Artículo de Revisión -...

Revista Peruana de

Parasitología

Estrongyloidosis es una enfermedadcausada por la infección del nemátodo

y algunas veces poren humanos. La especie

está ampliamente distribuida en el Perú,mientras que la segunda, , ha sidoreportada en escasas oportunidades enhumanos , aunque más casos similares no sedescartan.

La infección por es frecuente en laszonas tropicales o subtropicales, dada lascondiciones óptimas climatológicas para eldesarrollo de la larva de vida libre, siendo losprincipales factores de riesgo caminar descalzosy vivir cerca a ríos o zonas húmedas . Estaparasitosis es de importancia médica debido a laalta morbilidad y mortalidad que puedeocasionar en humanos, especialmente

Strongyloides stercoralis

S. füelleborni stercoralis

fuelleborni

Strongyloides

(1,2)

(3)

Métodos de diagnóstico para en el PerúStrongyloides stercoralis

Volumen 18 - Número 1 - Año 2010ISSN 2219-0848 (Versión Electrónica)

Luis A. Marcos R , Marco Canales , Angélica Terashima.a,b b c

Diagnostic methods for infection in PeruStrongyloides stercoralis

a

b

c

Clinical Fellow, Infectious Diseases Division, Internal Medicine Department, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO, USA.

Laboratorio de Parasitología del Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.

Jefe de Laboratorio de Parasitología del Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia.

02

Artículo de Revisión

Cita sugerida:Correspondencia a:

Marcos RL, Canales M, Terashima A. Métodos de diagnóstico para Strongyloides stercoralis en el Perú. Rev peru

parasitol 2010; 18 (1): e2-e9 / Luis Marcos / e-mail: [email protected]

Resumen Abstract

Palabras clave: Key words:


S.

stercoralis

,

| , .


S. stercoralis

,

.

es uno de los parásitos intestinalesde importancia para la salud pública en humanos debidoa la alta mortalidad que puede ocasionar cuando lainfección se disemina y no es diagnosticada y tratada atiempo. Es crucial contar con herramientas diagnósticasque detecten esta infección en estadios tempranos de lainfección, es decir precozmente, con la finalidad deofrecer un tratamiento oportuno y eficaz para disminuirlas posibilidades que esta infección se disemineespecialmente en immunocomprometidos. En estarevisión se comentarán los métodos diagnósticos,coprológicos y serológicos que se disponen en laactualidad para el diagnóstico de la infección por

teniendo en cuenta su aplicabilidad en trabajosde campo, en laboratorios básicos y en centrosespecializados.

| parasitologíaStrongyloidiasis diagnóstico | Perú

is one of the most importantintestinal parasites for public health for humans due to itshigh mortality rate caused by dissemination of the larvaealong with a lack of a prompt, proper treatment and cure.It is crucial to have diagnostic tools that detect thisinfection early so that an adequate and effectivetreatment can be offered in order to decrease thelikelihood of dissemination especially in theimmunocompromised population. In this review, thecurrent available diagnostic tools are discussed such ascoprological and serological test available forinfection taking into account its applicability in fieldwork, basic laboratory and specialized centers.

| parasitology |Strongyloidiasis, diagnosis | Peru

Strongyloides Strongyloides Strongyloides Strongyloides

RPP

immunocomprometidos . Muchos casos llegana desenlaces fatales debido a la falta inicial desospecha clínica de esta parasitosis y a la bajasensibilidad de métodos diagnósticosempleados rutinariamente en zonas endémicasde áreas tropicales y subtropicales o eninmigrantes en zonas no endémicas . Los casoscon síndrome de hiperinfección o disemi-nación se presentan clínicamente con síntomasrespiratorios, broncoespasmo seguido deinsuficiencia respiratoria con infiltradospulmonares difusos, lesiones cutáneaspetequiales y bacteriemia por bacterias gramnegativas, finalmente sepsis y descompensaciónhemodinámica que lleva a la muerte . Mayordetalle de los respectivos síndromes causadospor la infección de de acuerdo a laspoblaciones afectadas, ha sido previamentedescrito .

En la actualidad, la estrongyloidosis esconsiderada una infección emergente en paísesdesarrollados debido a la presentación decuadros severos diseminados en inmigrantes yviajeros frecuentes que padecen deinmunosupresión transitoria, siendo los másimportantes el empleo de altas dosis oprolongado uso de corticoides, quimioterapia oneoplasias hematológicas . Asimismo, 6.7 %de inmigrantes hispanos en estos países tienenanticuerpos para al ser evaluadospara ser receptores de trasplante de órganos ,lo cual indica la necesidad de contar coneficientes herramientas diagnósticas para ladetección temprana de esta parasitosis.

En el Perú, la infección por es unproblema de salud pública. Las tasas deprevalencias son variables dependiendo de latécnica diagnóstica parasitológica empleada.Por ejemplo, tan solo con el examen directo o“copropasitoscópico seriado” se ha encontradoque el 20 % de los pacientes atendidos enclínicas ambulatorias en Puerto Maldonado,Madre de Dios, está infectado con .En Tarapoto, ha sido reportada una frecuenciadel 6 % en la población general y, solamenteen niños, es de 16 % .

Por otro lado, la técnica de Baermannmodificada en copa multiplica por 12 veces ladetección de larvas de encomparación al examen directo . Asimismo,en población militar que permanece largosperiodos de tiempo en la amazonia ruralperuana, las tasas de prevalencia defue de 45 % .

Teniendo estos datos en cuenta, el número deinfectados en la amazonia peruana conestrongyloidosis podría ser alrededor de latercera parte de los habitantes de la selvaperuana o 1.26 millones de personas, lo cualdemandaría una especial atención de losgobiernos locales para detectar estos casosempleando herramientas diagnósticas eficaces yofreciendo posteriormente el tratamiento deelección.

La prueba de oro en el diagnóstico es lavisualización directa del nemátodo mediantemétodos parasitológicos en heces o incluso enesputo. Dada la alta morbilidad y mortalidad enimmunocomprometidos (entre 15 y 87 % demortalidad cuando se disemina) o en formasclínicas severas de esta infección parasitaria, lasospecha clínica debe ser confirmada medianteun examen de heces, esputo y por serología,cuando esta última sea disponible. Laslimitaciones y ventajas de todas estas técnicasparasitológicas son discutidas a continuación.Las sensibilidades de las técnicas disponiblesson resumidas en tablas 1 y 2, y las ilustracionesde las principales técnicas se muestran en lasfiguras 1,2,3 y 4.

Describir los métodos de diagnóstico delaboratorio empleados en la actualidad para eldiagnóstico de estrongyloidosis, tanto deaplicación en el campo como en centros deinvestigación.

Las pruebas parasitológicas para el diagnósticode estrongyloidosis pueden ser dividas en dosgrupos:

(4)

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(6)

(7)

(7)

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(13)

(7)

Strongyloides

S. stercoralis

S. stercoralis

S. stercoralis

Strongyloides

Strongyloides

Objetivo

Discusión

Revista Peruana de ParasitologíaVolumen 18 - Número 1 - Año 2010ISSN 2219-0848 (Versión Electrónica)

REVISIÓNMarcos L, et al. en el PerúStrongyloides stercolaris

03Rev peru parasitol 2010; 18 (1)

Acceso gratuito en línea a texto completo.

1. Detección de larvas y antígenos de

en heces.Strongyloides

La probabilidad de detección de larvas en hecesdepende directamente de la técnicaparasitológica empleada. A mayor sensibilidadde la prueba parasitológica, mayor probabilidadde hallar larvas.

Las técnicas más empleadas en el diagnósticocoproparasitoscógico para son:

(Figura 1): Tiene unasensibilidad de 95 % para . Estatécnica consiste en el empleo de agar nutritivoen placas de Petri para la siembra de materiafecal fresca e incubación a 30 °C, por dos a tresdías (extensible hasta una semana). Las larvasmóviles dejan huellas serpentiginosas visiblessobre el sustrato sólido. Estas larvas puedenobservarse con un microscopio convencional oinvertido. Si bien es cierto la presencia de estashuellas es característica de , esnecesario observarlas microscópicamente parasu confirmación. Es muy poco probable quelarvas de otros parásitos puedan ser observadosen este agar, aunque en un estudio seobservaron larvas de anquilostomideos en elcultivo de agar durante la detección de

.

Las principales diferencias morfológicas entrelas larvas de y los anquilostomideos( y ) sonque el estadio larvario L1 o rabditoide de

tiene la cavidad bucal más corta y un

primordio genital más prominente que en elcaso de los anquilostomideos. Las L3 ofilariformes de tienen un extremocaudal con una muesca o bifurcación, mientrasque los anquilostomideos poseen una cola máslarga y puntiaguda. Rara vez pueden versehuevos de en heces que sonsimilares a los de los anquilostomideos y

. La ausencia de larvas deen materia fecal no descarta la infecciónsiempre y cuando la sospecha clínica sea alta.

(Figura 2) : Se empleacarbón vegetal o activado granulado y hecesfrescas, en partes iguales, para formar unamezcla homogénea, que es ubicada en el centrode una placa de Petri vacía. Se agregan unasgotas de agua estéril y se sella la placa. Seidentifican larvas de en lasgotas de agua agregadas .

(Fig. 3) Este métodoreproduce en el laboratorio parte del ciclo devida libre del parásito. Permite hacer un estudiomorfológico de los tipos de larva de helmintosque tienen al hombre como hospedero. Lasheces frescas (sin preservante) son esparcidas enun papel de filtro de 2-3 cm de ancho, cuyoextremo inferior se mantiene limpio ysumergido en agua dentro de un tubo de ensayoo cónico, haciendo que por capilaridad, el papelse embeba y humedezca e induzca a la larva amigrar hacia el fondo del tubo.

Strongyloides

Strongyloides

Strongyloides

Strongyloides

S. stercoralis

Necator americanus Ancylostoma duodenale

S.

stercoralis

S. stercoralis

Strongyloides

S.

fülleborni Strongyloides

Strongyloides spp.

:

a. Cultivo en Agar

b. Cultivo de Dancescu

c. Cultivo Harada Mori

(12)

(14)

(1)

15)

(16)

(

Revista Peruana de Parasitología



Muestra fecal fresca

Placa de Petri con Cultivo en Agar

Incubación(30°C, 2-3 días)

Caminos

SerpentiginososConfirmación

bajo el microscopio

Figura 1. Esquema de la técnica Cultivo en Agar.

Figura 2. . Esquema de la técnica de cultivo de Dancescu.

Muestra fecal fresca Placa de Petri

Agregar gotas de agua y sellarIncubación (30°C, 2-3 días)

Examinar gotas

de agua bajo el

microscopio

Mezclar heces

y carbón

Carbón activado o

activado granulado



Se incuba a 30 °C por siete a diez días. Duranteeste tiempo, las larvas L1 mudan a L3. Secentrifuga y el sedimento formado es observadoal microscopio.

(Figura 4) : El método de Baermann, deconcentración, se basa en el termotropismo,geotropismo e hidrotropismo positivos de laslarvas rabditoides. En este procedimiento sedispone de una copa o similar, en cuya partesuperior se ubica una malla metálica que actúacomo soporte de la materia fecal fresca(recolectada sin preservantes ni refrigeración),envuelta en varias capas de gasa. Se debe agregaragua a 35-37 °C o tibia hasta llenar la copa o, porlo menos, hasta que las heces envueltas quedenhumedecidas. Se espera 45 minutos y despuésse recoge el sedimento en el fondo de la copa. Lapresencia de larvas móviles es evidente bajo elmicroscopio. Si la muestra es fresca se podránidentificar larvas rabditoides; en su defecto,cuando se analizan muestras guardadas, seráposible encontrar también larvas filariformes.En ese caso, se requerirá realizar un estudiomorfológico adicional de diferenciaciónlarvaria que incluya y anquilos-tomideos. La sensibilidad con este método esalta y es recomendada en trabajos de campo odonde las condiciones de laboratorio seanbásicas . Tres muestras de heces frescas en días

consecutivos del caso sospechoso podríanaumentar la sensibilidad, aunque aun seamenor que la de los métodos de cultivo.

: La sensibilidad de estatécnica es tan baja que no se recomienda para eldiagnóstico de 3.6 % deprevalencia empleando el examen directoversus 12.9 % con el Método de BaermannModificado en Copa ; además, la evidenciamuestra que es también de bajo rendimientopara el resto de helmintos .

Un estudio comparó cuatro de las técnicasdescritas en un total de 42 muestras positivas a

. Los resultados fueron lossiguientes: el cultivo en agar en placa detectó lamayoría de los casos con una sensibilidad del 95% (n=40), seguido del cultivo de Dancescu con93 % (n=39), la técnica de Baermann con 60 %(n=25) y, finalmente, el examen directo con 5 %(n=2). No hubo diferencia significativa entre elcultivo en agar y el cultivo de Dancescu, pero síentre estos y el resto de las técnicas estudiadas.Un resumen se muestra en la tabla 1 .

A partir de estos resultados el estudio concluyóque tanto el cultivo de Dancescu como elcultivo en agar son herramientas bastantesensibles y de bajo costo para mejorar eldiagnóstico de estrongyloidosis humana, por lo

d. Método de Baermann Modificado en Copa e. Examen directo(17)

(16)

(18)

(18)

(12)

Strongyloides

Strongyloides:

S. stercoralis




Figura 3. Esquema de la técnica de Harada y Mori.

Incubación(30°C, 7-10 días)

Examinar bajo el

microscopio después

de centrifugar el

sedimento

Muestra fecal

fresca

Depositar heces

en papel filtro

encima del nivel

del agua

Papel

filtroNivel

de agua

Figura 4. Técnica de Baermann modificado

Muestra fecal

fresca

Nivel

de agua

Copa deBaermann10 gramos de heces sobre la

gasa sumergida en el agua tibia

Malla metálica

Gasa sobre la

malla metálica

Sedimento después de 45 min

Análisis del sedimentobajo el microscopio



Método: heces Sensibilidad

Cultivo en placa de agar 95%(1)

; 85-97%(2)

Cultivo Dancescu 93%(1)

; 82 %(2)

Cultivo Harada y Mori 70-100%(2)

Técnica de Baermann Modificado en Copa 60%(1)

; 50-100%(2)

Técnica de Examen Directo o

Coproparasitoscópico Di recto

5%(1)

;44%(2)

Tabla 1. Rendimiento de las pruebas directas para el

diagnóstico de Strongyloides.

que deberían ser implementadas en loslaboratorios de diagnóstico del Perú, cuandoesta infección deba descartarse.

En general, la detección de anticuerposcontra indica infección pasada,reciente o actual. Para desarrollar estas técnicasserológicas se requiere de un laboratorio quecuente con equipos más costosos. La serologíapuede ser útil cuando los exámenescoprológicos no detectan las larvas en heces.Empleando un inmunoensayo de anticuerposIgG contra (

[EIA]) la sensibilidadalcanzó el 91.2 % y la especificidad el 93 %, conun valor predictivo negativo de 99.9 % enregiones no endémicas . Asimismo, unmetaanálisis analizó el ELISA paray los resultados fueron de 25 referenciasrevisadas que esta prueba serológica tiene unvalor predictivo positivo de 85 % y valorpredictivo negativo de 98 % . Ver tabla 2.

Se han desarrollado otras pruebas deinmunodiagnóstico que incluyen pruebascutáneas, immunofluorescencia indirecta,ELISA, métodos de aglutinación, entre otros.La sensibilidad y especificidad es muy variablepara los distintos autores, lo que se explicaprincipalmente por la falta de una prueba dereferencia estandarizada. Además, eldiagnóstico serológico no distingue entre unainfección pasada de otra actual, ya que losniveles de anticuerpos permanecen detectablesdurante años luego del tratamientoantihelmíntico. También presentan reaccionescruzadas con otros helmintos como filarias,

esquistosomas y algunos nemátodosintestinales muy prevalentes como

. Algunos emplean estas pruebascomo métodos de tamizaje, de manera tal que sison positivas se desarrolla un estudioexhaustivo para la búsqueda del parásito y, sison negativas, existiría una certeza casi del 100% de que el paciente esté realmente libre de lainfección. Sin embargo, aún está en evaluaciónsu desarrollo por las implicancias que acarrearíaen el análisis de costo-beneficio.

La detec-ción de antígenos en heces en ratas infectadascon pudo ser tan sólo al díaoctavo post infección, y ésta fue más sensible enlas ratas con inmunosupresión . Elcoproantígeno ha sido asimismo útil enpacientes donde la larva no es detectadamediante exámenes de heces de rutina .

Latécnica de PCR ha sido practicada en modelosanimales con el fin de detectar fragmentos delADN del parásito en heces , con resultadosfavorables pero inconclusos en zonasendémicas de bajos recursos económicos.

La PCR ha sido también evaluada en humanos,utilizando como objetivo el gen del ARNribosomal del parásito, mediante tressecuencias de los genes: subunidad I de lacitocromo C oxidasa, secuencias repetidas de

y subunidad 16s . La sensibilidadfue alta con especificidad del 100 %. Sinembargo, tuvo tres falsos negativos y esto puedeser debido a que la cantidad de heces necesariapara el PCR es 40 veces menor que para lamicroscopia. No obstante, sólo una muestra deheces fue evaluada en este estudio, por lo que almenos 7 % de los casos negativos aun podríanestar infectados . Tres muestras de heces

2. Serología para .

a. Detección de anticuerpos en suero sanguí-

neo:

b. Detección de antígenos en heces:

c. Detección de ácidos nucleicos en heces:

Strongyloides

Strongyloides

Strongyloides anti-Strongyloides IgG

enzyme immunoassay

Strongyloides

Ascaris

lumbricoides

S. venezuelensis

Strongyloides

(19)

(20)

( 21 )

(22)

(23)

(24)

(25)




Método: suero sanguíneo Sensibilidad

Anticuerpos contra IgG de Strongyloides 91%(19)

; 80-100%(1)

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) 95%(24)

Tabla 2. Rendimiento de las pruebas serológicas para el

diagnóstico de Strongyloides.






aumentan la tasa de detección de estos casos(tabla 2). El campo de la biología molecular en

es prometedor y requiere mayorinvestigación.

En trabajos de campo y para el control deEstrongyloidosis, unatécnica parasitológica sencilla, rápida yeconómica. En un reciente estudio de campo ymulticéntrico en el Perú con cerca de dos milmuestras de heces en humanos, la Técnica deBaermann modificada fue muy superior alexamen directo y a la técnica de SedimentaciónEspontánea descrita por Tello . Este estudiono empleó los cultivos para diagnóstico. El usorápido y eficaz de estas técnicas es deimportancia en salud publica en especial en laspoblaciones de immunocomprometidos, comopor ejemplo aquellos en quimioterapia, usocrónico de corticoides, diabéticos, coinfectadoscon el virus HTLV-1, entre otros. El diagnósticorápido y el tratamiento eficaz podría prevenirdesenlaces fatales .

El uso de la Técnica de Baermann modificada ylos cultivos de larvas deben ser repetidosdespués de tratar al paciente con por lo menostres muestras. Este control post tratamiento enáreas endémicas ha sido descrito como simple ysencillo en un estudio en la selva de Junín . Encaso de alta sospecha clínica y antecedenteepidemiológico, un ensayo de tratamiento conivermectina o tiabendazol puede ser tomado encuenta en caso de severidad mediante el criterioclínico de riesgo beneficio. En casos selectos yde mayor severidad, la respuesta clínica altratamiento podría ser considerada comodiagnóstica. Reconociendo el síndrome clínicode cada presentación se podría orientar alclínico a dirigir un abordaje agresivo paradescartar esta infección parasitaria rápida-mente y quizás iniciando tratamiento empírico

hasta confirmar el diagnóstico .

Otro factor importante en mejorar eldiagnóstico de y aumentar elnúmero de larvas detectadas es mantener lasmuestras fecales frescas o quizás si se tienen quemantener en formol para preservarlas, estetiempo debe ser muy corto (minutos) antes deprocesarlas .

En última instancia, las larvas pueden serdetectadas mediante endoscopia digestiva altamediante el método de doble balón . Enocasiones, el diagnóstico se ha dadoincidentalmente por medio del hallazgo de laslar vas en biopsias duodenales . Lascaracterísticas histopatológicas más resaltantesfueron abundancia de células plasmáticas,atrofia de vellosidades, duodenitis severa yhallazgo de larvas de . Sinembargo, se debe evitar en lo posible el uso demétodos invasivos por los riesgos que estosimplican para el paciente; por el contrario, sedebe enfatizar la búsqueda a través del examende heces el cual no implica riesgos para elmismo.

Una muestra de heces podría no ser suficientepara hacer el diagnóstico. Para mejorar elrendimiento de las técnicas, ha sidodemostrado que tres muestras de heces en unpacientepuede aumentar en 7 % la sensibilidadde detección de larvas de , y porello se recomienda recolectar por lo menos tresmuestras de heces en cada caso sospechoso. Enun estudio en la amazonia peruana se encontróque una segunda muestra agrega 20 % máscasos positivos de la población estudiada con eldiagnóstico de . El 15 % de todos

Strongyloides

Strongyloides

Strongyloides

S. stercoralis

Strongyloides

3. Técnica parasitológica idónea para zonas

endémicas.

4. Control post-tratamiento y alternativa

diagnostico mediante el uso de tratamiento

empírico.

5. Conservación ideal de las muestras de heces

para aumentar la probabilidad de detección de

las larvas en heces.

6. Hallazgo incidental de las larvas mediante

e n d o s c o p í a d i g e s t i v a y h a l l a z g o s

histopatológicos.

7. El número de muestras de heces aumenta la

probabilidad de detección de las larvas.

debería ser empleada

(18)

(26)

(14)

(7)

(27)

(28)

(29)

(25)

(30)



todos los pacientes con fuerondetectados con el examen directo lo cual haceevidente la poca sensibilidad de esta técnica,empleada como método de rutina en la granmayoría de los hospitales y centros de saludperuanos.

- El método de cultivo en agar y el Dancescutienen la sensibilidad más alta para la detecciónde larvas de .

- El Método de Baermann Modificado en Copaes útil en condiciones de campo y en estudiosepidemiológicos cuando los cultivos no seandisponibles.

- Muestras de heces frescas (no formolizadas nirefrigeradas) deben ser empleadas para

aumentar la sensibilidad de cada método.

- Un mínimo de tres muestras de heces frescasen diferentes días es recomendado paraaumentar la sensibilidad de cada métodoaplicado.

- El examen directo tiene muy baja sensibilidadpara y no debe de ser empleadopara descartar esta infección.

- Las pruebas serológicas en suero detectaninfección pasada o actual de ytienen alto valor predictivo negativo.

- El costo y reproducibilidad de las pruebasserológicas son limitantes para su aplicabilidadpráctica en el futuro en zonas endémicas deextrema pobreza.

Strongyloides

Strongyloides

Strongyloides

Strongyloides

Conclusiones

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fulleborni Bol Soc Peru Med

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stercoralis

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stercoralis

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Am J Trop Med Hyg


Anaesthesia.


J

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Strongyloides stercorali

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Lima, 2010



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