansiedad ante las diversas situaciones.

Los trastornos de ansiedad presentan una tasa de prevalencia-vida del 19,5%para las mujeres y del 8% para los varones lo que hace de ellos el conjunto de pro-blemas psicolgicos ms frecuente. La clasificacin de estos trastornos en la DSM-IVincluye el trastorno de pnico con y sin agorafobia, la agorafobia sin ataques depnico, la fobia especfica, la fobia social, el trastorno obsesivo-compulsivo, el tras-torno por estrs postraumtico, el trastorno por ansiedad generalizada, el trastornodebido a enfermedad mdica, el trastorno inducido por sustancias y el trastorno deansiedad no especificado.

Respecto del tratamiento de estos trastornos, aparte de la utilizacin de proce-dimientos psicofarmacolgicos en algunos de ellos, las intervenciones ms frecuen-temente aplicadas han utilizado tcnicas de relajacin, desensibilizacin sistemtica(DS) y exposicin, as como tratamientos cognitivos (habilidades de enfrentamiento,autocontrol, etc.) y entrenamiento en habilidades sociales, entre otras, variando sueficacia en funcin del tipo de problema tratado (Eysenck, 1997). ltimamente, seconsidera que las cogniciones del sujeto ejercen un papel decisivo en el desarrollo ymantenimiento de estos trastornos, aunque se desconocen en gran parte los meca-nismos reales que subyacen a los cambios cognitivo-conductuales.

Se considera que son muy diversas las variables influyentes en la eficacia de lostratamientos (Cruzado, 1997), aunque se desconoce la contribucin real de cadauna de ellas. Para llevar a cabo el anlisis de esas variables, se han realizado revisio-nes narrativas (Eysenck y Derakshan, 1997), las cuales no alcanzan a analizar todoel conjunto de variables influyentes en los resultados. Por ello, consideramos queuna metodologa complementaria, podra permitirnos llevar a cabo estudios msexhaustivos, que pudieran incluir todas esas variables que potencialmente puedeninfluir en la magnitud de los efectos de la intervencin teraputica. Por esta raznrecurrimos al meta-anlisis, pues se trata de una metodologa capaz de integrar ungran cmulo de datos sobre un mismo tema y analizar la influencia de cada uno deellos en los resultados (Glass, 1976).

Fuera del marco espaol se han realizado algunas revisiones meta-analticasacerca de la eficacia de las intervenciones conductuales en diferentes problemas de

284 OLIVARES, SNCHEZ Y ROSA

ansiedad, tales como los trastornos de pnico con y sin agorafobia (Balkom et al.,1997; Cox, Endler, Lee y Swinson, 1992; Mattick, Andrews, Hadzi-Pavlovic yChristensen, 1990), el miedo a hablar en pblico (Allen, Hunter y Donohue, 1989),la agorafobia (Trull, Nietzel y Main, 1988), los trastornos obsesivo-compulsivos(Abramowitz, 1998; Balkom, Oppen, Vermeulen y Dyck, 1994; Cox, Swinson,Morrison y Lee, 1993) y los problemas de ansiedad en general (Berman, Miller yMassman, 1985; Gould, Otto, Pollack y Yap, 1997), aportando todas ellas conclu-siones muy interesantes. Sin embargo, en Espaa no disponemos todava de ningnestudio en este sentido.

Objetivos de nuestro estudio

Los objetivos especficos del presente estudio fueron (a) integrar cuantitativa-mente los resultados de las intervenciones conductuales en el tratamiento de losproblemas de ansiedad realizadas en Espaa; (b) analizar las caractersticas de losestudios que pueden estar moderando los resultados; (c) estudiar la variabilidad delos resultados atendiendo al tipo de instrumento de medida utilizado y al tiempo deevaluacin y (d) plantear lneas de accin y perspectivas de futuro en funcin de losresultados hallados.

Partiendo de la literatura sobre el tema, formulamos varias hiptesis. En cuantoa las caractersticas de los tratamientos, postulamos que: (1) la tcnica utilizadainfluira en la magnitud de los tamaos del efecto; es decir, diferentes tcnicasalcanzaran resultados distintos, aunque a nivel general y teniendo en cuenta laimportancia de los elementos cognitivos en el mantenimiento de las conductas dela ansiedad, destacaran las tcnicas cognitivas (Berman et al., 1985); no obstante,consideramos que la eficacia de las distintas tcnicas estara mediatizada por eltipo de problema tratado (Eysenck, 1997); (2) la duracin e intensidad del trata-miento afectaran positivamente a los resultados; (3) el modo de intervencininfluira en la magnitud del efecto pero tambin dependera del tipo de problema(Trull et al., 1988); (4) las caractersticas de los terapeutas afectaran a los resulta-dos.

En cuanto a las caractersticas de los sujetos, sostuvimos que: (1) la edad de lossujetos correlacionara negativamente con los resultados y (2) el gnero de los suje-tos influira en la magnitud de los efectos a favor de los sujetos varones (Olivares,Rosa, Snchez y Mndez, 1999).

Tambin planteamos algunas hiptesis sobre los aspectos metodolgicos de losestudios: (1) Hipotetizamos que el tipo de diseo influira en los tamaos del efecto;en concreto, que los diseos pretest-postest sin grupo de control alcanzaran mayo-res resultados que los diseos inter-grupo; (2) La mortalidad experimental correla-cionara positivamente con la magnitud de los tamaos del efecto debido a ladesaparicin de los sujetos menos motivados para llevar a cabo el programa; y (3)la calidad del estudio estara negativamente relacionada con los resultados (Rosa,1997).

Por ltimo, sostuvimos que el tipo de instrumento de medida influira en la mag-nitud de los efectos a favor de los autoinformes (Berman et al., 1985).

285Eficacia de las intervenciones conductuales en problemas de ansiedad en Espaa

Mtodo

Bsqueda de la literatura

Nuestro proceso de bsqueda de informacin se bas en las siguientes fuentes:(a) Consultas con soporte informtico (CSIC ISOC, MEDLINE y ERIC); (b) revisindirecta de revistas especializadas, libros, monografas o abstracts (PsychologicalAbstracts y Current Contents: Social and Behavioral Sciences) y (c) consulta a inves-tigadores expertos en el rea.

Para ser incluidos en este meta-anlisis, los estudios deban cumplir lossiguientes criterios de seleccin: (1) Referirse al tratamiento de problemas deansiedad cuyo procedimiento principal de intervencin perteneciera al modeloconductual; (2) ser trabajos realizados en Espaa, con poblacin espaola, cuyafecha del informe se encontrara entre 1980-1997; (3) tener como mnimo tressujetos en el grupo de tratamiento; (4) ser trabajos de diseos de grupo, descar-tndose los diseos N=1 y (5) tenan que presentar datos estadsticos suficientespara poder calcular los tamaos del efecto. El proceso de bsqueda nos permitiseleccionar un total de 17 informes que dieron lugar a un total de 27 estudiosindependientes.

Codificacin de los estudios

Las caractersticas de los estudios fueron codificadas con el fin de analizar lascomparaciones en el postest, en el seguimiento y en funcin del tipo de instru-mento de medida. Las caractersticas seleccionadas estaban clasificadas en tres cate-goras (Lipsey, 1994; Snchez, 1997): Variables sustantivas (de tratamiento, desujeto y de contexto), variables metodolgicas y variables extrnsecas.

Las caractersticas de tratamiento codificadas fueron: (a) El tipo de tcnica (rela-jacin, desensibilizacin sistemtica, exposicin, cognitivas, combinaciones entreellas, mixtas y otras modelado, inversin del hbito, refuerzo), (b) utilizacin o node psicofrmacos, (c) la duracin del tratamiento (en meses), (d) la intensidad mediadel tratamiento (nmero de horas semanales de tratamiento), (e) la intensidad totaldel tratamiento (nmero total de horas de tratamiento recibidas por cada sujeto),(f) el modo de intervencin (grupal, individual y mixto), (g) el soporte de entrena-miento (directo oral y escrito, diferido y mixto), y (h) las caractersticas del tera-peuta, tales como su formacin, experiencia y gnero.

Las caractersticas de sujeto codificadas para las muestras de cada estudio fue-ron: (a) El tipo de problema (fobia social, fobia especfica, agorafobia con o sin ata-ques de pnico, estrs postraumtico y otros problemas de ansiedad), (b) la edadmedia de la muestra (en aos), (c) el gnero de la muestra (porcentaje de varones)y (d) el nivel educativo de los sujetos (alto y mixto). Tan slo se codific una carac-terstica contextual, el ambiente o lugar donde se llev a cabo el entrenamiento (cl-nica, centro de salud, universidad, mixto y otros).

En cuanto a las caractersticas metodolgicas, se codificaron las siguientes: (a) Lamortalidad experimental (porcentaje de sujetos que abandonan el tratamiento), (b)


la calidad del estudio (en una escala de 0 calidad mnima a 10 calidadmxima), (c) el modo de procedencia de los sujetos (remitido, voluntario y a instan-cias del experimentador), (d) el tipo de diseo (pretest-postest de un solo grupo vs.inter-grupos), (e) el tipo de estudio (pre-experimental, cuasi-experimental, de lnea-base y experimental) y (f) el tipo de grupo de control (lista de espera, sin tratamientoy tratamiento farmacolgico).

Finalmente, las variables extrnsecas codificadas fueron: (a) La fecha del informe(ao), (b) la fuente de publicacin (publicado versus no publicado) y (c) la disciplinadel primer autor (psiclogo vs. no mencionado).

Con el fin de asegurar la mayor objetividad posible, elaboramos un libro de codi-ficacin1 en el que se detallaron las normas seguidas en el proceso de codificacinde cada una de las caractersticas de los estudios. La codificacin de algunas carac-tersticas requiri la adopcin de juicios de decisin complejos. Con objeto de con-trastar la adecuacin de tales juicios, se realiz un estudio de la fiabilidad de lacodificacin mediante el anlisis de una muestra de estudios (20% del total)2 lle-vada a cabo por dos investigadores de forma independiente. El grado de acuerdoalcanzado, en promedio, en todas las variables codificadas fue altamente satisfac-torio, situndose en torno al 90% (Orwin, 1994). Las inconsistencias entre los codi-ficadores se resolvieron por consenso y el libro de codificacin se corrigi cuando lacausa de dichas inconsistencias se debi a un error del mismo.

Clculo y anlisis de los tamaos del efecto

Clculo de los tamaos del efecto. A fin de comparar los resultados de los estu-dios definimos como ndice del tamao del efecto la diferencia media tipificada, d(Hedges y Olkin, 1985). Los tamaos del efecto se calcularon a partir de las medias,desviaciones tpicas y otros estadsticos presentados en los estudios, tales comopruebas T, razones F, etc. (Glass, McGaw y Smith, 1981). Cuando un estudio pre-sent resultados de varias variables dependientes, promediamos todos los valores dpara evitar problemas de dependencia. No obstante, tambin se calcul un ndice dpara cada tipo de registro (autoinformes, autorregistros, registros de observacin yregistros psicofisiolgicos). Para determinar la fiabilidad de los clculos de los valo-res d, dos investigadores independientes2 realizaron el registro, siguiendo los crite-rios especificados en el libro de codificacin, de una muestra aleatoria de losestudios (el 20%), alcanzando una excelente fiabilidad (r = 0.96). Las inconsisten-cias se resolvieron por consenso.

Anlisis estadstico de los tamaos del efecto. Despus de hacer un anlisis des-criptivo de las caractersticas de los estudios, se promedi el tamao del efecto obte-nido en el postest. A continuacin, comprobamos la homogeneidad de los tamaosdel efecto y realizamos un anlisis de variables potencialmente moderadoras apli-cando tcnicas de anlisis de varianza y anlisis de regresin simple. Estos anlisis se


1 El libro de codificacin puede solicitarse al primer autor.2 Agradecemos la colaboracin de los Dres. Francisco Xavier Mndez Carrillo y Fulgencio Marn

Martnez en el estudio de la fiabilidad de la codificacin.

realizaron ponderando cada tamao del efecto por la inversa de su varianza(Hedges y Olkin, 1985). Los anlisis de varianza se realizaron con el programa DSTAT(Johnson, 1989) y los de regresin fueron programados en el paquete estadsticoGAUSS (Aptech Systems, 1992).

Resultados

Anlisis descriptivo de las caractersticas de los estudios

Las tablas 1 y 2 presentan las caractersticas descriptivas de las variables codi-ficadas en los estudios3. En la tabla 1 aparecen los diferentes tipos de tcnicasconductuales encontradas, siendo la intervencin ms frecuente la que combinatres o ms tcnicas o una tcnica junto a frmacos (25,9%). La mayora de lasintervenciones se hicieron individualmente (59,2%) y de modo oral (60%). Enpromedio, podemos afirmar que la duracin de los tratamientos fue de 2,3meses, aproximadamente y que el nmero de horas recibidas por cada sujetoestuvo en torno a 15,1, a razn de 1,4 horas de tratamiento por semana (vasela tabla 2).

En cuanto a los sujetos tratados, podemos decir que el perfil prototpico de lasmuestras se caracteriz por tratarse de personas con fobia social (25,9%) y otrosproblemas de ansiedad (25,9%), con edad media de 26,6 aos, con mayor porcen-taje de mujeres que de varones y con un nivel educativo alto.

En lo que respecta a las caractersticas metodolgicas, las muestras presentan untamao medio de 14 sujetos, priman los diseos pretest-postest de un slo grupo(66,6%), la mayor parte de los sujetos son voluntarios (55,5%), la mortalidad expe-rimental, en promedio fue bastante baja (5,4%) y la calidad media de los estudiosfue de 5,9 puntos, en una escala de 0 a 10.

Por ltimo, en cuanto a las caractersticas extrnsecas, los estudios de nuestrometa-anlisis fueron en su totalidad artculos publicados en revistas, siendo la psi-cologa la disciplina ms frecuente del primer autor.

El tamao del efecto medio

La medida fundamental de la eficacia de los tratamientos en nuestro meta-an-lisis fue el tamao del efecto (definido como diferencia media tipificada) obtenidoen el postest y en el seguimiento. Tambin se calcularon tamaos del efecto en fun-cin del tipo de registro (autoinformes, registros de observacin, autorregistros yregistros psicofisiolgicos). En el Apndice se presentan los datos ms relevantes decada estudio emprico integrado en el meta-anlisis.


3 Muchas de las variables inicialmente contempladas en nuestro libro de codificacin quedaronfuera del proceso de anlisis por falta de informacin en los estudios. En concreto, esto ocurri con lasvariables locus de control, fecha de inicio o duracin del problema, expectativas del experimentador,expectativas del sujeto, etc.


Variable moderadora Categoras Frecuencia %

1. Relajacin 4 14,82. DS/Exposicin 4 14,8

TCNICA3. T. Cognitivas 3 11,2

(k = 27)4. DS + T. cognitivas 4 14,85. Relajacin + T. cognitivas 2 7,36. Otras tcnicas 3 11,37. Mixtas 7 25,9

MODO DE 1. Grupal 8 33,7INTERVENCIN 2. Individual 16 59,2

(k = 27) 3. Mixto 3 11,1

1. Fobia social 7 25,9

TIPO DE PROBLEMA2. Fobia especfica 4 14,8

(k = 27)3. Agorafobia/pnico 6 22,24. Estrs postraumtico 3 11,25. Otros 7 25,9

NIVEL EDUCATIVO 1. Alto 12 70,6(k = 17) 2. Mixto 5 29,4

TIPO DE DISEO 1. Inter-grupo 12 44,4(k = 27) 2. Pretest-postest 15 66,6

1. Pre-experimental 7 25,9TIPO DE ESTUDIO 2. Cuasi-experimental 3 11,1

(k = 27) 3. Lnea-base 10 37,14. Experimental 7 25,9

GRUPO DE CONTROL1. Sin tratamiento 4 33,3

(k = 12)2. Lista de espera 5 41,73. Farmacolgico 3 25,0

PROCEDENCIA SUJETOS1. Voluntarios 10 55,5

(k = 18)2. Remitidos 1 5,63. Experimentador 7 38,9

DISCIPLINA DEL AUTOR 1. Psicologa 26 96,3(k = 27) 2. No mencionado 1 4,7

Tabla 1Descripcin de las variables moderadoras cualitativas

k: Nmero de estudios.

En la tabla 3 se presentan los estadsticos descriptivos bsicos de los tamaos delefecto obtenidos con los 27 estudios integrados4. En primer lugar, y centrndonosen el postest, hay que resaltar que los tamaos del efecto estn basados en un totalde 319 sujetos, de los cuales 258 recibieron algn tipo de tratamiento conductual,y los 61 restantes formaron parte de los grupos de control.

Todos los tamaos del efecto obtenidos resultaron positivos, es decir, a favordel tratamiento, y el nivel global medio de eficacia, en trminos de media pon-derada, fue de 1,209, un valor muy elevado si tenemos en cuenta que una dife-rencia media tipificada de 0,80 es considerada como un tamao del efecto alto(Cohen, 1988). El intervalo de confianza obtenido para el tamao del efectomedio pone de manifiesto que, en general, el tratamiento conductual de los pro-blemas de ansiedad tiene xito. El ndice d+ = 1,209 se correspondera con el per-centil 88,7% en la distribucin normal tipificada, lo que podra interpretarsediciendo que la media de los grupos de sujetos tratados con intervenciones con-ductuales supera al 88,7% de la distribucin de los sujetos que no han recibidotratamiento (Glass et al., 1981). As mismo, el ndice d puede traducirse a coefi-ciente de correlacin, dando un valor r = 0,517 y ste, a su vez, puede utilizarsepara construir la presentacin binomial del tamao del efecto (BESD) propuestapor Rosenthal (1991)5. Como puede observarse en la tabla 4, el tamao del efectoalcanzado en el conjunto de los estudios supone que, de cada 100 sujetos trata-


4 Un listado de toda la base de datos meta-analtica puede solicitarse a los autores.5 La transformacin del ndice d a r viene dada por: r = d/[d2 + 4].5. La composicin de la presen-

tacin binomial del tamao del efecto, BESD, consiste en calcular el porcentaje de mejora en el grupotratado mediante: 100 (0,50 + r/2); y la del grupo de control mediante: 100 (0,50 - r/2) (cf. Rosenthal,1991).

Variable moderadora k Mn. Mx. Media D.T.

DURACIN DEL TRATAMIENTO (meses) 19 0,36 5,75 2,272 1,302

INTENSIDAD TOTAL DEL TRATAMIENTO (horas) 19 3,02 4,80 15,128 12,153

INTENSIDAD MEDIA DEL TRATAMIENTO(horas/semana) 16 0,70 2,15 1,403 0,545

EDAD MEDIA DE LA MUESTRA (aos) 21 5,20 43,30 26,618 9,067

GNERO DE LA MUESTRA (% varones) 24 0,00 85,10 25,377 24,308

TAMAO MUESTRAL (media de sujetos por grupo) 27 3,00 61,00 14,185 12,594

MORTALIDAD EXPERIMENTAL (% de sujetos) 27 0,00 33,30 5,447 9,886

CALIDAD DEL ESTUDIO (de 0 a 10) 27 3,50 7,80 5,919 1,020

SEGUIMIENTO MS LARGO (meses) 15 6,00 84,00 13,200 19,796

Tabla 2Descripcin de las variables moderadoras cuantitativas

k: Nmero de estudios. Mn.: Valor mnimo. Mx.: Valor mximo. D.T.: Desviacin Tpica.

dos con tcnicas conductuales, 76 de ellos mejoran, frente a slo 24 de cada 100sujetos no tratados.

En cuanto al mantenimiento en el tiempo de la eficacia (vase la tabla 3), nues-tros resultados muestran que dicha eficacia incluso se incrementa con el paso deltiempo (d+ = 1,646), aunque el nmero de estudios que informan de este perodoes inferior al del postest (k = 15).


Estadsticos Postest Seguimiento

Nmero de estudios k 27 15

Nmero de sujetos tratados 258 92

Nmero de sujetos de control 61 13

Proporcin de TE positivos 27/27 = 1,00 15/15 = 1,00

Media no ponderada 1,882 2,459

Media ponderada 1,209 1,646

Mediana 1,200 1,714

Mnimo 0,460 0,333

Mximo 7,042 6,393

Cuartil 1 1,007 1,243

Cuartil 3 1,977 3,627

Intervalo de confianza al 95% 1,01; 1,41 1,284; 2,008

Prueba de homogenidad; p. 77,148; 0,000 62,566; 0,000

Tabla 3Estadsticos descriptivos del ndice d

Mejora? Grupo tratado Grupo control Total

S 76 24 100

No 24 76 100

Total 100 100 200

Tabla 4Presentacin binomial del tamao del efecto (BESD)

Los diferentes tipos de registro (vase la tabla 5) han obtenido tambin resulta-dos positivos en todos los casos, pero destacan los registros psicofisiolgicos (d+ =1,467) seguidos de los autoinformes (d+ = 1,385) y los registros de observacin (d+= 1,264).

La prueba de homogeneidad en torno al tamao del efecto medio alcanz sig-nificacin estadstica tanto en el postest como en el seguimiento [QT(27) = 77,148;p = 0,000 y QT(15) = 62,566; p = 0,000, respectivamente], lo cual es indicativo deque existen caractersticas de los estudios que estn moderando los resultadosobtenidos con las tcnicas de intervencin. Debido a que en el postest es donde sedispone de mayor nmero de estudios, pasamos a continuacin a explorar las carac-tersticas de los estudios que pueden explicar la variabilidad observada.

Anlisis de las variables moderadoras

La heterogeneidad encontrada entre los tamaos del efecto de los estudiospuede explicarse por el hecho de que dichos estudios son diferentes entre s en unaserie de caractersticas, o variables, que pueden influir en la eficacia alcanzada. Paraanalizar el influjo de variables moderadoras hemos partido de un modelo concep-tual, segn el cual los tamaos del efecto de los estudios estn en funcin de cincotipos de caractersticas: (a) relacionadas con el tratamiento; (b) de los sujetos trata-dos; (c) del contexto en el que se aplic el tratamiento; (d) metodolgicas, y (e)extrnsecas.

Una caracterstica fundamental es el tipo de tcnica aplicada. Para comprobar silos tipos de intervencin conductual ms frecuentemente aplicados en los proble-mas de ansiedad en Espaa presentaban una eficacia diferencial, llevamos a caboun anlisis de varianza ponderado sobre los 27 estudios. Todas las tcnicas resulta-ron eficaces, no existiendo diferencias significativas entre ellas [QB(6) = 6,535; p =0,366], aunque las tcnicas cognitivas alcanzaron los mayores tamaos del efecto(d+ = 1,719), seguidas de estas mismas en combinacin con desensibilizacin siste-mtica (vase la tabla 6). Tambin comparamos la utilizacin de tcnicas conduc-tuales solas frente a su combinacin con psicofrmacos, no existiendo diferenciassignificativas entre ellas [QB(1) = 0,167; p = 0,682].

Las tablas 7 y 8 presentan los resultados de los anlisis de varianza y de regre-sin (ambos ponderados) de otras caractersticas de los estudios. Algunas de lascaractersticas de los terapeutas tambin influyen en los resultados, alcanzandomayores tamaos del efecto los grupos entrenados por terapeutas psiclogos (d+ =1,561) con alto nivel experiencia (d+ = 1,561).


Variable k d+ I.C. al 95%

Autoinformes 23 1,385 1,15/1,62

Autorregistros 6 0,841 0,46/1,22

Registros de observacin 14 1,264 0,96/1,57

Registros psicofisiolgicos 5 1,467 1,03/1,91

Tabla 5ndices d para los instrumentos de medida

d+: Tamao del efecto medio. I.C. al 95%: Intervalo de Confianza al 95%.


I.C. al 95%Categoras k d+j Li Ls Qwj GL p

Relajacin 4 1,123 0,544 1,701 1,735 3 0,784

DS/Exposicin 4 0,922 0,493 1,352 2,659 3 0,616

Tto. Cognitivo 3 1,719 0,942 2,467 18,633 2 0,000

DS + Tto. Cognitivo 4 1,662 0,936 2,388 9,595 3 0,047

Relajacin + Tto. Cognitivo 2 1,223 0,581 1,866 0,006 1 0,996

Otros tratamientos 3 0,874 0,252 1,496 8,678 2 0,033

Intervenciones mixtas 7 1,337 0,970 1,704 29,305 6 0,000

TOTAL 27 1,209 1,006 1,412 QW= 70,611 20 0,000QB= 6,535 6 0,366

Tabla 6ANOVA ponderado de la variable Tipo de tcnica

k: Nmero de estudios. d+j : Tamao del efecto medio. I.C. al 95%: Intervalo de confianza al 95%. Qwj:Prueba de homogeneidad intra-grupo. GL: Grados de Libertad. p: Nivel crtico de probabilidad.QW:Prueba de homogeneidad intra-grupo global. QB: Prueba de homogeneidad inter-grupo.Tto.=Tratamiento.

Tipo de variable Variable k QB GL p

Modo de intervencin 27 3,596 2 0,165VARIABLES Tratamiento farmacolgico 27 0,167 1 0,682

DE TRATAMIENTO Experiencia del terapeuta 19 10,793 3 0,012Formacin del terapeuta 19 10,79 3 0,012

3

VARIABLES DE SUJETO Nivel educativo 17 3,580 1 0,058

VARIABLES DE CONTEXTO Ambiente 17 47,69 4 0,0003

Procedencia de los sujetos 18 0,909 2 0,634VARIABLES Tipo de diseo 27 1,895 1 0,168

METODOLGICAS Tipo de estudio 27 8,407 3 0,038Tipo de grupo de control 12 0,638 2 0,726

Tabla 7ANOVAs ponderados de algunas variables moderadoras cualitativas

k: Nmero de estudios. QB: Pruebas de homogeneidad inter-grupos. GL: Grados de Libertad. p: Nivelescrticos de probabilidad.

En cuanto a las caractersticas de los sujetos, nuestros resultados muestran quelos tamaos del efecto ms altos se corresponden con las muestras de sujetos demenor edad [QR (1) = 8,932; p = 0,003], con mayor porcentaje de sujetos varones[QR (1) = 4,543; p = 0,033] y cuyo nivel educativo es alto [QB (1) = 3,580; p = 0,058]

(vanse las tablas 7 y 8). Adems, como era de esperar, el tipo de problema deansiedad padecido por los sujetos es un factor que modera las eficacia de las tcni-cas aplicadas. En efecto, como puede observarse en la tabla 9, el tipo de problematratado influye sobre los tamaos del efecto [QB,(4) = 9,007; p = 0,060], alcanzandola mayor eficacia el tratamiento del sndrome del estrs postraumtico (d+ = 1,866)y las fobias social (d+ = 1,485) y simple (d+ = 1,118). No obstante, todos los tiposde problemas recogidos en nuestra base meta-analtica son tratados satisfactoria-mente por las intervenciones conductuales.

Un resultado que consideramos de inters fue el hallado al combinar los tama-os del efecto alcanzados en los distintos estudios atendiendo al tipo de tcnica ytipo de problema (vase la tabla 10). Aunque con mucha cautela debido al reducidonmero de estudios, se observa, comparando slo las combinaciones que incluyenms de un estudio, que para la fobia social el tamao del efecto mayor es alcan-zado por los tratamientos que combinan habilidades sociales y tcnicas cognitivas(d+ = 1,444) o tcnicas cognitivas solas (d+ = 1,448); en agorafobia/ataques depnico, destaca la desensibilizacin sistemtica o exposicin (d+ = 0,977); en elestrs postraumtico, la desensibilizacin sistemtica junto a las tcnicas cognitivas(d+ = 2,674) y en otros problemas de ansiedad (e.g., ansiedad general, onicofagia,ansiedad-depresin, etc.), las tcnicas de relajacin (d+ = 1,120).

Respecto del ambiente en donde se lleva a cabo el tratamiento, considerando lascategoras de ms de un estudio, destaca la clnica (d+ = 3,668) frente a los centrosde salud y la universidad (vase la tabla 7).


Variable moderadora k C. Regres. QR (GL) p QE(GL) p Raj2

VARIABLES DE TRATAMIENTO:Duracin del tratamiento. 19 -0,101 0,778(1) 0,378 33,887(17) 0,009 0,000

Intensidad total del tratamiento. 19 0,009 0,340(1) 0,560 55,296(17) 0,000 0,000Intensidad media del tratamiento. 16 0,120 0,247(1) 0,619 33,693(14) 0,002 0,000

VARIABLES DE SUJETO:Edad media de la muestra 21 -0,051 8,932(1) 0,003 49,728(19) 0,000 0,108

Gnero de la muestra 24 0,014 4,543(1) 0,033 65,146(22) 0,000 0,023

VARIABLES METODOLGICAS:Mortalidad experimental 27 0,026 3,014(1) 0,083 67,512(25) 0,000 0,004

Calidad del estudio 27 -0,312 6,878(1) 0,009 63,648(25) 0,000 0,061

VARIABLES EXTRNSECAS:Fecha del estudio 27 0,022 1,006(1) 0,316 69,520(25) 0,000 0,000

Tabla 8Anlisis de regresin simples ponderados de las variables moderadoras cuantitativas

k: Nmero de estudios. C. Regres.: Coeficientes de Regresin. QR: Sumas de cuadrados (ponderadas)debidas a la regresin. GL: Grados de Libertad. p: Niveles crticos de probabilidad. QE: Sumas de cua-drados (ponderadas) de error. Raj2: Coeficientes de determinacin ajustados.


I.C. al 95%Categoras k d+j Li Ls Qwj GL p

Fobia social 7 1,485 1,103 1,866 19,865 6 0,005

Fobia simple 4 1,118 0,643 1,594 27,791 3 0,000

Agorafobia/pnico 6 1,052 0,574 1,529 4,063 5 0,668

Estrs postraumtico 3 1,866 1,184 2,548 5,111 2 0,163

Otros problemas de ansiedad 7 0,871 0,480 1,262 11,311 6 0,125

TOTAL 27 1,209 1,007 1,412 QW= 75,141 22 0,000

QB= 9,007 4 0,060

Tabla 9ANOVA ponderado de la variable Tipo de problema

k: Nmero de estudios. d+j : Tamao del efecto medio. I.C. al 95%: Intervalo de confianza al 95%. Qwj:Prueba de homogeneidad intra-grupo. GL: Grados de Libertad. p: Nivel crtico de probabilidad. QW:Prueba de homogeneidad intra-grupo global. QB: Prueba de homogeneidad inter-grupo.

Tcnica utilizada

Problema DS + Relajacin. +tratado Relajacin DS/Exposicin Cognitivas Cognitivas Cognitivas Otras Mixtas

Fobia social - - 1,448 - 1,245 3,462 1,444(k = 2) (k = 1) (k = 1) (k = 3)

Fobia especfica - 0,897 - - - 1,915 6,573(k = 2) (k = 1) (k = 1)

Agorafobia/Pnico - 0,977 - 0,464 1,386 - 1,670(k = 2) (k = 2) (k = 1) (k = 1)

Estrs postraumtico 1,248 - 2,674 - - -(k = 1) (k =2)

Otros problemas 1,120 - 7,650 - - 0,646 0,664(k = 3) (k = 1) (k = 1) (k = 2)

Tabla 10Tamaos del efecto alcanzados atendiendo al tipo de problema y tcnica utilizada

DS= Desensibilizacin sistemtica

En lo que respecta a las caractersticas metodolgicas de los estudios, hemosencontrado que el tipo de estudio (vase la tabla 6) afecta a los resultados a favorde los diseos de lnea-base (d+ = 1,729). Por otra parte, la calidad del estudio serelaciona negativamente con los tamaos del efecto [QR (1) = 6,878; p = 0,009],mientras la mortalidad experimental afecta marginalmente de modo positivo [QR(1)= 3,014; p = 0,083] (vase la tabla 7).

Estudio del sesgo de publicacin

Dado que en nuestra revisin no contamos con ningn estudio no publicado, ysiendo el sesgo de publicacin una de las fuentes de invalidez que pueden afectaral meta-anlisis, calculamos el ndice de tolerancia a los resultados nulos (Orwin,1983), para determinar cuntos estudios no publicados (y no recuperados por elmeta-analista) deberan encontrarse archivados en las editoriales de las revistas paraque los resultados de nuestro meta-anlisis quedaran anulados por stos. El resul-tado hallado fue que deberan estar almacenados en las editoriales de las revistas (yno recuperados por nosotros) 272 estudios. Tratndose del territorio espaol, esmuy improbable que puedan existir tantos trabajos no publicados y no recuperadossobre este tema. Por tanto, podemos concluir que el sesgo de publicacin no es unaamenaza contra la validez de nuestros resultados (Rosenthal, 1991).

Discusin de resultados, conclusiones y perspectivas de futuro

El objetivo principal de nuestra investigacin fue determinar, mediante una revi-sin cuantitativa de la literatura, la eficacia de las intervenciones conductuales rea-lizadas en Espaa en el tratamiento de los problemas de ansiedad, as como analizarqu caractersticas de los tratamientos, de los sujetos, del contexto, metodolgicasy extrnsecas pueden estar moderando los resultados.

Hemos comprobado que todas las intervenciones son eficaces frente a gruposde control sin tratamiento (d+ = 0,928), lista de espera (d+ = 1,159) y tratamientofarmacolgico (d+ = 1,171), llegando a aumentar los efectos en el perodo de segui-miento (d+ = 1,646).

Centrndonos en las hiptesis formuladas, nuestros resultados no muestrandiferencias significativas entre las diferentes tcnicas, aunque podemos comprobarque el mayor tamao del efecto es alcanzado por las tcnicas cognitivas. Estos resul-tados son coincidentes con la revisin realizada por Eysenck y Derakshan (1997),segn los cuales los sujetos que padecen problemas de ansiedad sufren sesgos cog-nitivos en diferentes fuentes de informacin (teora de los cuatro factores de laansiedad Eysenck, 1997), lo que dara cuenta de por qu la terapia cognitiva esmuy eficaz en la solucin de estos problemas.

Respecto de la relacin existente entre tipo de tcnica y tipo de problema, losresultados de nuestro estudio coinciden con algunos de los obtenidos en investiga-ciones anteriores (Cruzado, 1997). Por ejemplo, los sujetos con fobia social queinterpretan su comportamiento ansioso en mayor grado de lo que realmente es, sebenefician grandemente de la terapia cognitiva y del entrenamiento en habilidadessociales, las cuales permiten corregir los sesgos en la interpretacin de situacionessociales. Igualmente, los sujetos con estrs postraumtico tratados mediante tcni-cas de exposicin/DS alcanzan los mayores tamaos del efecto (Echebura y Corral,1997). No obstante, es preciso repetir que nuestros resultados se basan en unnmero reducido de estudios, por lo que se recomienda una intrepretacin caute-losa de los mismos.


En cuanto a la comparacin en eficacia respecto de los tratamientos conductualesfrente a la combinacin de conductuales y farmacolgicos, pudimos comprobar queno existen diferencias significativas entre ellos, aunque los tratamientos combinadosalcanzan mayor tamao del efecto que los no combinados (d+=1,371), por lo que losfrmacos parecen producir un pequeo efecto aditivo en la eficacia (Cruzado, 1997).

La hiptesis referente a la intensidad y duracin del tratamiento no se confirm,debido quizs a su interaccin con la variable tipo de problema. Un resultado seme-jante obtuvimos en la variable modo de intervencin, no alcanzando conclusionesdefinitivas, aunque destacan las intervenciones mixtas (sesiones individuales y gru-pales) (Trull et al., 1988). En cuanto a las caractersticas del terapeuta, comproba-mos que los psiclogos con mayor experiencia alcanzaban, como era de esperar, lostamaos del efecto ms altos.

Respecto de las caractersticas de los sujetos, la edad influye negativamente enlos resultados, por lo que los sujetos con mayor edad se benefician menos del tra-tamiento que los sujetos ms jvenes. Esto podra explicarse por la interaccin deesta variable con una variable no analizada por falta de datos, la fecha de inicio oduracin del problema.

En lo que respecta a los aspectos metodolgicos de los estudios, cabe destacarque la calidad metodolgica mostr una relacin negativa con los tamaos delefecto, mientras la mortalidad experimental correlacion positivamente. Esto ltimopuede ser debido a que esta variable puede estar relacionada con la motivacin delos sujetos, por tanto, los sujetos menos motivados en seguir el tratamiento deja-ran de asistir a l con el consiguiente aumento del porcentaje de eficacia para losrestantes miembros (Bads, 1997; Snchez, Olivares y Rosa, 1998).

En cuanto a los tipos de registro, hemos podido comprobar que los autoinfor-mes no son los instrumentos que mayores tamaos del efecto alcanzan, ya que ennuestro estudio los registros psicofisiolgicos presentan tamaos del efecto ligera-mente superiores, y estos dos estn claramente por encima de la autoobservacin.Ello puede deberse a que los diferentes sistemas de registro estn midiendo distin-tas respuestas que, como afirmaban Janssen y Neutgens (1986), no cambian en lamisma direccin ni con la misma intensidad.

De cara a futuros estudios empricos recomendamos que la evaluacin se centreno slo en los cambios fisiolgicos y motores de la conducta problema, sino tam-bin en los cambios cognitivos ya que, como afirman algunos autores (v.gr. Brewin,1996), estos cambios son un fuerte predictor del resultado del tratamiento. Por otraparte, consideramos muy necesario seguir investigando sobre los mecanismos rea-les que subyacen a la terapia cognitiva ya que existe un considerable desacuerdoacerca de cmo se produce el proceso de cambio.

Han habido variables importantes sin analizar por falta de informacin, talescomo la fecha de inicio o duracin del problema, el tipo de frmacos usados, elestado de nimo de los sujetos, las expectativas del sujeto, el locus de control, lamotivacin, etc. Consideramos de inters que los estudios futuros tambin infor-men sobre estas variables.

Finalmente, el alcance de nuestra revisin meta-analtica est limitado por elconjunto de estudios detectado. En este sentido, sera muy recomendable que se


completara nuestra investigacin realizando un anlisis comparativo entre combi-naciones de tratamientos psicolgicos y farmacolgicos controlando variables depersonalidad de los sujetos, tales como, por ejemplo, las ideas sobrevaloradasacerca del problema (Cruzado, 1997); un anlisis que no nos ha sido posible efec-tuar por falta de informacin en los estudios empricos.

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