SINDROME MIOFASCIAL

SINDROME MIOFASCIAL

AUTOR:

Emilio Blanco TarríoEspecialista en Medicina Familiar y ComunitariaResponsable del Area de Tratamiento del Dolor de SEMERGEN

MOTIVO DE CONSULTAMOTIVO DE CONSULTA

Paciente de 51 años que acude a consulta por dolor en el codo y antebrazo derecho de más de tres meses de evolución; el dolor se presenta con ciertos movimientos y le resulta difícil levantar objetos pesados

HISTORIA ACTUALHISTORIA ACTUAL

• El paciente recuerda que tuvo un fuerte golpe en el codo y durante algunos días tomó un antinflamatorio. El dolor alivió pero no desapareció totalmente. En ese mismo mes visitó a un médico amigo suyo y le comentó que probablemente su enfermedad se tratara de una epicondilitis, le recomendó dexketoprofeno 25mg tres veces al día durante dos semanas y si el dolor persistía debería solicitar cita con un traumatólogo. La sintomatología mejoró, no obstante, días después de dejar el tratamiento los síntomas recurrían, además notaba que el dolor se extendía al antebrazo e incluso a la mano

• El dolor le impedía progresivamente realizar tareas como levantar bolsas pesadas, colocar objetos en estantes elevados, a veces girar un sacacorchos y jugar al paddle

ANAMNESIS, Antecedentes:ANAMNESIS, Antecedentes:

ANTECEDENTES PERSONALES:• No alergias conocidas a medicamentos• HTA, diagnosticado hace tres años• IQ hernia inguinal a los 18 años

ANTECEDENTES FAMILIARES• Padre vive, hipertenso, HBP• Madre vive, artrosis cervical y lumbar, cardiopatía mixta

hipertensiva y valvular

TRATAMIENTO ACTUAL•Ramipril 5mg: 1-0-0

ANAMNESIS, (1) ANAMNESIS, (1)

• EVOLUCION: es un dolor que persiste desde hace más de tres meses, recuerda que tuvo un fuerte golpe en el codo y desde entonces los síntomas se instauraron

• LOCALIZACION: el dolor se localizaba con mayor intensidad en el codo pero desde hace ya más de un mes lo hace en antebrazo radial, aproximadamente en su tercio superior. El dolor se irradia hacia el epicóndilo lateral, cara posterior del antebrazo e incluso a la mano, pero esto solo sucede cuando realiza algunas actividades

ANAMNESIS, localización e ANAMNESIS, localización e irradiación del dolorirradiación del dolor

Localización del dolor

Irradiación del dolor

ANAMNESIS, (2)ANAMNESIS, (2)

• CALIDAD: el paciente describe el dolor como “profundo”, a veces, cuando la actividad desencadenante es muy brusca y pesada siente como una “puñalada” en el lugar que localiza el dolor. No describe analogías como “calambre”, “latigazo” o “quemazón”. No experimenta sensaciones de adormecimiento o displacenteras de manera espontánea en manos o en el resto del miembro superior (parestesias o disestesias)

ANAMNESIS, (3)ANAMNESIS, (3)

• CIRCUNSTANCIAS que influyen el dolor:– En reposo apenas nota dolor – Cuando levanta un objetos pesado el dolor es intenso, y

cuando intenta colocarlo en un estante elevado el dolor a veces se hace insoportable. Se ha dado cuenta que el dolor se reduce considerablemente cuando levanta los objetos con el antebrazo en supinación. A veces al girar un sacacorchos nota también dolor

– Duerme poco y su actividad laboral le genera mucho estrés, nota que algunos días los síntomas empeoran

– El calor alivia los síntomas temporalmente– Cuando ha tomado antinflamatorios podía realizar mejor

cualquier actividad, pero solo durante el tiempo que tomaba esos fármacos

ANAMNESIS (4)ANAMNESIS (4)

• MEDICION:– Escala numérica de intensidad del dolor (ENID) en el antebrazo

en la última semana: 9/10 en los momentos de más intensidad (coincide con esa actividad); 1/10 en reposo

• CUESTIONARIO DE AYUDA AL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:– DN4: 1/10

ANEXO 1: VALORACION DEL ANEXO 1: VALORACION DEL DOLOR, ESQUEMADOLOR, ESQUEMA

ANEXO 2, mediciónANEXO 2, medición

• La medida de la intensidad del dolor es una variable subjetiva de gran importancia en la valoración y seguimiento de un paciente con dolor.

• La escala analógico visual (EVA) consiste en una línea horizontal orientada de izquierda a derecha de 10cm de longitud en cuyos extremos se señalan el mínimo y el máximo nivel de dolor. El paciente señala en la línea la intensidad con la que percibe su dolor

• La escala numérica de intensidad del dolor (ENID) permite mayor sencillez y rapidez, sobre todo en ancianos. Es una escala del 0 al 10 en la que 10 es el mayor dolor y 0 la ausencia de dolor. Se acepta que un dolor mayor de 3 es moderado y desde 7 es un dolor severo

ANEXO 3, calidad del dolor, ANEXO 3, calidad del dolor, diagnóstico diferencialdiagnóstico diferencial

Los DESCRIPTORES son aquellos adjetivos o analogías que el paciente describe acerca de su dolor y que van servir para diferenciar un dolor nociceptivo del neuropático. A veces esta distinción es difícil y hay que emplear cuestionarios validados que ayuden al diagnóstico diferencial.

La escala o cuestionario DN4 está validada al castellano y es útil y práctica. Consta de 4 preguntas y 10 ítems en los que el paciente debe contestar afirmativa o negativamente. Las preguntas 1 y 2 recogen una lista de síntomas descriptores del dolor y se contestan mediante una entrevista al paciente y las preguntas 3 y 4 recogen los signos identificados que se contestan con la exploración. Cada respuesta afirmativa puntúa un 1 y cada respuesta negativa un 0. La puntuación total se obtiene sumando todos los ítems. Esta puntuación puede oscilar entre 0 y 10. Los autores proponen un punto de corte de 4

ANEXO 3, Cuestionario DN4ANEXO 3, Cuestionario DN4

ESCALA DN4; PUNTO DE CORTE > O IGUAL 4Fuente: Gálvez et al. Validity, inter-ratter agreement and test-retest reliability of the Spanish version of DN4 scale for differential diagnosis of neuropathic pain. Eur J Pain, 2006; 10 (Suppl.1): S238

PREGUNTA 1PREGUNTA 1

¿Qué tipo de dolor presenta el paciente de acuerdo a su mecanismo de producción?

1. Nociceptivo2. Neuropático3. Visceral4. Psicógeno5. Mixto

La respuesta correcta es la 1. Es un dolor nociceptivo, si bien, un dolor descrito como como “profundo” o “puñalada” puede también corresponder a analogías del dolor neuropático. Otros datos como la inexistencia de parestesias, disestesias, hiperalgesia, alodinia y la puntuación del cuestionario DN4 nos orientarán muy probablemente a un dolor de características no neuropáticas

EXPLORACION FISICAEXPLORACION FISICA

• EXPLORACION FISICA• TA: 138/70 mmHg; FC: 66 lpm; • Peso: 80Kg; Talla 175mm; IMC: 26,12• Buen estado general, no hábitos tóxicos. Fumador hasta hace 4 años.

Bebe ocasionalmente

• Exploración general:– Consciente y orientado, no focalidad– Otoscopia normal; Faringe sin hallazgos– No adenopatías o bultos cervicales– Pulsos carotídeos audibles sin soplos– Auscultación cardiaca: RsCsRs a 66 lpm, rítmicos, sin soplos– Auscultación pulmonar: mvc– Abdomen blando, no megalias– PPR negativo– MMII sin edemas o signos de TVP

HISTORIA PSICOSOCIALHISTORIA PSICOSOCIAL

• Casado con dos hijos de 15 y 13 años, su vida familiar es plena, abogado con despacho propio, pasa muchas horas delante del ordenador, a veces el trabajo le retiene hasta altas horas, duerme poco, hace desplazamientos frecuentes con su vehículo particular, procura dedicar al menos dos días a la semana para jugar al paddle, aunque últimamente dejó de practicarlo por el dolor


¿Cuál de los siguientes apartados deben incluirse siempre en la exploración de un paciente con dolor en el codo?

1. Es suficiente explorar los movimientos de flexión y extensión del codo2. Hay que explorar únicamente los movimientos de flexión y extensión del

codo y de la muñeca2. La exploración física deberá incluir todos los grupos musculares de la

extremidad superior3. La exploración física incluirá el estudio de todos los grupos musculares de la

extremidad superior e inferior4. Hay que explorar únicamente los movimientos de flexión y extensión del

codo y la pronosupinación

PREGUNTA 2, respuestaPREGUNTA 2, respuesta

• La respuesta correcta es la 3. • El origen anatómico del dolor en el codo puede ser

miofascial, ligamentoso, óseo, neurológico o cutáneo. La exploración física incluirá la inspección, palpación y el estudio de la sensibilidad, movilidad, fuerza y reflejos

• Hay que comprobar todos los grupos musculares de la extremidad superior responsables de la elevación, abducción, flexión, extensión y rotación del hombro; flexión, extensión, supinación y pronación del codo; flexión, extensión y desviación radial y cubital de la muñeca; y todos los movimientos digitales. Los reflejos que hay que examinar son el bicipital, tricipital, estiloradial y estilocubital

EXPLORACION FISICA DE EXPLORACION FISICA DE MIEMBRO SUPERIOR (1)MIEMBRO SUPERIOR (1)

1. Hombroa. Inspección: no se advierten tumefacciones ni deformidadesb. Palpación: no se palpan puntos dolorosos al recorrer la cabeza

humeral, articulaciones acromio clavicular, esterno clavicular y tendones

c. Movilidad: la elevación, abducción, flexión, extensión y rotación interna y externa del hombro activas, pasivas y contra resistencia son normales


2. Codoa. Inspección: no hay lesiones cutáneas, cambios de coloración, defectos

de alineación o deformidades ni tumefacción b. Palpación: la presión sobre epicóndilo y epitróclea no genera dolor; A

nivel de cara externa del antebrazo (antebrazo radial), tercio superior, se palpa con las yemas de los dedos un nódulo doloroso de unos 5mm, en medio de una banda muscular dura y tensa, que corresponde al músculo supinador largo o braquiorradial. La compresión del nódulo desencadena dolor referido al epicóndilo lateral y hacia la mano

c. Movilidadi. flexión activa, pasiva y contra resistencia dolorosa, mayor cuando se inicia

con el antebrazo en pronación forzada o semipronación y el codo flexionadoii. extensión pasiva no dolorosa, extensión contra resistencia dolorosa con

antebrazo en supinación forzadaiii. prono supinación: dolorosa la supinación contra resistencia

desde la pronación forzada con el antebrazo a 90º, pronación dolorosa desde supinación forzada

ANEXO 4: EXPLORACION ANEXO 4: EXPLORACION M BRAQUIORRADIALM BRAQUIORRADIAL

VIENTRE MUSCULAREN SU ORIGEN

Antebrazo en flexión y semipronación


3. Muñeca y manoa. Inspección: no se advierten tumefacciones ni deformidadesb. Palpación: no dolorosac. Movilidad:

i. flexión de la muñeca activa, pasiva y contra resistencia normal, extensión contra resistencia dolorosa

ii. desviación radial y cubital no dolorosasiii.movilidad de dedos no dolorosa

4. Reflejos: rango normal de los reflejos bicipital, tricipital, estiloradial y estilocubital

5. Otras exploraciones: signo de Tinel negativo (síndrome de tunel del carpo), amplitud de movimientos cervicales conservada y no dolorosa, palpación de cuerpos vertebrales no dolorosa


Con los datos presentados hasta ahora ¿qué considera importante realizar?1. Ecografía2. Resonancia magnética 3. Estudios de conducción nerviosa4. La historia clínica y exploración física pueden ser suficientes para

establecer un diagnóstico5. Radiología simple del codo en dos proyecciones

La respuesta correcta es la 4. La historia clínica y exploración física pueden ser suficientes para establecer un diagnóstico. La realización de una ecografía puede ser interesante en caso de duda para realizar un diagnóstico diferencial. La radiología tiene interés en la fase aguda, inicial en este paciente cuando sufre una contusión en el codo. No es necesaria la realización de RM o estudios neurofisiológicos

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

SINDROME MIOFASCIAL DEL BRAQUIORRADIAL

ANEXO 5 SINDROME ANEXO 5 SINDROME MIOFASCIALMIOFASCIAL

CONCEPTO• El síndrome miofascial (SMF) es un cuadro de dolor regional

de origen muscular, localizado en un músculo o grupo muscular, que consta de una banda tensa, aumentada de consistencia, dolorosa, identificable por palpación y en cuyo seno se encuentra el punto gatillo (PG), y dolor referido a distancia, espontáneamente o a la presión digital (Francisco Hernández FM. Reumatol Clin 2009).


IMPORTANCIA EN ATENCION PRIMARIA• El síndrome miofascial es un proceso muy prevalente e

incapacitante, probablemente una patología mal reconocida e infratratada en Atención Primaria. Muchos de estos procesos son etiquetados de cervicalgias, lumbalgias, sacralgias, dolores musculares, distensiones musculo tendinosas, contracturas, cérvicobraquialgias, ciatalgias, síndromes de atrapamiento, etc.

• Esta dificultad o desconocimiento y la ausencia de positividad a las pruebas complementarias es una de las razones por las cuales estos pacientes son finalmente derivados a servicios de traumatología, rehabilitación o unidades de tratamiento del dolor no sin antes un largo periodo sintomático y tratamiento farmacológico refractario en la mayoría de las ocasiones con AINE


EPIDEMIOLOGIA• Algunos estudios epidemiológicos, ya antiguos, han concluido que

los PG son la fuente del dolor en un 30% de los pacientes que consultan por dolor en Atención Primaria, (Skootsky SA et al. West J Med. 1989)

• No hay estudios epidemiológicos en nuestro país que estimen de manera fehaciente la prevalencia del SMF en la población ni tampoco en las consultas en Atención Primaria.

• Probablemente la falta de uniformidad en los criterios diagnósticos sea una de las razones por las que no se disponga de estudios epidemiológicos fiables

• En el estudio EPIDOR el dolor de tipo muscular de manera predominante afecta al 26% de los casos (Gamero F et al. Rev Clin Esp. 2005), y algunos autores estiman que una parte importante de ellos podría corresponder a síndromes miofasciales (Francisco Hernández FM. Reumatol Clin 2009).


• El síndrome de dolor miofascial debido a PG puede ser agudo o crónico, (Gerwin RD. Curr Pain Headache Rep 2001)

• El SMF puede afectar a cualquier músculo estriado de la economía, sin bien es más frecuente en aquellos que mantienen la postura corporal como cervicales (esternocleidomastoideo), cintura escapular (trapecio) y cintura pélvica (psoas iliaco, cuadrado lumbar y piramidal)

ANEXO 9 SINDROME ANEXO 9 SINDROME MIOFASCIAL CRONICOMIOFASCIAL CRONICO

• Características del SMF crónico – dolor no inflamatorio– localizado – sin causa aparente – refractario – puede haber síntomas autonómicos

• Factores precipitantes– traumatismos (contusiones, latigazo cervical),– microtraumas repetidos, – factores mecánicos (anomalías estructurales, dismetrías), – sobrecargas posturales (por ejemplo al usar un ordenador), – falta de ejercicio, – déficit nutricionales o minerales, – hipotiroidismo – estrés psicológico (ansiedad, alteraciones del sueño).


• Los factores predisponentes de origen traumático son los más frecuentes. Hay que sospechar siempre un SMF cuando superada la fase aguda el dolor y la discapacidad persisten (CASO CLINICO)

• Los factores mecánicos son también muy frecuentes. Un ejemplo son los SMF del cuadrado lumbar secundarios a dismetrías de MMII

• Etiopatogenia: sobrecarga muscular por uso excesivo o traumatismo, disfunción de la placa motora, liberación de acetilcolina, despolarización prolongada con contracción sostenida del músculo, isquemia tisular local, liberación de bradicinina y estimulación de nociceptores.

• Cuando no se trata precozmente, se cronifica, el músculo se acorta y se hace menos elástico, más limitado y débil, hay más dolor y el tratamiento es más refractario


DIAGNOSTICO•En una reciente revisión se estudiaron los criterios adoptados por “expertos” para el diagnóstico de SMF (Tough EA et al. Clin J Pain 2007) con el objetivo de encontrar un consenso que ayude a clínicos e investigadores. Se identificaron 19 diferentes. Los 4 criterios comúnmente aplicados fueron los siguientes

– Nódulo doloroso en una banda tensa de músculo estriado, “tender spot in a taut band’

– Dolor reconocido por el paciente, ‘‘patient pain recognition,’’– Patrón de dolor referido reconocido por el paciente ‘‘predicted pain

referral pattern,’’– Respuesta de contracción y relajación muscular rápida ‘‘local twitch

response’’

•No hubo ningún patrón consistente en la elección de criterios de diagnósticos específicos o sus combinaciones. Sin embargo, los dos criterios señalados en primer lugar fueron utilizados en más de la mitad de los estudios


CRITERIOS ADOPTADOS POR EXPERTOS EN DIFERENTES ESTUDIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE SMF

Fuente: Tough EA et al. Clin J Pain 2007


PUNTOS GATILLO (PG) o “trigger points” (TsPs) (Simons DG 1999):•Criterio principal •Nódulos hipersensibles y dolorosos•Localizados en banda tensa y palpable de un músculo estriado•La estimulación (palpación, contracción, estiramiento) provoca dolor referido distante e incluso síntomas autonómicos•La diferencia con los “tender point” (fibriomialgia) es la ausencia de dolor referido y que su localización es la calsicade 18 puntos.

•Pueden ser activos o latentes. – En el PG activo el dolor se siente como constante, aunque no siempre. La

palpación genera dolor referido espontaneo, limitación de la movilidad y otros síntomas como disfunción motora y fenómenos autónomos,

– el PG latente es asintomático espontáneamente, puede provocar dolor referido, de menor intensidad, como respuesta a estiramiento, compresión o sobrecarga. La importancia radica en su capacidad para producir limitación en la amplitud del movimiento, y ser precursor de PG activos

Puntos gatillo: “Puntos gatillo: “trigger points”trigger points”PUNTO GATILLO CONCEPTO

Activo El PG es palpable y produce síntomas espontáneos.

Latente o Inactivo El PG es palpable, pero no produce síntomas espontáneos. Al estimularlo produce dolor.

Central, clave o principal Es el PG activo más relevante en el dolor que padece el paciente

Satélites, asociados o secundarios

PG relacionados con el PG central, en músculos vinculados

Insercionales PG asociados a la banda tensa, en la zona de inserción

Puntos dolorosos (‘tender points’)Puntos dolorosos (‘tender points’)

• Occipucio: bilateral (inserción de los músculos suboccipitales).

• Cervical inferior: bilateral (facetas C6-C7)• Trapecios: bilateral (punto medio del borde

superior).• Supraespinoso: bilateral (origen del borde

medial de la espina de la escápula).• Segunda costilla: bilateral (uniones

costocondrales).• Epicóndilo: bilateral (2 cm distal de los

epicóndilos).• Glúteo: bilateral (pliegue de los cuadrantes

superiores externos de las nalgas).• Trocánter mayor: bilateral (posterior a la

protuberancia trocantérica).• Rodilla: bilateral (en la almohadilla de grasa

proximal de la cara interna de la rodilla).

Puntos dolorosos de la fibromialgia9 localizaciones/18 puntos12

Caso clínico


BANDA MUSCULAR TENSA •Contiene el PG y es tensa, palpable y de mayor consistencia, como una “cuerda”

•Localización en músculo afectado y no solo al vientre muscular sino también sus inserciones

•Respuesta de espasmo local (contracción súbita e involuntaria) a la palpación

•Exploración en posición de óptima relajación


DOLOR REFERIDO•Es provocado por la palpación del PG pero referido a distancia (distante o adyacente), y es específico para cada musculo

•La exploración debe reproducir un tipo de dolor que el paciente reconozca

•A veces simula la irradiación de un dolor de características neuropáticas aparentando la distribución por un dermatoma. Algunos autores definen al SMF como el “gran simulador”


• TECNICAS DE PALPACION (Eng-Ching Yap 2007)a) Palpación “plana” con vientres de dedo, (valoración inicial del

tono muscular por contractura superficial)b) Palpación “a punta de dedo” (en pequeños músculos

superficiales)c) Palpación de “pinza” entre el pulgar y dedos, (músculos

accesibles, como esternocleidomastoideo, trapecio superior, pectoral mayor, músculo dorsal ancho y adductores de la cadera)

d) Palpación profunda, una mano aplica presión y la otra debajo palpa con las yemas de los dedos (músculos profundos como glúteos o piriforme)

• La palpación de los PG activos o latentes requiere una presión de al menos 3Kg durante al menos 5 sgs para reproducir el dolor referido


• TECNICAS DE PALPACION (PINZA)


PRUEBAS COMPLEMANTARIAS•En el diagnóstico del SMF no son necesarias pruebas complementarias de imagen o de laboratorio •La anamnesis y la exploración física son muy importantes y requieren un conocimiento exhaustivo de la anatomía y un adiestramiento en las técnicas de palpación

•Las pruebas de imagen pueden ser útiles para descartar otros procesos en caso de duda diagnóstica (Francisco Hernández FM 2009)

ANEXO 21 DIAGNOSTICO ANEXO 21 DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

• Es muy importante conocer la anatomía y las acciones de todos los grupos musculares para hacer un buen diagnóstico, así como realizar una exploración cuidadosa, para la cual se requiere cierto entrenamiento y pericia. CUADROS

• El diagnóstico diferencial con síndromes miofasciales de otros grupos musculares del antebrazo con dolor referido al codo se plantea con mayor dificultad con el extensor largo del radial (podrían estar ambos afectados, lo que explicaría el dolor contra resistencia a la extensión de la mano). Ambos músculos se originan en el borde externo del húmero y se sitúan en la cara lateral del antebrazo, más superficial el braquiorradial. El braquiorradial es flexor y semipronador del antebrazo y el extensor largo radial extensor y abductor de la mano, aunque también es débil flexor y supinador cuando el antebrazo está extendido. El braquiorradial no es flexor o esta acción es muy escasa cuando el antebrazo está en supinación. También puede originar confusión cuando está afectado el extensor radial corto, cubierto por el extensor largo y también extensor y abductor de la mano

Anatomía y PG Exploración

Músculo trapecio (porción superior)

Músculo trapecio (porción inferior)


Músculo romboides


Músculo infraespinoso


Músculo cuadrado lumbar


Músculo glúteo menor

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

PG y áreas de dolor referido en el codo en SMF del antebrazoFuente: http://www.triggerpoints.net/forearm-and-hand.htm

Supinador

AncóneoExtensores

Braquiorradial


Epicondilitis o “codo de tenista”:•Dolor en epicóndilo, reproducido con la extensión contra resistencia de la muñeca y codo en extensión, con la extensión del dedo medio y con la prensión manual. •Irradiación al antebrazo, muñeca o mano u hombro. La supinación resistida del antebrazo partiendo de la posición de pronación también suele ser dolorosa. •La causa suele ser actividad aumentada o repetitiva de los extensores de muñeca (extensor radial corto principalmente, también extensor radial largo y extensor cubital). •Los pacientes con epicondilalgia lateral y PG activos miofasciales presentan un patrón de dolor referido similar (Fernández-Carnero J 2007) •En el caso clínico hay dos criterios que lo diferencian

– No hay dolor en epicóndilo a la palpación– Se palpa un PG doloroso con área de dolor referido en el codo y banda tensa en el

músculo braquiorradial (músculo superficial, la palpación es sencilla con los dedos al ser un músculo superficial)


Epitrocelítis o “codo de golfista”•Dolor en epitróclea (inserción del músculo flexor común) •Dolor a la flexión resistida de la muñeca con el codo en extensión. •La pronación del antebrazo y la flexión de los dedos pueden ser dolorosas. •Puede irradiarse hasta muñeca o mano. •En el caso clínico no hay dolor a la presión selectiva en la cara anterior o inferior de la epitróclea

Bursitis•Tumefacción dolorosa en olécranon (no existe en el caso clínico)•Etiología traumática, infecciosa, microcristalina o reumatoide. •Dolor en punta del olécranon que no se desencadena con movimientos activos ni pasivos (normalmente por roce o apoyo del codo)


Neuropatías•Pueden existir neuropatías por atrapamiento del nervio interóseo posterior en la región lateral del codo y neuropatías por atrapamiento del nervio radial. Otras que hay que tener en cuenta son el síndrome del tunel del carpo (signo de Tinel) por compresión del mediano. •El dolor neuropático puede ser espontáneo, descrito sin estímulo aparente, o evocado por una respuesta alterada a estímulos normales (alodinia, hiperalgesia). El dolor espontáneo suele ser descrito cómo urente, quemante, “pinchazos”, “descargas”, “ráfagas”, frío doloroso, etc. Las parestesias son alteraciones de la sensibilidad descritas como hormigueos o entumecimiento del área afectada, y las disestesias describen estas mismas sensaciones pero son displacenteras.

Patología cervical•Las enfermedades de la columna cervical pueden originar dolor referido en la cara lateral del codo por afectación de las raíces C5. C6 y C7. El dolor no reúne criterios de dolor neuropatico en el caso clínico


¿Qué tratamiento propondría inicialmente en este paciente?1.Educación sanitaria para evitar los factores desencadenantes y proponer técnicas de rehabilitación2.AINE de manera continuada3.Infiltraciones con anestésicos y toxina botulínica4.Opioides potentes por vía transdérmica5.Todas son correctas

La respuesta correcta es la 1. El tratamiento de inicio debe ser conservador, proponiendo educación sanitaria para evitar el estrés, recomendar normas de higiene del sueño y postural, y la realización de ejercicio físico. El paciente debe ser remitido a los servicios de rehabilitación para valorar técnicas como masajes, acupresión (puntos gatillo), TENS, calor, etc.

ANEXO 25 TRATAMIENTO DEL ANEXO 25 TRATAMIENTO DEL SMFSMF

• El tratamiento del SMF debe ser individualizado y multidimensional (Kamanli A 2005)

• El OBJETIVO es restaurar la longitud normal de reposo de la fibra muscular y eliminar los PG

• MEDIDAS:– educación sanitaria– tratamiento farmacológico – rehabilitación– infiltraciones


1) Educación sanitaria: El papel del médico de Atención Primaria es esencial para reducir y en lo posible evitar aquellos factores desencadenantes que pueden perpetuar el dolor (Gerwin RD 2005). Se deberán tener en cuenta:1. Consejos posturales2. Higiene del sueño3. Tratar la ansiedad

2) Fármacos: El uso de AINE, opioides (tramadol) o relajantes musculares (ciclobenzaprina) (Leite FMG 2009) en el SMF crónico ha demostrado poca utilidad. Podrían tener alguna indicación el empleo de coadyuvantes, preferiblemente antidepresivos tricíclicos si no están contraindicados o anticonvulsivantes como gabapentina, si bien, la evidencia es escasa


3) Rehabilitación: incluye modificaciones posturales, aplicación de frío o calor, técnicas de compresión y estiramiento con o sin spray analgésico, masajes, ultrasonidos, ondas de choque, láser o electroterapia (TENS).

No hay evidencia científica consistente de la utilidad de ninguna de ellas. La terapia manual es de elección de inicio, y preferible en la fase aguda, en músculos profundos o cuando el paciente no desee el uso de agujas


4)Infiltraciones: si el tratamiento conservador no mejora en un período de 2 a 4 semanas:

– Infiltración o punción “seca”, sin administración de fármacos, técnica sencilla y mínimamente invasiva que puede realizar el médico de familia (Kalichman 2010), evidencia aún limitada (Cummings TM 2001, Tough EA 2009)

– Infiltraciones con anestésicos locales, sin beneficios sobre la punción seca (Cummings TM 2001), puede haber menor dolor postinflitración. No se aconseja el empleo de corticoides

– Infiltraciones con toxina botulínica. La evidencia no es concluyente (Pereda CA 2006, Soares A 2012)

EVOLUCIONEVOLUCION

Al paciente se le dieron recomendaciones para mejorar la higiene del sueño, ejercicio físico y normas de higiene postural. Fue remitido a Rehabilitación, donde se realizaron técnicas manuales y terapia no invasiva con ondas de choque. Evolucionó satisfactoriamente a partir de la tercera semana

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

1. El SMF es una patología incapacitante y muy prevalente en las consultas de Atención Primaria, mal reconocida e infratratada

2. Ante cualquier dolor regional muscular que no cesa con medidas de reposo y/o descarga y tratamiento analgésico/antinflamatorio debe hacer sospechar la posibilidad de un SMF

3. En síndromes frecuentes como epicondilalgias, latigazo cervical, cérvicodorsalgias, lumbalgias con o sin aparente irradiación radicular y que no cesan después de un tratamiento sintomático en un periodo de tres o cuatro semanas hay que pensar en un SMF

4. En el diagnóstico del SMF deben siempre existir un PG, una banda muscular tensa que lo contiene y un dolor referido cuando se palpa

5. El tratamiento del SMF debe ser individualizado y multidimensional

BIBLIOGRAFIA (1)BIBLIOGRAFIA (1)

• Cummings TM, White A. Needling therapies in the management of myofascial trigger point pain: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil 2001;82(7):986-92.

• Eng-Ching Yap, Myofascial Pain. An Overview. Ann Acad Med Singapore 2007;36:43-8

• Francisco Hernández FM. Síndromes Miofasciales; Reumatol Clin 2009; 5(S2):36–39

• Fernández-Carnero J, Fernández-de-Las-Peñas C, de la Llave-Rincón AI, Ge HY, Arendt-Nielsen L. Prevalence of and referred pain from myofascial trigger points in the forearm muscles in patients with lateral epicondylalgia. Clin J Pain. 2007 May;23(4):353-60

• Gamero F, Gabriel R , Carbonell J ,Tornero J, Sánchez I . Pain in Spanish rheumatology outpatient offices: EPIDOR epidemiological study. Rev Clin Esp. 2005; 205:157–63

• Gerwin RD. A review of myofascial pain and fibromyalgia– factors that promote their persistence. Acupunture in Medicine 2005;23(3):121-134.


• Gerwin RD. Classification, epidemiology, and natural history of myofascial pain syndrome. Curr Pain Headache Rep 2001, 5:412-420

• Kalichman L, Vulfsons S. Dry Needling in the Management of Musculoskeletal Pain. JABFM 2010; 23 (5): 640-6

• Kamanli A, Kaya A, Ardicoglu O, Ozgocmen S, Zengin FO, Bayik Y. Comparison of lidocaine injection, botulinum toxin injection, and dry needling to trigger points in myofascial pain syndrome. Rheumatol Int 2005; 25: 604-11.

• Leite FMG, Atallah ÁN, El Dib RP, Grossmann E, Januzzi E, Andriolo RB, da Silva EMK. Cyclobenzaprine for the treatment of myofascial pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD006830. DOI: 10.1002/14651858.CD006830.pub3

• Pereda CA, Usón Jaeger J, Carmona L. Systematic Review: Can Botulinum Toxin Be Recommended As Treatment for Pain in Myofascial Syndrome? Reumatol Clin. 2006;2(4):173-82

• Simons DG, Travell JG, Simons LS, Travell JG. Travell & Simons’ myofascial pain and dysfunction the trigger point manual. 2th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1999


• Skootsky SA, Jaeger B, Oye RK. Prevalence of myofascial pain in general internal medicine practice. West J Med. 1989;151:157–160

• Soares A, Andriolo RB, Atallah ÁN, da Silva EMK. Botulinum toxin for myofascial pain syndromes in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 4. Art. No.: CD007533. DOI: 10.1002/14651858.CD007533.pub2

• Tough EA, White AR, Cummings TM, Richards SH, Campbell JL. Acupuncture and dry needling in the management of myofascial trigger point pain: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Pain 2009;13:3–10.

• Tough EA, White AR, Richards S, Campbell J. Variability of criteria use dto diagnose miofascial trigger point pain syndrome. Evidence from are view of the literature. Clin J Pain.2007;23:278–86

SINDROME MIOFASCIAL

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