Asfixia Perinatal-Encefalopatía Hipoxico Isquémica

Andrés Osorio VillarragaFacultad de Medicina

Semestre X UCI Neonatal

24/09/13

• La atención de un parto, obliga al equipo de salud a estar preparado para diagnostica y tratar oportunamente cualquier complicación que se pueda presentar, con el fin de evitar resultados negativos en el binomio madre-hijo.

Introducción

• Correctamente llamada encefalopatía hipoxico-isquemica.

• Mortalidad y morbilidad significativas, con alto índice de discapacidades a largo plazo.

• Altos costos económicos y sociales.

Epidemiologia• Un tercio de la mortalidad global infantil,

corresponde al periodo neonatal.

• Países desarrollados: – 1x1000 nacidos vivos

• Países en vía de desarrollo: – 5 a 10x1000 nacidos vivos (con probable subregistro)

• Responsable del 23% de las muertes neonatales a nivel mundial.

Historia• Little (1861) atribuye esta condición

(morbilidad neurológica en la niñez) a la prematuras y dificultades mecánicas durante el parto.

• Freud (1897) especula que la parálisis cerebral puede surgir su como resultado de eventos ocurridos durante el embrazo.

• Freeman y Nelson (1988), demuestran que los factores de riesgo perinatales, son predictores del pronostico neurológico a largo plazo.

Factores de Riesgo

• Múltiples factores de riesgo durante los periodos de anteparto e intraparto, incluyendo factores propios de la madre y el recién nacido.

Riesgo Intraparto• Fiebre materna

• Posición occipito-posterior persistente

• Eventos intrauterinos agudos

• Presentación fetal, diferente a la cefálica

• RPM prolongada

• Prolapso de cordón

• Ruptura uterina

• Trabajo de Parto prolongado

Riesgo Anteparto• Estatus socioeconómico• Historia familiar de convulsiones • Embarazo posterior a tratamiento de infertilidad• Enfermedad Tiroidea materna• Preeclampsia severa• Hemorragia vaginal • Infección viral • Placenta anormal • Retardo del Crecimiento Intrauterino • Posmadurez• Edad Materna avanzada y baja talla• Ausencia de control prenatal • Primigestantes• Embarazo Múltiple

Factores de Riesgo

• Inadecuado monitoreo del parto y un mal uso del partograma.

• Aproximadamente un tercio de las muertes por asfixia-hipoxia en los recién nacidos a términos sanos era probablemente prevenible

Patogénesis• Principal fuente energética del cerebro

fetal y neonatal es la glucosa.

• Transporte facilitado de esta, desde los capilares cerebrales hasta el citoplasma neuronal.

• Las moléculas de glucosa generan piruvato, acetil-CoA y finalmente NADH (Fuente de electrones) a partir de la vía glucolitica.

• Electrones en la mitocondria, generan ATP.

Falla energética primaria

• Metabolismo celular de forma anaerobia

• Piruvato metabolizado a lactato.

• Lactato acumulado en el citoplasma neuronal.

• Descenso del Ph.

• Actividad eléctrica de la corteza es rápidamente inhibida, manteniendo las funciones del Tallo.

Falla Energética Secundaria

• Alrededor de las 24 horas de producida la lesión inicial.

• Disminución progresiva en la concentración de fosfatos de alta energía (ATP y fosfocreatina).

• Alteración en la fosforilación oxidativa en la mitocondria.

• Acumulación de electrones en la cadena de enzimas del citocromo, con aumento del lactato intracelular.

Patogénesis

• El desarrollo de la falla energética secundaria es paralelo a la aparición de actividad eléctrica paroxística y a la generación de convulsiones.

• Excesiva liberación de neurotransmisores excitatorias.

• Despolarización de la membrana celular debido a la falla de la NA-K-ATPasa.

Cascada de Eventos Citotóxicos

1. Elevación del Calcio intracelular: – Canales dependiente de

Glutamato. – Liberación de Ca desde el

retículo endoplasmatico y la mitocondria.

– Activación de fosfolipasas, proteasas y nucleasas

Cascada de Eventos Citotóxicos

2. Liberación de Radicales Libres: – Producción a través de la

ciclooxigenasa, acido araquidónico y xantin oxidasa.

– Liberación de Oxido nítrico por la microglia activada, astrocitos y neutrófilos.

Cascada De Eventos Citotóxicos

3. Mecanismos Inflamatorios: – Liberacion de citoquinas

proinflamatorias como IL 1B, IL 6, TNF y Factor de transcripcion nuclear Kappa B.

Manifestaciones Clínicas

• Examen neurológico permite establecer la presencia o ausencia de encefalopatía aguda.

• Cuanto mayor es el deterioro de la vigilia y de la capacidad para despertar, mas grave es la lesión cerebral.

Clasificación de Sarnat

Clasificación de Sarnat

• 98% de los neonatos con compromiso leve (estadio I), tienen buen resultado.

• Pronostico difícil de establecer en neonatos con encefalopatía moderada (Estadio II).

• 96% de los que muestran compromiso severo (Estadio III) tienen un mal pronostico.

Compromiso

• Aproximadamente el 20% de los neonatos asfixiados no manifiesta compromiso orgánico.

• Afectación anatómica: – SNC: 60-70% de las veces– Riñones: 42% de las veces– Cardiacas: 29% de las veces– Gastrointestinales: 29% de las veces– Pulmonares: 26% de las veces

• Al evaluar a los recién nacidos asfixiados:

– valorar la presencia de otros factores que puedan alterar el estado neurológico: • Medicación analgésica-sedante y/o antiepiléptica• Hipotermia• Acidosis

– Valorar factores que dificulten la evaluación: • Incapacidad de abrir los parpados por edema• Intubación • Convulsiones • Parálisis Muscular

Cuadro Clínico y Evolución• En la asfixia perinatal leve y moderada, el

cuadro clínico comienza a mejorar progresivamente después de las 72 horas de vida.

• Sintomatología de las primeras 12 horas, secundaria a depresión cerebral.– Mínima o ausente respuesta a estímulos

sensoriales– Respiración periódica a falla respiratoria– Hipotonía generalizada, movimientos

espontáneos mínimos– Tono muscular aumentado (compromiso de

los ganglios basales)– Tamaño y respuesta pupilar, dependiente del

grado de afección.

Cuadro Clínico y Evolución• Entre el 50-60% de los pacientes

severamente afectados sufren convulsiones de inicio en las primeras 6 a 12 horas de vida.– Apneas– Clonus– Parpadeos– Chupeteo – Movimientos de la lengua

• Cerca del 80% de los neonatos con infartos cerebrales focales, padecen convulsiones focales durante las siguientes 12 a 24 horas.

Cuadro Clínico y Evolución

• Apnea en el 50% de los neonatos.

• Reflejos tendinosos profundos y Reflejo de Moro pueden estar aumentados.

• En las 24 a 72 horas después de la lesión, el neonato presenta frecuentemente deterioro clínico.– La muerte celular tardía (apoptosis) se postula como

responsable de la lenta progresión de la lesión cerebral.

Cuadro Clínico y Evolución

• Lesiones en los pares craneales V, VII, IX y XII afectan los procesos de succión, deglución y reflejo nauseoso.

• Necrosis neuronal selectiva que involucra los ganglios de la base y el tálamo, se manifiestan por hipotonía generalizada.

Diagnostico

• Historia Clínica: – Conocimiento de la historia clínica materna • Complicaciones Intrauterinas (90% de las causas)

– Insuficiencia útero-placentaria– Alteraciones durante el trabajo de parto y el parto que

modifiquen: » Intercambio gaseoso » Flujo sanguíneo fetal

Diagnostico

• Hipoxemia e Hipercapnia con acidosis metabólica.

• La afectación de múltiples órganos se realiza en forma secuencial debido a la redistribución del gasto cardiaco fetal, que disminuye en estructuras básicas y vísceras no vitales, hacia corazón, cerebro y suprarrenales.

Disfunción Orgánica Múltiple

• Anormalidades neurológicas neonatales y de alteración de 2 o mas órganos.

• Bajo Puntaje en el Apgar a los 5 minutos y acidosis neonatal.

Evaluaciones Suplementarias

• EEG• Estudios de imágenes como: – Ecografía – Tomografía Computarizada. – Resonancia magnética nuclear y

ayudas de laboratorio.

Electroencefalograma

• La presencia de un EEG normal en los primeros días de vida se asocia a un buen pronostico.

• Alteraciones en el EEG: – Bajo voltaje mantenido – Trazado Brote-supresion – Trazado isoeléctrico

Ecografía Transfontanelar

• Incremento difuso y generalmente homogéneo, de la presencia de unos ventrículos colapsados, hallazgos que probablemente representan edema cerebral

Tomografía Computarizada• Hipodensidad cortico-subcortical

bilateral difusa con perdida de diferenciación la corteza y la sustancia blanca.

• Encefalomalacia multiquistica con ventrículomegalia secundaria.

• Aumento en los ganglios basales y el tálamo que evoluciona a Hipodensidad y ocasionalmente a calcificaciones meses mas tarde.

Resonancia Magnética Nuclear

• Perdida de la diferenciación corteza-sustancia blanca (T1,T2).

• Aumento de la densidad de señal (T1).

• Incremento de la intensidad de señal en el área ganglio talamico.

Estudios de Flujo Sanguíneo Cerebral

• Patrones anormales son el aumento de la VFSC, la diminución de los IR, la ausencia de flujo diastólico o la presencia de un flujo diastólico invertido.

• Un IR<0,55 primeras 72 horas de vida, predice el pronostico adverso con una sensibilidad del 100& y una especialidad del 81%

Diagnostico

• El ACOG y su par de pediatría han definido asfixia como un cuadro caracterizado por todos los cuatro siguientes: – Acidosis Metabólica (Ph<7)– Apgar entre 0-3 después del quinto minuto. – Signos neurológicos en el periodo neonatal– Complicaciones Sistémicas en diferentes órganos

en el periodo neonatal.

Mecanismos Principales de Asfixia

1. Interrupción de la circulación umbilical 2. Alteración del Intercambio de gases en la

placenta. 3. Alteración de la circulación hacia la placenta.4. Deterioro de la oxigenación materna. 5. Incapacidad del recién nacido para la

inflamación pulmonar y transición con éxito de la circulación fetal a la cardiopulmonar.

Tratamiento

• Adecuada reanimación (de necesitarse) en aras de una disminución en complicaciones y secuelas.

• El manejo inicial se debe dirigir a corregir los daños generados en los diferentes órganos.

• Mantener una adecuada temperatura, ventilación, oxigenación, que determinen un normal estado metabólico.

Tratamiento

• Evitar la hipotensión sistémica, porque puede generar hipoperfusion cerebral.

• Hipotensión se debe en la mayoría de los casos a un compromiso cardiaco con isquemia de los músculos papilares, subendocardica y miocárdica.

Tratamiento

• Fenobarbital como medicamento de primera línea.

• Riesgo de No tratar las convulsiones: – Hipoglucemia – Hiperlactatemia – Disminución de fosfatos de alta

energía – Mayor Hipoxemia – Hipercapnia – Hipertensión arterial – Incremento en la posibilidad de

hemorragias en el SNC

Tratamiento

• Sulfato de Magnesio: – Un estudio randomizado multicentrico controlado

que comparo sulfato de magnesio con placebo para la diminución de parálisis cerebral en 2241 mujeres del parto prematuro, entre las 24 a 31 semanas, en los EEUU, demostró que el sulfato de magnesio disminuyo del 3,5 al 1,9% la parálisis cerebral moderada a severa.

Tratamiento

• Alopurinol:– Metaanalisis en recién nacidos con encefalopatía

hipoxico-isquemica en los que se ha administrado alopurinol no ha demostrado disminución de morbilidad y mortalidad; sin embargo, se requieren mas estudios.

Tratamiento

• Opioides (morfina y fentanyl): – Se han evaluado en su efecto neuroprotector y se

postula como mecanismo, el aumento del endógeno nucleosido adenosina con disminución del flujo de calcio intracelular.

Tratamiento

• Hipotermia: – Contrario a la hipotermia, la hipertermia>1 a 2°c empeora el daño y

genera una mayor necrosis neuronal.

– Mecanismo de Acción: • Reduce el metabolismo cerebral • Disminuye la utilización de energía • Reduce/suprime la acumulación de los aminoácidos citotóxicos y el oxido

nítrico• Inhibe la cascada inflamatoria • Suprime la actividad de radicales libres • Disminuye la falla energética secundaria • Inhibe la apoptosis• Disminuye la extensión del daño cerebral

Tratamiento

• Criterios para Hipotermia corporal total en neonatos: – Edad gestacional mayor o igual a 36 semanas. – Ingreso a UCIN antes de las 6 horas de vida. – Ph menor o igual a 7 o un déficit de base mayor o igual a

16mmol/L en la primera hora de vida. – Ph 7,01-7,15 y un déficit de base de 10-15,9mmol/L.– si no se dispone de gases en la primera hora de vida con

los siguientes criterios: • Evento perinatal agudo • Apgar a los 10 minutos menor a 5• Ventilación iniciada al nacer y por espacio mínimo de 10 minutos

Tratamiento• Disminución de la temperatura corporal entre 1 a 3°c con una

duración de 72 horas.• RAMs:

– Aumento en la viscosidad de la sangre – Acidosis Metabólica – Disminución de la disponibilidad de oxigeno – Incremento del potasio extracelular – Arritmias cardiacas – Alteración de la coagulación – Disfunción de plaquetas – Síndrome Coreico

• La hipotermia como herramienta terapéutica continua en permanente evaluación.

Pronostico

• La asfixia perinatal leve no tiene riesgo de mortalidad, entre 6-24% presentan leves retrasos en el desarrollo psicomotor.

• La asfixia perinatal moderada, tiene un riesgo de mortalidad cercano al 3%, con minusvalías moderadas a severas entre el 20-45%.

• La asfixia perinatal severa, representa un mortalidad de entre el 50-75% y prácticamente todos los supervivientes desarrollan secuelas neurológicas.

• La mejoría en el nivel de conciencia no esta asociada con ningún otro signo de mejoría en la función neurológica.

GRACIAS…