Ascitis Dra.Matusa Torres

Gastroenterología

Definición

• La ascitis es la acumulación de líquido en la cavidad abdominal.

• Concretamente dentro de la cavidad peritoneal

Introducción

Complicación más común de la cirrosis. Se desarrolla durante el curso de la enfermedad cuando la hipertensión portal es intensa y progresa la insuficiencia hepática

Se asocia con pobre supervivencia (50% de mortalidad a 3 años)

Ocurre en más del 50% de pacientes a los 10 años de Dx de cirrosis.

En aquellos Px con ascitis

75% de los casos es secundario a cirrosis

25% atribuido a malignidad, falla cardiaca, pancreatitis, TB y otras causas como enfermedad renal

Fisiopatología

• Los conocimientos actuales se centran en la vasodilatación esplácnica

El incremento de las resistencias hepáticas al flujo portal por la cirrosis

Causa un desarrollo gradual de hipertensión

portal

Lo que forma cortocircuitos y formación

de circulación colateral

La hipertensión provoca producción local de

vasodilatadores (ON)

Lo cual lleva a una vasodilatación arterial

esplácnica

Cirrosis inicial: la vasodilatación es

moderada y el volumen sanguíneo se mantiene en

limites normales

A través de incrementos en el volumen plasmático

y gasto cardiaco

Conforme avanza la cirrosis la vasodilatación

es mayor disminuyendo el volumen arterial efectivo

Con la consecuente caída de la TA

Fisiopatología

La TA es mantenida por la activación homeostática

Anatinatriuréticos

Vasoconstrictores

SRAA

Sistema Simpático

La combinación de hipertensión portal y

vasodilatación arterial esplácnica altera la

presión y permeabilidad capilar intestinal

Esto facilita acumulación de liquido en la cavidad

abdominal

Conforme avanza la enfermedad, la excreción renal de agua se compromete y se llega a hiponatremia dilucional y sindrome hepatorrenal.

Diagnóstico e investigación de la ascitis

ASCITIS1500 ml de liquido deben estar presentes en cavidad abdominal para detección a la exploración física

En Px obesos el Dx es dificultoso por lo que se

utiliza ultrasonido

El liquido de ascitis se obtiene por

paracentesis

Si el paciente no tiene matidez cambiante a la percusión la presencia de ascitis es menor al

10%

Forma más rápida y efectiva de diagnosticar

la causa de ascitis

Paracentesis

• Sitio de punción: se localiza en el punto medio de la línea imaginaria trazada entre la cicatriz umbilical y fosa iliaca anterior izquierda hacia el cuadrante inferior

Complicaciones

1% Hematomas de pared abdominal

70% TP elevado

*Hemoperitoneo

*Perforación intestinal

*1/ 10,000 procedimientoshttp://www.youtube.com/watch?v=GNxVlxPOXSQ

VIDEO

Análisis del liquido

• Siempre se debe valorar:

APARIENCIA

Claro Cuentas de Neutrófilos menores a 1000/mm3

Turbio Cuentas de 5000/mm3

Blanco Cuentas mayores a 50000/mm3

Sanguiniolentos

Apariencia lipídica

Café oscuro

Negro

TODO LIQUIDO DEBE SER

SOMETIDO A ANALISIS DE

CUENTA CELULAR,

ALBÚMINA y CULTIVO

Tipos de ascitis

Tipos de ascitis

1.Ascitis no complicada

-Grado 1 Leve, solo detectara por USG

-Grado 2 Moderada manifestada por distensión simétrica del abdomen

-Grado 3 Importante, con marcada distensión abdominal (ascitis a tensión)

2. Ascitis refractaria

-Resistente a diuréticos Falta de respuesta a la restricción de Na+ y dosis máxima de diuréticos

-Intratable con diuréticos Por complicaciones inducidas por diuréticos que impiden su uso

Recurrencia de la ascitis

• Reaparición de la ascitis grado 2 o 3 e cuatro semanas después de su eliminación por paracentesis.

Complicaciones inducidas por ascitis

Ginecomastia (espironolactona)

Depleción de K+

Alcalosis M

Hipoclorhemia

Hiponatremia

Disfunción renal

(Furosemida)

Encefalopatía inducida por

diuréticosInsuficiencia renal

Tratamiento

Objetivo

Mejorar balance de

Na+ y función circulatoria

Mejorar función

hepática

Transplante

Gra

do 1

El Px debe seguir estrictamente restricción de Na+

No hay Tx específico Gra

do 2

Reposo

Restricción de Na+ y agua

Restricción de Na+ en dieta

Diuréticos

Espironolactona

Furosemida

Contraindicaciones:

-Hiponatremia severa

.Disfunción renal

-Infección bacteriana activa

Respuesta al tratamiento:

La excreción de Na+ es la clave para valorar la respuesta al Tx

Gra

do Paracentesis

Diuréticos

Expansores del plasma

Refractaria: paracentesis repetidas, suspender diuréticos

Cortocircuitos

Peritoneo- Venosos1975 LeVeen y otros diseñaron prótesis de

válvula unidireccional que comunica cavidad peritoneal

con torrente circulatorio

Permite el paso de la ascitis en sentido ascendente pero impide el reflujo de sangre

La probabilidad de obstrucción es del 40%

después de la colocación (6-9 meses)

En la actualidad su uso es limitado

Portosistémios-Trasyugulares (TIPS)

Creado entre la vena hepática y la portal, mejora función renal y

excreción de Na+

Principal indicación de TIPS, ascitis recurrente con

paracentesis constantes

Complicaciones y contraindicaciones: 30%

incidencia de encefalopatía hepática, estenosis u obstrucción

70% después de 1 año.CI: edad mayor a 70 años, encefalopatia hpática pre-

existente, disfunsión cardiaca previa y Child-Pugh mayor a 12

Transplante hepático

• Supervivencia media 70-80% a 5 años• Parámetros que indican mal pronóstico: Disminución de la excreción renal de agua Hiponatremia dilucional Hipotensión arterial Filtrado glomerular disminuido Retención renal de Na+

Px con dos o mas de estos parámetros indican baja supervivencia con necesidad de transplante

Bibliografía

Villalobos. (2008). Gastroenterología.