A RARTRITIS REUMATOIDE

FEDERICO FENTON PORTILLO

DEFINICION

• SYSTEMICA• CRONICA• INFLAMATORIA• CON MANIFESTACIONES ARTICULARES

SIMETRICAS PERIFERICAS• Y MANIFESTACIONES EXTRA ARTICULARES• DE CAUSA DESCONOCIDA

PRESENTACIONES CLINICAS

• AR TIPICA – INICIO INSIDIOSO Y PROGRESIVO CON DOLOR ARTICULAR, RIGIDEZ Y EDEMA DE MAS DE 3 ARTICULACIONES DISTALES

• AR PALINDROMICA- SINTOMAS EPISODICOS CON REMISIONES TEMPORALES

• AR MONOARTICULAR- ARTRITIS PERSISTENTE DE UNA SOLA ARTICULACION (GENERALMENTE GRANDE)

DISTRIBUCION ARTICULAR

ES MUY COMUN AL PRINCIPIO DE LA ENFERMEDAD LA AFECTACION

DE ARTICULACIONES DISTALES DE MANERA BILATERAL

1)METACARPOFALANGICAS Y METATARSOFALANGICAS

2) INTERFALANGICAS PROXIMALES

INTERFALANGICAS DISTALES CARACTERISTICAS DE OSTEOARTRITIS

FRECUENTEMENTE ESTAN TAMBIEN INVOLUCRADAS LAS MUÑECAS, CODOS, HOMBROS, TOBILLOS Y RODILLAS PERO NO DE MANERA TAN FRECUENTE COMO LAS IFP , MCF Y MTF

DISTRIBUCION ARTICULAR

Las articulaciones axiales y centrales se afectan de una manera menos frecuente (20 a 50% de los pacientes) e incluyen:

• Intefacetal y atlantoaxoidea del cuello• Acromiocalvicular, esternoclavicular• Temporomandibular• crycoaritenoidea

Articulación % pacientes

MCF, IFP 91

Muñecas 78

Rodillas 64

Hombros 65

Tobillos 50

Pies 43

Hallazgos físicos

• Articulaciones afectadas edematosas y dolorosas a la palpación y al movimiento por INFLAMACION

• Engrosamiento de membranas sinoviales

• Eritema y aumento de la temperatura NO son hallazgos prominentes de la AR

LAS MANOS

• SON EL PRINCIPAL LUGAR DONDE SE PRESENTAN MANIFESTACIONES ARTICULARES Y UNA EXPLORACION MINUCIOSA ES BASICA PARA REALIZAR EL DIAGNOSTICO.

• LAS DEFORMIDADES CARACTERISTICAS DE LA AR AVANZADA SE DESARROLLAN DE 2 A 10 AÑOS POSTERIOR AL INICIO DE LA AR, “POR LO QUE NO SE ENCONTRARAN EN LOS PACIENTES EN QUIENES TIENEN MEJOR PRONOSTICO POR DETECCION TEMPRANA”

ESQUELETO SUPERIOR

• Muñeca frecuentemente afectada, con desviación cubital

• codo se afecta con limitación de la extensión, compresión radial y SINOVITIS

• El codo es el lugar donde más frecuente se encuentran nódulos subcutaneos

• El hombro se puede afectar presentando “hombro congelado” y lesion de manguito de los rotadores

ESQUELETO INFERIOR

• EL PIE se afecta en un patrón muy similar al observado en la mano:– Dolor marcado en art MTF que provoca deambulacion sobre

los talones e hiperextension de los dedos– Subluxacion de cabezas de metatarsos con deformidad de

pie• RODILLA presenta engrosamiento de membrana

sinovial, efussión, limitacion de flexion, atrofia de cuadriceps

• Afectacion de caderas es rara y se observa en la AR bien establecida

ESQUELETO AXIAL

• LAS ARTICULACIONES CLINICAMENTE MA RELEVANTES DEL ESQUELETO AXIAL SON LAS VERTEBRAS CERVICALES Y PUEDE PROVOCAR:– DOLOR DE CUELLO– RIGIDEZ DE CUELLO– SUBLUXACION ATLANTO AXOIDEA

Imágenes en AR

Radiografía anteroposterior de ambas manos de un paciente con AR. Se observa una osteoporosis yuxtaarticular importante especialmente en las articulaciones metacarpofalángicas de ambas manos

Imágenes en AR

Imágenes en AR

Radiografía anteroposterior de una mano de un paciente con AR en donde se observa una geoda y adyacente a ella una microerosión con solución de continuidad del cartílago articular en la cabeza del primer metacarpiano, junto a la primera articulación metacarpofalángica

MANIFESTACIONES EXTRA ARTICULARES

• OSTEOPENIA• DEBILIDAD MUSCULAR

– Inflamacion sinovial– Miositis– Vasculitis muscular– Uso de glucocorticoides

• MANIFESTACIONES CUTANEAS– Nodulos subcutaneos– Ulceras de piel– Lesiones neutrofilicas, pyoderma gangrenoso

• OJOS:– Epiescleritis y Escleritis

MANIFESTACIONES EXTRA ARTICULARES

• Enfermedad pulmonar :– interstitial fibrosis, pulmonary nodules, and bronchiolitis obliterans

and organizing pneumonia• Enfermedad cardiaca:

– Pericarditis, miocarditis, enfermedad coronaria, nodulos cardiacos• Enfermedad vascular no cardiaca

– Vasculitis, enf arterial periferica• Enfermedad renal:

– Glomerulonefritis, nepfropatia mambranosa, vasculitis rheumatoidea

• Hematologicas: – anemia trombocitosis, neutropenia, eosinofilia

Manifestaciones Extra Articulares

• NODULOS REUMATOIDEOS

• Indoloros • Tejido Subcutáneo• Olécranon• Superficie Dorsal de los

Dedos • Rodilla

Manifestaciones extraarticulares

CRITERIOS SUGESTIVOS DE DIAGNOSTICO

• POLIARTRITIS PERIFERICA SYMETRICA• NODULOS SUBCUTANEOS• ALTERACIONES RESOLOGICAS Y

LABORATORIALES• RIGIDEZ MATUTINA• EROSIONES OSEAS EN RADIOGRAFIAS

DIAGNOSTICO A- AFECTACION ARTICULAR PUNTOS1 art larga 02-10 art largas 11-3 art pequeñas (con o sin afectacion de art largas 24-10 art pequeñas (con o sin afectacion de art largas 3>10 art (al menos una pequeña) 5B-SEROLOGIA (al menos uno debe de ser realizado)Negative RF and negative ACPA 0Low-positive RF or low-positive ACPA 2High-positive RF or high-positive ACPA 3

C. Acute-phase reactants (at least 1 test result is needed for classification)Normal CRP and normal ESR 0

Abnormal CRP or abnormal ESR 1

D. Duration of symptoms<6 weeks 0

>6 weeks 1

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES• POLIARTRITIS VIRAL AGUDA :rubeola ,parvovirus, hepatitis B o C• ENF DE TEJIDO CONECTIVO : SLE Y SJOGREN• FIBROMYALGIA, POLIMIOSITIS DERMATOMIOSITIS, ESCLERODERMA• ARTRITIS REACTIVA (previamente conocida como síndrome de

REITER)• SARCOIDOSIS• ARTRITIS PSORIATICA• OSTEROARTRITIS• ARTRITIS INFECCIOSA• RETICULOSHISTIOCITOSIS• ENFERMEDAD PARANEOPLASICA• GOTA Y PSEUDO GOTA

AR VS OSTEOARTRITISFeature Rheumatoid arthritis Osteoarthritis

Primary joints affectedMetacarpophalangeal Distal interphalangeal

Proximal interphalangeal Carpometacarpal

Heberden's nodes Absent Frequently present

Joint characteristics Soft, warm, and tender Hard and bony

Stiffness Worse after resting (eg, morning stiffness)

If present, worse after effort, may be described as evening stiffness

Laboratory findings

Positive rheumatoid factor Rheumatoid factor negative

Positive anti-CCP antibody Anti-CCP antibody negative

Elevated ESR and C reactive protein

Normal ESR and C reactive protein

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Alivio del Dolor

Disminución de la

inflamación

Protección articular

Disminución de

la afección disemin

ada

Tratamiento

Tratamiento

AINES

Esteroides

DMARD sintéticos

DMARD Biológicos

Tratamiento

Tratamiento

• La eleccion de tratamiento se basa en 3 factores principales:– Estadio de la enfermedad: temprana (<6 meses)

intermedia (6 meses a 24 meses) tardía (>24 meses)– Actividad de la enfermedad: calculada con formulas (The

Disease Activity Score derivative for 28 joints (DAS28)The Simplified Disease Activity Index (SDAI)The Clinical Disease Activity Index (CDAI)

– presencia o ausencia de factores de mal pronostico

• ANALGESICOS (solo proporcionan alivio de dolor): paracetamol, propoxifeno, tramadol, oxycodona, hydrocodone

• AINES :funcionan como analgesicos y antinflamatorios pero no modifican el curso de la enfermedad

• Glucocorticoides: suprimen inflamacion, prednisona y prednisolona dosis equivalentes a 7.5mg dia de prednisolona se pueden usar de manera segura por periodos cortos (algunos meses)

• DMARDS (disease modifying antirheumatic drugs) previenen daño articular y mantienen la integridad y función de la articulación, son capaces de modificar la evoluciónde la AR:– Nobiologicos: hydroxycloroquina, sulfalazina, methotrexate,

lefunomide, minocyclide– Biologicos (producidos por DNA recombinante, inhiben

citocinas inflamatorias): etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab, anakinra tocilizumab, abatacept