6 PubEPOC. 2011;2:6-15IntroduccinLaenfermedadpulmonarobstructivacrnica(EPOC) constituye un importante problema de saludpblica, tanto por su elevada prevalencia y morbi-mortalidad como por los enormes costes que gene-ra. Segn datos del reciente estudio EPI-SCAN, el10,2% de los individuos entre 40 y 80 aos pade-ce EPOC en nuestro pas1. En relacin con la mor-talidad existe una tendencia al alza. As, mientrasque en 1990 representaba la sexta causa de muerte,se prev que para el 2020 habr ascendido a la ter-cera2. Por otra parte, en numerosos estudios se hapuesto de manifiesto el elevado consumo de recur-sos sanitarios derivados de la cronicidad de la enfer-medad, que llega a suponer el 10% de las visitas deasistencia primaria y ms del 30% de las de atencinespecializada en neumologa. La impresin generaldequeamedidaquelaenfermedadprogresayempeora el estadio de la EPOC se incrementan loscostes derivados de su manejo ha sido avalada pordiferentes autores en los ltimos aos. As, por ejem-plo, Masa et al.3calcularon que el coste del trata-miento de la EPOC grave era siete veces el de laEPOC leve y tres veces el de la EPOC moderada.Los factores responsables del mayor gasto en esta-dios avanzados son la asistencia sanitaria y el trata-miento farmacolgico. Por todo ello, es fundamen-tal optimizar el tratamiento y el seguimiento de lospacientes con EPOC para intentar prevenir la pro-gresin de la enfermedad.Con el fin de optimizar los recursos disponibles,sistematizar el tratamiento y obtener el mximo bene-ficio del mismo se han elaborado numerosas guasde prctica clnica para el manejo de la EPOC. Deellas, la ms consultada a nivel internacional es lanormativa GOLD, y a nivel nacional la publicadapor la SEPAR-ALAT. En ambas se propugna un tra-tamiento escalonado segn la gravedad de la enfer-medad, medida fundamentalmente por la funcinpulmonar, en concreto por el valor del volumen espi-ratorio forzado en el primer segundo (FEV1). A pesarde ello, el tratamiento que reciben los pacientes conEPOC no siempre se ajusta a las normativas vigen-tes. En este sentido, en los ltimos aos se han publi-cado diferentes estudios en los que se ha evaluado elgrado de implementacin de las guas en la prcticaclnica habitual de nuestro pas. As, por ejemplo,en el estudio IDENTEPOC, realizado en el ao2000 en el mbito de la atencin primaria y la espe-ARTCULO DE REVISINCmo se trata la enfermedad pulmonar obstructivacrnica en EspaaTERESA GMEZ GARCA Y JAVIER DE MIGUEL DEZServicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Universidad Complutense.Madrid. Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad ntelectual.PUBEPOC - CMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EN ESPAAcializada de neumologa, se puso de manifiesto queexista una escasa adherencia a las recomendacionesde dichas guas4. En un estudio posterior, efectuado5 aos ms tarde, se encontraron mejores resultados,ya que se evidenci un escalonamiento gradual deltratamiento en funcin de la gravedad de la enfer-medad, tanto en la atencin primaria como en laespecializada5. No obstante, en ambos trabajos sedetect un problema de sobreprescripcin farmaco-lgica, especialmente en los pacientes con EPOCleve y moderada, y una escasa implantacin de medi-das no farmacolgicas para el control de la enferme-dad. El mensaje global que puede extraerse de dichosestudios es que el impacto de las guas en la prcti-ca clnica habitual no es el deseado. Dado que lasrecomendaciones basadas en puntos de corte fun-cionales no parece que hayan ofrecido una respues-ta adecuada al paciente ni al mdico, se espera quela tendencia actual en la que se propugna un trata-miento individualizado para intentar abordar la hete-rogeneidad y multidimensionalidad de la EPOCconsiga mejores resultados. Asumir que la EPOC es una patologa que pre-senta caractersticas y evoluciones muy diferentes enpacientes con la misma gravedad requiere una adap-tacin para implantar un tratamiento a medida.Recientemente se ha comenzado a hablar de la medi-cina P4 como el futuro. Esto supone pasar de lamedicina tradicional al tratamiento individualiza-do, de la medicina que reacciona frente a la enfer-medad a una medicina centrada en preservar la salud.De esta manera, el objetivo sera mejorar el aborda-je de la EPOC y los resultados con una medicinapersonalizada, preventiva, predictiva y participativa.Tratamiento de la EPOC estableEl enfoque global de las guas de manejo de la EPOCes el abordaje de la enfermedad segn los sntomasy la gravedad de la misma. La herramienta funda-mental para su manejo es la valoracin de la funcinpulmonar mediante la determinacin del FEV1y,en los estadios ms graves, la deteccin de la insu-ficiencia respiratoria, medida a travs de una gasome-tra arterial. No se explica, sin embargo, qu sintoma-tologa y en qu medida puede implicar variacionesen el tratamiento. nicamente se mencionan de for-ma especfica las exacerbaciones y su frecuencia deaparicin, dado que pueden determinar la adicinde corticoides inhalados al tratamiento en forma deterapia combinada con agonistas 2-adrenrgicos de larga duracin. Ms all, en la ltima revisin dela gua GOLD se especifica que los pacientes conbronquitis crnica con una afectacin funcional gra-ve o muy grave y que adems presenten exacerba-ciones frecuentes podran beneficiarse de la adicinde agentes inhibidores de la fosfodiesterasa 4 al esque-ma teraputico previo. As, sin llegar a hablar toda-va de fenotipos en la EPOC, van calando nuevasperspectivas en las que se aprecia una visin multi-componente.La declaracin de los objetivos del tratamiento esambiciosa. Incluye prevenir y disminuir los snto-mas, sobre todo la disnea, reducir la frecuencia y lagravedad de las exacerbaciones, y mejorar la calidadde vida y la capacidad de ejercicio. Medidas generales y de prevencin primariaLas medidas generales y de prevencin primaria handemostrado ser eficaces y tener un impacto deter-minante en la evolucin de la enfermedad. La msimportante y ampliamente reconocida es el abando-no del tabaco. El consumo de esta sustancia txicarepresenta el factor de riesgo ms trascendente parael desarrollo de EPOC. En diversos estudios se hademostrado que el riesgo de aparicin de esta enfer-medad aumenta de forma proporcional al consumoacumulado de tabaco. De esta forma, la odds ratiopara padecer EPOC entre los individuos fumadoresde 15 a 30 paquetes-ao es de 2,6, y de 5,1 para losfumadores de ms de 30 paquetes-ao6. Por otra par-te, una vez que ya se ha establecido la enfermedad,la supresin del hbito de fumar retrasa la prdidaPubEPOC. 2011;2:6-15 7 Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad ntelectual.PUBEPOC - CMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EN ESPAAde funcin pulmonar y mejora la supervivencia,incluso en los estadios ms graves7. Las estrategiasde intervencin breve consistentes en efectuar unconsejo mdico proporcionan por s mismas una tasade abandono del tabaco entre el 5 y el 10% al ao,por lo que deberan aplicarse a cualquier personafumadora, y no slo a los pacientes con una EPOCya diagnosticada. No obstante, la combinacin delconsejo antitabaco con el tratamiento farmacolgi-co constituye una medida ms eficaz. Otros aspectos importantes de la prevencin pri-maria, como la realizacin de actividad fsica diaria,acorde con la capacidad fsica del paciente, el man-tenimiento de un estado nutricional apropiado y unaeducacin sanitaria (tabla 1) que garantice el auto-cuidado del enfermo, merecen tambin un aparta-do independiente en las guas clnicas. De esta for-ma, debera hacerse hincapi en la implementacinde estas medidas dentro del control y seguimientode los pacientes con EPOC.Tratamiento farmacolgicoLa base del tratamiento farmacolgico de esta enfer-medad siguen siendo los broncodilatadores, agonis-tas 2-adrenrgicos y/o anticolinrgicos. La eleccinde uno u otro agente farmacolgico debe basarse enla disponibilidad y en la respuesta individual, enten-dida como alivio de los sntomas y ausencia de efec-tos secundarios indeseables (tabla 2). Para el controlintermitente de los sntomas pueden pautarse ademanda, mientras que para prevenir y reducir lapersistencia de stos deben emplearse de una mane-ra regular. La utilizacin de broncodilatadores deaccin larga es ms cmoda y efectiva, por lo que amedida que progresa la enfermedad y aparecen mssntomas son los frmacos de eleccin. Se recomien-da combinar diferentes tipos de broncodilatadorespara mejorar la eficacia y disminuir los efectos adver-sos, en comparacin con la alternativa de aumentarla dosis de un nico broncodilatador. El papel de las metilxantinas (teofilinas) como fr-macos broncodilatadores y antiinflamatorios en laEPOC es controvertido. La mayora de las guas demanejo de esta enfermedad las sitan como agentesbroncodilatadores de tercera lnea debido, por unlado, a su menor potencia, y por otro, a su estre-cho margen teraputico. As, debe realizarse un ajus-te de la dosis de estos frmacos en funcin de la res-puesta, para mantener una concentracin pico ensangre entre 5 y 12 g/ml, lo que obliga a efectuarcontroles peridicos.A medida que la enfermedad progresa, cuando lospacientes se encuentran sintomticos y presentan8 PubEPOC. 2011;2:6-15TABLA 1. Educacin que deben recibir los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnicaGrupo de pacientes IndicacionesTodos Informacin bsica sobre la enfermedad Abandono del tabaco Uso correcto del tratamiento Reconocimiento y tratamiento de las exacerbacionesEstadios leves Estrategias para minimizar la disnea RehabilitacinEstadios avanzados Informacin sobre complicaciones Informacin sobre oxigenoterapia Decisiones al final de la vida Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad ntelectual.PUBEPOC - CMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EN ESPAAuna obstruccin grave al flujo areo (FEV1< 50%)y exacerbaciones frecuentes, se recomienda conti-nuar con el tratamiento escalonado y aadir gluco-corticoides inhalados. Su combinacin con agonis-tas 2-adrenrgicos inhalados resulta ms efectiva ala hora de reducir las exacerbaciones y mejorar lafuncin pulmonar. As, la utilizacin de corticoidesinhalados consigue, por un lado, revertir parcialmen-te el desarrollo de tolerancia por el empleo de ago-nistas 2-adrenrgicos de forma prolongada. Por otraparte, los agonistas 2-adrenrgicos favorecen el pasode los corticoides al interior del ncleo celular. Porltimo, el uso de la terapia combinada facilita el cum-plimiento y el manejo de los dispositivos.Esta estrategia de aadir frmacos de forma esca-lonada a medida que progresa la enfermedad ha lle-vado a generalizar en la prctica clnica diaria el usode la denominada triple terapia, sobre todo en aque-llos pacientes con estadios ms avanzados de EPOC.Los datos de los que se dispone hasta la fecha sugie-ren que esta modalidad de tratamiento mejora losparmetros clnicos y funcionales, aunque no per-mite asegurar una disminucin en la prdida de lafuncin pulmonar o una modificacin en la super-vivencia8. De cualquier forma, si se tiene en cuen-ta el elevado coste que supondra la generalizacinde esta prctica, debera reservarse para aquellospacientes con una enfermedad grave, que presentansntomas y agudizaciones frecuentes a pesar de untratamiento previo correcto.El empleo de corticoides sistmicos no est justi-ficado de forma rutinaria en los pacientes con EPOCPubEPOC. 2011;2:6-15 9TABLA 2. Frmacos broncodilatadores empleados en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica estableBroncodilatadores Efecto clnico EfectosIndicacinsecundariosAgonistasAccin corta Salbutamol DisminuyeTaquicardia,A demanda, si hay 2-adrenrgicos Terbutalina los sntomas,temblor fino sntomas ocasionalesmejora el FEV1Accin larga Salmeterol y la calidad de vida Pacientes con Formoterol sntomas persistentesIndacaterolAnticolinrgicos Accin corta BromuroMejora losSequedad mucosa A demanda, cuando de ipratropio sntomas, toleranciaempeoran los al ejercicio sntomasAccin larga Bromuro PrevieneSequedad mucosa Pacientes de tiotropio exacerbaciones,con sntomas mejora la toleranciapersistentes, al ejercicio y lanecesidad de funcin pulmonar tratamiento de forma crnicaMetilxantinas Menor efectoNuseas, vmitos,Condicionado broncodilatador queinsomnio,por la eficacia clnica los frmacos previos,temblor, cefalea,y la ausencia estrecho margenarritmias de efectos teraputico secundariosFEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo. Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad ntelectual.PUBEPOC - CMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EN ESPAAestable, debido al elevado nmero de efectos adver-sos que conlleva su uso. Sin embargo, estos frma-cos desempean un papel muy importante en lasagudizaciones de la enfermedad, como se exponems adelante.Recientemente se han incorporado los inhibido-res de la fosfodiesterasa 4 al arsenal teraputico dela EPOC. Estos frmacos disminuyen la inflama-cin y favorecen la relajacin del msculo liso dela va respiratoria. En estudios comparativos con pla-cebo se ha demostrado que producen una pequeamejora en el FEV1y disminuyen el riesgo de exa-cerbaciones9. Los pacientes que ms se beneficiande este tratamiento son aquellos con EPOC grave omuy grave (FEV1posbroncodilatador < 50% del te-rico) asociada a bronquitis crnica y con anteceden-tes de exacerbaciones frecuentes, siempre aadido altratamiento con broncodilatadores2.Aunque las secreciones respiratorias abundantesy espesas pueden constituir un problema en lospacientes con EPOC, no existe hasta la fecha unaclara evidencia cientfica que avale el uso sistemti-co de mucolticos en estos enfermos. As, por ejem-plo, aunque la administracin de acetilcistena pue-de disminuir la viscosidad de las secreciones, noconsigue reducir el volumen de stas e incluso pue-de llegar a provocar broncoconstriccin cuando seadministra por va inhalada. Tampoco ha demostra-do beneficio clnico el empleo de sustancias salinashipertnicas nebulizadas y pueden desencadenar unairritacin del rbol bronquial con el consiguientedesarrollo de broncoespasmo secundario.Se han sugerido otros abordajes en el manejo dela EPOC, como la administracin de antibiticosde forma crnica, incluso en las fases estables de laenfermedad, con el fin de obtener un cierto efectoantiinflamatorio. As, por ejemplo, el uso de macr-lidosenpacientesconEPOCpuededisminuir el nmero de exacerbaciones en comparacin con elplacebo10,11. No obstante, sera necesario realizarms estudios para conocer los efectos adversos deri-vados del uso crnico de antibiticos, as como laposible seleccin de microorganismos resistentes enestos enfermos. Actualmente podra realizarse esteplanteamiento en el grupo de pacientes con bron-quiectasias.Tratamiento no farmacolgicoLas medidas teraputicas no farmacolgicas inclu-yen la rehabilitacin respiratoria, el manejo de lainsuficiencia respiratoria, cuando existe, y el trata-miento quirrgico en casos seleccionados.El ejercicio fsico cotidiano debe considerarsecomo una parte fundamental del abordaje de laEPOC, no slo en la prevencin primaria, sino a lolargo de toda la evolucin de la enfermedad. El entre-namiento para el ejercicio, tanto de las extremida-des superiores como de las inferiores, mejora los sn-tomas, la capacidad funcional y la calidad de vida delos pacientes afectados12,13. Algunos ejercicios, comocaminarohacerbicicletaestticadurante30a 40 minutos al da, 3 a 5 das por semana, y realizarpesas o bicicleta elptica durante otros 30 minutosal da son suficientes para obtener dichos beneficios.Si se tiene en cuenta que algunos enfermos man-tienen el beneficio adquirido hasta 18 meses, debe-ra considerarse la rehabilitacin como una parte msde la terapia de los pacientes con EPOC. Por otraparte, la fisioterapia respiratoria especfica permiteque el paciente adquiera conocimientos sobre tcni-cas de aclaramiento mucociliar, relajacin y reedu-cacin respiratoria.La oxigenoterapia crnica domiciliaria es, juntocon el abandono del consumo de tabaco, la nicamedida teraputica que ha demostrado mejorar lasupervivencia en los individuos con EPOC que seencuentran en situacin de insuficiencia respirato-ria crnica. Cuando la prescripcin se realiza trasuna exacerbacin se recomienda reevaluar al pacien-te en el plazo de 1 a 3 meses, para confirmar la indi-cacin. En caso de estabilidad, los controles puedenespaciarse y se recomienda titular el flujo para man-tener una saturacin superior al 90% en reposo ycon el esfuerzo.10 PubEPOC. 2011;2:6-15 Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad ntelectual.PUBEPOC - CMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EN ESPAALa ventilacin mecnica domiciliaria no puedeconsiderarse como una forma de tratamiento ruti-naria en la EPOC, por lo que debe individualizar-se su indicacin. Se puede plantear su empleo enpacientes con hipercapnia mantenida, historia deingresos frecuentes y cuando existe asociacin conobesidad o sndrome de apnea-hipopnea obstructi-va del sueo.La seleccin de los pacientes candidatos a cirugadebe ser muy cuidadosa. Las opciones varan desdela ciruga de reduccin de volumen hasta el trasplan-te pulmonar. La primera de ellas puede considerar-se en sujetos con enfisema heterogneo y de predo-minio en los lbulos superiores, con baja toleranciaal esfuerzo y con valores de FEV1y capacidad dedifusin de monxido de carbono (DLCO) inferio-res al 20%. El trasplante pulmonar podra estar indi-cado en pacientes menores de 65 aos, con una enfer-medad muy avanzada, si a pesar de recibir el mximotratamiento mdico posible continan deteriorn-dose clnicamente. En la ltima normativa de laSEPAR para la seleccin de pacientes candidatos atrasplante pulmonar se sugiere plantear esta opcinteraputica cuando el enfermo presenta un ndiceBODE superior a 7, con hipercapnia, cor pulmona-leopruebasfuncionalesconvaloresdeFEV1yDLCO por debajo del 20%. Tratamiento de las exacerbacionesLas exacerbaciones de la EPOC deben entendersecomo acontecimientos que forman parte del cursonatural de la enfermedad. Suponen un cambio agu-do en la situacin clnica del paciente, superior a lavariabilidad diaria, con incremento de la disnea,aumento de la expectoracin, cambio en la aparien-cia del esputo, o cualquier combinacin de estos tressntomas que obligue a modificar su tratamientohabitual. A la hora de ajustar el tratamiento de un pacien-te con una exacerbacin de EPOC debera tenerseen cuenta la gravedad de la agudizacin, as como lagravedad de la enfermedad previa, y la presenciade comorbilidades. De forma general, debera opti-mizarse el uso de agentes broncodilatadores y, segnlos criterios clnicos, plantear la administracin decorticoides sistmicos y/o antibiticos. Si existe insu-ficiencia respiratoria, habra que aadir oxigenote-rapia, y si condiciona el desarrollo de una acidosisrespiratoria, podra estar indicado el inicio de ven-tilacin mecnica.Las guas clnicas recomiendan el empleo de ago-nistas 2-adrenrgicos de accin corta y/o anticoli-nrgicos, tanto para pacientes que se encuentran enrgimen de tratamiento ambulatorio como durantela hospitalizacin. Sin embargo, no existen eviden-cias acerca de la ventaja de estos frmacos frente alos broncodilatadores de vida media ms prolonga-da. De esta manera, la mayora de los especialistasmantienen el tratamiento habitual del paciente y,adicionalmente, pautan agonistas 2-adrenrgicosde accin corta a demanda. Por otra parte, el em-pleo de las teofilinas no se contempla de forma gene-ral en las exacerbaciones de la EPOC. Respecto a los corticoides sistmicos, en dife-rentes estudios se ha demostrado que su uso se aso-cia a una recuperacin ms rpida, en lo que se refie-re a los sntomas y a la funcin pulmonar. Debidoa ello, las guas recomiendan su utilizacin en lospacientes que requieren hospitalizacin. Por otra parte, la indicacin de antibioticoterapiadebe basarse en criterios clnicos; en general, se reco-mienda considerar los criterios de Anthonisen14. Deesta forma, no siempre est justificada la prescrip-cin de antibiticos en las agudizaciones de la EPOC,y cuando se pautan debe hacerse de una forma emp-rica, atendiendo a los microorganismos locales msfrecuentes y a sus resistencias.Tratamiento al final de la vidaLas diferentes guas clnicas muestran una aproxi-macin parecida en lo que se refiere a los cuidadosy a la planificacin que debe hacerse de los mismosPubEPOC. 2011;2:6-15 11 Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad ntelectual.PUBEPOC - CMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EN ESPAAen los estadios ms avanzados de la enfermedad. Eneste sentido, el plan de decisiones incluye un amplioabanico en el que deben considerarse aspectos noslo mdicos, sino tambin sociales y emocionales,para asegurar la mejor calidad de vida y autonomadel paciente.Aliviar el sufrimiento en los estadios finales de laenfermedadsuponetenerunconocimiento de los cuidados paliativos, para poder ofrecrselos alos pacientes que se encuentran en esta situacin(fig. 1)15. Entre los problemas ms prevalentes enlos sujetos con EPOC al final de la vida se encuen-tran la disnea y la ansiedad y/o depresin. Cuandola disnea es resistente al tratamiento, puede reque-rirse el empleo de opioides. En ese caso, debera ade-cuarse la dosis y la forma de administracin a lascondiciones individuales de cada paciente. Debidoal elevado riesgo de depresin respiratoria al iniciode su administracin, es recomendable comenzarcon dosis bajas y con preparados de vida media corta como morfina u oxicodona. Adems, es impres-cindible realizar un control estrecho de estos enfer-mos, para evitar la aparicin de efectos adversoscomo hipersomnolencia, nuseas, estreimiento oalucinaciones.12 PubEPOC. 2011;2:6-15FIGURA 1. Cuidados al final de la vida.IMC: ndice de masa corporal; VMNI: ventilacin mecnica no invasiva.Cuidados al final de la vidaAnsiedad/depresin: apoyo psicolgico, farmacoterapiaCor pulmonale: oxigenoterapia, diurticosIMC alterado: consejo nutricional, suplementosTos crnica productiva:mucolticosDisnea resistente: opioidesFallo respiratorio: oxigenoterapia, valorar VMNI Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad ntelectual.PUBEPOC - CMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EN ESPAANuevos enfoques en el tratamiento de la EPOCLa excesiva simplificacin del manejo de la EPOC,atendiendo casi de forma nica a la funcin pulmo-nar, resulta tan obsoleta como reconocer nicamen-te dos tipos de pacientes con esta enfermedad, cl-sicamente descritos como el soplador rosado y elabotargado azul. Para optimizar el manejo de estapatologa es imprescindible cambiar el paradigma yrealizar el tratamiento partiendo de un enfoque mul-tidimensional. Hay que pasar de realizar una apro-ximacin teraputica centrada en la gravedad de laobstruccin al flujo areo, a enfocar el tratamientode una forma personalizada, atendiendo a las carac-tersticas clnicas.En los ltimos aos se han publicado diferentesalgoritmos teraputicos en los que se ha intentadodotar de multidimensionalidad al tratamiento. Losparmetros que ms se han considerado, como cla-ve para modificar el tratamiento, han sido los snto-mas, las exacerbaciones y el valor del FEV1. Obvia-mente, se considera que la funcin pulmonar debeser una parte fundamental del algoritmo de tomadecisiones. En este sentido, se mantiene la indica-cin del empleo de frmacos broncodilatadores deaccin prolongada como base del tratamiento, des-de los estadios ms iniciales de la enfermedad. Loque queda por decidir es la pauta escalonada quedebera seguirse a medida que los sntomas progre-san, la enfermedad empeora y las exacerbaciones sehacen cada vez ms frecuentes. En los ltimos aosse ha demostrado en diferentes estudios la eficaciade la adicin de dos broncodilatadores, de la com-binacin de un corticoide y un broncodilatador y,finalmente, de la asociacin de roflumilast con unbroncodilatador. La duda es, entonces, elegir qucombinacin es la ms adecuada para qu paciente.Es en este punto del algoritmo de toma de decisio-nes en el que deben tenerse en consideracin lascaractersticas clnicas de los pacientes para seguiruna pauta de tratamiento u otra (fig. 2). Se ha des-crito con anterioridad la resistencia de la inflama-cin neutroflica16, tpica de algunos pacientes conEPOC, a la accin de los corticoides. Debido a ello,la propuesta en este caso sera identificar a aquellossujetos con hiperreactividad bronquial, los denomi-nados respondedores, y aadirles corticoides inha-lados al tratamiento. Por otra parte, en aquellospacientes con mltiples exacerbaciones y criterios debronquitis crnica, el planteamiento sera aadir uninhibidor de la fosfodiesterasa 4 (roflumilast) al tra-tamiento previo con broncodilatadores de accinlarga. En el grupo de enfermos que no cumplan nin-guna de las caractersticas previas, debera progresar-se en el tratamiento mediante la adicin de otro bron-codilatador.Enestamismalnea,seesperaqueprximamente se publique la Gua espaola de laEPOC (GesEPOC), que intentar redefinir el mane-jo de los pacientes con esta enfermedad, atendien-do a diferentes fenotipos con distinta repercusinclnica, pronstica y teraputica: enfisema-hiperin-suflado, overlap o mixto EPOC-asma y fenotipo agu-dizador17. PubEPOC. 2011;2:6-15 13 Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad ntelectual.PUBEPOC - CMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EN ESPAA14 PubEPOC. 2011;2:6-15Bibliografa1. AncoecheaJ,BadiolaC,Duran-TauleriaE,Garca RoF,MiravitllesM,MuozL,etal.EstudioEPI-SCAN: resumen del protocolo de un estudio para esti-marlaprevalenciadeEPOCenpersonasde40a80aos en Espaa. Arch Bronconeumol. 2009;45:41-7.2. 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Propuesta de nuevo tratamiento para la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.Disnea/intolerancia al ejercicio: asociardos broncodilatadores de accin largaFenotipo asmatiforme: asociar broncodilatadores de accin larga con corticoides inhaladosExacerbaciones frecuentes: asociar roflumilast al tratamiento broncodilatadorBronquiectasias: considerarantibioticoterapiaInsuficiencia respiratoria:aadir oxigenoterapiaEnfisema: valorar cirugaBroncodilatadores de accin largaTratamiento individualizadoRehabilitacin +medidas especficasControl insuficienteMedidas generales: abandono del tabaco, vacunacin, actividad fsicaBroncodilatadores de accin corta a demanda Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad ntelectual.PUBEPOC - CMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EN ESPAA6. MiravitllesM,SorianoJB,Garca-RoF,MuozL,Duran-TauleriaE,SnchezG,etal.PrevalenceofCOPDinSpain:impactofundiagnosedCOPDonqualityoflifeanddailylifeactivities.Thorax.2009;64:863-8.7. HykelmaMN,SterkPJ,deBoerWI,PostmaDS.TobaccouseinrelationtoCOPDandasthma.EurRespir J. 2007;29:438-45.8. Baloira A. Triple terapia en el tratamiento de la EPOC.Arch Bronconeumol. 2010;46(supl 8);25-30.9. Chong J, Poole P, Leung B, Black PN. Phosphodiestera-se 4 inhibitors for chronic obstructive pulmonary disea-se. Cochrane Database Syst Rev 2011;5:CD002309.10. Seemungal TA, Wilkinson TM, Hurst JR, Perera WR,SapsfordRJ,WedzichaJA.Long-termerythromycintherapy is associated with decreased chronic obstructivepulmonarydiseaseexacerbations.AmJRespirCritCare Med. 2008;178:1139-47.11. He ZY, Ou LM, Zhang JQ, Bai J, Liu GN, Li MH, etal.Effectof6monthsoferythromycintreatmentoninflammatorycellsininducedsputumandexacerba-tionsinchronicobstructivepulmonarydisease.Res-piration. 2010;80:445-52.12. 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