Articulo de Liberacion Miofascial

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Fisioterapia 2010;32(6):250255

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ORIGINAL

Efectos de la manipulacion lumbar y tecnica de induccion miofascial toracolumbar sobre el patron de activacion del erector espinal M.D. Arguisuelas Mart neza,, D. Sanchez Zuriagab, V. Lozano Beltrana, F. Granell Blancha, F.J. Peris Beltrana, R. Heras Santosa y P. Granell Blancha a

b

Departamento de Fisioterapia, Universidad CEU-Cardenal Herrera, Valencia, Espana Departamento de Anatom y Embriolog Universitat de Valencia, Valencia, Espana a a,

Recibido el 6 de mayo de 2010; aceptado el 23 de julio de 2010 Disponible en Internet el 20 de octubre de 2010

PALABRAS CLAVEErector espinal; Manipulacion vertebral; Induccion miofascial; Electromiografa; Flexo-extension de tronco

Resumen Objetivo: Estudiar el comportamiento del musculo erector espinal as como el rango de movimiento (ROM) lumbar durante la exo-extension de tronco, tras la aplicacion de una tecnica manipulativa y una tecnica de induccion miofascial. Hipotesis: Tras dichas tecnicas podr haber una ganancia de ROM articular y una a disminucion en la intensidad de la actividad electromiograca (EMG) del erector espinal. Metodolog a: En 17 sujetos voluntarios sanos se registraron simultaneamente la actividad EMG de supercie del erector espinal y el ROM lumbar, durante la realizacion de cinco exo-extensiones de tronco, antes y despues de cada una de las tecnicas. Las variables del estudio fueron los porcentajes de exion lumbar al inicio y al nal del silencio mioelectrico del erector espinal, la actividad EMG media durante ese tiempo y la actividad EMG maxima y media del erector espinal durante sus contracciones concentrica y excentrica. Resultados: Tras la tecnica miofascial se observo una disminucion signicativa en la actividad EMG media del erector espinal durante la contraccion excentrica, as como un aumento del porcentaje de exion lumbar en el inicio del silencio. Conclusion: Tras una intervencion combinada de manipulacion vertebral a nivel de L3 y una tecnica de induccion miofascial de la fascia toracolumbar, el silencio electromiograco del erector espinal aparece despues y la contraccion es menos intensa en la fase excentrica, lo que podra deberse a una inhibicion de dicha musculatura. & 2010 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia.

Correo electronico: [email protected] (M.D. Arguisuelas Mart nez). 0211-5638/$ - see front matter & 2010 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.ft.2010.07.003


Efectos de las tecnicas manipulativa y miofascial sobre el patron de activacion del erector espinal

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KEYWORDSErector spinae; Spine manipulation; Myofascial induction; Electromyography; Trunk exion and extension

Effects of lumbar spine manipulation and thoracolumbar myofascial induction technique on the spinae erector activation pattern Abstract Objective: To study erector spinae behavior and lumbar range of movement (ROM) during trunk exion and extension, following the application of a spinal manipulation and a myofascial induction technique. Hypothesis: The application of these techniques could cause an increase in lumbar ROM and a decrease in the electromyographic activity (EMG) of erector spinae. Methodology: Surface EMG of erector spinae and lumbar ROM during ve trunk exion and extension, before and after both techniques, were recorded in 17 healthy volunteer subjects. The study variables were erector spinae myoelectric silence onset and offset (expressed as a percentage of the maximum lumbar exion value), erector spinae average EMG during myoelectric silence and erector spinae maximum and average EMG during concentric and eccentric phases. Results: A signicant reduction in the erector spinae average EMG during eccentric contraction and an increase in lumbar exion at the erector spinae onset were observed following the application of the myofascial technique. Conclusion: After a combined intervention of spinal manipulation at L3 level and a myofascial induction technique of the thoracolumbar fascia, the myoelectric silence of erector spinae appears later and its contraction intensity is lower during the eccentric phase. This could be produced by an erector spinae inhibition. & 2010 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Introduccion El dolor lumbar es una de las patolog mas comunes que as existen actualmente en nuestra sociedad. Un movimiento implicado en la genesis del dolor lumbar es la exo extension del tronco. Dicho movimiento es controlado en gran parte por la contraccion excentrica del musculo erector espinal. Se sabe que en individuos sanos, alrededor del 75 o el 80% de la maxima exion de tronco, la EMG del erector espinal se reduce o desaparece, lo que se conoce como silencio mioelectrico1. Se piensa que dicho fenomeno es posible gracias al incremento de carga que asumen las estructuras pasivas (ligamentos, capsula posterior, fascia)2. Por el contrario, la ausencia de relajacion de la muscu latura erectora durante la exion de tronco se ha relacionado con la presencia de dolor lumbar3 es decir, que en este tipo de pacientes no aparece el silencio mioelectrico. La manipulacion vertebral es una tecnica manual utili zada frecuentemente en el tratamiento del dolor lumbar, aunque los mecanismos siologicos responsables de sus efectos todava no estan claros4. Herzog et al5 fueron los primeros en mostrar la presencia de una respuesta reeja consistente asociada a la manipulacion y atribuyeron a estos mecanismos reejos algunos efectos cl nicos observados tales como la reduccion del dolor y la hiperton muscular. Otros autores tambien han a abordado la inuencia de la manipulacion sobre la excita bilidad del sistema motor, a partir de la facilitacion postsinaptica que se desencadena sobre la motoneurona alfa que inerva la musculatura espinal6. Entre los efectos beneciosos asociados a la manipulacion vertebral destacan el incremento del ROM, la reduccion del dolor7 y la disminucion de la tension muscular8. En

sujetos con patolog lumbar, sin embargo, se ha visto a que tales efectos son variables y dependientes de cada individuo, aunque la tendencia general es a observar un ligero incremento del ROM y una reduccion de la EMG. Ademas, estos cambios en la movilidad y actividad muscular son mas evidentes cuanta mayor disfuncion y dolor existen9. En relacion con la reduccion del dolor, tambien se ha observado que la manipulacion vertebral es capaz de atenuar la respuesta electromiograca, anormalmente exagerada en sujetos con dolor lumbar, frente a est mulos dolorosos10. Al margen de la manipulacion vertebral, otro tipo de tecnicas manuales empleadas en la cl nica habitual para el tratamiento del paciente con dolor lumbar son las tecnicas miofasciales, cuyo abordaje se centra en los tejidos blandos, especialmente, en la fascia. En este sentido, cabe prestar especial atencion a la fascia toracolumbar que desarrolla un importante papel en la biomecanica de la region lumbar11. Por ejemplo, se ha descrito la participacion de la fascia toracolumbar, como estructura pasiva, en el mecanismo de control de la exion de tronco12. Las tecnicas de induccion miofascial, mediante presiones sostenidas y estiramientos muy suaves, pretenden eliminar las restricciones que pueda presentar el sistema fascial y equilibrar la funcion corporal alterada. El estmulo meca nico aplicado mediante este tipo de tecnicas supuestamente permite reorientar las bras de colageno, mejorando de esta manera la calidad del movimiento, ademas de favorecer el drenaje linfatico y la circulacion de l quidos13. Existen muy pocos ensayos cl nicos publicados sobre los efectos del tratamiento con tecnicas miofasciales, y la abilidad de los mismos es muy baja debido en parte a la escasa calidad de las investigaciones14.


252 Estudios preliminares han analizado los efectos de la manipulacion en el comportamiento del erector espinal durante la exion de tronco, en pacientes con dolor lumbar, evidenciando una reduccion de la EMG, sin variacion en los angulos de inicio o nal del silencio mioelectrico1. Estudiar el silencio mioelectrico en poblacion con dolor lumbar es dif cil, ya que en muchos casos no esta presente. Sin embargo, no hemos encontrado ningun estudio que analice estos mismos efectos de la manipulacion en poblacion sana. Por otro lado, tampoco hemos encontrado publicaciones en las que se observe la inuencia de una tecnica miofascial sobre dicho comportamiento muscular. Por ello, en el presente trabajo nos proponemos estudiar el comportamiento del musculo erector espinal as como el ROM lumbar durante la exo-extension de tronco, tras la aplicacion de una tecnica manipulativa y una tecnica de induccion miofascial, en sujetos sanos.

M.D. Arguisuelas Martnez et al espacio intervertebral de L5S1 y el extremo superior en la aposis espinosa de L1. El ROM fue normalizado como porcentaje de su valor maximo durante cada ciclo de exo-extension. La medicion del ROM y de la senal EMG se realizo de forma sincronizada. El estudio consistio en una maniobra de exo-extension de tronco, desde bipedestacion. Los sujetos realizaron una exion maxima en 4 segundos, con las rodillas extendidas, mantuvieron un segundo dicha posicion de exion maxima del tronco, y realizaron una extension en otros 4 segundos, manteniendo de nuevo la posicion de bipedestacion durante un segundo. De esta manera se completaron cinco repeticiones, de las cuales se escogieron para su analisis las tres centrales. La velocidad de ejecucion fue controlada por un metronomo a 60 golpes/min. Posteriormente se registraron los rangos maximos durante movimientos forzados del tronco en exion, extension e inclinaciones laterales derecha e izquierda. Estas mediciones se repitieron despues de ambas intervenciones. La primera intervencion fue una manipulacion vertebral de L3 (g. 1). Los sujetos fueron situados en decubito lateral izquierdo sobre una camilla, con la pierna izquierda estirada y la derecha en exion de cadera y rodilla. El sioterapeuta, palpando el espacio intervertebral L3L4, coloco la palanca superior en rotacion derecha y ajusto la exion de cadera de la palanca inferior, con el objetivo de focalizar ambas tensiones a nivel del espacio intervertebral deseado. El paciente permanecio con los brazos cruzados en el pecho. Una vez ajustados todos los parametros, el sioterapeuta realizo una manipulacion vertebral side roll16 aplicando un movimiento de alta velocidad y baja amplitud sobre la espinosa de L3, en el sentido de la rotacion izquierda, durante la fase espiratoria del sujeto. La segunda intervencion fue una tecnica de induccion miofascial de la fascia toracolumbar (g. 2). Los sujetos fueron colocados en decubito prono sobre una camilla y se les pidio que se relajasen. El sioterapeuta se coloco de pie al lado del paciente y tomo contacto con su mano craneal sobre los niveles D12L1, mientras su mano caudal se situaba en los niveles L5S1, de modo que las manos quedaban cruzadas sobre la l nea media. A partir de ese contacto se aplico la tecnica de induccion miofascial descrita por Pilat13

Material y metodos SujetosEn el estudio participaron 17 voluntarios sanos, 9 hombres y 8 mujeres, de 21 a 31 anos de edad. Se excluyeron del estudio todos los sujetos que presentaban dolor lumbar o patolog estructural de columna, as como aquellos con a antecedentes de cirug abdominal o espinal. a Se informo a los sujetos sobre la ejecucion de los ejercicios y dieron su conformidad por escrito para participar en el estudio, respetando en todo caso los principios de la Declaracion de Helsinki. Todos los partici pantes hicieron un entrenamiento previo al registro para familiarizarse con la ejecucion de las pruebas.

MaterialEl registro de la actividad electrica del erector espinal se realizo con un electromiografo de supercie Biopac System MP-150 (Biopac Systemss Inc ISO 9001:2008). Se emplearon electrodos de supercie de cloruro de plata, pretratados con gel, con un diametro de 3 cm. El ROM del raquis lumbar se midio mediante un electro goniometro (Biometrics).

Metodo La colocacion de los electrodos para el registro de la senal EMG del erector espinal se realizo con los sujetos en bipedestacion y exion de tronco no forzada, situandose a 3 cm de la aposis espinosa de L3, sobre el vientre muscular del erector espinal derecho y en sentido longitudinal a las bras musculares. El electrodo de referencia se situo en la decima costilla derecha. Previamente, la zona de colocacion de los electrodos fue rasurada y limpiada con alcohol. Las amplitudes de la senal EMG fueron recticadas y normalizadas como porcentaje de una contraccion maxima del erector espinal, registrada segun el metodo de Vera-Garc et al15. a Para analizar el ROM, el electrogoniometro se coloco sobre la columna vertebral, con el extremo inferior sobre el

Figura 1 Manipulacion side roll de L3.


Efectos de las tecnicas manipulativa y miofascial sobre el patron de activacion del erector espinal hasta alcanzar un tiempo maximo de duracion de seis minutos. Ambas intervenciones fueron realizadas siempre por el mismo sioterapeuta, con una experiencia de mas de seis anos en el ambito de la terapia manual.

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El tratamiento de los datos fue repetido de manera independiente por dos observadores expertos.

Analisis estad sticoEl analisis de los datos se realizo con el programa estad stico SPSS version 15.0 para Windows. En primer lugar se empleo el coeciente de correlacion intraclase para comprobar la repetibilidad de los resultados obtenidos por los dos observadores independientes. La normalidad de las variables fue comprobada con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. La comparacion de los resultados antes y despues de cada intervencion se realizo mediante un ANOVA de un factor de medidas repetidas.

Tratamiento de datosEn cada una de las curvas de exo-extension fueron analizados los siguientes parametros:

ROM desde la bipedestacion hasta la maxima exion. Porcentaje de exo-extension del raquis lumbar al inicio (ONSET) y al nal (OFFSET) del silencio mioelectrico del erector espinal. EMG media del erector espinal durante el silencio mioelectrico. EMG maxima y media del erector espinal durante las fases de contraccion excentrica y concentrica.

ResultadosEl coeciente de correlacion intraclase entre los resultados de los dos observadores independientes fue en todo caso superior a 0,7 y practicamente 1 en casi todos los parametros, por lo que podemos considerar una alta repetibilidad. Tras la tecnica miofascial se observo una disminucion que rozo la signicatividad estad stica (po0,067) en la media de la EMG del erector espinal durante la contraccion excen trica, as como un aumento estad sticamente signicativo (po0,05) en el porcentaje de exion lumbar en el ONSET (tabla 1). No hubo diferencias signicativas entre los valores iniciales y los obtenidos despues de la aplicacion de la manipulacion vertebral, as como en ninguno de los rangos maximos de tronco tras ambas intervenciones.

Discusion Los resultados obtenidos en nuestro estudio conrman parcialmente nuestra hipotesis, ya que s hemos evidenciado una disminucion de la EMG del erector espinal. Sin embargo, no hemos podido constatar ningun incremento del ROM. Posiblemente, no hayamos obtenido incremento de la movilidad porque nuestra poblacion de estudio estaba constituida por sujetos sanos. Pensamos que estos datos

Figura 2 Tecnica de induccion miofascial de la fascia tora columbar.

Tabla 1

Resultados Flexion lumbar maxima Flexion lumbar en el silencio mioelectrico Inicio (onset) Final (offset) 97,472,1 97,672,0 97,871,8 Actividad electromiograca media Excentrica Silencio mioelectrico 3,471,7 3,571,8 3,671,7 Concentrica Actividad electromiograca maxima Excentrica Concentrica

Inicial Tras manipulacion Tras miofascial

64,2710,9 82,175,7 63,3714,2 84,275,9 64,6711,4 85,475,8*

6,372,5 6,272,5 5,772,6**

11,873,8 11,774,0 11,573,7

16,275,5 15,575,2 14,874,4

30,778,6 29,278,3 29,978,0

Valores medios 7 desviacion estandar; Actividad electromiograca: porcentaje de la contraccion voluntaria maxima; Flexion lumbar en el silencio: porcentaje de la exion lumbar maxima; Flexion lumbar maxima: grados. * po0,05. ** po0,067.


254 podr an variar en el caso de pacientes con dolor lumbar. Esta armacion, queda respaldada por los resultados obtenidos por Lehman et al9 en su estudio con sujetos sintomaticos, entre los que observo que tras la aplicacion de una manipulacion, el mayor incremento de movilidad se observaba en los individuos con mayor restriccion y dolor. En cuanto a los resultados obtenidos en la EMG del erector espinal, nuestros resultados son coincidentes con los de otro estudio tambien en sujetos sanos en los que se obtuvo, igualmente, una reduccion de la EMG del erector espinal tras la intervencion realizada y en comparacion con grupos placebo y control17. Sin embargo, a pesar de la similitud de los resultados, estos deben ser interpretados cautelosamente ya que la tecnica empleada en este caso no fue la misma que en nuestro estudio, sino una tecnica de movilizacion posteroanterior a nivel de L3. La reduccion de la EMG del erector espinal, despues de la manipulacion vertebral, tambien ha sido constatada en otros estudios realizados en pacientes con dolor lumbar1. Aunque, en algunos casos, se ha observado que dicha disminucion no es generalizada en todos los puntos musculares monitorizados, registrandose un incremento de la EMG en algunos de ellos8. Estos resultados coinciden con las conclusiones de Lehman et al, que observaron que la respuesta a la manipulacion es variable y dependiente de cada individuo. Recordemos que en nuestro estudio, los cambios signicativos de la EMG del erector espinal no se obtuvieron tras la manipulacion vertebral de forma aislada, sino tras la combinacion de la tecnica manipulativa y la tecnica miofascial. Quizas, la naturaleza de la muestra (sujetos sanos o con dolor lumbar) sea determinante en este aspecto. Tal y como explica Pickar en su modelo teorico18, los pacientes con dolor lumbar presentan alteraciones de la actividad motora eferente como consecuencia de la modicacion de las propiedades de los mecanorreceptores paraespinales. En estas circunstancias, la manipulacion vertebral podr modular la auencia sensorial procedente a de las estructuras paraespinales, mejorando por tanto las funciones siologicas (efecto sobre la EMG paraespinal). Segun este modelo, podemos justicar que en los estudios anteriormente mencionados, realizados en pacientes con dolor lumbar, con alteraciones de las v sensoriales, sea as suciente la manipulacion vertebral para modicar la EMG del erector espinal, mientras en nuestro estudio, realizado con sujetos sanos, dicha modicacion aparezca por la acumulacion de los efectos de ambas tecnicas. En cualquier caso, la reduccion de la actividad del erector espinal podr a mediar un alivio del cuadro de dolor, a traves de una reduccion de la contractura muscular asociada19. Como se comentaba previamente, existen muy pocos trabajos publicados sobre los efectos de la tecnica miofas cial. Existe un estudio previo20 en el que tambien se emplea una tecnica de manos cruzadas sobre la fascia toracolumbar y se estudian las variaciones en la EMG de varios musculos del tronco y miembros inferiores, tras la aplicacion del tratamiento miofascial, en sujetos que previamente hab an realizado ejercicio f sico. Los autores constataron una reduccion de la amplitud de la EMG. Sin embargo, sus resultados no son del todo comparables con los nuestros ya que, ademas de la fascia toracolumbar, tambien aplicaron la tecnica miofascial en otros musculos y la situacion de

M.D. Arguisuelas Martnez et al partida de los sujetos no era el reposo sino la actividad f sica reciente. Una de las limitaciones que presenta nuestro estudio es la carencia de un grupo control con el que comparar los resultados obtenidos. Por otro lado, el protocolo empleado en nuestra intervencion nos impide aislar el efecto de la tecnica miofascial ya que fue realizada poco despues de la manipulacion vertebral. Finalmente, una dicultad anadida en este tipo de estudios en los que se emplean tecnicas de terapia manual es que hay muchos factores que dependen directamente de la persona que las aplica (destreza manual, presion que se ejerce, sensibilidad tactily), por lo que es complicado estandarizar la ejecucion y obtener resultados comparables. Con el objetivo de que esta situacion afectara lo menos posible, el sioterapeuta que aplico cada tecnica fue siempre el mismo para todos los sujetos. Partiendo de los resultados obtenidos, proponemos la realizacion de nuevas investigaciones en las que se pueda comparar los efectos de estas tecnicas de terapia manual con grupos control y con pacientes sintomaticos, aislando los efectos de la tecnica manipulativa y tecnica miofascial. Insistimos, especialmente, en la necesidad de investigacion sobre la tecnica miofascial ya que existe poca evidencia al respecto y, en nuestra opinion, segun los datos de este estudio, su aplicacion podr causar cambios importantes en a el comportamiento del sistema musculoesqueletico.

ConclusionesDe los resultados obtenidos en nuestro estudio concluimos que tras una intervencion combinada de manipulacion vertebral tipo side roll a nivel de L3 y tras una tecnica de induccion miofascial de la fascia toracolumbar, el silencio electromiograco del erector espinal aparece despues y la senal emitida es de menor amplitud en su contraccion excentrica, por lo que podemos armar que se produce una inhibicion transitoria de dicha musculatura. La duracion de tal efecto no ha sido evaluada en el presente estudio. A ra de nuestro trabajo proponemos la realizacion de z nuevos estudios en el que los sujetos presenten patolog a lumbar para as poder corroborar dicha disminucion de la actividad neuromuscular y su relacion con el dolor.

Conicto de interesesEl presente trabajo se ha desarrollado sin ningun tipo de nanciacion o beca. Asimismo, los autores declaran no tener ningun conicto de intereses.

Bibliograf a1. Lalanne K, Lafond D, Descarreaux M. Modulation of the exionrelaxation response by spinal manipulative therapy: a control group study. J Manipulative Physiol Ther. 2009;32:2039. 2. Colloca CJ, Hinrichs RN. The biomechanical and clinical signicance of the lumbar erector spinae exion-relaxation phenomenon: a review of literature. J Manipulative Physiol Ther. 2005;28:62331. 3. Watson PJ, Booker CK, Main CJ, Chen AC. Surface electromyography in the identication of chronic low back pain patients:


Efectos de las tecnicas manipulativa y miofascial sobre el patron de activacion del erector espinal the development of the exion relaxation ratio. Clin Biomech (Bristol, Avon). 1997;12:16571. Ferreira ML, Ferreira PH, Latimer J, Herbert R, Maher CG. Efcacy of spinal manipulative therapy for low back pain of less than three months duration. J Manipulative Physiol Ther. 2003;26: 593601. Herzog W, Scheele D, Conway PJ. Electromyographic responses of back and limb muscles associated with spinal manipulative therapy. Spine. 1999;24:14652. Dishman JD, Greco DS, Burke JR. Motor-evoked potentials recorded from lumbar erector spinae muscles: a study of corticospinal excitability changes associated with spinal manipulation. J Manipulative Physiol Ther. 2008;31:25870. Krauss J, Creighton D, Ely JD, Podlewska-Ely J. The Immediate Effects of Upper Thoracic Translatoric Spinal Manipulation on Cervical Pain and Range of Motion: A Randomized Clinical Trial. J Man Manip Ther. 2008;16:939. DeVocht JW, Pickar JG, Wilder DG. Spinal manipulation alters electromyographic activity of paraspinal muscles: a descriptive study. J Manipulative Physiol Ther. 2005;28:46571. Lehman GJ, McGill SM. Spinal manipulation causes variable spine kinematic and trunk muscle electromyographic responses. Clin Biomech. 2001;16:2939. Lehman GJ, Vernon H, McGill SM. Effects of a mechanical pain stimulus on erector spinae activity before and after a spinal manipulation in patients with back pain: a preliminary investigation. J Manipulative Physiol Ther. 2001;24:4026.

255

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11. Yahia L, Rhalmi S, Newman N, Isler M. Sensory innervation of human thoracolumbar fascia. An immunohistochemical study. Acta Orthop Scand. 1992;63:1957. 12. Bogduk N, Macintosh JE. The applied anatomy of the thoracolumbar fascia. Spine. 1984;9:16470. 13. Pilat A. Terapias miofasciales. Induccion miofascial. Madrid: Mc Graw Hill Interamericana; 2003, p.33640. 14. Remvig L, Ellis RM, Patijn J. Myofascial release: an evidence-based treatment approach? Int Musculoskelet Med. 2008;30:2935. 15. Vera-Garc F, Brown SHM, Gray JR, McGill SM. Effects of a different levels of torso coactivation on trunk muscular and kinematic responses to posteriorly applied sudden loads. Clin Biomech. 2006;21:44355. 16. Cloet E, Ranson G, Schallier F. La osteopata practica, 1.a ed. Paidotribo; 2000. 17. Krekoukias G, Petty NJ, Cheek L. Comparison of surface electromyographic activity of erector spinae before and after the application of central posteroanterior mobilisation on the lumbar spine. J Electromyogr Kinesiol. 2009;19:3945. 18. Pickar JG. Neurophysiological effects of spinal manipulation. Spine J. 2002;2:35771. 19. Roland MO. A critical review of the evidence for a pain-spasmpain cycle in spinal disorders. Clin Biomech. 1986;1:1029. 20. Arroyo-Morales M, Olea N, Mart nez M, Moreno-Lorenzo C, Daz Rodr guez L, Hidalgo-Lozano A. Effects of myofascial release after high-intensity exercise: a randomized clinical trial. J Manipulative Physiol Ther. 2008;31:21723.

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