ARTICULO SINDROME NEFROTICO

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CASOS CLÍNICOS

Síndrome nefrótico recidivante por lesiones mínimas en un paciente diabético J. A. García Donaire, M. J. Manzanera, M. O. Valentín, B. Espejo, E. Gutiérrez Martínez y M. PragaServicio de Nefrología. Hospital 12 de Octubre. Madrid.

Correspondencia: Dr. Manuel PragaServicio de NefrologíaHospital 12 de OctubreCtra. de Andalucía, km. 5,40028041 MadridE-mail: [email protected]

RESUMEN

Aunque la presencia de nefropatías no diabéticas en los pacientes con diabe-tes mellitus tipo 2 es bastante frecuente, existen muy pocos casos descritos de síndrome nefrótico por lesiones mínimas en pacientes diabéticos. Se presenta el caso de una paciente con diabetes mellitus tipo 2 que presentó bruscamente un síndrome nefrótico completo con discreto deterioro de la función renal. La pro-teinuria había sido negativa un año antes en un control rutinario y no existía re-tinopatía diabética. La biopsia renal estableció el diagnóstico de síndrome nefró-tico por lesiones mínimas. Con esteroides desapareció rápidamente la proteinuria,con normalización de función renal. No obstante, 2 años después presentó unarecidiva del síndrome nefrótico, negativizándose rápidamente la proteinuria tras un nuevo ciclo de esteroides. Por presentar un nuevo brote de síndrome nefróti-co 6 meses después, la paciente fue tratada con esteroides más clorambucil du-rante 8 semanas. Con ello se ha conseguido una remisión completa sin recidivas

durante más de 5 años y con microalbuminuria negativa a lo largo del segui-miento.

Palabras clave: Síndrome nefrótico. Diabetes. Lesiones mínimas.

RELAPSING NEPHROTIC SYNDROME IN A DIABETIC PATIENT WITHMINIMAL CHANGE

SUMMARY

Although nondiabetic nephropathies are common among type 2 diabetic pa-tients, very few cases of minimal change nephrotic syndrome have been reported

in diabetic patients. We describe a type 2 diabetic patient that rapidly developed a nephrotic syndrome accompanied by a mild worsening of renal function. Pro-teinuria was negative one year before and no signs of diabetic retinopathy were found. Renal biopsy established the diagnosis of minimal change disease. Steroid treatment induced a complete remission of nephrotic syndrome and recovery of normal renal function. However, massive proteinuria relapsed two years later. A

NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número 2. 2004



J. GARCÍA DONAIRE y cols.

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INTRODUCCIÓN

La historia natural de la nefropatía diabética(ND) en los pacientes con Diabetes Mellitus (DM)tipo 2 no está tan claramente establecida como en

la tipo 1, pero existen estudios sugiriendo una evo-lución similar en ambos tipos de diabetes1-6. Lassucesivas fases de hiperfiltración glomerular, mi-croalbuminuria, proteinuria, síndrome nefrótico(SN) e insuficiencia renal van desarrollándose, enausencia de intervenciones terapéuticas, a lo largode varios años; aceptando que frecuentemente esdifícil precisar la fecha de inicio de la DM tipo 2,los pacientes diabéticos con proteinuria que en-cajan dentro de ésta historia natural, de lenta ins-tauración y progresión de la proteinuria, no se sue-len biopsiar, asumiendo que presentan unanefropatía diabética.

No obstante, se calcula una incidencia aproxima-da de un 25-45%7-10 según las series, de nefropatíano diabética en los pacientes con DM tipo 2.

Presentamos un caso clínico de una paciente demediana edad, con diabetes mellitus tipo 2, de 5años de evolución, que acude por síndrome nefró-tico completo e insuficiencia renal leve y que pre-senta características en la anamnesis que sugierenuna etiología no diabética de la patología renal.

CASO CLÍNICO

Se trata de una mujer de 54 años con diabetes

mellitus tipo 2 diagnosticada 5 años antes, actual-mente con requerimiento de insulina para su con-trol glucémico. No presentaba datos de retinopatíadiabética. Acude a nuestro servicio por edemas demiembros inferiores de 2 meses de evolución y au-mento del perímetro abdominal. Aporta una analíti-ca de hacía un año donde tenía una función renalnormal con proteinuria negativa. A la exploración fí-sica está normotensa, afebril con pulso rítmico a 75lpm. Cabeza y cuello normales. Tórax sin alteracio-nes cardiorrespiratorias. Abdomen: edema de paredy semiología de ascitis. MMII: edema IV-IV hasta raízde ambos muslos.

En las pruebas complementarias; hemograma ybioquímica en sangre y orina: Hb 14 g/dl; hcto 47%;leucocitos 5,13 × 103 /µl con fórmula normal; pla-quetas 363.000/µL; glucemia 84 mg/dl; sodio 140mEq/l; potasio 5,3 mEq/l; calcio 7,4 mg/dl; fósforo

3,8 mg/dl; creatinina 1,5 mg/dl; aclaramiento decreatinina 43 ml/min; colesterol total 538 mg/dL; tri-glicéridos 233 mg/dl; Port. totales 4,1 g/dl; albúmi-na 1,4 g/dl; pH 7,21; bicarbonato 20 mEq/l; ácidoúrico, bilirrubina total, fosfatasa alcalina, GOT, GPTy GGT normales. Sodio urinario 12 mEq/l; potasioen orina 40 mEq/l; proteinuria 11 g/24 horas. Sedi-mento: 1-2 hem/campo. IgG 385 mg/dl; IgA 320mg/dl; IgM 135 mg/dl; C3 127 mg/dl; C4 27 mg/dl.Estudio inmunológico (anticuerpos antinucleares,anti-DNA, factor reumatoide, crioglobulinas) negati-vo. Niveles de hormonas tiroideas normales. Rxtórax: normal. Ecografía abdominal: riñones de ta-maño y aspecto ecogénico normales. Abundante lí-quido libre intraperitoneal.

Se procedió a la realización de una biopsia renalpercutánea, que demostró una microscopía ópticanormal y una inmunofluorescencia negativa. El MEreveló fusión pedicelar difusa sin otros hallazgos.Con el diagnóstico histológico de enfermedad porcambios mínimos, se instauró tratamiento con pred-nisona a dosis de 1,5 mg/kg/d vía oral, evolucio-nando de forma positiva, con normalización de lafunción renal y negativización de la proteinuria en2 semanas. Se mantuvo el tratamiento esteroideo du-rante tres meses, con una pauta descendente dedosis hasta la suspensión.

Dos años después, acude a la consulta con ede-mas en MMII y en la analítica se aprecia proteinu-ria 9 g/24 h, albúmina 2,1 g/dl; prot. totales 5,4 g/dl;colesterol 534 mg/dl; Cr 0,9 mg/dl; aclaramiento decreatinina 86 ml/min. Con el diagnóstico de recidi-va de enfermedad por lesiones mínimas, en esta oca-sión sin deterioro de la función renal, se inicia tra-tamiento con prednisona a 1 mg/kg/d vía oral,volviendo a negativizar la proteinuria además de de-saparecer los edemas en un período de 7 semanas.

A los seis meses de la recidiva, la paciente pre-senta edemas hasta la rodilla en miembros inferiores,síndrome nefrótico bioquímico con proteinuria 12,5

second cycle of steroids was followed by a disappearance of proteinuria, but athird bout of nephrotic syndrome was observed 6 months later. An 8-weeks cycle of steroids plus chlorambucil induced a complete and persistent remission. Th-roughout a five-year follow up, no relapse of the nephrotic syndrome was obser-ved and microalbuminuria is negative.

Key words: Nephrotic syndrome. Diabetes. Minimal changes.



g/24 h, proteínas totales 5,6 g/dl, albúmina 2,6 g/dl,colesterol 373 mg/dl, con función renal normal. Enesta ocasión, al tratamiento con esteroides orales ala misma dosis que en los brotes previos, se asocióclorambucil a dosis de 0,15 mg/kg/d vía oral duran-te 8 semanas. Los esteroides se mantuvieron duran-te un total de 10 semanas. La paciente volvió a ne-gativizar la proteinuria en un plazo de 3 semanas.

Como complicación asociada al tratamiento la pa-ciente desarrolló descompensación glucémica, quecontroló con aumento de la dosis de insulina. Lascifras de tensión arterial se mantuvieron en todo mo-mento dentro de límites normales.

En los 5 años transcurridos tras este tercer brotede SN, tratado con esteroides y clorambucil, la pa-

ciente se ha mantenido en buen estado general, sinnuevas recaídas y con cifras de TA y función renalnormales. La determinación periódica de microal-buminuria ha sido siempre negativa o con valoressiempre inferiores a 30 mg/dl.

DISCUSIÓN

Actualmente, la nefropatía diabética es la causamás frecuente de insuficiencia renal crónica termi-nal en los países occidentales11 y para llegar a sudiagnóstico es preciso apoyarse en datos clínicos en

la mayoría de los pacientes diabéticos como suge-rentes de ND. La aparición de lesiones glomerula-res de origen no diabético en pacientes con DMalcanza un 25-45%, teniendo en cuenta que proba-blemente la cifra sea mayor debido a que son pocoslos pacientes diabéticos a los que se realiza biopsiarenal12-14.

Se han publicado varias series de biopsias en pa-cientes diabéticos con hallazgo de patología no dia-bética. Lee y cols.14 describen 22 biopsias de pa-cientes con DM tipo 2, encontrando en 14 de ellosenfermedad renal no diabética. Los datos que de unaforma significativa se correspondían con mayor pro-

babilidad de hallazgo de nefropatía no diabética fue-ron la corta evolución de la diabetes y la ausenciade retinopatía. Olsen y cols.15 revisan 33 biopsiasde pacientes diabéticos con proteinuria y corta his-toria de DM, con una media de 8 años desde eldiagnóstico. En su serie sólo 4 biopsias demostraronpatología no diabética, ninguna con enfermedadpor lesiones mínimas. Castellano y cols.7 revisan 20biopsias renales de pacientes diabéticos, encontran-do patología no diabética en 11: 1 nefropatía IgA, 3vasculitis y 7 glomerulonefritis membranosa.

El síndrome nefrótico por lesiones mínimas en unpaciente diabético es una complicación muy infre-cuente. Se han descrito varios casos en niños 16,17,

pero su presentación en el diabético adulto es ex-cepcional18-20. En nuestro caso, la corta historia dediabetes, la ausencia de retinopatía y la proteinurianegativa en un control previo fueron los datos quehicieron sospechar una causa del síndrome nefróticodistinta de la nefropatía diabética, además tenía pro-teinuria negativa. Por otra parte, la presentación clí-nica y la evolución pueden considerarse característi-cos del síndrome nefrótico por lesiones mínimas: elbrusco comienzo de los edemas es habitual en estaenfermedad, y se ha descrito insuficiencia renal tran-sitoria en algunos pacientes adultos21 al igual queocurrió en el primer episodio de SN en nuestro caso.

Nuestro caso ofrece además la particularidad deun curso clínico recurrente, también habitual en las

lesiones mínimas, presentando 2 recidivas en los 2años siguientes al brote inicial. La primera recaídafue tratada con un nuevo ciclo de esteroides, peroen la segunda se asoció clorambucil (0,15 mg/kg/díadurante 8 semanas) a los esteroides.

Estudios previos22,23 han demostrado que la aso-ciación de esteroides y agentes citóxicos (clorambu-cil, ciclofosfamida) consiguen remisiones prolonga-das de la enfermedad por cambios mínimos hastaen un 90%23. Nuestra paciente ha permanecido másde 5 años sin presentar nuevas recaídas. Es intere-sante recalcar el hecho de que la microalbuminu-ria ha sido persistentemente negativa a lo largo del

seguimiento, a pesar de la severidad de los 3 bro-tes de SN que presentó.Como conclusión debemos destacar la importan-

cia de sospechar una nefropatía no diabética en unpaciente diabético y cuando estaría indicada la rea-lización de una biopsia renal; los datos que conmás seguridad sugieren la presencia de una nefro-patía no diabética, como nuestro caso ilustra, sonuna corta duración de la diabetes, la ausencia deretinopatía diabética, y la presencia de proteinuriasnegativas en fechas cercanas al comiezo de las ma-nifestaciones renales.

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