ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR

5/16/2018 ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR - slidepdf.com

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I

UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA

UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAODONTOLOGIGA

TEMA: Disfunciones del ATM

CATEDRA: Informática

CATEDRATICO: Ing. Fabián Viñansaca

ALUMNA: Claudia Cabrera Arévalo

CURSO: Primero B

FECHA: 22/03/2012



II



III

AGRADECIMIENTO

Yo agradezco primeramente a Dios por haberme dado la vida, a mis padres yaque ellos me han brindado la oportunidad de estudiar por apoyar meincondicionalmente por darme la fortaleza de seguir adelante y me motivan.

A la UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA por haberme abierto las puertaspermitiéndome estudiar en esta prestigiosa institución.

A mis profesores quienes son mi guía para así poder adquirir nuevosconocimientos y poderlos aplicar en el futuro.



IV

DEDICATORIA

A mi madre que me dio la vida para que ella se sienta orgullosa de la hija que haformado. A toda mi familia ya que ellos me apoyan día a día para que yo puedaalcanzar mis metas y ser una buena profesional.



V

Contenido

ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR 1

Generalidades 1

COMPONENTES 2

Superficies articulares 2

Disco articular 3

Sistema ligamentoso 3

Sinoviales4

IRRIGACIÓN SANGUÍNEA 4

MOVIMIENTOS DE LA ATM 5

Movimientos de descenso y elevación 5

Movimientos de protusión y retrusión 5

Movimientos de lateralidad o diducción 5

MÚSCULOS DE LA ATM 6

TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR 6

Causas 6

Síntomas 7

Pruebas y exámenes 8

Tratamiento 8

Pronóstico 10



VI

Posibles complicaciones 10

CUÁNDO CONTACTAR A UN PROFESIONAL MÉDICO 10

Prevención 11

PUNTOS CLAVE 11

PREVALENCIA E IMPORTANCIA 12

¿QUÉ ENTENDEMOS POR PATOLOGÍA DE LA ATM? 12

CLASIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS DE LA ATM 13

ETIOPATOGENIA Y MECANISMOS DE PRODUCCIÓN 13

¿CÓMO ORIENTARNOS? ¿QUÉ DEBEMOS PREGUNTAR? 14

EXPLORACIÓN BÁSICA DE LA ATM 15

DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN 16

ENFOQUE DIAGNÓSTICO SEGÚN EL TIPO Y LOCALIZACIÓN DEL DOLOR 16

¿CÓMO RECONOCER UN PROCESO MIOFASCIAL? 17

Los criterios diagnósticos son tres: 18

¿CÓMO RECONOCER EL BRUXISMO? CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 19

¿CÓMO RECONOCER UN TRASTORNO DEL DISCO ARTICULAR? 19



VII

¿QUÉ SÍNTOMAS O SIGNOS INDICAN PATOLOGÍA GRAVE? 20

¿CUÁNDO DERIVAR Y A QUIÉN? 20

ENFOQUE TERAPÉUTICO DE LA PATOLOGÍA DE LA ATM 21

ANQUILOSIS 24

CONCEPTO 24

Descripción de caso clínico 26

LUXACIÓN / SUBLUXACIÓN 31

BRUXISMO 33

DOLOR Y CONTRACTURA MUSCULAR 34

Síntomas 34

Tratamiento 34

DESPLAZAMIENTO INTERNO 35

Síntomas y diagnóstico 35

Tratamiento 36

ARTRITIS 37

Tratamiento 37

HIPERMOVILIDAD 38

ANORMALIDADES DEL DESARROLLO 39



VIII

CONCLUSIONES 40

GLOSARIO 41



1

ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR

Es la articulación entre el hueso temporal y la mandíbula. En realidad son dos

articulaciones, una a cada lado de la cabeza, que funcionan sincrónicamente. Esla única articulación móvil entre los huesos de la cabeza.

Generalidades

La Articulación Temporomandibular está compuesta por un conjunto deestructuras anatómicas que, con la ayuda de grupos musculares específicos,

permite a la mandíbula ejecutar variados movimientos aplicados a la funciónmasticatoria (apertura y cierre, protrusión, retrusión, lateralidad ). Existe,además, una dentaria entre las piezas de los dos maxilares, que mantiene unarelación de interdependencia con la ATM: Cualquier trastorno funcional opatológico de localización en cualquiera de ellas será capaz de alterar laintegridad de sus respectivos elementos constitutivos. (A veces se habla deArticulación Temporomandibulodentaria ) La ATM está formada por el cóndilode la mandíbula, con la fosa mandibular y el cóndilo del hueso temporal. Entreellos existe una almohadilla fibrosa: Disco articular. Por encima y por debajode este disco existen pequeños compartimentos en forma de saco denominadoscavidades sinoviales. Toda la ATM está rodeada de una cápsula articularfibrosa. La cara lateral de esta cápsula es más gruesa y se llama ligamentotemporomandibular, evitando que el cóndilo se desplace demasiado hacia abajo y hacia atrás, además de proporcionar resistencia al movimiento lateral. Los

http://es.wikipedia.org/wiki/Articulaci%C3%B3n_%28anatom%C3%ADa%29

http://es.wikipedia.org/wiki/Hueso_temporal

http://es.wikipedia.org/wiki/Mand%C3%ADbula

http://es.wikipedia.org/wiki/Cabeza

http://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%BAsculos

http://es.wikipedia.org/wiki/Dientes

http://es.wikipedia.org/wiki/Ligamento

http://es.wikipedia.org/wiki/Ligamento

http://es.wikipedia.org/wiki/Dientes

http://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%BAsculos

http://es.wikipedia.org/wiki/Cabeza

http://es.wikipedia.org/wiki/Mand%C3%ADbula

http://es.wikipedia.org/wiki/Hueso_temporal




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cóndilos temporal y mandibular son los únicos elementos activos participantesen la dinámica articular por lo que se considera a esta articulación unaDiartrosis bicondílea.

Componentes

Superficies articulares

Vista lateral mostrando, de izquierda a derecha, el ligamento estilomaxilar, lacápsula articular, el ligamento esfenomaxilar y el ligamento pterigomaxilar.

Representadas por el cóndilo de la mandíbula y por la cavidad glenoidea y elcóndilo del temporal.

Cóndilo mandibular: Eminencia elipsoidea situada en el borde superior de larama ascendente de la mandíbula, a la que está unida por un segmento llamadocuello del cóndilo. La superficie articular tiene dos vertientes: Una anterior,convexa, que mira arriba y adelante y otra posterior, plana y vertical.

El Tubérculo articular y la Fosa mandibular representan las superficiesarticulares del temporal, en correspondencia con la de la mandíbula. La cavidadglenoidea se encuentra dividida en dos zonas, separadas por la Cisura de

Glasser: Una zona anterior, articular, y una zona posterior que corresponde ala pared anterior de la región timpánica del temporal (no articular). En la partemás profunda de la cavidad glenoidea la pared es muy fina siendo esa una zonacon alta vulnerabilidad a fracturas. Ambas superficies articulares están

http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:Gray310.png



3

cubiertas por tejido fibroso que resiste los roces. Está ausente en la partemás profunda. Amortigua las presiones y las distribuye sobre las superficiesarticulares.

Disco articular

Entre ambas superficies articulares se emerge en la cara superior un discoarticular entre el condilo de la mandibula y la fosa madibular. En la periferia seconfunde con el sistema ligamentoso y la cápsula articular. Esto divide a laATM en dos cavidades: Una superior o suprameniscal y otra inferior oinframeniscal . El menisco presenta dos caras: Una, anterosuperior, que escóncava en su parte más anterior para adaptarse al cóndilo temporal, y convexa

en la parte más posterior, que se adapta a la cavidad glenoidea. Otraposteroinferior, cóncava, que cubre al cóndilo mandibular. El borde posteriordel menisco es más grueso que el anterior y se divide en dos láminas elásticas,ligeramente distensibles: Una se dirige hacia el hueso temporal (freno meniscalsuperior) y la otra al cóndilo mandibular (freno meniscal inferior). Las dosextremidades laterales (interna y externa) se doblan ligeramente hacia abajo yse fijan por medio de delgados fascículos fibrosos a ambos polos del cóndilomandibular, lo que explica que el menisco acompañe a la mandíbula en susdesplazamientos. Se puede afirmar que menisco y cóndilo mandibular forman

una unidad anatómica y funcional.

Sistema ligamentoso

Cápsula articular: Revestimiento fibroso y laxo alrededor de toda laarticulación. Permite una gran amplitud de movimientos. Se inserta en lassuperficies óseas de la vecindad. Está formada por dos planos de haces defibras verticales: Uno superficial, de fibras largas y gruesas, desde la base delcráneo al cuello de la mandíbula. Otro profundo, de fibras cortas, que van deltemporal al menisco, y del menisco al cóndilo mandibular. La cápsula articulares delgada en casi toda su extensión, sobre todo en la parte anterior, donde seinsertan algunos fascículos de los pterigoideos externos.

Ligamentos de refuerzo: Tienen una función pasiva; sólo limitan losmovimientos. Son intrínsecos a la cápsula (son engrosamientos de la misma):

http://es.wikipedia.org/wiki/Cr%C3%A1neo

http://es.wikipedia.org/wiki/Pterigoideo_externo

http://es.wikipedia.org/wiki/Pterigoideo_externo

http://es.wikipedia.org/wiki/Cr%C3%A1neo



4

o Ligamento lateral externo: Es el principal medio de unión de la ATM,reforzándola por fuera.

o Ligamento lateral interno: Ocupa el lado interno de la cápsula. Es más delgadoque el externo.

o Ligamento anterior y

o Ligamento posterior: Estos son simples engrosamientos mal delimitados.

Ligamentos accesorios: No son exactamente elementos integrantes de la ATM,pero sí contribuyen a limitar sus movimientos extremos. Son elesfenomandibular, el estilomandibular, y el pterigomandibular.

Sinoviales

Son membranas de tejido conectivo laxo que tapizan la cápsula articular por susuperficie interior. Es la parte más ricamente vascularizada de la articulación.Segrega el líquido sinovial: líquido viscoso que lubrica la articulación. Son dos:La membrana sinovial superior y la membrana sinovial inferior.

Irrigación sanguínea

Las arterias de la ATM proceden de varios orígenes:

Arteria Temporal Superficial, rama de la Carótida externa.

http://es.wikipedia.org/wiki/Tejido_conectivo

http://es.wikipedia.org/wiki/L%C3%ADquido_sinovial

http://es.wikipedia.org/wiki/Car%C3%B3tida

http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:Gray513.png

http://es.wikipedia.org/wiki/Car%C3%B3tida

http://es.wikipedia.org/wiki/L%C3%ADquido_sinovial

http://es.wikipedia.org/wiki/Tejido_conectivo



5

Arteria Timpánica, arteria Meníngea media y arteria temporal profunda media,ramas de la Arteria Maxilar interna.

Arteria Parotídea, rama de la arteria auricular posterior Arteria Palatina ascendente, rama de la Facial

Arteria Faríngea ascendente

Movimientos de la ATM

Movimientos de descenso y elevación

Se efectúan alrededor de un eje transversal que pasa por la parte media de larama ascendente del maxilar inferior, un poco por encima del orificio delconducto dentario. Sobre este eje, entonces, el mentón y el cóndilo se

desplazan simultáneamente en sentido inverso. En el movimiento de descenso elmentón se dirige hacia abajo y atrás, mientras el cóndilo se desliza de atrásadelante, abandonando la cavidad glenoidea y colocándose bajo la raíztransversa del arco cigomático. El recorrido del cóndilo es deaproximadamente un centímetro. El menisco interarticular acompaña al cóndiloen su recorrido, debido a sus uniones ligamentosas y también a que el m.Pterigoideo externo se inserta en ambas estructuras.

Movimientos de protusión y retrusión

Estos movimientos son bastante limitados en el ser humano, pero de granimportancia para los roedores. Se efectúan en el plano horizontal. La protusiónes un movimiento por el cual el maxilar inferior se dirige hacia delante, peroconservando el contacto con el maxilar superior. Ambos cóndilos abandonan lacavidad glenoidea y se colocan bajo la raíz transversa. El arco dentario inferiorse sitúa así unos 4 ó 5 milímetros por delante del arco dentario superior. Laretrusión es el movimiento por el que el maxilar inferior, deslizándose ensentido inverso, vuelve al punto de partida.

Movimientos de lateralidad o diducción

Son movimientos por los cuales el mentón se inclina alternativamente a derechae izquierda. Tiene por objeto deslizar los molares inferiores sobre los



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superiores y desmenuzar los alimentos por efecto de esa fricción (efecto de“muela”). El movimiento se produce cuando uno de los dos cóndilos se desplazahacia delante colocándose bajo la raíz transversa correspondiente, mientras elotro cóndilo permanece fijo, actuando como eje de giro. Con esto el mentón se

desplaza al lado contrario al del cóndilo desplazado. Éstos son realizados por eltemporal y contralateralmente por el pterigoideo externo y el masetero.

Músculos de la ATM

Depresores: Vientre anterior del Digástrico, Milohioideo. Accesoriamentetambién el Genihioideo y todos los músculos infrahioideos para mantener fijadoel hueso hioides.

Elevadores: Temporal, Masetero, Pterigoideo interno Proyectores hacia delante: Los dos pterigoideos externos contrayéndose

simultáneamente. Proyectores hacia atrás: Digástrico, fibras horizontales del temporal Diductores: Los pterigoideos internos y, sobre todo los externos

contrayéndose alternativamente de un solo lado.

Trastornos de la articulación temporomandibular

Los trastornos de los músculos y la articulación temporomandibular (trastornosde la ATM) son problemas o síntomas de las articulaciones y músculos de lamasticación que conectan la mandíbula inferior al cráneo.

Causas

Existen dos articulaciones temporomandibulares apareadas, una a cada lado dela cabeza, localizadas justo al frente de los oídos. La abreviación "ATM"literalmente se refiere a la articulación, pero con frecuencia se utiliza parareferirse a cualquier trastorno o síntoma de esta región.

Muchos síntomas relacionados con la ATM son causados por efectos del estrésfísico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulación. Estasestructuras abarcan:

http://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%BAsculo_dig%C3%A1strico

http://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%BAsculo_milohioideo

http://es.wikipedia.org/wiki/Genihioideo

http://es.wikipedia.org/wiki/Temporal_%28m%C3%BAsculo%29

http://es.wikipedia.org/wiki/Masetero

http://es.wikipedia.org/wiki/Pterigoideo_interno

http://es.wikipedia.org/wiki/Pterigoideo_interno

http://es.wikipedia.org/wiki/Masetero

http://es.wikipedia.org/wiki/Temporal_%28m%C3%BAsculo%29

http://es.wikipedia.org/wiki/Genihioideo

http://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%BAsculo_milohioideo

http://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%BAsculo_dig%C3%A1strico



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Disco cartilaginoso en la articulación Músculos de la mandíbula, la cara y el cuello Ligamentos, vasos sanguíneos y nervios cercanos Dientes

Para muchas personas con trastornos de la articulación temporomandibular, lacausa se desconoce. Algunas causas dadas para esta afección no se hancomprobado bien y entre ellas están:

Una mala mordida o dispositivos ortodóncicos. El estrés y el rechinamiento de los dientes. Muchas personas con problemas de

la ATM no rechinan sus dientes y muchos que han estado rechinando susdientes durante mucho tiempo no tienen problemas con su articulacióntemporomandibular. Para algunas personas, el estrés asociado con este

trastorno puede ser causado por el dolor en vez de ser la causa del problema.

La mala postura puede también ser un factor importante en la ATM. Porejemplo, mantener la cabeza hacia adelante todo el día mientras se estámirando una computadora tensiona los músculos de la cara y el cuello.

Otros factores que podrían empeorar los síntomas de la ATM son el estrés,una dieta deficiente y la falta de sueño.

Muchas personas terminan teniendo "puntos desencadenantes": contracciónmuscular en la mandíbula, la cabeza y el cuello. Estos puntos desencadenantespueden remitir el dolor a otras áreas causando dolor de cabeza, de oído o dedientes.

Otras posibles causas de síntomas relacionados con la ATM son, entre otras:artritis, fracturas, dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer.

Síntomas

Los síntomas asociados con los trastornos de la articulación temporomandibularpueden ser:

Dificultad o molestia al morder o masticar

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001243.htm




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Chasquido o chirrido al abrir o cerrar la boca Dolor facial sordo en la cara Dolor de oído Dolor de cabeza

Dolor o sensibilidad en la mandíbula Disminución de la capacidad de abrir o cerrar la boca

Pruebas y exámenes

Posiblemente sea necesario ver a más de un especialista para el dolor y lossíntomas de la ATM, como el médico de cabecera, un odontólogo o unotorrinolaringólogo, dependiendo de los síntomas.

Un examen completo puede involucrar:

Una evaluación dental que puede mostrar si usted tiene mala alineación en lamordida

Palpar la articulación y los músculos de conexión para detectar sensibilidad Presionar en distintas áreas de la cabeza en busca de áreas sensibles o con

dolor Deslizar los dientes de un lado a otro Observar, sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandíbula Radiografías para mostrar anomalías

Algunas veces, los resultados del examen físico pueden aparecer normales.

El médico también necesitará tener en cuenta otras afecciones, tales comoinfecciones, infecciones del oído, neuralgias, o problemas relacionados con losnervios y dolores de cabeza, como la causa de sus síntomas.

Tratamiento

Las terapias simples y suaves generalmente se recomiendan primero.

Aprenda cómo estirar, relajar o masajear suavemente los músculos alrededorde su mandíbula. El médico, el odontólogo o fisioterapeuta le pueden ayudar conéstos.







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Evite acciones que le causen síntomas, tales como bostezar, cantar y masticarchicle.

Pruebe con compresas húmedas, frías o calientes en la cara. Aprenda técnicas para reducir el estrés.

Hacer ejercicio varias veces cada semana puede ayudarle a aumentar sucapacidad para manejar el dolor. Lea lo más que pueda, dado que las opiniones varían ampliamente sobre la forma

de tratar los trastornos de la ATM. Busque opiniones de varios médicos. Labuena noticia es que la mayoría de las personas finalmente encuentran algo queles ayude.

Pregúntele al médico o al odontólogo por medicamentos que usted pueda usar:

El uso a corto plazo de paracetamol (Tylenol) o ibuprofeno (Advil, Motrin),

naproxeno (Aleve, Naprosyn), u otros medicamentos antinflamatorios noesteroides

Relajantes musculares o antidepresivos En muy pocas ocasiones, inyecciones de corticoesteroides en la ATM para

tratar la inflamación

Los protectores bucales o de la mordida, también llamados férulas o aparatos,se han usado desde los años 1930 para tratar el rechinamiento y apretamientode los dientes, al igual que los trastornos de la ATM.

Aunque muchas personas han descubierto que sirven, los beneficios varíanampliamente. El protector puede perder su efectividad con el tiempo o cuandola persona deja de usarlo. Otras personas pueden sentir un dolor peor cuandolos usan.

Existen diferentes tipos de férulas, algunas de las cuales encajan sobre losdientes superiores, mientras que otras encajan sobre los dientes inferiores.

El uso permanente de estos artículos no se recomienda. Usted también debesuspenderlo si le causan cualquier cambio en la mordida.

El fracaso de los tratamientos más conservadores no significaautomáticamente que usted necesite un tratamiento más agresivo. Sea cautorespecto a cualquier método de tratamiento irreversible, tales comoortodoncia o cirugía que cambia su mordida de manera permanente.



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La cirugía reconstructiva o la artroplastia de la mandíbula rara vez serequieren. De hecho, los estudios han mostrado que los resultados a menudoson peores que antes de la cirugía.

Pronóstico

Para muchas personas, los síntomas ocurren sólo algunas veces y no duranmucho tiempo. Desaparecerán con el tiempo con poco o ningún tratamiento. Lamayoría de los casos se pueden tratar de manera exitosa. En algunos casos, eldolor desaparece por sí solo sin necesidad de tratamiento. El dolor relacionadocon la ATM puede reaparecer de nuevo en el futuro. Si la causa es el bruxismonocturno, el tratamiento puede ser particularmente delicado, debido a que esun trastorno del sueño que es difícil de controlar.

Un tratamiento común para el rechinamiento de los dientes son las férulasbucales. Aunque algunas férulas pueden silenciar el rechinamiento de losdientes al brindar una superficie plana y uniforme, pueden no ser tan efectivaspara reducir el dolor y detener el bruxismo. Las férulas pueden ser efectivas acorto plazo, pero podrían volverse menos efectivas con el tiempo. Algunasférulas pueden provocar cambios en la mordida, lo cual ocasiona un nuevoproblema.

Posibles complicaciones

Dolor facial crónico Dolores de cabeza crónicos

Cuándo contactar a un profesional médico

Consulte con el médico inmediatamente si está teniendo problemas para comero para abrir la boca. Tenga en cuenta que los síntomas de ATM pueden sercausados por una amplia variedad de posibles afecciones, desde artritis hasta

hiperextensión cervical. Los expertos especialmente capacitados en dolorfacial pueden ayudar a diagnosticar y tratar la ATM.



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Prevención

Muchas de las medidas de cuidados personales para tratar los problemas de laATM pueden prevenir tales problemas en primer lugar:

Evitar comer alimentos duros y goma de mascar. Aprender técnicas de relajación para reducir el estrés general y la tensión

muscular. Mantener una buena postura, especialmente si usted trabaja todo el día con

una computadora. Haga pausas con frecuencia para cambiar de posición,descansar las manos y los brazos y aliviar los músculos estresados.

Utilizar medidas de seguridad para reducir el riesgo de fracturas ydislocaciones.

PUNTOS CLAVE

La patología de la articulación temporomandibular (ATM) presenta una elevadaprevalencia (20-40% de la población).

Existen muchas clasificaciones pero básicamente podemos dividirlas en dos: laspuramente musculares o miofasciales y las intrínsecas de la propia articulación.

El síndrome más frecuente es el intrínseco de la propia articulación (síndromede disfunción de la ATM [SDTM]).

Un factor predisponente muy importante es el estrés. En la historia clínica debe darse una importancia especial al síntoma que motivala consulta. Los síntomas fundamentales son: dolor, chasquido y limitación a laapertura bucal.

El manejo de la patología de la ATM debe ser gestionado de formamultidisciplinar.

Se debe derivar al odontólogo de Atención Primaria a todo paciente quepresente historial de dolor, chasquidos, bloqueos y/o desgastes importantes delos dientes.

La prueba complementaria habitual es la ortopantomografía y la de elección, laresonancia magnética (RM).

El tratamiento conservador es eficaz en el 90% de los casos.



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PREVALENCIA E IMPORTANCIA

Se calcula que entre un 40-75% de la población presenta o ha presentado algúnsigno de disfunción de la ATM. Encuestas realizadas dan una presencia de

ruidos en la ATM en un 50% de la población. No obstante, la mayoría noconsultan o buscan atención médica porque los signos o síntomas no les afectanla calidad de vida diaria.

Los que buscan asistencia presentan como síntoma principal el dolor orofacial.De hecho el origen principal del dolor orofacial es la presencia de unadisfunción de la ATM.

Afecta más a mujeres que a hombres, en una proporción 3:1 hasta 9:1 según losautores. En cuanto a la edad, es más frecuente entre los 15 y 45 años. La

incidencia es mínima en la edad infantil.

Como factores de riesgo encontramos el apretamiento o rechinamientodentario, las prótesis que no encajan bien, el estrés y la artritis.

¿QUÉ ENTENDEMOS POR PATOLOGÍA DE LA ATM?

Se entiende como patología de la ATM aquellas entidades nosológicas orgánicaso funcionales que afectan al sistema de relación craneomandibular. Engloban ungran número de trastornos, no sólo de origen traumático, neoplásico,autoinmunitario, infeccioso sino también los derivados de las alteracionesdisfuncionales de su estructura interna tanto muscular como articular2.

De todos ellos, el más frecuente es el llamado «síndrome de disfuncióntemporomandibular», en el que se produce una anormal relación entre el discoarticular respecto del cóndilo, la fosa y la eminencia de la ATM.

Existen otras patologías también muy frecuentes, como el bruxismo y el

síndrome miofascial, que aunque no se pueden considerar como patologíaspropias de la ATM, sí pueden derivar en ella y presentan como factoresasociados el estrés y espasmo muscular.



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CLASIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS DE LA ATM

Existen múltiples clasificaciones de la patología de la ATM.Teniendo en cuentalas múltiples clasificaciones existentes y basándonos en criterios prácticos, losproblemas temporomandibulares los podemos clasificar en:

1. Desórdenes musculares o miopatías temporomandibulares: los cuadros másfrecuentes son el síndrome miofascial y el bruxismo.

2. Desórdenes articulares o artropatías temporomandibulares: son los cuadrosintrínsecos de la propia ATM (luxaciones, desplazamientos discales, bloqueos,etc.).

ETIOPATOGENIA Y MECANISMOS DE PRODUCCIÓN

El manejo de la patología de la ATM debe ser gestionado de formamultidisciplinar, pudiendo intervenir médicos de familia, odontólogos, médicosestomatólogos, cirujanos maxilofaciales, fisioterapeutas, psicólogos e, incluso,unidades del dolor.

El origen de este síndrome es multifactorial y produce alteraciones en la

cinética articular que dan lugar a una serie de signos y síntomascaracterísticos.

Entre los factores etiológicos1 clásicamente involucrados, se distinguen lossiguientes:

Predisponentes (estrés, ansiedad, artritis, bruxismo, trastornos deldesarrollo).

Iniciadores y perpetuadores (traumatismos, sobrecarga funcional, laxitudarticular, osteoartritis degenerativa, espasmo muscular masticatorio, aumentode la fricción).



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¿CÓMO ORIENTARNOS? ¿QUÉ DEBEMOS PREGUNTAR?

Tres son los síntomas fundamentales que pueden hacer pensar en una patologíao trastorno de la ATM: dolor, chasquido y limitación a la apertura bucal.

Según la Sociedad Americana del Dolor Orofacial, las 10 preguntas básicas opreliminares1 que deben reflejarse en un cuestionario sobre desórdenes

temporomandibulares son:1. ¿Tiene dificultad, dolor o ambos al abrir la boca, por ejemplo, al bostezar?2. ¿Se ha quedado alguna vez su mandíbula atascada, bloqueada o desencajada?3. ¿Tiene dificultad, dolor o ambos cuando mastica, habla o mueve la mandíbula?4. ¿Ha notado ruidos en las articulaciones mandibulares?5. ¿Nota frecuentemente rigidez, tirantez o cansancio en la mandíbula?6. ¿Siente dolor alrededor de los oídos, sienes o mejillas?7. ¿Tiene frecuentes dolores de cabeza, cuello o dientes?8. ¿Ha tenido recientemente algún traumatismo en la cabeza, cuello o mandíbula?9. ¿Ha notado algún cambio reciente en su forma de morder?10. ¿Ha sido previamente tratado de algún dolor cervicofacial inexplicable o por un

problema de la ATM?



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EXPLORACIÓN BÁSICA DE LA ATM

Comprende, por este orden, inspección, palpación de músculos y articulaciones,auscultación y manipulación mandibular

Inspección: observar al paciente de pie y si existen deformidades faciales y/oasimetrías de maxilares y de las arcadas. Evaluar signos de desgaste oclusalexcesivo.

Mandar al paciente que abra y cierre la boca. La apertura debe ser en línearecta.

Palpación: se palparán los músculos y la ATM. La palpación debe ser indolora.o Temporal: se le manda al paciente apretar los dientes y se palpa. Es

importante también palpar el tendón del temporal dentro de la boca,deslizando el dedo sobre la rama ascendente de la mandíbula hasta la apófisiscoronoides.

o Masetero: se invita al paciente a apretar los dientes y se palpa su inserción enlos arcos zigomáticos y en el borde inferior de la mandíbula.

o Esternocleidomastoideo: se palpa en su totalidad atrapándolo entre los dedos.o Trapecio: se palpa siguiendo su ascenso hasta el cuello por debajo del

esternocleidomastoideo y la parte superior pinzándola entre los dedos.o ATM: se hará preauricular e intraauricularmente en reposo y movimiento con la

boca cerrada y abierta. Auscultación: con un fonendoscopio en la zona preauricular se invita al

paciente a que abra y cierre la boca para detectar ruidos o clics articulares. Lonormal es no percibir ruido alguno.

Manipulación mandibular: lo primero es comprobar la amplitud de la apertura.Se mide entre los bordes incisales de los incisivos. Lo normal es de 40-45 mm.

Se comprobará la presencia de end feel (se indica al paciente que abra la bocalo máximo que pueda o hasta que aparezca dolor y a partir de ahí se fuerza la

apertura). Si abre más, el problema es muscular, en caso contrario estamosante un problema óseo.

También se observará si existe dolor o dificultad para los movimientos deprotrusión y lateralidad.



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DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN

El diagnóstico de la patología de la ATM es clínico, basado en la anamnesis yexploración, pero en ocasiones es necesario recurrir a otras pruebas

complementarias para observar tanto los tejidos duros como blandos.

Sólo se solicitarán si no hemos llegado al diagnóstico y el paciente siguepresentando clínica importante ya que lo único que hacen es confirmar losdatos de exploración.

Las técnicas habituales son: Ortopantomografía (es una prueba de cribado). Visualiza tejidos duros. Tomografía computarizada. Permite un estudio más detallado de los tejidos

duros pero no del disco articular. Resonancia magnética. Permite visualizar estructuras blandas. Es la técnica

ideal ya que además permite estudiar los trastornos del disco articular.

ENFOQUE DIAGNÓSTICO SEGÚN EL TIPO Y LOCALIZACIÓN DEL

DOLOR

Tomando como referencia el síntoma principal, el dolor, podemos conocer eltipo de patología y la localización de la lesión5,6.

Así, podemos encontrarnos con:

Dolor regional, moderado y sordo, que se agrava con la función mandibular ypuede desencadenarse por diversos estímulos (presión, contacto, frío, etc.).

Estaremos ante un síndrome miofascial. Dolor agudo, localizado y relacionado con un movimiento desviado de apertura

y cierre y acompañado o no de clic articular. Estaremos ante un trastornointrínseco de la ATM, y más concretamente, del disco articular. Este tipo de



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dolor, además, tendrá unas características diferentes según la localización dela lesión (tabla 2).

Dolor masetesino, de cabeza y/o cuello acompañado de hipertrofia muscular.Estaremos ante un cuadro de bruxismo.

¿CÓMO RECONOCER UN PROCESO MIOFASCIAL?



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Se puede denominar como una enfermedad psicofisiológica que empieza por unaalteración muscular funcional (de los músculos masticatorios) que puede llegara producir cambios degenerativos en la ATM.

El mecanismo exacto del proceso es desconocido, aunque se cree que esdebido a un espasmo, hiperactividad o tono muscular aumentado. Este espasmopuede originarse por cuatro vías: traumática, hipercontractura muscular, sobreestiramiento muscular o fatiga muscular, siendo la más frecuente esta última.

Los criterios diagnósticos son tres:

Dolor regional generalmente de carácter sordo, agravado por la función

mandibular. Lugares de irritabilidad (puntos gatillo) frecuentemente palpados dentro de las

bandas de tejido muscular o fascias (figura 1); la estimulación de estos puntosgatillo o dolorosos altera el dolor y a menudo revela patrones de dolorreferido.

Reducción de más del 50% del dolor mediante inyección de anestésico local enel músculo, o nebulización por frío de los puntos desencadenantes del dolor,seguido de estiramiento muscular por masaje o ejercicios de relajaciónmuscular. Este criterio se utiliza en caso de no haber confirmado el

diagnóstico.



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¿CÓMO RECONOCER EL BRUXISMO? CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Criterios presuntivos(revelados por el paciente o familiar):o Dolor, tensión o rigidez muscular masticatoria por la tarde o al despertar por

la mañana.o Autoconocimiento de rechinado o apretamiento dental.o Rechinado dental nocturno confirmado por un familiar. Criterios de confirmación (objetivables):o

Hipertrofia maseterina/temporal.o Sensibilidad muscular aumentada a la exploración manual.o Facetas de desgaste dentarias.

¿CÓMO RECONOCER UN TRASTORNO DEL DISCO ARTICULAR?

Se trata de un tipo de patología de la ATM caracterizada por la alteración enla relación disco-cóndilo mandibular.

El síntoma estrella es el clic o chasquido articular, que, según la relación quetenga el disco respecto del cóndilo, puede ser de tres tipos1,5-7:

Clic benigno: o Es casi inaudible y detectable sólo por amplificación o palpación.



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o No supone interferencia mecánica con el movimiento mandibular ni producedolor.

o Puede significar un leve desplazamiento del disco o una ligera variación de lanormalidad sin más.

Desplazamiento discal anterior con reducción:

o Clic claramente audible y simétrico de apertura y cierre.o Desaparece o se reduce al posicionar la mandíbula hacia delante.o Desviación mandibular hacia el lado afectado hasta la aparición del clic. A

partir de ahí se centra la mandíbula.o Produce dolor inmediatamente antes del clic o durante éste. Desplazamiento discal anterior sin reducción: o Desviación mandibular al lado afectado.o Ausencia de clic o ruido por imposibilidad de recapturación del disco.o

Apertura limitada a sólo 25 mm (sólo movimiento rotacional).

¿QUÉ SÍNTOMAS O SIGNOS INDICAN PATOLOGÍA GRAVE?

Dolor intenso o persistente que no cede tras el tratamiento conservador. Presencia de chasquidos o ruidos articulares en fase avanzada de la apertura

bucal y que son progresivos o acompañados de dolor. Historia de bloqueos articulares repetidos con o sin ruidos. Desviación importante a la apertura bucal acompañada de dolor y/o bloqueos. Presencia de importantes facetas de desgaste en piezas dentarias.

¿CUÁNDO DERIVAR Y A QUIÉN?

Son susceptibles de derivación al odontoestomatólogo de Atención Primaria:

Todos los síndromes musculares o parafuncionales (espasmos, contracturas,bruxismo, maloclusiones).

Pacientes desdentados totales o con una importante disminución de la altura o

dimensión vertical bucal por ausencia importante de piezas dentarias. Pacientes con ruidos articulares con o sin dolor. Pacientes con aparición de bloqueo articular esporádico con o sin ruido. Pacientes con importante atricción dentaria.



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Son susceptibles de derivación a cirugía maxilofacial:

Pacientes con historial de bloqueos articulares repetidos con o sin dolor. Pacientes que una vez instaurado el tratamiento conservador, tanto médico

como odontoestomatológico, siguen presentando dolor y/o impotencia funcionalimportantes.

ENFOQUE TERAPÉUTICO DE LA PATOLOGÍA DE LA ATM

Se basa en las siguientes actuaciones (figura 2):

Prevención de hábitos y para funciones (grado de recomendación A) (tabla3).

Ejercicios de contracción/relajación muscular y mental (grado derecomendación B).

Calor/frío en las zonas doloridas o contracturadas (grado de recomendaciónB).

Fisioterapia: ejercicios de distensión activa y pasiva y masaje muscular (gradode recomendación B).

Tratamiento oclusal: empezando por la eliminación de prematuridades ycontinuando con tratamientos rehabilitadores más complejos si es preciso(grado de recomendación A).

Psicoterapia: si existen desórdenes emocionales (grado de recomendación B). Técnicas de biofeedback: con procedimientos de autorrelajación (grado derecomendación B).

Férulas de reposo o de descarga muscular: permite la relajación muscular y lamodificación del hábito parafuncional.



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Existen otras férulas (de recapturación) que se utilizan para recapturar eldisco articular en desplazamientos leves (grado de recomendación A).

Neuroestimulación eléctrica transcutánea y ultrasonidos (grado derecomendación B).

Tratamiento farmacológico: comprende antiinflamatorios no esteroideos,

analgésicos, ansiolíticos, hipnóticos, relajantes musculares y antidepresivos(grado de recomendación B). Infiltraciones: se basa en la infiltración muscular de anestésicos (grado de

recomendación B).



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Si estas medidas no son suficientes, podemos recurrir a7,8:

Artroscopia: técnica quirúrgica mínimamente invasiva que consiste en un lavadode la articulación (hipomovilidades, desplazamientos discales degeneracionales) y que permite tratar los trastornos intracapsulares de la ATM cuando no seresuelven con el tratamiento convencional (grado de recomendación A).

Artrocentesis: técnica de lavado por doble punción de la ATM que se utilizatambién en trastornos intracapsulares (grado de recomendación B).

Cirugía abierta de la ATM: entre ellas figuran la condilotomía, eminectomía,condilectomía, meniscoplastia entre otras (grado de recomendación B).

Todas ellas en casos de patología avanzada y con sintomatología en las que hafracasado el tratamiento conservador.



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ANQUILOSIS

CONCEPTO

La anquilosis de la A.T.M. es la limitación o bloqueo de la articulacióntémporomandibular, que puede ser parcial o total, uno o bilateral, fibrosa uósea. Es una de las más serias e incapacitantes condiciones patológicas quepueden ocurrir en la región maxilo facial porque interfiere en el habla,masticación, higiene oral y en el crecimiento facial y mandibular. Puede serclasificada, de acuerdo con el local de ocurrencia en, intra capsular o extracapsular; conforme el tipo de tejido envuelto, o sea, tejido óseo, tejido fibrosoo tejido fibro óseo y de acuerdo con su extensión en completa (donde laarticulación está totalmente fundida) o incompleta (donde no hay fusión total).

Se clasifica todavía, como verdadera o falsa, y en grados de severidad en tipoI, donde la cabeza del cóndilo está presente, pero deformada; tipo II, dondehay una fusión ósea entre la cabeza del cóndilo y la superficie articular; en tipoIII, donde existe la formación de un bloc óseo entre o ramo de la mandíbula yel hueso zigomático y tipo IV, donde la anatomía de la articulacióntémporomandibular está totalmente alterada

Esta alteración patológica resulta de la destrucción de las estructurasarticulares estando comúnmente asociada a traumas diversos, infeccioneslocales o sistémicas o mismo a enfermedades como la espondilito anquilosante,artritis reumatoide, miositis osificante, esta poco común, entre otras (3, 7).

La anquilosis de la articulación témporomandibular (A. T. M.) resulta en laimposibilidad del paciente abrir la boca, en función de la restricción almovimiento de la articulación. La misma representa pequeño porcentaje de lasalteraciones estomatognáticas. Watanabe (1975), en el Departamento de

Cirugía Oral del Hospital Universitario de Okayama, Japón, refiere quesolamente 0,1% de los pacientes atendidos durante un periodo de cinco añospresentó tal afección. Sin embargo, por la dramaticidad clínica que representa,merece atención especial de los especialistas de esa área (2, 11, 1).



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El diagnóstico de la anquilosis témporomandibular se da a través de laevaluación clínica y exámenes complementarios como las radiografíaspanorámicas, transcreneanas, posteroanterior de mandíbula, telerradiografías

de perfil y otros métodos más modernos de diagnóstico por imagen, tales comotomografía computadorizada y resonancia magnética.

El tratamiento de la anquilosis de la A.T.M. debe ser quirúrgico asociado a lainterposición de algún material en el espacio formado tras la realización de lacondilectomía. Ese material puede ser autógeno o alo plástico para que se evitela recidiva (7).

Los materiales o injertos autógenos, esto es, del organismo del propio pacienteson: retracciòn del músculo temporal, injerto de piel, hueso del metatarso,

injerto costocondral, cartílago auricular, injerto óseo de costilla y crista iliaca,entre otros. Los materiales aloplàsticos son: oro, acero inoxidable, silicona,resina acrílica teflón y papel celofán. Estos materiales poseen la ventaja de noprovocar morbosidad pos quirúrgica por la ausencia de área donadora, delpropio paciente, como en los casos de injertos autógenos. Algunos poseen bajocosto como el papel celofán en cuanto otros presentan como desventaja el altocosto, además de la posibilidad de ser reconocidos como cuerpo extraño,habiendo así, el rechazo.

La anquilosis de la A.T.M., cuando diagnosticada precozmente, tiene pronósticofavorable debido al crecimiento óseo de la mandíbula que todavía continúa deforma normal en niños y algunos adolescentes. Se debe también tras la cirugíaencaminar al paciente para la fisioterapia oral, pues esta se hace necesariapara la completa recuperación fisiológica del movimiento de la mandíbula,evitando la re-anquilosis de la articulación témporomandibular .

Con eso presentaremos un caso clínico de anquilosis témporomandibular que fuediagnosticada a través de evaluación clínica y exámenes complementarios como

las radiografías panorámicas, posteroanterior de mandíbula, transcreneanas yde la tomografía computadorizada. El material de elección para interposiciónen el espacio formado fue el papel celofán, debido al suceso de técnicas vistasen la literatura, su bajo costo y versatilidad.



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Descripción de caso clínico

Paciente P.C.S., leucoderma, sexo femenino, 14 años, residente en área ruraldel sur de Minas Gerais, Brasil, buscó al Servicio de Cirugía y TraumatologíaBuco-Maxilo-Facial de la Universidad del Vale do Rio Verde de Três Corações -MG, Brasil, quejándose de su apariencia estética y dificultad de abertura de laboca. Fue relatado que había sufrido una caída a los dos años de edad causandotrauma en la región de A.T.M. del lado izquierdo (FIGURAS 1, 2 y 3).

Al examen clínico se observó limitación de la abertura bucal, severa asimetríafacial, desvío mandibular y retrognatismo. Fueron solicitadas radiografíaspanorámicas, tras craniana, P.A. de mandíbula, telerradiografía lateral y

modelos de estudio, que nos posibilitaron concluir el diagnóstico y plan detratamiento de la anquilose de A.T.M. del lado izquierdo, del tipo IV.

FIG. 4 Radiografía

panorámica

FIG. 5 Visión en mayor

aumento del área afectada



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Presentando un mejor planeamiento quirúrgico, se decidió realizar latomografía computadorizada, con la utilización del aparato CT Sytec 2000,GER de la región afectada. Fueron realizados cortes tomográficos axiales ycoronales de la A.T.M., con 5,0 mm de espesura y 3,0 mm de espaciamiento

(FIGURAS 6 y 7). Los cortes evidenciaron en la A.T.M. derecha una reduccióndel espacio articular, estructura ósea preservada y contornos regulares. En laA.T.M. izquierda, se notó reducción del espacio articular con irregularidad decontornos de las superficies articulares, masa hiper densa en la región delcóndilo y fosa mandibular.

FIG. 6 T. C. corte axial (CT Sytec 2000, GE)R

FIG. 7 T. C. corte coronal(CT Sytec 2000, GE)R

El tratamiento quirúrgico ocurrió en ambiente hospitalario, con la paciente bajoanestesia general. Primeramente fue hecha la marcación de la incisión preauricular y enseguida la piel fue incisada con lámina nº.15 y divulsionada

FIG. 8 Demarcación de laincisión pre auricular

FIG. 9 Incisión PREauricular



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Fueron localizados dos ramos del nervio facial (FIGURA 10) y, cuidadosamente,separados para evitar su sección y posible parálisis facial. A fin de facilitar elprocedimiento quirúrgico fue hecha una sutura para prender y alejar el retajoquirúrgico y la glándula parótida, facilitando la visualización (FIGURA 11). Se

unió la arteria temporal superficial para evitar una posible hemorragia. Sedivulsionó entonces el tejido muscular hacia el ángulo facial temporal, dondeenseguida, fue expuesto el arco zigomático para acceso al área anquilosada.

FIG. 10 Ramos del nerviofacial

Después de la exposición del bloc anquilosado, se inició la osteotomía coninstrumento de baja rotación y broca esférica bajo irrigación con suerofisiológico. Esta osteotomía fue realizada sobre la masa anquilosada y elproceso coronóide (FIGURA 12). Enseguida fueron utilizados martillo y cincel

para la separación final de la masa anquilosada y esta fue traccionada con unalveolo tomo y removida (FIGURA 13).

FIG. 12 Profundidad de laosteotomía

FIG. 13 Bloc quirúrgicoremovido



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La arteria maxilar fue pinzada y unida para evitar una posible hemorragia.Después de hecha la completa resección de la masa ósea anquilosada, concondilectomía asociada a la coronoidectomía, fue interpuesto, en el espacioformado, el papel celofán que fue el material alo plástico de elección,

debidamente preparado y esterilizado en autoclave (FIGURAS 14 y 15).

FIG. 14 Papel celofánesterilizado y

preparado

FIG. 15 Colocación delpapel celofán

Hecho el acondicionamiento del papel celofán, fue colocado un dren externo yse inició la sutura de los diversos planos tejí duales (FIGURAS 16 y 17).

FIG. 16 Sutura posquirúrgico y dren

FIG. 17 Sutura después de15 días

La sutura fue removida después 15 días donde la paciente compareció sinninguna ocurrencia pos quirúrgica y con mejora acentuada de la abertura de la

boca. Concomitantemente, la paciente fue orientada en relación a lafisioterapia con espátulas de madera (FIGURAS 18 y 19).



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FIG. 18 Abertura bucal tras15 días

FIG. 19 Fisioterapia conespátulas de madera

A paciente actualmente se encuentra en tratamiento ortodóncico, en la propiaUniversidad, haciendo uso de un disyuntor palatino do tipo Hyrax, donde tras la

disyunción serán utilizados aparatos fijos preparatorios para cirugíaortognática de avance de mandíbula.

Considerada una grave condición patológica, la anquilosis da A.T.M. debe sertratada a través de cirugía e interposición de algún tipo de material en elespacio formado, tras la remoción de la masa anquilosada, para asi evitar la re-anquilosis. Este material puede ser autógeno o alo plástico, dependiendo delconocimiento y habilidades técnicas del cirujano y, principalmente de lacondición financiera y cooperación del paciente en el pos quirúrgico, con

relación a la fisioterapia.Entre los materiales autógenos tenemos la ventaja de no haber rechazo porparte del paciente, pero en contrapartida, tenemos la desventaja de lamorbosidad quirúrgica de este paciente (7, 4, 6, 10).

Los materiales aloplásticos no debilitan al paciente, pues no hay área donadora,pero pueden causar el rechazo del organismo al material de elección. Algunosposeen la desventaja del alto costo y dificultad de confección de la pieza parasubstitución de la anquilosis como el oro y el acero inoxidable. Otros tienenbajo costo y facilidad de trabajo, como es el caso de la resina acrílica y delpapel celofán.



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LUXACIÓN / SUBLUXACIÓN

Se pueden encontrar tres situaciones:

Hipermovilidad articular :

Al abrir la boca el cóndilo sobrepasa la eminencia y se produce unatranslocación de la articulación. Se caracteriza por presentar chasquido sindolor ante el movimiento.

Subluxación :

Existe desplazamiento condilar pero persiste el contacto entre las superficiesarticulares. Se caracteriza por presentar chasquido con dolor ante elmovimiento y excesiva apertura oral.

Luxación :

Las superficies articulares están separadas completamente. Requierereducción.



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Se caracteriza por presentar dolor sin chasquido ante el movimiento, excesivaapertura oral y bloqueo.

La luxación/ subluxación se puede deber a:

BruxismoHábitos neuróticosHábitos laborales inadecuadosOsteoartrosisHiperlaxitud ligamentosa

Traumatismos

El tratamiento de la luxación mandibular busca la reducción de las estructuras, disminución del dolor y recuperación de la movilidad.

El tratamiento medico consiste en formular Miorrelajantes y reducir laluxación.El tratamiento fisioterapéutico consiste en aplicación de modalidades físicascomo ultrasonido y termoterapia, masajes, cinesiterapia activa, higiene

postural, estiramientos musculares y reequilibrio muscular



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BRUXISMO

Es una afección que consiste en hacer rechinar o juntar fuertemente losdientes superiores y los inferiores ejerciendo presión sobre los músculos, lostejidos y otras estructuras que rodean la mandíbula lo cual puede llevar a quese presente:

Dolor en la articulaciónInflamaciónDolor de cabezaDolor de oídoDaño en los dientes

El tratamiento busca reducir el dolor, prevenir el daño dental permanente y disminuir este comportamiento al máximo

El tratamiento odontológico consiste en el uso de férulas o placas nocturnasEl tratamiento fisioterapéutico incluye modalidades físicas como termoterapia y crioterapia, técnicas de relajación, masajes de los músculos faciales,



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mandibulares, del cuello y del hombro, estiramientos musculares paraequilibrar la acción muscular e higiene postural.

Dolor y contractura muscular

En la mayoría de los casos, la sobrecarga de los músculos provoca dolor ycontractura muscular alrededor del maxilar, habitualmente como resultado deuna tensión psicológica, que lleva a apretar o rechinar los dientes (bruxismo).

La mayoría de las personas pueden colocar en posición vertical, y sin esfuerzo,las puntas de sus dedos índice, corazón y anular en el espacio entre los dientesdelanteros superiores e inferiores. Este espacio es generalmente menorcuando existen problemas con los músculos alrededor de la articulación

temporomandibular.

Síntomas

Los individuos con dolores musculares suelen tener muy poco dolor en laarticulación. Es más, sienten dolor y contractura en ambos lados de la caracuando se despiertan o después de períodos de gran tensión nerviosa duranteel día. El dolor y la contractura aparecen debido a espasmos muscularescausados por apretar repetidamente los músculos o los dientes y hacerlos

rechinar. Apretar y rechinar los dientes mientras se duerme se hace conmucha más fuerza que estando despierto.

Tratamiento

Si una persona se da cuenta de que aprieta o hace rechinar los dientes, puedetomar ciertas medidas para evitarlo. Por lo general, la utilización de unprotector bucal constituye el tratamiento principal. Se trata de una piezadelgada de plástico que está diseñada para encajar sobre la dentadura tantosuperior como inferior (protector nocturno); normalmente se diseña para los

dientes superiores y se adapta para dar una mordida uniforme. La tablillareduce el rechinar de los dientes tanto de día como de noche, permitiendo elreposo y recuperación de los músculos maxilares. También puede evitar las



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lesiones de los dientes que están sometidos a una presión excepcional debido aeste hecho.

El odontólogo puede prescribir una terapia con medios físicos, consistente enun tratamiento con ultrasonidos, aplicación de corrientes y pulverizadores,ejercicios de estiramiento o masajes de fricción. También puede ser útil laestimulación eléctrica transcutánea de los nervios. A menudo se obtienengrandes resultados mediante el control del nerviosismo del paciente y elregistro de la contracción muscular a través de estímulos eléctricos(electromiografía).

También el odontólogo puede prescribir medicamentos. Por ejemplo, unrelajante muscular puede aliviar la contractura y el dolor, especialmentemientras el paciente espera que le fabriquen la tablilla. Sin embargo, los

fármacos no suponen la curación, tampoco son recomendables para la gentemayor y solamente se prescriben durante un breve período, alrededor de unmes o menos. Los analgésicos como los antiinflamatorios no esteroideos(aspirina, por ejemplo) también alivian el dolor. Los odontólogos evitan laprescripción de narcóticos porque pueden crear hábito. Las pastillas paradormir se pueden prescribir ocasionalmente, si el paciente tiene dificultadespara conciliar el sueño debido al dolor.

Desplazamiento internoEn el desplazamiento interno, el disco de la articulación está emplazado en ellado opuesto a su posición normal.

En el desplazamiento interno sin reducción, el disco nunca vuelve a su posiciónnormal y limita el movimiento de las mandíbulas. En el desplazamiento internocon reducción, que es el más frecuente, el disco está emplazado en el ladoopuesto a su posición normal sólo cuando la boca está cerrada. Cuando se abrela boca y la mandíbula se desliza hacia adelante, el disco vuelve a su posiciónnormal, produciendo un chasquido mientras lo hace. Al cerrarse la boca, eldisco se desliza nuevamente hacia adelante, a menudo haciendo otro sonido.

Síntomas y diagnóstico



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Con frecuencia, el único síntoma de desplazamiento interno es un chasquido oun sonido de estallido en la articulación cuando la boca se abre ampliamente ose mueven las mandíbulas lateralmente. Hasta el 20 por ciento de la poblacióntiene desplazamientos internos que no producen síntomas, salvo por los sonidos

de la articulación que son notorios. El odontólogo diagnostica desplazamientointerno realizando un examen mientras el paciente abre y cierra la bocalentamente.

Tratamiento

Se requiere tratamiento cuando se experimenta dolor en las mandíbulas odificultades de movilidad. Si éste se solicita apenas aparecen los síntomas, elodontólogo puede hacer que el disco retroceda a su posición normal. Si lapersona ha padecido esta dolencia menos de 3 meses, el odontólogo puede

colocar una tablilla que sostenga la posición de la mandíbula inferior haciaadelante. Esta tablilla mantendrá el disco en posición, permitiendo que losligamentos de sostén se tensen. Al cabo de 2 a 4 meses, el odontólogo adaptala tablilla para permitir que la mandíbula vuelva a su posición normal, con laexpectativa de que el disco permanezca en su lugar.

El odontólogo recomienda al paciente con desplazamiento interno que eviteabrir la boca ampliamente, por ejemplo, al bostezar o morder un gruesoemparedado. Los individuos con este trastorno necesitan ahogar los bostezos,

cortar los alimentos en trozos pequeños y comer alimentos que sean fáciles demasticar.

Si el proceso no se puede tratar por medios no quirúrgicos, un cirujanomaxilofacial puede realizar una intervención quirúrgica para arreglar el disco yfijarlo en su lugar. Sin embargo, la necesidad de cirugía es relativamente rara.

Con frecuencia, los individuos con desplazamiento interno también tienen dolor y contractura muscular; sin embargo, una vez que se trata el dolor muscular,los demás síntomas también desaparecen. Los odontólogos obtienen mejoresresultados en el tratamiento del dolor y de la contractura muscular que en eltratamiento del desplazamiento interno.



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Artritis

La artritis puede afectar a las articulaciones temporomandibulares del mismomodo que afecta a otras articulaciones. En las personas de edad avanzada es

más común la artrosis (enfermedad articular degenerativa), un tipo de artritisen la que se degenera el cartílago de las articulaciones. El cartílago de lasarticulaciones temporomandibulares no es tan resistente como el de otrasarticulaciones. Debido a que la artrosis se presenta principalmente cuando eldisco falta o tiene perforaciones, la persona experimenta una sensación ásperaen la articulación al abrir o cerrar la boca. Cuando la artrosis es grave, la partesuperior del maxilar se aplana y no se puede abrir la boca con amplitud. Lamandíbula puede también desplazarse hacia el lado afectado y, en ocasiones, esposible que el afectado sea incapaz de volver a colocarla en posición correcta.

La mayoría de los síntomas mejoran al cabo de algunos años, incluso sin ningúntratamiento, probablemente porque la banda de tejido detrás del discocicatriza y funciona como el disco original.

La artritis reumatoide afecta la articulación temporomandibular enaproximadamente un 17 por ciento de los individuos que tienen este tipo deartritis. Cuando la artritis reumatoide es grave, especialmente en los jóvenes,la parte superior del maxilar puede degenerar y acortarse. Este daño puedeconducir a una repentina y defectuosa alineación de los dientes superioressobre los inferiores (maloclusión). Si el daño es grave, a la larga el maxilarpuede llegar a fusionarse con al cráneo (anquilosis), limitando enormemente lacapacidad de abrir la boca.

En general, la artritis reumatoide afecta ambas articulacionestemporomandibulares casi por igual, lo que no suele ocurrir en otros tipos detrastornos de la articulación temporomandibular.

También es posible que una herida provoque la artritis en una articulacióntemporomandibular, particularmente si la herida causa hemorragia dentro de la

articulación. Dichas heridas son bastante frecuentes en los niños que hayanrecibido golpes en un lado del mentón.

Tratamiento



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Una persona afectada de artrosis en una articulación temporomandibularnecesita un máximo reposo de la mandíbula, el uso de una tablilla u otrodispositivo para controlar la contractura muscular y también la administraciónde un analgésico para el dolor.

El dolor desaparece normalmente a los seis meses con o sin tratamiento. Por logeneral, el funcionamiento de la mandíbula es suficiente para una actividadnormal, aunque su abertura no sea tan amplia como antes.

La farmacoterapia para la artritis reumatoide de la articulacióntemporomandibular es la misma que se utiliza para la artritis reumatoide decualquier otra articulación. Se pueden administrar analgésicos,corticosteroides, metotrexato y compuestos de oro. Es de particularimportancia mantener la movilidad de la articulación y prevenir la anquilosis

(fusión de la articulación). Habitualmente, la mejor forma de lograr esteobjetivo es con ejercicios, dirigidos por un fisioterapeuta. Para aliviar lossíntomas, sobre todo la contractura muscular, se recomienda el uso de latablilla por las noches, que no limita el movimiento de las mandíbulas. Si laanquilosis paraliza la mandíbula, el afectado puede necesitar una intervenciónquirúrgica y, en contados casos, una articulación artificial para restablecer lamovilidad mandibular.

Hipermovilidad



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La hipermovilidad (hiperlaxitud de la mandíbula) se produce por el estiramientode los ligamentos que unen la articulación.

En una persona con hipermovilidad, la mandíbula puede deslizarse haciaadelante, desencajándose totalmente (dislocación), lo cual provoca dolor ydificulta cerrar la boca.

Esto puede suceder repetidamente. Cuando ocurre, alguien debe situarsedelante de la persona afectada y colocar los pulgares sobre las encías cerca delas muelas inferiores y ejercer presión sobre la superficie externa de losdientes, primero hacia abajo y luego hacia atrás. La mandíbula debe chasquearvolviendo a su posición. Se recomienda mantener los pulgares lejos de las

superficies masticatorias porque las mandíbulas se cierran con una fuerzaconsiderable.

Se puede prevenir la dislocación evitando abrir la boca de par en par de modoque los ligamentos no se tensionen excesivamente. Por eso se recomiendaahogar los bostezos y evitar los grandes emparedados y otras comidas querequieran abrir mucho la boca. Si las dislocaciones son frecuentes, la cirugíapuede ser necesaria para restablecer la posición o acortar los ligamentos yajustar la articulación.

Anormalidades del desarrollo

No son comunes las anormalidades de nacimiento relativas a la articulacióntemporomandibular. Algunas veces, la parte superior del maxilar no se forma oes menor de lo normal. Otras, la parte superior del maxilar crece másrápidamente o durante un período superior al normal. Tales anormalidadespueden causar deformación facial o una alineación defectuosa de los dientessuperiores sobre los inferiores. Estos problemas se corrigen solamente concirugía.

Existen diferentes formas de tratar la disfunción temporomandibular, perouno de los métodos más ampliamente utilizados es mediante la colocación de



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guardas o férulas funcionalizadas en las debe existir por lo menos un punto decontacto por cada diente buscando reproducir las relaciones oclusales ylos movimientos mandibulares de manera armónica.

CONCLUSIONES

La articulación temporomandibular es incongruente en cuanto a la unión de suscarillas articulares predisponiendo a la irritación de los tejidos que activan elmovimiento de la boca, causando disfunción.

Las alteraciones de la articulación temporomandibular pueden deberse a

diversas causas entre las que resaltan las lesiones traumáticas, la malaalineación dental y el estrés, por esta razón su tratamiento debe orientarse ala rehabilitación integral de la persona afectada.

Es importante que el tratamiento de las alteraciones de la articulacióntemporomandibular sea multidisciplinario e incluya principalmente al medicogeneral, medico cirujano si se requiere, odontólogo, fisioterapeuta y psicólogo,para brindar un enfoque integral a la recuperación funcional de la personaafectada.

El tratamiento fisioterapéutico cumple un papel importante en la rehabilitacióndel paciente con alteraciones de la articulación temporomandibular al enfocarla intervención hacia la funcionalidad, buscando no solo la mejoría,mantenimiento o potenciación de las cualidades físicas necesarias para elmovimiento, si no que a su vez aportando a la independencia de la personaoptimizando su calidad de vida y permitiéndole participar activamente en lasociedad.



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GLOSARIO

Cóndilo: Un cóndilo es la cabeza, eminencia o protuberancia redondeada en laextremidad de un hueso que encaja en el hueco de otro para formar unaarticulación. La superficie articular del cóndilo es convexa en dos direcciones yla del hueso que lo recibe es cóncava en dos direcciones.

Oclusión: Acción y efecto de ocluir u ocluirse. Cierre completo del canal oral deuna articulación.

Transcutaneo: a través de la piel. Que es capaz de atravesar la piel.

http://es.wikipedia.org/wiki/Hueso


http://es.wikipedia.org/wiki/Convexa

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