Asesor: Dr. José Fernando de la Garza

Dr. Aurelio Martínez

Dr. Alberto Moreno

Dr. Edgar Alberto Soto Garza

Es bilateral en 10-12% de los casos

Más común entre 4 y 12 años

H:M 4-5:1

Arthur Legg, USA

Jacques Calvé, Francia

Georg Perthes, Alemania

Henning Waldeström, Suecia

Primera década siglo 20

Conceptos de tratamiento temprano

Reposo

Inmovilización

Retiro de la carga

Contención de la cabeza en acetábulo Yeso de Petri

Tracción (18-24m)

Multifactorial

Desconocida Coagulopatía

Factores vasculares

“Niño predispuesto”

Trauma

Hiperactividad

Secuela de sinovitis

Etapa temprana Muerte de hueso

trabecular

Colapso de trabécula

Cartílago articular engrosado

Disrupción de la fisis

Extensión del cartílago de la fisis a la metáfisis

Etapa de fragmentación

Invasión de tejido de granulación

Formación de hueso nuevo sobre trabeculas

Formación de nuevo tejido óseo

Etapa de reparación

Hueso nuevo, reticular y lamelar

Regreso a arquitectura normal

Cambios metafisiarios Aumento en médula grasa

Lesiones osteolíticas con borde esclerótico

Ensanchamiento de fisiscon columnas sin osificar hacia la metáfisis

Extensión de la fisislateralmente hacia el cuello

2-12 años (pico 6-8 años)

Masculino (3.7 : 1)

10% bilateral

Marcha disbásica

Dolor en cadera, muslo o rodilla

Atrofia muslo

Limitación de movimiento

Rotación interna

Abducción

Estadio Clínico Radiográfico

Densidad aumentada Cojera, dolor: moderado, intermitente

Aumento densidad epífisis, con o sin fractura subcondral

Fragmentación Cojera, dolor: empeoraPérdida de rango de movilidad

Fragmentación en cabeza femoral, se lateraliza y aplana

Reosificación Cojera, dolor: mejoraGana movilidad

Gradualmente se reosificaAplanamiento puede mejorar

Remodelación Cojera, chasquido, bloqueo ocasionales

Puede desarrollar lesión osteocondral

Gravedad de la enfermedad M0derado a severoSíntomas moderados 12-18 mesesResolución completaRegreso a actividades físicas normales

Edad del paciente Factor más consistenteInicio temprano (< 6 años) mejor pronósticoMayor a 9 años peor pronóstico

Grado de cambio radiográfico VariablePeores resultados en aquellos con mayor cambio

Resultados Duración de la enfermedadMenor tiempo, mejor resultado

Waldenström

Etapa Características Cambios radiográficos

I Densidad incrementada Centro de osificación pequeñoEpifisis femoral densaFractura subcondral (1/3) Signo de WaldenströmRadiolucidez metafisiaria

II Fragmentación Radiolucidez variable en epífisisCabeza femoral se aplana o ensanchaContorno acetabular puede cambiarSe demarcan pilares de cabeza femoral

III Reosificación Aparece hueso nuevo en cabeza femoralEpífisis se vuelve homogénea

IV Remodelación Remodela cabeza femoral y acetábulo

Etapa inicial (I) de Waldenström

Fragmentación

Reosificación

Remodelación (residual)

Metafisiarios Ponseti, Hoffinger

Quistes en cuello femoral

Extensiones de cartílago fisiario

Signo de la cuerda floja Daño de placa de

crecimiento asociado a respuestas metafisiaria

Borde anterior de cabeza femoral

Cambios en la fisis Crecimiento anormal

Puentes epifisiarios no evidentes

Cierre fisiario prematuro 25%

Sobrecrecimiento del trocánter mayor

Angulación cervical medial

Extrusión lateral de cabeza femoral

Cambios en la forma de la fisis

Cambios en el acetábulo Forma de la cabeza

femoral Factor + importante

Bicompartamentalización Peor pronóstico

Cierre prematuro del cartílago triradiado

Generalmente resuelve durante la etapa de remodelación

Cambios radiográficos limitados Displasia de Meyer

Núcleo de osificación granulado

Pérdida de altura de cabeza femoral

Escotadura central en cabeza femoral

Resonancia magnética Diagnóstico temprano y

preciso 97-99% vs 88-93% (Rx)

RMN sustracción dinámica de gadolinio Delinea patrones de

revascularización

RMN biposicional Evalúa congruencia

articular

Centellografía

Escaneo con Tecnecio

Efectivo para diagnóstico temprano

Antes de aparición de cambios radiográficos

Clasifica la revascularización Recanalización

Neovascularización

Artrografía Muestra relación de

cabeza femoral con acetábulo En diferentes posiciones

No usada para diagnóstico

Ultrasonido Etapa temprana

Efusión articular

Forma de cabeza femoral

US captación de microburbujas Valora flujo sanguíneo

en cabeza femoral

US Doppler Flujo vascular en vasos

capsulares profundos

Tomografía computada

Imagen tridimensional de articulación

No es usado de rutina

Basado en Rx laterales

1971

Etapa de fragmentación

Grupo I

Grupo II

Grupo III

Grupo IV

Catterall Cabeza en riesgo

Subluxación lateral de cabeza femoral

“V” radiolúcida en aspecto lateral de la epífisis

Signo de Gage

Calcificación lateral de epífisis

Línea fisiaria horizontal

Mal pronóstico

Herring et al., 1992, 2004

Etapa de fragmentación

AP de pelvis

Grupo A Cambios mínimos en

densidad

Sin pérdida de altura

Grupo B Radiolucidez en pilar

lateral

Pérdida de altura hasta 50%

Colapso central

Grupo B/C Limítrofe entre B y C

Pilar lateral como estrecha banda de osificación

Altura se mantiene > 50%

Grupo C Pilar lateral colapsa a >

50%

No hay separación o es mínima entre pilar lateral y segmento central

Cabeza femoral remodelada

Plantilla de círculos concéntricos

AP y rana

Buenos resultados No > 1mm

Malos resultados > 2mm

Stulberg I

Stulberg II

Stulberg III

Stulberg IV

Stulberg V

Otras causas de NAV Hipotiroidismo

Enfermedad de células falciformes

Hemoglobinopatías

Talasemia

Uso de esteroides

Post-luxación traumática de cadera

Tratamiento de DDC

Displasias epifisiarias

Displasia epifisiaria múltiple

Displasia espondiloepifisiaria

Mucopolisacaridosis

Hipoparatiroidismo

Otros síndromes

Osteocondromatosis

Metacondromatosis

Síndrome de Schwartz-Jampel

Síndrome tricorinofalángico

Síndrome de Maroteaux-Lamy

Controversia respecto a tratamiento

Individualizar cada caso

Mantener rangos de movimiento

Principios del tratamiento:

Evitar tratamiento innecesesario

Psicosocial

Contención cabeza femoral

Mantener movilidad

Costo-beneficio

Tratamiento sintomático

Tratamiento quirúrgico

< 8 años

> 8 años, Herring A , C

> 8 años

Herring B , B/C

Osteotomía femoral

varizante

Osteotomía innominada

Combinación de ambas

Opciones quirúrgicas< 8a Herring B, B/C

Medidas tardías

Osteotomía femoral

valguizante

Acetábulo + cabeza planos

Cadera en aducción

Marcha con extremidad

corta

Tratamiento sintomático Reposo en cama

Tracción Flexión de cadera 35-45 ˚

y rotación externa

Reduce presión intraarticular

AINE`s

Yeso de Petri

Toronto brace

Birmingham brace

Tadchjian brace

Newington brace

Atlanta Scottish Rite

Contención de cabeza femoral Osteotomía femoral

Osteotomía femoral Tiempo de la cirugía

Final de la etapa de densidad aumentada, inicio de etapa de fragmentación

100-110 ˚

Epifisiodesis del trocánter mayor

Osteotomía innominada Inicio > 6 años

Pérdida de contención

Afección de cabeza moderada a severa

Prerrequisitos: Deformidad mínima de

cabeza femoral

Restricción de movimiento no significativo

Abducción 45 ˚ mínimo

Excelentes resultados

Osteotomía cambinada femoral e innominada Indicaciones

Subluxación lateral

Calcificación lateral

Cambios metafisiarios

Mayor cobertura

Osteotomía valguizante Para tratar pinzamiento

en abducción

Cabeza femoral plana interfiere con abducción Congruencia en aducción

Incongruente en abducción o neutral

Mejoría de la marcha

Mejora forma cabeza femoral

Artroplastía de Shelf Indicaciones

Subluxación lateral

Cobertura insuficiente

Abducción cadera

Tx quirúrgico previo fallido

Complicaciones: Pérdida de flexión

Parestesias muslo

Artrodiastasis Fijador externo

4 meses

Mejoría de los síntomas

Mejora en forma de cabeza femoral

Sin cambios significativos en Stulberg

Grupo I 15 pxs

Grupo II 38 pxs

Fijador externo articulado 4 meses

15 ˚ abd

Artrodiastasis

Sintomático

Resultados Artrodiastasis

Etapas iniciales de EP

Inicio < 8 a

Efectivo prevenir el colapso de cabeza femoral

Necesario más estudios

Osteotomía de Chiari Cabeza femoral que

permanece lateralizada

Niños mayores Cadera dolorosa

Deformidad importante

Incongruencia articular

Beneficios Desconocido

Congruencia articular

Stulberg I , II No artritis a largo plazo

Stulberg III , IV Artritis leve a moderada

Artritis leve a moderadaStulberg V