ASIGNACIÓN DE RECURSOS A LAS SECRETARÍAS REGIONALES ...

MINISTERIO DE SALUD SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA

DIVISIÓN DE PLANIFICACIÓN SANITARIA

DEPARTAMENTO DE ECONOMÍA DE LA SALUD

DOCUMENTO DE TRABAJO

ASIGNACIÓN DE RECURSOS A LAS SECRETARÍAS

REGIONALES MINISTERIALES DE SALUD

Autor: Ciro Ibáñez G.

[email protected]

Marzo 2006

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN.......................................................................................3

2. ANTECEDENTES EN TORNO A LAS SEREMIS DE SALUD .............5

2.1. Antecedentes legales acerca de la asignación de recursos ...................5

2.2. Funciones de las Seremis según la ley .................................................5

2.3. Presupuesto 2005 de la Subsecretaría de Salud Pública (SSP) y

Seremis............................................................................................................7

2.4. Ingresos y gastos de Seremis................................................................8

2.4.1. Estructura de los ingresos propios.................................................8

2.4.2. Estructura de gastos de las Seremis.............................................10

2.5. Estructura de la planta funcionaria de las Seremi ..............................12

3. LA ASIGNACIÓN TERRITORIAL DE RECURSOS: ASPECTOS

METODOLOGICOS .......................................................................................15

4. ASIGNACIÓN DE RECURSOS Y NECESIDADES REGIONALES

RELATIVAS EN EL AMBITO DE LA SALUD PÚBLICA .........................22

4.1. Enfoque conceptual ............................................................................22

4.2. Selección de variables y formula de asignación.................................23

4.3. Simulación y resultados......................................................................27

5. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES ..........................................................33

6. BIBLIOGRAFIA.......................................................................................35

7. ANEXOS...................................................................................................37

7.1. Anexo 1: Síntesis de factores de ajuste utilizados en distintos modelos

de capitación .................................................................................................37

7.2. Anexo 2: Estructura porcentual del presupuesto de la Subsecretaría de

Salud Pública 2005. ......................................................................................38

1Ministerio de Salud Chile – Subsecretaría de Salud Pública - División de Planificación Sanitaria Departamento de Economía de la Salud

7.3. Anexo 3: Estructura de ingresos propios según fuente de ingreso,

2005. 39

7.3.1. Estructura de ingresos por Seremi y prestaciones ambientales

respecto del total, 2005..............................................................................39

7.3.2. Estructura de ingresos por tipo de prestaciones ambientales a

nivel regional, 2005...................................................................................40

7.4. Anexo 4: Gráficos de variables representativas de necesidades

relativas regionales .......................................................................................41


1. INTRODUCCIÓN1,2

El documento que se presenta tiene sus antecedente en una de las líneas de trabajo del

Departamento de Economía de la Salud que se viene desarrollando desde el año 20033,

primero en el ámbito de la asignación de recursos a los servicios de salud y luego al

ponerse en marcha la Reforma Sanitaria a los Secretarías Regionales Ministeriales de

Salud. El objetivo general es contribuir a mayores niveles de racionalidad en la distribución

de recursos teniendo como eje principal las necesidades relativas de los ciudadanos y la

equidad.

El presente documento tiene por objetivo entregar a la Subsecretaría de Salud Pública del

Ministerio de Salud de Chile una propuesta de asignación de recursos a las Secretarías

Regionales Ministeriales de Salud (Seremis).

El trabajo consta de 5 secciones además de la bibliografía y los anexos. La primera es la

introducción. La segunda sección presenta antecedentes en torno a las Seremis en los

ámbitos legales, presupuestarios y de plantas funcionarias. La tercera sección muestra

sinópticamente los antecedentes metodológicos respecto de la asignación de recursos en

ámbito de la salud.

1 Una primera versión de este trabajo fue presentado en una reunión ampliada de la Subsecretaría de Salud Pública y las Seremis de todo el país, realizada en el mes de agosto del 2005 en Olmue. El formato y el contenido de este documento se han beneficiado enormemente de los comentarios recibidos por parte de Roberto Aguayo, Jefe de la División de Administración y Finanzas de la Subsecretaría de Salud Pública del Ministerio de Salud; de Sylvia Galleguillos, Jefe del Departamento de Economía de la Salud y de Carla Castillo, economista del Departamento de Economía de la Salud. También se agradecen los comentarios enviados a una primera versión de este trabajo por parte de parte de la Dra. Anabella Arredondo, Seremi de la V Región y de la Dra. Miriam Escobar, Seremi de la I Región. 2 Este Documento fue presentado por el autor en las XXVII Jornadas de Economía de la Salud, A Coruña – España, 6 – 8 junio, 2007, Asociación de Economía de la Salud – España. 3 Hasta el 31 de diciembre del 2004 esta repartición tenía por nombre Unidad de Economía de la Salud y dependía de la División de Planificación y Presupuesto. Posteriormente, con la entrada en vigencia de la Reforma Sanitaria paso a denominarse Departamento de Economía de la Salud y a depender de la División de Planificación Sanitaria perteneciente a la Subsecretaría de Salud Pública.


En la cuarta sección se desarrolla brevemente el enfoque conceptual desde el cual se

propone un conjunto de variables que se consideran representativas de las necesidades

regionales en salud pública, donde esta última se vincula a las funciones que la ley estipula

para las Seremis.

Se presentan los resultados de dos conjuntos de simulaciones. Las simulaciones se

construyen tomando como base lo estipulado en la ley respecto de la gestión que la

Subsecretaría de Salud Pública tiene que hacer en relación a los ingresos propios. Los

resultados se presentan en función de cómo cambiaría la estructura de ingresos de las

Seremis si se adoptara cada uno de los escenarios analizados, lo que se acompaña de una

evaluación preliminar de la reasignación. Por último, en la quinta sección se presentan los

puntos críticos de la metodología propuesta. En secciones sexta y séptima se presenta la

bibliografía y los anexos respectivamente.


2. ANTECEDENTES EN TORNO A LAS SEREMIS DE SALUD

2.1. Antecedentes legales acerca de la asignación de recursos El objetivo de este documento es proponer una metodología que permita asignar recursos monetarios a la Seremis. En principio, parece adecuado poder dar implementación práctica a las disposiciones legales que mandatan que parte de los ingresos propios generados por las Seremis formen parte de un fondo común que será distribuido por la Subsecretaría de Salud Pública. La Ley 19.937 en su Articulo 14 D plantea: “Los recursos financieros que recauden las secretarías regionales ministeriales de salud por concepto de tarifas que cobren por los servicios que prestan, cuando corresponda, y por las multas que les corresponda percibir, ingresarán al presupuesto de la Subsecretaría de Salud Pública, la que lo distribuirá entre las referidas secretarías ministeriales”. Más concretamente, en el Reglamento Orgánico del Ministerio de Salud en su Articulo 33 N°4 se plantea que es función de las Seremis: “Preparar el anteproyecto de presupuesto de la Secretaría Regional Ministerial para su remisión al Ministerio, a través de Subsecretaría de Salud Pública. Los recursos financieros que recauden las Secretarías Regionales Ministeriales por los servicios que presten y que estén señalados en los aranceles que las rigen, serán ingresados al presupuesto de la Subsecretaría de Salud Pública para su posterior distribución. La repartición se efectuará sobre la base de ingresar un 60% de estos recursos a un fondo común el que será distribuido conforme a las necesidades de implementación regional de los programas que al ministerio interese impulsar, de acuerdo a los criterios de prioridad que se señalen, conforme a la realidad epidemiológica local. El 40% restante será distribuido entre las Secretarías Regionales a prorrata de los montos que hubieren recaudado”.4 En definitiva, lo que se plantea en estos artículos es un mandato a la Subsecretaría de Salud Pública, en cuanto a establecer un mecanismo de reasignación de recursos que dé cuenta de determinados criterios que velen porque se armonicen las necesidades y realidades regionales, evaluadas según la epidemiología local y las directrices y prioridades nacionales del Ministerio de Salud.

2.2. Funciones de las Seremis según la ley Las funciones de las Seremis son múltiples, muchas de ellas compartidas con otras reparticiones del Ministerio de Salud. La Ley 19.937 en su Articulo 14 B explicita, entre otras funciones las siguientes: 1.- Velar por el cumplimiento de las normas, planes, programas y políticas nacionales de salud fijados por la autoridad. Asimismo, adecuar los planes y programas a la realidad de la respectiva región, dentro del marco fijado para ello por las autoridades nacionales.

4 El subrayado es nuestro.


2.- Ejecutar las acciones que correspondan para la protección de la salud de la población de los riesgos producidos por el medio ambiente y para la conservación, mejoría y recuperación de los elementos básicos del ambiente que inciden en ella, velando por el debido cumplimiento de las disposiciones del Código Sanitario y de los reglamentos, resoluciones e instrucciones sobre la materia, para lo cual se encontrará dotado de todas las facultades y atribuciones que el Código Sanitario y demás normas legales y reglamentarias sanitario ambientales le confieren, de conformidad con lo previsto en el Artículo 14C. 3.- Adoptar las medidas sanitarias que correspondan según su competencia, otorgar autorizaciones sanitarias y elaborar informes en materias sanitarias. Las normas, estándares e instrumentos utilizados en la labor de fiscalización, serán homogéneos para los establecimientos públicos y privados. 4.- Velar por la debida ejecución de las acciones de salud pública por parte de las entidades que integran la red asistencial de cada servicio de salud y, en su caso, ejecutarlas directamente, o mediante la celebración de convenios con las personas o entidades que correspondan. En el ejercicio de estas funciones, coordinará aquellas acciones de promoción y prevención cuya ejecución recaiga en los servicios de salud. 5.- Mantener actualizado el diagnóstico epidemiológico regional y realizar la vigilancia permanente del impacto de las estrategias y acciones implementadas. 6.- Colaborar, a solicitud de cualquier organismo público del sector salud, en la implementación de procedimientos de recepción de reclamos. Los procedimientos a que se refiere este numeral deberán ser concordados con los mencionados organismos, conforme lo determine el reglamento. 7.- Cumplir las acciones de fiscalización y acreditación que señalen la ley y los reglamentos y aquellas que le sean encomendadas por otros organismos públicos del sector salud mediante convenio. 8.- Evaluar el nivel de cumplimiento de las metas fijadas a las entidades administradoras de salud municipal y sus establecimientos, conforme a lo dispuesto en el artículo 4º de la ley Nº 19.813. 9.- Organizar, bajo su dependencia y apoyar el funcionamiento de la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez. 10.- Las demás que establezcan las leyes y reglamentos.


2.3. Presupuesto 2005 de la Subsecretaría de Salud Pública (SSP) y Seremis

Presentaremos brevemente la estructura general del presupuesto de la Subsecretaría de Salud Pública, de manera de tener un idea respecto de la magnitud de recursos con que se trabaja tanto a nivel central como regional. El presupuesto de la SSP para el año 2005 asciende a los 88 mil millones de pesos, de los cuales un 71% corresponde a la Administración Central y el restante 29% a la Autoridad Sanitaria Regional (ASR). Como se puede observar en el Cuadro 2.1 tanto la estructura de ingresos como de gastos es muy diferente entre la Administración Central y la Autoridad Sanitaria Regional. En efecto, si se consideran las fuentes de ingresos, la Administración Central obtiene un 99,9% por aporte fiscal, mientras que la Autoridad Sanitaria Regional los obtiene en un 55,1% de aporte fiscal y el restante 44,8% los obtiene de la generación de ingresos propios.5 Cuadro 2.1: Presupuesto Subsecretaría de Salud Pública (Miles de $ 2005)

ADM. CENTRAL ASR TOTAL PPTO.

SALUD PUBLICA Ingresos 62.894.664 25.630.858 88.525.522

INGRESOS DE OPERACIÓN 0 11.490.622 11.490.622 OTROS INGRESOS CORRIENTES 62.046 8.387 70.433 OTROS 62.046 8.387 70.433 APORTE FISCAL 62.831.618 14.128.229 76.959.847 Libre 62.831.618 14.128.229 76.959.847 SALDO INICIAL DE CAJA 1.000 3.620 4.620

Gastos 62.894.664 25.630.858 88.525.522

GASTO EN PERSONAL 5.800.946 20.477.727 26.278.673 BIENES Y SERVICIOS DE CONSUMO 5.756.383 4.939.995 10.696.378 TRANSFERENCIAS CORRIENTES 51.310.967 0 51.310.967 Transferencias al sector Público 48.902.480 0 48.902.480 PNAC 27.288.692 0 27.288.692 PAI 13.239.667 0 13.239.667 Hemofilia 2.462.220 0 2.462.220 PACAM 5.911.901 0 5.911.901 AL GOBIERNO CENTRAL 116.906 0 116.906 A OTRAS ENTIDADES PUBLICAS 2.291.581 0 2.291.581 Programa Campaña de Invierno 1.086.668 1.086.668 Programa de Enfermedades Emergentes 998.873 998.873 Fondo Nacional de Investigación 206.040 206.040 ADQ. DE ACTIVOS NO FINANCIEROS 22.368 209.516 231.884 SERVICIO DE LA DEUDA 3.000 3.000 SALDO FINAL DE CAJA 1.000 3.620 4.620 Fuente: Departamento de Finanzas, Subsecretaría de Salud Pública, MINSAL.

5 La estructura porcentual del Presupuesto de la Subsecretaría de Salud Pública se puede ver en el Anexo 2.


Desde el punto de vista de los gastos también existen claras diferencias, dadas fundamentalmente por la gestión financiera de los bienes públicos como son los programas PNAC, PAI, Hemofilia y PACAM, además de las campañas y el programa de enfermedades emergentes, los cuales ocupan buena parte del presupuesto de la Administración Central ascendiendo a un 81,4%. En el caso de la Autoridad Sanitaria Regional la estructura de gastos es mucho más simple, dos son los ítem de gasto principales: personal y bienes y servicios con una participación de 79,9% y 19,3% respectivamente. Dada la estructura de ingresos y gastos de las Seremis, no cabe duda que las funciones legales a las que se hace mención al comienzo tendrán que estar fuertemente condicionadas por la imperiosa necesidad de captar los ingresos propios requeridos para el normal funcionamiento de la Seremi. De lo contrario, se correría el grave riesgo de no alcanzar siquiera a cubrir la planilla de sueldos y salarios del sector, lo que puede ser más o menos importante dependiendo de la región.

2.4. Ingresos y gastos de Seremis

2.4.1. Estructura de los ingresos propios Los ingresos propios corresponden a 12 ítem presupuestarios.6 En términos de valor monetario los ingresos propios, considerando todas las regiones, llegan aproximadamente a $10.700 millones, los cuales son explicados en un 74,4% por 3 ítem: Destinaciones e internaciones aduaneras (34,5%); Aprobación de proyectos y autorizaciones (21,4%) e; Infracciones al código sanitario (18,4%).7 A nivel regional, la estructura de ingresos propios se muestra bastante distinta que cuando se mira desde la perspectiva nacional, lo que es explicado por la significativa concentración de los ítem más importantes de ingresos propios en determinadas regiones, particularmente de las destinaciones e internaciones aduaneras. En efecto, en el caso de la V Región las destinaciones e internaciones aduaneras explican el 70,8% de sus ingresos propios. Mientras que en algunas regiones como las III, IV, VI y VII dicho ítem no alcanza al 1% del total de sus respectivos ingresos propios. En el caso de los dos restantes ítem más importantes, si bien estos tienen una concentración menor, estos se concentran principalmente en la Región Metropolitana. De acuerdo a la Ley estos ingresos propios se deben ingresar a la SSP, de tal manera que ésta conformará un fondo común con el 60% de ellos y retornara el 40% restante de

6 Las prestaciones ambientales son las siguientes: (1) Infracciones al código sanitario; (2) Aprobación de proyectos y autorizaciones; (3) Certificados y otros; (4) Destinaciones e internaciones aduaneras; (5) Inspecciones de carnes en mataderos; (6) Análisis de laboratorio de alimentos; (7) Análisis de ambiente laboral; (8) Iluminación; (9) Sanidad marítima; (10) Control de vectores de interés sanitario; (11) Venta talonarios de licencias médicas y; (12) Otro. 7 El detalle de cifras por región se puede ver en el Anexo 3.


acuerdo a la proporción de ingresos que cada Seremi haya aportado, los montos se observan en el Cuadro 2.2. Cuadro 2.2: Aporte de ingresos propios a Fondo Común por región. (Miles de $ 2005)

60% 40% Seremi Total Proyectado %

fondo común reintegrar a SeremisI 554.248 5,2% 332.549 221.699II 517.081 4,8% 310.249 206.832III 95.803 0,9% 57.482 38.321IV 179.320 1,7% 107.592 71.728V 3.878.723 36,2% 2.327.234 1.551.489VI 319.378 3,0% 191.627 127.751VII 244.676 2,3% 146.805 97.870VIII 618.456 5,8% 371.074 247.382IX 202.815 1,9% 121.689 81.126X 431.245 4,0% 258.747 172.498XI 46.858 0,4% 28.115 18.743XII 183.878 1,7% 110.327 73.551RM 3.429.950 32,0% 2.057.970 1.371.980

Total 10.702.430 100,0% 6.421.458 4.280.972Fuente: Elaboración propia de acuerdo a información facilitada por Departamento de Finanzas, SSP, MINSAL.


2.4.2. Estructura de gastos de las Seremis En el Cuadro 2.3 se observan los gastos en personal y en bienes y servicios de las Seremis. Los mayores gastos son los gastos de personal, que en total suman $21.241 millones, mientras que los gastos en bienes y servicios suman $5.299 millones. Las regiones que mayor peso tienen, en orden de importancia, son la Metropolitana, VIII y V región, con un 32,6%, 12,5% y 11,2% del total de gasto respectivamente. Cuadro 2.3: Gastos de Seremis año 2005. (Miles de $ 2005 y %)

Seremi Gastos en personal (1) % Bienes y

servicios (2) % Total %

I 1.079.152 5,1% 262.652 5,0% 1.341.804 5,1% II 761.816 3,6% 181.516 3,4% 943.332 3,6% III 673.964 3,2% 169.256 3,2% 843.220 3,2% IV 815.171 3,8% 201.582 3,8% 1.016.753 3,8% V 2.312.752 10,9% 659.437 12,4% 2.972.189 11,2% VI 889.810 4,2% 161.470 3,0% 1.051.280 4,0% VII 1.063.917 5,0% 205.148 3,9% 1.269.065 4,8% VIII 2.818.617 13,3% 505.450 9,5% 3.324.067 12,5% IX 1.186.104 5,6% 250.850 4,7% 1.436.954 5,4% X 1.784.893 8,4% 358.339 6,8% 2.143.232 8,1% XI 528.439 2,5% 171.460 3,2% 699.899 2,6% XII 651.692 3,1% 185.767 3,5% 837.459 3,2% RM 6.675.496 31,4% 1.986.774 37,5% 8.662.270 32,6%

Total 21.241.825 100,0% 5.299.701 100,0% 26.541.526 100,0% Fuente: (1) Departamento de Recursos Humanos, Minsal. (2) División de Administración y Finanzas, Subsecretaría de Salud Pública. En el Cuadro 2.4 se observa la estructura de gasto de las Seremis en términos de qué porcentaje gastan en personal y en bienes y servicios. En promedio se gasta un 80,7% en personal y un 19,3% en bienes y servicios. El rango de variación es de 9,3 puntos siendo el valor máximo y mínimo para el gasto de personal de 84,8% y 75,5% respectivamente. Para el gasto en bienes y servicios los valores máximo y mínimo son de 24,5% y 15,2%. La participación del gasto de personal muestra una baja variabilidad, en torno al 3,8% respecto de la media. Mientras que la participación del gasto en bienes y servicios muestra una variabilidad mayor, en torno al 15,7%. Las regiones con mayor gasto relativo en personal son en orden de importancia la VIII, VI y VII. A la vez, estas regiones son las que tienen menor gasto relativo en bienes y servicios. Mientras que las regiones con menor gasto en personal son la XI, V, XII y RM. Estas regiones son también las que tienen mayor gasto en bienes y servicios.


Cuadro 2.4: Estructura de gastos de Seremis año 2005. (%)

Fuente: Elaboración propia sobre la base de Cuadro 2.3.

Seremi Gastos en personal Bienes y servicios Total

I 80,4% 19,6% 100% II 80,8% 19,2% 100% III 79,9% 20,1% 100% IV 80,2% 19,8% 100% V 77,8% 22,2% 100% VI 84,6% 15,4% 100% VII 83,8% 16,2% 100% VIII 84,8% 15,2% 100% IX 82,5% 17,5% 100% X 83,3% 16,7% 100% XI 75,5% 24,5% 100% XII 77,8% 22,2% 100% RM 77,1% 22,9% 100%

Promedio 80,7% 19,3% 100% DS 3,0% 3,0% CV 3,8% 15,7% Max 84,8% 24,5% Min 75,5% 15,2% Rango 9,3% 9,3%

Al cruzar la información de ingresos y gastos, específicamente la que dice relación con los ingresos propios y el gasto en personal, se observa una gran desigualdad en los grados de autonomía, tal como se aprecia en el Gráfico 2.1.8

Gráfico 2.1: Grado de autonomía: Ingresos propios/gasto en personal, 2005. (%)

0%20%40%60%80%

100%120%140%160%180%

V II RM I VI XII X VII IV VIII IX III XIFuente: Elaboración propia


8 Se entiende por grado de autonomía a la capacidad que tienen los ingresos propios de cubrir los gastos de personal de cada Seremi.

En efecto, sólo la Seremi de la V Región es capaz de cubrir completamente los gastos de personal en un 168%, lo que significa que con sus ingresos propios puede financiar el gasto de personal completo y le sobraría dinero, mientras que las demás Seremis están muy por debajo de esa situación. Después de la V viene la II que tiene un índice de 68%. La Seremi con menor autonomía es de la XI Región con un índice de 9%, es decir, con sus ingresos propios esta Seremi apenas alcanza a cubrir el 9% de su gasto de personal. En el Cuadro 2.5 se observan los tramos de autonomía en los cuales se ubica cada Seremi. Nueve de las trece Seremis tienen un grado de autonomía menor al 40%, dos entre 41% y 60%, una entre 61% y 80% y una sobre 80%. Cuadro 2.5: Grados de autonomía por tramos

Tramos de autonomía Seremis Número de

Seremis 0 -20 XI, III, IX 3

21 - 40 VIII, IV, VII, X, XII, VI 6 41 - 60 I, RM 2 61 - 80 II 1

80 y más V 1 Fuente: Elaboración propia sobre la base de información proporcionada por la División de Administración y Finanzas, SSP, MINSAL.

2.5. Estructura de la planta funcionaria de las Seremi Uno de los aspecto más problemáticos de la puesta en marcha de la ASR ha sido la conformación de las plantas de funcionarios en cada una de las Seremis. La importancia radicó no sólo en los problemas propios asociados a la implementación, sino también a nivel más agregado, en el cómo se vela porque las plantas sean las adecuadas para realizar las funciones requeridas. Este problema tiene al menos dos aristas de interés: una, es cómo se determina una planta “óptima” en cada Seremi, y otra, es cómo se compatibiliza la equidad en términos de las necesidades de cada región.9 En el Cuadro 2.6 se observa que la planta funcionaria total de las Seremis alcanza a Septiembre del 2005 a 2.828 funcionarios, los cuales son clasificados de acuerdo a seis atributos, donde cinco de ellos dan cuenta de la calificación de los mismos.

9 Estas preguntas aún no tienen respuesta y por la importancia de los presupuestos asignados a este sub titulo bien cabe el esfuerzo por responderlas.


Cuadro 2.6: Número de funcionarios según calificación y Seremi.

Seremi Administrativo(*)

Auxiliar(*)

Directivo(*)

Profesional(*)

Técnico(*)

Honorario(**) Total

I 48 15 10 47 16 3 139 II 30 11 2 46 14 7 110 III 25 7 4 38 16 7 97 IV 40 4 6 41 28 20 139 V 111 21 19 99 79 11 340 VI 31 9 8 33 24 18 123 VII 30 13 6 59 57 7 172 VIII 94 33 21 141 52 31 372 IX 35 11 8 54 39 7 154 X 59 13 15 94 32 18 231 XI 14 6 2 23 9 3 57 XII 19 4 2 32 3 6 66

R.M. 285 49 56 339 58 41 828 Total general 821 196 159 1046 427 179 2828 Fuente: Departamento de Recursos Humanos, SSP, MINSAL. (*) Las plantas de administrativo, auxiliar, directivo, profesional y técnico responden a los requisitos legales y de estudios que cumple la persona para ser contratado (se conoce como planta contractual). Esta planta debiera asociarse a la función que se realiza. Sin embargo, ocurre por ejemplo, que con el traspaso de personal de los servicios, que eran de la Ley médica, nos encontramos con muchas personas que son titulares de un cargo directivo y que no cumplen dicha función. (*) Si bien las personas contratadas a honorarios suma alzada realizan una función que se puede asociar a una planta, no contamos con esa información en detalle. En el Cuadro 2.7 se aprecia la importancia relativa de cada tipo de funcionario en la planta a nivel nacional y de cada Seremi. A nivel nacional, es decir, sumando a los funcionarios de todas las Seremis, la mayor proporción se alcanza para los profesionales con 37%, seguido de los administrativos con 29%. A nivel de Seremis, las mayores variaciones, aparte de los funcionarios a honorarios, están en los técnicos y los directivos que presentan un coeficiente de variación respecto de la media de 46% y 34% respectivamente, no encontrándose explicación fácil para esta situación. En el primer caso, el rango de variación de las observaciones es de 28,6 puntos porcentuales, mientras que en el caso de los directivos es de 5,4 puntos. Las menores variaciones relativas ocurren para la categoría de funcionarios administrativos y profesionales, con coeficientes de variación de 17,6% y 16,5% respectivamente.


Cuadro 2.7: % de funcionarios según situación contractual y Seremi Seremi Administrativo Auxiliar Directivo Profesional Técnico Honorario

I 34,5% 10,8% 7,2% 33,8% 11,5% 2,2% II 27,3% 10,0% 1,8% 41,8% 12,7% 6,4% III 25,8% 7,2% 4,1% 39,2% 16,5% 7,2% IV 28,8% 2,9% 4,3% 29,5% 20,1% 14,4% V 32,6% 6,2% 5,6% 29,1% 23,2% 3,2% VI 25,2% 7,3% 6,5% 26,8% 19,5% 14,6% VII 17,4% 7,6% 3,5% 34,3% 33,1% 4,1% VIII 25,3% 8,9% 5,6% 37,9% 14,0% 8,3% IX 22,7% 7,1% 5,2% 35,1% 25,3% 4,5% X 25,5% 5,6% 6,5% 40,7% 13,9% 7,8% XI 24,6% 10,5% 3,5% 40,4% 15,8% 5,3% XII 28,8% 6,1% 3,0% 48,5% 4,5% 9,1%

R.M. 34,4% 5,9% 6,8% 40,9% 7,0% 5,0% Nacional 29,0% 6,9% 5,6% 37,0% 15,1% 6,3% Promedio 27,2% 7,4% 4,9% 36,8% 16,7% 7,1% DS 4,8% 2,2% 1,7% 6,1% 7,7% 3,9% CV 17,6% 30,1% 33,8% 16,5% 46,0% 54,6% Max 34,5% 10,8% 7,2% 48,5% 33,1% 14,6% Min 17,4% 2,9% 1,8% 26,8% 4,5% 2,2% Rango 17,1% 7,9% 5,4% 21,7% 28,6% 12,5% Fuente: Elaboración propia sobre la base de información proporcionada por el Departamento de Recursos Humanos, SSP, MINSAL.


3. LA ASIGNACIÓN TERRITORIAL DE RECURSOS: ASPECTOS METODOLOGICOS

Uno de los problemas que enfrentan a menudo las instituciones públicas, consiste en resolver cómo distribuir recursos a distintas zonas geográficas. La práctica habitual de muchas de estas instituciones, tanto en países desarrollados como en desarrollo, ha sido la inercia histórica. Esta forma de gestionar los recursos, responde a criterios que no guardan relación necesariamente con la satisfacción de las necesidades de la población adscrita a determinada zona geográfica. Es en este contexto, que se han desarrollado desde principios de la década de los setenta, técnicas que estudian cómo responder adecuadamente a los problemas de asignación territorial de recursos, donde las áreas más fecundas han sido la educación y la salud. En general los estudios han incorporado criterios de equidad asociados a la satisfacción de las necesidades de la población, tema que ha sido el foco de la investigación aplicada, a lo que adicionalmente se ha incorporado parcialmente el tema de la eficiencia.10 En lo que sigue se presentan brevemente cinco formas de abordar el problema, referidas tanto a la experiencia internacional como a los aportes realizados en el sector sanitario nacional. Dentro de los estudios realizados en asignación territorial de recursos en salud, la experiencia inglesa es reconocida como una de las más relevantes. Esta se conoce como el modelo RAWP,11 que corresponde a una metodología que enfrentó el tema de la asignación de recursos en circunstancias de una evidente desigualdad geográfica. La metodología se concibió en 1976, como un mecanismo de capitación ponderada, que tenía como objetivo lograr una distribución territorial de recursos que garantizara la igualdad de acceso a los servicios sanitarios para igual necesidad y, cuya aplicación abarcaría los recursos destinados al financiamiento de los servicios hospitalarios y los gastos de capital.12 El modelo RAWP es una combinación de distribución de recursos mediante gasto histórico y necesidades de la población. En la primera versión, las necesidades de la población se clasificaban en siete ámbitos de competencia sanitaria, donde se consideraban las internaciones no siquiátricas, internaciones siquiátricas, internación de discapacitados, servicios ambulatorios, servicios de salud colectiva, servicios de ambulancias y gastos administrativos. Cada uno de estos ámbitos estaba asociado a una determinada valoración económica y a una población, por lo tanto, se podía estimar un gasto per cápita para cada uno, el cual se ajustaba de acuerdo a distintas formas de representar las necesidades de la

10 Un resumen de los criterios y variables utilizadas en un conjunto de países desarrollados con objeto de asignar recursos se puede ver en el Anexo 1. 11 Que corresponde a las siglas de Resource Allocation Working Party (Grupo de Trabajo para la Asignación de Recursos). 12 De acuerdo a Porto, S. (2002, pp. 48), los gastos de capital nunca fueron incorporados en la distribución de recursos tal como se proponía en el RAWP.


población. Los ámbitos sanitarios y los ajustes que se realizaban, se sintetizan en el Cuadro 3.1. El proceso de asignación de recursos, mantenía la inercia histórica e incorporaba la capitación ajustada. En efecto, los presupuestos se mantenían proporcionalmente iguales para cada componente, los cuales se asignaban a cada región de acuerdo a los criterios expuesto en el Cuadro 1. Finalmente, se hacían dos ajustes adicionales que dicen relación con los costos adicionales de los servicios con actividades de formación e investigación y, un segundo ajuste relacionado con el costo de vida de cada región. Entre las principales características de la primera versión de la RAWP, está el hecho de que la metodología brindaba un criterio de asignación de recursos explícito, transparente y objetivo. Se asumía que las necesidades de salud de la población no eran observables directamente, y que la mejor aproximación era medirlas a través de indicadores de morbilidad, que a falta de información finalmente se optó por medir las necesidades mediante la mortalidad estandarizada, asumiendo una relación de uno a uno en relación a su capacidad explicativa de las necesidades. De este modo variables de morbilidad y factores socioeconómicos estuvieron ausentes de la formula.13 Cuadro 3.1: Componentes iniciales de la RAWP.

Componentes de capitación

Criterios de ajuste

Internaciones no psiquiátricas

• Sexo y edad (9 grupos de edad) • Utilización esperada según CIE corregida por tasa de

mortalidad estandarizada • Flujo interregional de casos

Internaciones siquiátricas

• Sexo, edad y estado civil • Utilización esperada sin corrección por mortalidad • Flujo interregional de casos y casos de larga duración

Internación de discapacitados • Sexo, edad y estado civil • Utilización esperada sin corrección por mortalidad • Flujo interregional de casos y casos de larga duración

Servicios ambulatorios

• Sexo y edad (6 grupos de edad) • Utilización esperada según CIE corregida por tasa de

mortalidad estandarizada • Flujo interregional de casos

Servicios de salud colectiva • Edad (4 grupos y sin discriminar sexo) • Mortalidad estandarizada

Servicios de ambulancias • Mortalidad estandarizada Gastos administrativos • Base poblacional sin corrección Fuente: En base a Tobar, F. et al (2001).

13 Mayores detalles se pueden consultar en Grand, K. et al. (s/fecha) y RAWP 4 (s/fecha).


Posteriormente entre 1989 y 1994, se realiza la primera revisión de la RAWP, donde serán tres las líneas a desarrollar. Primero, se establece que la mortalidad estandarizada no es un buen proxy de la morbilidad; segundo, la mortalidad estandarizada no captura las consecuencias que se piensa tienen variables asociadas a privaciones sociales y económicas en las necesidades de salud; tercero, no existe base empírica para asumir una relación uno a uno entre la mortalidad estandarizada y las variaciones en las necesidades de salud. Las principales innovaciones que se recomendaron de esta revisión son la estimación de las necesidades por edad asociadas a áreas pequeñas, medidas como tasas de utilización de servicios hospitalarios la que sería determinada por la mortalidad estandarizada, variables de oferta y facilidades de acceso a los servicios. Para la estimación se recomienda el análisis de regresión. Además, se recomienda reemplazar la mortalidad estandarizada global por una que considere a las personas menores de 75 años; se baja el peso de la mortalidad estandarizada de 1 a 0,44; se recomienda incluir explícitamente variables de privación social; el peso de cada variable es asociado al valor de los coeficiente estimados mediante análisis de regresión.14 La nueva modalidad no estuvo exenta de criticas, las que se centraron en torno a la inadecuada conceptualización de las necesidades asociadas a la utilización y, al insuficiente ajuste por factores de oferta. Otra línea de crítica fue metodológica, en cuanto a la técnica de estimación por análisis de regresión simple, en circunstancias de que las necesidades y la oferta se determinan simultáneamente y al no realizarse la estimación considerando este problema, da lugar a estimaciones inconsistentes. En febrero de 1993, producto de las falencias de la metodología así como también a las nuevas fuentes de información estadística, se decide revisar nuevamente la RAWP, para lo cual se contrata a un equipo de la Universidad de York. Los principales aportes del trabajo son la incorporación de variables socioeconómicas y la metodología de estimación que adopta la técnica de mínimos cuadrados en dos etapas, de manera de modelar adecuadamente la interrelación de oferta y necesidades, las cuales se miden a nivel de área geográfica y utilización por tramos etáreos.15 A partir del año 2003 la formula de capitación en el Reino Unido contempla cinco componentes: Servicios de salud comunitarios y hospitalarios, recetarios, Gastos en servicios médicos generales no pagados limitados, SIDA e infraestructura práctica general. Cada uno de estos componentes tiene asociados costos y necesidades con los cuales se pondera la población.16 El desarrollo que ha tenido la metodología de asignación de recursos financieros al sector salud en el Reino Unido, ha sido la base de otras experiencias, que en lo fundamental 14 Finalmente, se incluyen en la nueva formulación oficial un peso de 0,5 para la mortalidad estandarizada y no se incluyen variables de privación social. RAWP 4 (s/fecha). 15 No obstante, de acuerdo a López, G. (1999, pp. 6), la literatura tiende a sobredimensionar las bondades del sistema británico de asignación de recursos, cuando en realidad del total de fondos a asignar sólo un 25% se asigna de acuerdo a criterios generales, lejos de la apreciación común de que el 100% de los fondos asignables se distribuyen de acuerdo a criterios de necesidad. 16 Los detalles se pueden consultar en Department of Health (2003).


siguen la misma línea teórica e instrumental, variando de acuerdo a las realidades de cada país y dependiendo siempre del nivel de avance en los sistemas estadísticos.17 No obstante lo dicho anteriormente, existen metodologías más sencillas, en términos de su implementación y cálculo. Una segunda opción ha sido la implementada en España, donde la asignación de recursos a las Comunidades Autónomas (CC.AA.) se divide en tres ámbitos:18

a) Competencia comunes: donde se considera las variables población (94%); superficie (4,2%); dispersión de la población (1,2%); e insularidad (0,6%).

b) Competencia en sanidad: donde se consideran las variables población protegida19

(75%); población mayor de 75 años (24,5%) e insularidad (0,5%).

c) Competencias en servicios sociales: donde se considera la población de 65 años (100%).

En términos de importancia y considerando 15 CCAA en el año 1999, las competencias comunes absorven un 54,3%, sanidad un 44,3% y servicios sociales un 1,4% del total de recursos asignados a salud. En el caso de las competencias en sanidad los ámbitos a financiar estan compuestos por el gasto hospitalario, atención primaria y gasto farmaceutico.20 Adicionalmente, existe un conjunto de programas especiales cuya distribución incorpora variables que diferencian tramos de edad y niveles de renta, sin embargo los montos a distribuir en estos programas no pasa de un 2% del presupuesto total. Una característica importante del sistema español, es que desde que se empezó a implementar, se adoptaron criterios que permitían que la asignación que entregara la fórmula no fuera menor a la que se venía recibiendo históricamente, con esto se lograba neutralizar posibles desequilibrios financieros en los servicios, los cuales se iban ajustando con el pasar del tiempo. Una tercera línea de análisis, asume el gasto per cápita bruto, es decir, sin ningún tipo de ajuste, como una variable dependiente que debe ser explicada. La metodología se basa en el análisis de regresión mediante la técnica de mínimos cuadrados ordinarios. Se entiende al

17 En el Anexo 1 se presenta una síntesis de las variables utilizadas para la realización de los ajustes con objeto de determinar los montos capitados ajustados. 18 Montero, R. et al. (2004) pp. 7. 19 Es la población con derecho de cada Comunidad Autónoma, no se consideran los grupos sociales que pertenecen a otras instancias de seguridad social distintas de las del Estado. 20 Lopez, G. (1999) pp. 17.


gasto per cápita bruto, como una medida de las necesidades financieras de los distintos territorios. El modelo general que se busca ajustar es el siguiente:21

i3322110i XXXGP ε+β+β+β+β= Donde, GP = Gasto per cápita X1 = Variable de necesidades X2 = Variable de costos X3 = Variable representativa del contexto socioeconómico de los

territorios i = Territorio ε = Termino de error aleatorio β0; β1; β2 y β3 = Parámetros a estimar Los problemas de esta forma de acercarse al problema son de dos tipos. Primero, generalmente cuando los sistemas sanitarios no han tenido especial preocupación por la asignación equitativa de recursos a través del tiempo, la medida de gasto per cápita no es una buena aproximación a las necesidades financieras de las unidades territoriales, por el contrario, es precisamente esa asignación la que hay que corregir. Segundo, la técnica de mínimos cuadrados ordinarios no parece ser el mejor camino para la estimación de los parámetros, especialmente cuando el número de variables explicativas es alto, donde el problema de multicolinealidad puede llegar a ser grave, tal como advierte Cantarero (2001, pp. 8). Para neutralizar este último problema, se utilizan técnicas de análisis de componentes principales, de manera de reducir el número de variables, no obstante lo anterior, los resultados estadísticos generalmente arrojan problemas de significancia en los parámetros y de signo esperado de los mismos. En Chile, dos son las metodologías que se han construido. La primera es la propuesta por Lenz, R. y Vanderschueren, A. (1998), que consiste en estimar brechas de equidad para cada Servicio de Salud, donde el “presupuesto de equidad” se estima a partir de la corrección del gasto per cápita cuya expresión es la siguiente:

cos

derivacionnsaludcomplej

IIII

GPGPC⋅⋅

⋅=

Donde, GPC = Gasto per cápita corregido GP = Gasto per cápita Icomplej = Índice de complejidad

21 Esta representación se aproxima a la expuesta en Cantarero (2001, pp. 7-9). La versión de Cid (2003) es más extensa y compleja, por cuanto trata de explicar el gasto per cápita con dos conjuntos de variables: uno que representa la utilización de los servicios y, otro que representa la complejidad de los servicios de salud.


Insalud = Índice de necesidades de salud Iderivacion = Índice de derivaciones Icos = Índice de costos Posteriormente, Cid, C. (2003) plantea un modelo de ajuste mediante análisis de regresión que explica el gasto per cápita en función de un conjunto de indicadores representativos de la complejidad y utilización. El monto de gasto per cápita es ajustado por variables asociadas a necesidades de salud como sexo, edad (adultos mayores) y mortalidad estandarizada y por el indicador de complejidad obtenido. El ajuste considera el promedio nacional del gasto per cápita y el valor correspondiente a cada variable de ajuste para cada Servicio de Salud, la expresión final, que incluye un rango de variación para el per cápita ajustado por necesidades es la siguiente: Rango PANi = PCNac*(0,2Ii

c + 0,3 Iie + 0,3 Ii

s + 0,2 Iim ) +-

scpc

Donde, PANi = Per cápita ajustado por necesidades de salud del Servicio de Salud i PCNac = Promedio nacional de recursos per cápita Ii

c = Índice de complejidad del Servicio de Salud i Ii

e = Índice de edad del Servicio de Salud i (proporción de adultos mayores) Ii

s = Índice de que representa la proporción de mujeres del Servicio de Salud i

Iim = Índice de mortalidad estandarizada del Servicio de Salud i

scpc = Rango de variación dado por la desviación estándar de la estimación del

índice de complejidad. El índice de complejidad se obtiene a partir de la estimación de un modelo de regresión donde la variable dependiente es el gasto plano per cápita para los años 2000 y 2001. Las variables explicativas consideradas representativas de la complejidad y utilización de cada uno de los servicios son las siguientes: índice de ruralidad, camas alta complejidad sobre camas totales, relación horas médicas y horas no médicas, tasa de egresos, tasa de consultas de especialidad, tasa de consultas de urgencia, tasa de exámenes radiológicos complejos, tasa de exámenes radiológicos simples, tasa de intervenciones quirúrgicas electivas y tasa de intervenciones quirúrgicas de urgencia. La ruralidad se usa en esta etapa ya que es considerada un elemento de complejidad de los Servicios. El modelo de panel es estimado linealmente con MCO y se usan los valores obtenidos para los parámetros, para establecer un valor per cápita ajustado según la regresión y su rango correspondiente (banda) para cada Servicio. Se usó el valor predicho normalizado como indicador de complejidad de cada uno de los Servicios. La elección de los ponderadores de cada índice de la fórmula se realizó en base al juicio del equipo de trabajo, en consulta con bibliografía y algunas pruebas estadísticas preliminares que arrojan el orden de importancia entre ellos.


En ests caso el problema se presenta en la estimación del índice de complejidad, donde los problemas de multicolinelidad pueden llegar a ser importantes, lo que se verá reflejado en los signos de los parámetros de las variables explicativas, en este sentido la debilidad es la apuntada por Cantarero (2001, pp. 8).22

22 En todo caso, la magnitud e importancia de los errores teóricos a que puede llevar este tipo de metodologías hay que evaluarlo empíricamente. Un análisis detallado de la metodología propuesta por Cid, C. (2003) se puede consultar en Ibáñez, C. (2003a y 2003b).


4. ASIGNACIÓN DE RECURSOS Y NECESIDADES REGIONALES RELATIVAS

EN EL AMBITO DE LA SALUD PÚBLICA

4.1. Enfoque conceptual A partir de la reestructuración de sistema de sanitario chileno, las funciones generales del Ministerio se pueden subdividir en dos grandes áreas de acción. Una se ocupa de que la ciudadanía se enferme lo menos posible, y la otra de atender a los ciudadanos enfermos. La primera función se ejerce desde la Subsecretaría de Salud Pública y la segunda desde la Subsecretaría de Redes Asistenciales. Respecto de la Subsecretaría de Salud Pública, ella tiene una relación jerárquica con las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud (Seremis), las que tienen como funciones generales las áreas de fiscalización, prevención y coordinación con los servicios de salud para tareas específicas. La asignación de recursos al ámbito de la salud pública no es un tema de amplia discusión, por el contrario, no existe trabajo o investigación de uso común. Sí existen trabajos que se orientan a la asignación de recursos en al ámbito de la curación o de la utilización de los servicios públicos, tal como se desarrolló en la sección 1. Siendo esta la situación, la tarea es doble por cuanto hay que construir los enfoques ad hoc y al mismo tiempo probarlos en la práctica. En la sección 2 hemos presentado los antecedentes básicos en torno a las funciones de las Seremis y a continuación revisamos los aspectos presupuestarios que a la fecha se han establecido. Teniendo lo anterior en mente, en la Figura 4.1 se intenta esquematizar los conceptos básicos que consideramos deben intervenir en la comprensión del subsector de salud pública en general, y de las Seremis en particular. En primer lugar, es preciso racionalizar las asignaciones presupuestarias a las Seremis. Un camino para ello es vincular las necesidades relativas de las regiones a las funciones de las Seremis, para lo que se precisa construir una fórmula que dé cuenta de estas realidades diferenciadas territorialmente. Las necesidades relativas de las regiones tendrán que ver con características de las poblaciones asociadas a variables socioeconómicas, demográficas, sanitarias y ambientales. Las necesidades relativas que se pretende capturar deben tener una relación lo más directa posible con las funciones legales de las Seremis. Por un lado se trata de discriminar según necesidades relativas de prevención y por otro se trata de relativizar las necesidades de fiscalización. Para lo anterior entonces, habrá que capturar información acerca de las poblaciones y de los espacios geográficos asociados a ellas. Dentro de las características de las poblaciones será relevante conocer aspectos sanitarios. De los espacios geográficos será relevante conocer su superficie, aspectos ambientales y elementos acerca de las características socioeconómicas de los territorios.


Figura 4.1: Enfoque conceptual para la asignación de recursos a las Seremis

Población

Características: Socieconómicas Demográficas Sanitarias

Necesidades de atención

Utilización de Servicios de

Salud

Tiempo

Espacio Subsecretaria de

Salud Pública

Subsecretaria de Redes Asistenciales

Recursos Financieros

Funciones de Seremis

Mecanismo de Asignación de recursos a

Seremis

Prevención y fiscalización

Velar por

Fuente: Elaboración propia.

4.2. Selección de variables y formula de asignación23 Como hemos comentado anteriormente, la asignación de recursos a las Seremis es de naturaleza distinta a la asignación que pudiera efectuarse a los Servicios de Salud y su red hospitalaria. La diferencia está dada por las funciones que cumplen las Seremis, es por ello que la literatura nos sirve sólo parcialmente, dado que ésta se dirige principalmente a asignar recursos a acciones curativas, donde las variables de utilización adquieren relevancia y no a acciones de promoción, prevención y fiscalización que no tienen que ver necesariamente con los ámbitos de interés mencionados, sino más bien con variables demográficas, geográficas y ambientales entre otras. Por lo tanto, hay que tener en consideración la dificultad con que se encuentra la autoridad en cuanto a disponibilidad de indicadores que reflejen efectivamente las necesidades de la población asociadas a las funciones propias de las Seremis.


23 En el Anexo 4 se pueden ver los gráficos de las distintas variables.

Adicionalmente, hay que considerar que las variables a utilizar con objeto de asignar recursos deben cumplir ciertas condiciones que se pueden sintetizar en las siguientes:24

• Útil, en el sentido de que efectivamente refleje una necesidad relativa • Confiable, en el sentido de no estar sujeta a errores importantes y que sea replicable • Factible, en el sentido de que debe estar disponible con facilidad y con un costo de

obtención bajo • Universal, en el sentido de que esté disponible para toda la población • Objetiva, en el sentido de que su definición no puede estar sujeta al arbitrio de una

persona • Generadora de incentivos adecuados, que se eviten que se pueda manipular la

información con objeto de obtener beneficios ajenos al motivo de incorporación de la variable.

En este trabajo, las variables que hemos considerado y los estadísticos que las caracterizan, son las que se observan en el Cuadro 4.1: Cuadro 4.1: Caracterización estadística de variables consideradas en el análisis IAVPP IDENS IPIB_DOT IAMBMedia 100 100 100 100Error típico 3,3 44,0 17,6 3,9Mediana 102,0 28,2 80,5 98,3Desviación estándar 12,0 158,6 63,6 14,2Coeficiente de variación (%) 12,0 158,6 63,6 14,2Rango 38,7 500,5 244,5 41,7Mínimo 77,2 1,1 35,8 80,4Máximo 115,9 501,6 280,2 122,1Fuente: Elaboración propia. Donde, IAVPP = Índice de años de vida potencialmente perdidos IDENS = Índice de densidad demográfica IPIB_DOT = Índice de producto interno bruto por dotación de funcionarios IAMB = Índice de percepción de problemas ambientales Consideramos que el indicador de años de vida potencialmente perdidos es una variable que puede representar adecuadamente las necesidades de prevención de los territorios asociados a las Seremis. La fuente de esta información es el Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud.25

24 Ortún, V. et al (2001, pp. 15) 25 De acuerdo a Concha, M. et al. (1997, pp. 3), “Los años de vida potencialmente perdidos fueron diseñados con el objeto de identificar las causas más importantes de muerte prematura para ayudar a los planificadores


El índice de densidad demográfica lo utilizamos como proxy de las distancias intra regionales que de una u otra manera hacen más dificultosa las tareas propias de las Seremis. Las fuentes utilizadas son el Censo 2002 y las estadísticas del INE. El índice de producto interno bruto por dotación aspira a reflejar la actividad económica de la región en relación a la capacidad en términos de funcionarios de la Seremi de fiscalizar dichas actividades. El PIB regional26 considerado para la construcción del índice se calculó con información del Banco Central de Chile, pero al PIB total se le restaron tres sectores económicos que se considera no tienen mayor relación con las funciones de las seremis, estos sectores son: Servicios financieros y empresariales, propiedad de la vivienda y administración pública.27 Por último, consideramos un índice de percepción de problemas ambientales, que intenta reflejar las necesidades de prestaciones ambientales asociadas a los problemas de la población. La principal falencia de este índice es que su construcción responde a la Encuesta de Calidad de Vida y Salud, del año 2000.28 Además de estas variables se consideraron otras, sin embargo, son estas las que presentan resultados más apropiados en términos de la sensibilidad de los resultados. En otras palabras un criterio importante a la hora de decidir qué variable considerar es la variabilidad que produce en las asignaciones resultantes. Ejemplo de lo anterior ha sido el descarte de la variable de índice de PIB, donde la variable marcaba cambios importantes, particularmente para la Seremi Metropolitana, que por su tamaño introducía diferencias significativas a su favor. Para neutralizar parcialmente el efecto tamaño, relativizamos la variable de PIB a la dotación de funcionarios y de esa manera redujimos su variabilidad de un coeficiente de variación de 138% para el IPIB a 63,6% para la variable IPIB_DOT. Para la construcción de la fórmula de asignación se consideraron las cuatro variables que hemos comentado, a las cuales se les asignaron distintas ponderaciones. Por otra parte, también hemos considerado apropiado dividir el monto de dinero a asignar en dos partes, cuya diferenciación estará dada por la forma de asignación. Una primera parte del fondo común, un φ%, lo asignaremos mediante una capitación simple en función del tamaño de la planta funcionaria y el (1-φ)% restante mediante una fórmula que aspira a representar las necesidades relativas de las poblaciones asociadas a las Seremis. Formalmente diremos que: INGRESOS PROPIOS A ASIGNAR (IPA) = 60% DE LA SUMA DE INGRESOS PROPIOS DE LAS SEREMIS (IP)

( )∑=

=

−⋅Lx

xx xLd

0de salud a definir prioridades para su prevención”. La formula de calculo es la siguiente: ,

donde: dx = defunciones a la edad x; x = edad de defunción; L = edad límite potencial de la edad. 26 El PIB regional esta valorado con precios de 1996. 27 Esto ayuda también a disminuir en algo la variabilidad que impone la Región Metropolitana, donde el sector económico de “servicios financieros” es el de mayor peso relativo. 28 La actualización de la encuesta de calidad de vida y salud esta prevista para el año 2006.


Este 60% de la suma de ingresos propios de cada una de las Seremis corresponde al monto estipulado en la Ley de Autoridad Sanitaria. El ingreso propio ajustado total que recibiría cada Sereni será igual al componente asignado por capitación simple más el asignado según ajuste por necesidades más el monto reintergrado a la Seremi correspondiente al 40% del total, es decir: INGRESO PROPIO AJUSTADO TOTALi (IPATi) = CAP. SEGÚN DOTi (CDi) + ASIG. SEGÚN NEC.i (ANi) + 0,4*IPi De este modo, la proporción de ingresos a reasignar, igual al 60% de la suma de ingresos propios de las Seremis, será igual a la suma de los ingresos asignados según capitación simple más los ingresos asignados según necesidades, es decir:

( ) ( ) (∑∑∑=

=

=

=

=

=

⋅=+i

!ii

i

!ii

i

!ii IP6,0ANCD )

Donde, La capitación según dotación (CDi) será igual al producto entre el factor de capitación que está dado por el peso relativo de la dotación de la región (Di) en la dotación total del país (DT) y los ingresos a asignar de este modo (φ⋅IPA), donde ϕ es la ponderación a asignar a este componente. De esta manera, la CDi se expresa de la siguiente manera:

⋅⋅ϕ=DTD

IPACD ii

A su vez, la asignación según necesidades será igual al producto entre el factor de necesidades relativas (αi) y el monto de recursos a asignar por esta vía (1-φ)⋅(IPA), es decir:

( ) IPA1AN ii ⋅ϕ−⋅α= El factor de necesidades relativas es igual a la participación de la población ajustada de la región i-ésima (IAi⋅POBi) en la suma de las poblaciones ajustadas del país, es decir

( )∑=

=

⋅

⋅=α 13i

1iii

iii

POBIA

POBIA

El índice de ajuste por necesidades (IA) está dado por la suma de los cuatro índices comentados anteriormente, ponderados de alguna manera y cuya expresión es la siguiente:

iiiii IAMBIDENSIAVPPDOT_IPIBIA ⋅θ+⋅δ+⋅λ+⋅β=


donde la suma de los ponderadores (β, λ, δ, θ) es igual a 1

1=θ+δ+λ+β

4.3. Simulación y resultados Las simulaciones dependen de dos conjuntos de parámetros posibles de modificar. Un primer grupo dice relación con los porcentajes del fondo que se asignaran vía capitación simple y qué porcentaje se asignará vía capitación ajustada por necesidades relativas. Un segundo grupo de parámetros determina qué peso relativo se le dará a cada una de las variables que se consideran representativas de las necesidades relativas. En esta sección construimos dos conjuntos de escenarios de asignación. En el primero variamos los parámetros que determinan qué parte del fondo común se asigna vía capitación simple y qué parte se asigna con la formula de necesidades relativas, manteniendo constante el valor de los parámetros de la formula de asignación por necesidades relativas. En el segundo conjunto de escenarios variamos los parámetros de la formula de asignación por necesidades relativas y mantenemos constante los parámetros que determinan qué parte del fondo común se asigna vía capitación simple y qué parte se asigna con la formula de necesidades relativas. Entonces, para el primer conjunto de escenarios consideramos fijos los parámetros asociados a la fórmula de asignación según necesidades relativas, donde los ponderadores utilizados para las variables fueron los siguientes: IAVPP (30%), IDENS (10%), IPIB_DOT (30%), IAMB (30%).29 Los resultados se entregan en un cuadro de dos columnas por escenario. Una mide el porcentaje de redistribución de recursos (% Redist), donde se compara los ingresos propios efectivamente recaudados por la Seremi y los ingresos que les asignaría la Subsecretaría en función de la reasignación, la comparación se presenta en términos porcentuales. Una segunda columna mide el monto de las transferencias netas de la Seremi (Transferencias) que corresponde a la diferencia entre los ingresos propios que le asignaría la Subsecretaría y los efectivamente recaudados previo a la reasignación. De esta manera, valores negativos indicarían que la seremi transfiere recursos al resto de las seremis por efecto reasignación del fondo común. En el caso de valores positivos, significa que dicha seremi es receptora de recursos desde el fondo común. En el Cuadro 4.2 se observan los escenarios correspondientes a distintas ponderaciones para los montos de recursos asignados vía capitación simple por dotación y capitación ajustada por necesidades relativas.

29 Desde un punto de vista conceptual, se considera que las tres variables que tienen mayor ponderación tienen una vinculación más estrecha con las funciones llevadas a cabo por las Seremis. Sin embargo, en presentaciones realizadas con anterioridad en el Comité Ejecutivo de la Subsecretaría de Salud Pública se consideró relevante incorporar una variable que diera cuenta de la densidad poblacional o dispersión geográfica por ello también afecta muchas de las labores llevadas a cabo por algunas Seremis. No obstante lo anterior, es claro que no existe una combinación única de ponderaciones para cada variable.


Cinco son las conclusiones más relevantes:

• Las regiones I y V, son regiones que en cualquier escenario cumplen el rol de aportar los recursos para la redistribución. Es decir, estas Seremis recibirían menos recursos que los que recaudan.

• Las regiones III, IV, VI, VII, VIII, IX, X y XI son de aquellas que en cualquier

escenario se verían favorecidas por una reasignación del fondo común.

• Las regiones Metropolitana y XII son las más sensibles en relación al tipo de escenario, por cuanto en algunos disminuyen y en otros aumentas sus ingresos por efecto de la reasignación.

• En términos relativos, teniendo presente el escenario 4, las regiones III, IX y XI son

las más beneficiadas con la reasignación ya que les entrarían recursos por montos significativos -mayores al 100%- respecto de lo que recaudan.

• En términos de la magnitud de recursos, teniendo presente el escenario 4, las

regiones más beneficiadas –con transferencias mayores a 150 millones de pesos- son la IV, VII, VIII, IX, X.

Cuadro 4.2: Distribución de recursos según % de asignación vía dotación y necesidades

Escenario 1 Dotación: 100% Necesidades: 0%

Escenario 2 Dotación: 0%

Necesidades: 100%


Necesidades: 50%


Necesidades: 30% Región %

de Redist

Transferencias (Miles de $

2005)

% de Redist


2005)

% de Redist


2005)

% de Redist


2005) I -3,1 -16.926 -31,8 -176.053 -17,4 -96.489 -11,7 -64.664II -11,7 -60.475 2,5 12.752 -4,6 -23.861 -7,4 -38.507III 169,9 162.774 56,4 53.989 113,1 108.381 135,8 130.138IV 116,0 208.031 45,5 81.503 80,7 144.767 94,8 170.073V -40,1 -1.555.206 -45,5 -1.764.874 -42,8 -1.660.040 -41,7 -1.618.106VI 27,4 87.666 53,2 169.949 40,3 128.808 35,2 112.351VII 99,6 243.750 68,2 166.951 83,9 205.351 90,2 220.710VIII 76,6 473.616 58,7 362.952 67,6 418.284 71,2 440.417IX 112,4 227.994 77,8 157.745 95,1 192.869 102,0 206.919X 61,6 265.778 32,6 140.770 47,1 203.274 52,9 228.276XI 216,2 101.313 53,7 25.142 134,9 63.228 167,4 78.462XII 21,5 39.537 -18,6 -34.271 1,4 2.633 9,5 17.395RM -5,2 -177.854 23,4 803.445 9,1 312.795 3,4 116.536

TOTAL 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0Fuente: Elaboración propia. En el Cuadro 4.3 se muestra el segundo conjunto de cuatro simulaciones, donde lo que varía son las ponderaciones que asumen cada una de las variables representativas de necesidad relativa. Los parámetros fijos serán los que determinan qué porcentaje del fondo


se asigna de determinada manera. Así, en este caso se considera que un 70% se asigna vía dotación simple y un 30% vía capitación ajustada por necesidades relativas. Tres son las conclusiones más relevantes:

• En el escenario de que varíen solamente los parámetros de las variables de necesidad y se mantengan fijos el valor de los parámetros que determinan qué porcentaje del fondo se asigna vía capitación simple por dotación y qué porcentaje se asigna por capitación ajustada, muestra que ni los montos absolutos ni relativos varían significativamente.

• En términos relativos, las regiones III, IX y XI son las más beneficiadas con la

reasignación ya que les entrarían recursos por montos significativos –mayores al 100%- respecto de lo que recaudan.

• En términos de la magnitud de recursos, teniendo presente el escenario 2, las

regiones más beneficiadas -con recursos superiores a los 150 millones de pesos- son la IV, VII, VIII, IX, X y RM..

Cuadro 4.3: Distribución de recursos según valor de parámetros de formula de necesidades

Escenario 1 IAVPP: 5% IDENS: 5% IPIB_DOT: 45% IAMB:45%

Escenario 2 IAVPP: 30% IDENS: 10%IPIB_DOT: 30% IAMB:30%

Escenario 3 IAVPP: 25% IDENS: 25% IPIB_DOT: 25% IAMB:25%

Escenario 4 IAVPP: 5% IDENS: 5% IPIB_DOT: 30% IAMB:60%Región

% de Redist Transferencias (Miles de $) % de Redist Transferencias

(Miles de $) % de Redist Transferencias (Miles de $)

% de Redist

Transferencias (Miles de $)

I -12,6 -69.811 -11,7 -64.664 -10,9 -60.223 -12,4 -68.708II -6,4 -33.006 -7,4 -38.507 -5,6 -28.896 -8,8 -45.275III 134,1 128.465 135,8 130.138 142,9 136.914 137,5 131.726IV 92,0 165.049 94,8 170.073 96,0 172.073 95,0 170.316V -41,8 -1.622.457 -41,7 -1.618.106 -41,9 -1.623.546 -41,7 -1.616.744VI 36,0 114.819 35,2 112.351 34,3 109.491 35,5 113.504VII 86,1 210.546 90,2 220.710 89,9 219.985 87,0 212.969VIII 69,5 429.968 71,2 440.417 70,3 435.026 71,2 440.139IX 94,7 192.118 102,0 206.919 102,0 206.804 97,3 197.436X 49,1 211.742 52,9 228.276 53,4 230.457 50,3 216.951XI 156,9 73.507 167,4 78.462 191,3 89.624 160,3 75.101XII 6,0 11.107 9,5 17.395 16,8 30.863 6,4 11.826RM 5,5 187.952 3,4 116.536 2,4 81.428 4,7 160.760

TOTAL 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0Fuente: Elaboración propia. A nuestro juicio la mejor ponderación para las variables de necesidad es la que atribuye una importancia de 30% para IAVPP, IPIB_DOT, IAMB y un 10% para IDENS.30 Para graficar con algo más de detalle las condiciones relativas en las que quedaría cada región se presenta el Cuadro 4.4 donde se muestran antecedentes en torno a los montos de ingresos

30 En términos estrictos, se pueden construir infinitas combinaciones de ponderaciones para cada variable, siendo ésta la que concitó mayor consenso en exposiciones del trabajo ante el Comité Ejecutivo de la Subsecretaría de Salud Pública durante el año 2005.


propios, a los montos del fondo común y a las participaciones regionales de acuerdo a cada criterio de reasignación. Cuadro 4.4: Síntesis de antecedentes del escenario propuesto

Miles de pesos de 2005 Porcentajes

Región Ingresos propios

proyectado

Part Inicial (1)

60% fondo común

(2)

40% reintegrado

(3)

DOT (4)

NEC (5)

REDIST (6)

TOT SEREMI

(7)

Cambio (8) = (1) – (7)

I 554.248 5,2% 332.549 221.699 4,9% 2,4% 4,2% 4,6% -0,6%II 517.081 4,8% 310.249 206.832 3,9% 5,0% 4,2% 4,5% -0,4%III 95.803 0,9% 57.482 38.321 3,4% 1,7% 2,9% 2,1% 1,2%IV 179.320 1,7% 107.592 71.728 4,9% 2,9% 4,3% 3,3% 1,6%V 3.878.723 36,2% 2.327.234 1.551.489 12,0% 8,8% 11,0% 21,1% -15,1%VI 319.378 3,0% 191.627 127.751 4,3% 5,6% 4,7% 4,0% 1,0%VII 244.676 2,3% 146.805 97.870 6,1% 4,9% 5,7% 4,3% 2,1%VIII 618.456 5,8% 371.074 247.382 13,2% 11,4% 12,6% 9,9% 4,1%IX 202.815 1,9% 121.689 81.126 5,4% 4,4% 5,1% 3,8% 1,9%X 431.245 4,0% 258.747 172.498 8,2% 6,2% 7,6% 6,2% 2,1%XI 46.858 0,4% 28.115 18.743 2,0% 0,8% 1,7% 1,2% 0,7%XII 183.878 1,7% 110.327 73.551 2,3% 1,2% 2,0% 1,9% 0,2%RM 3.429.950 32,0% 2.057.970 1.371.980 29,3% 44,6% 33,9% 33,1% 1,1%

Total 10.702.430 100,0% 6.421.458 4.280.972 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 0,0%Fuente: Elaboración Propia. (1) Participación porcentual de los ingresos propios de cada región en el total. (2) Se calcula sobre los ingresos propios proyectados, igual al 60% de éstos. (3) Se calcula sobre los ingresos propios proyectados, igual al 40% de éstos. (4) Participación porcentual de los ingresos propios de cada región asignados por capitación simple dotación en el total de recursos asignados por esta vía. (5) Participación porcentual de los ingresos propios de cada región asignados según capitación por necesidades en el total de recursos asignados por esta vía. (6) Corresponde a la participación de la reasignación compuesta por la suma de los fondos asignados vía capitación simple (DOT) y a los asignados por capitación ajustada (NEC), sobre los ingresos propios totales iniciales. (7) Corresponde a la participación porcentual de la suma de los montos redistribuidos a cada Seremi según dotación y necesidades más el fondo reintegrado a las Seremis correspondiente al 40% de los ingresos propios recaudados por ella. Cada columna de Porcentajes representa la participación de cada seremi en el total por ítem de reasignación. Así, por ejemplo en la columna DOT de la Seremi I el 4,9% significa que éste es el porcentaje de participación de la Seremi I en los montos reasignados bajo el criterio de dotación. Se desprende del Cuadro 4.4, que los mayores aumentos en la participación sobre los montos de ingresos propios corresponden en orden de importancia en las seremis VIII y X y VI. Por otra parte las seremis que muestran un cambio negativo son la V, I y II. Para terminar esta sección, se muestra el Cuadro 4.5, donde se evalúa el efecto de la reasignación de acuerdo al grado de homogeneización que se logra con el ajuste en los recursos per cápita por región.


La evaluación se hace en función de la respuesta a dos preguntas: (1) ¿Se reduce la variabilidad de las capitaciones después de la reasignación?; (2) ¿Aumentan (disminuyen) las capitas mínimas (máximas) posterior a la reasignación?.31 En el Cuadro 4.5 se entiende por capita simple al cociente entre los recursos propios de cada región y la dotación de funcionarios y población. Y se entiende por capita ajustado al cociente entre ingresos propios posterior a la reasignación y la dotación y población según corresponda. Se observa que la respuesta a las dos preguntas es afirmativa. En efecto, si se mide la variabilidad mediante el coeficiente de variabilidad (CV) se constata que en el caso de las capitaciones según dotación de funcionarios ésta baja de 94% a 36%. Y en el caso de la capitación según población el CV baja de 89% a 43%. Cuadro 4.5: Capitas antes y después de ajuste según criterio de dotación y población

DOTACION (Miles de pesos por funcionario)

POBLACION (pesos por habitante) Seremi

capita simple capita ajustado capita simple capita ajustado I 3.987 3.522 1.291 1.141 II 4.701 4.351 1.039 961 III 988 2.329 324 765 IV 1.290 2.514 290 566 V 11.408 6.649 2.356 1.373 VI 2.597 3.510 381 515 VII 1.423 2.706 257 489 VIII 1.663 2.846 310 531 IX 1.317 2.661 221 446 X 1.867 2.855 387 591 XI 822 2.199 461 1.233 XII 2.786 3.050 1.126 1.233 RM 4.142 4.283 525 543

Promedio 2.999 3.344 690 799 DS 2831 1203 617 340

CV (%) 94 36 89 43 Max 11.408 6.649 2.356 1.373 Min 822 2.199 221 446

Rango 10.586 4.450 2.135 927 Fuente: Elaboración propia. En segundo lugar, se observa que el promedio de las capitas de las distintas regiones aumenta en los dos casos (población y dotación) y además las capitas máximas diminuyen

31 Las preguntas son relevantes sólo en el caso que se considere a priori que la asignación inicial es altamente inequitativa y que además no es reflejo de las necesidades relativas de la regiones. Esto porque en realidad el mecanismo de reasignación podría dar por resultado una asignación con una variabilidad mayor, lo que no significa necesariamente que eso sea malo, por el contrario, ello significaría que las necesidades relativas de las regiones están mejor representadas por la asignación resultante.


y las capitas mínimas aumentan en ambos casos, lo que obviamente reduce el rango de variación de las capitas a prácticamente la mitad. Por lo tanto, como conclusión preliminar podemos decir que los ajustes realizados permiten hacer más homogéneo los recursos por habitante así como también los recursos por funcionario y de esa manera se asume que se aporta a lograr mayores niveles de equidad en la asignación de recursos al mismo tiempo que se da cuenta de mejor manera de las necesidades relativas de las regiones.


5. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES • Un aspecto crítico respecto de la asignación propuesta es que el mayor porcentaje de

recursos se asigna vía capitación simple por dotación. Sin embargo, para que este proceder sea correcto es necesario que las dotaciones de cada Seremi sean las óptimas. Así, mientras más lejos se esté de la situación óptima más débiles serán las bases de sustentación de la asignación resultante de la metodología propuesta, por el hecho de que se les estarían asignando más recursos a aquellas Seremis que tienen una sobre dotación relativa de recurso humano y menos a las que tienen menos, por lo que se estaría ampliando la eventual inequidad ya existente en la asignación de las plantas.

• Por otra parte, algunos indicadores tales como el indicador de PIB por dotación tienen una data de tiempo relativamente antigua. En este caso el PIB regional está calculado sobre la estructura productiva prevaleciente al año 1996. Esta situación debería cambiar con la estimación del nuevo año base 2003, por parte del Banco Central de Chile.

• Otro indicador que tiene el mismo problema es el de percepción ambiental. En este

caso, la situación puede ser más sensible ya que una de las áreas de mayor actividad de las Seremis es precisamente la gestión de las prestaciones ambientales, sin embargo, no existe a nivel regional una estadística común a todas las regiones, por lo tanto no es posible compararlas. Así, el único indicador que encontramos es uno de percepción de problemas ambientales por parte de la ciudadanía que es levantado el año 2000, y que puede no reflejar totalmente la situación ambiental respecto de la calidad del aire de la Ciudad de Temuco.

• Respecto de la asignación, llama la atención es que la Región Metropolitana resulte

beneficiada en cualquier escenario, lo que en si mismo podría no ser incorrecto, sin embargo, bien se podría estar en presencia de una situación de carencia de recursos parcialmente artificial por cuanto es en la región metropolitana donde existen mayores sinergias entre los ámbitos públicos y donde existen potenciales economías de escala y de ámbito32 que bien pueden facilitar la labor de la seremi al contrario de lo que pudiere estar ocurriendo en otras regiones.

• Es necesario considerar que la asignación de recursos es sólo una parte de un buen

ejercicio de asignación, la otra es cómo se gastan esos recursos. A este respecto, es necesario vincular los ingresos asignados por esta vía a algún mecanismo que permita evaluar la eficiencia en el uso de los recursos. Una posibilidad es entregar dichos recursos contra determinados proyectos que pudieran presentar los equipos de las Seremis, donde ellos se planteen determinadas metas a cumplir, lo que posteriormente puede ser monitoreado por la Subsecretaría.

32 Existen economías de ámbito (o alcance) cuando el costo de producir dos o más bienes o servicios en forma conjunta es menor que el costo de producirlos en forma separada. En caso contrario, se habla de deseconomías de ámbito. El concepto ha sido aplicado preferentemente a empresas de servicios, por ejemplo a la industria bancaria.


• En términos generales podemos concluir de manera preliminar que los ajustes realizados permiten hacer más homogéneo los recursos por habitante así como también los recursos por funcionario, y de esa manera se asume que se aporta a lograr mayores niveles de equidad en la asignación de recursos al mismo tiempo que se da cuenta de las necesidades relativas de las regiones.

• Por último, señalar que la propuesta desarrollada en este documento es absolutamente

perfectible en la medida de que surjan nuevas fuentes de información e ideas respecto de cómo incorporar fundamentos explícitos para la asignación de recursos.


6. BIBLIOGRAFIA Cantarero, D. (2001): Gasto público y financiación en la sanidad española: especial referencia a la valoración de las necesidades de gasto por comunidades autónomas. XXI Jornadas de Economía de la Salud, Oviedo. Cabasés, J. (1998): La financiación sanitaria autonómica. Bases para una propuesta. Documento de Trabajo 9813, Departamento de Economía, Universidad Pública de Navarra. Cid, C. (2003): “Fundamentos y calculo del Per Cápita ajustado por necesidades de salud: Nueva herramienta para la planificación presupuestaria”. 2da versión, abril, 2003, Unidad de Economía de la Salud, MINSAL. Concha, M.; Aguilera, X.; Guerrero, A.; Salas, J. y Child, V. (1997): “Metodologías de apoyo a la priorización local de problemas de salud. Análisis nacional y regional de AVPP entre 1985 – 1995”. Departamento de Epidemiología, Ministerio de Salud Chile. Department of Health (2005): Resource Allocation: Weighted Capitation Formula. Fifth edition. Ibáñez, C. (2003a): Comentarios a la metología de calculo del per cápita ajustado para la planificación presupuestaria. Mimeo, octubre 2003, Departamento de Economía de la Salud, Minsal. Ibáñez, C. (2003b): Aspectos controversiales de la formula de percapitación. Mimeo, octubre 2003, Departamento de Economía de la Salud, Minsal. Grant, K.; Greengross, P. and Collini, L. (s/fecha): Historia y desarrollo del Servicio Nacional de Sanidad del Reino Unido 1948-1999. Health Systems Resource Centre. Lenz, R. y Vanderschueren, A. (1998): La salud pública en Chile. Itinerario de la reforma financiera 1990 – 1997. Fonasa. López, G. (1999): La capitación en la financiación territorial de los servicios públicos transferidos: El caso de la sanidad y de la educación. Economics Working Paper 399, Departamento de Economía Universidad Pompeu Fabra y Centre de Recerca en Economia i Salut. Montero, R.; Martín, J.; Jiménez, J. y Jiménez, M. (2003): Interpretación del cambio de definición del criterio de necesidad en el subsistema sanitario de financiación autonómica. Fundación de Estudios de Economía Aplicada, Publicación 153. Montero, R.; Jiménez, J.; Martín, J. (2004): Cuantificación y evaluación del nuevo sistema de financiaciación autonómico general. Instituto Valenciano de Investigaciones Económicas, S.A.


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7. ANEXOS

7.1. Anexo 1: Síntesis de factores de ajuste utilizados en distintos modelos de capitación

Factores de ajuste de riesgo utilizados PAIS Plan Sanitario

Nivel individual Nivel de plan sanitario

Alemania Seguros de enfermedad (de carácter laboral y competitivos) Edad, sexo

Australia 17 áreas sanitarias (definidas geográficamente)

Edad, sexo, minoría étnica, “sin techo” Mortalidad, nivel educativo, ruralidad

Bélgica 100 seguros de enfermedad (entorno competitivo) Edad, sexo, desempleo, invalidez,

mortalidad, urbanización

Canadá 17 servicios sanitarios regionales

Edad, sexo, minoría étnica, renta Dispersión de la población

Escocia 15 Consejos Sanitarios Edad, sexo Mortalidad

Estados Unidos Medicare

Edad, sexo, invalidez, renta, diagnósticos hospitalarios previos, condado de residencia

Mortalidad, ancianos viviendo solos, estado civil

Estados Unidos Veteranos Nivel de dependencia Archipiélago, lejanía

Finlandia 452 Municipios Edad, invalidez Francia 25 regiones Edad

Holanda 26 seguros de enfermedad (competitivos)

Edad, sexo, situación laboral (incluye grados de invalidez) Urbanización

Inglaterra 100 regiones sanitarias Edad Mortalidad, morbilidad, desempleo, ancianos viviendo solos, minorías étnicas, estatus socioeconómico

Irlanda del Norte

4 consejos sanitarios (definidos geográficamente) Edad, sexo

Mortalidad, ancianos viviendo solos, medidas de pobreza, bebes nacidos con bajo peso

Italia 21 gobiernos Edad, sexo

Noruega 19 condados (gobiernos regionales) Edad, sexo Mortalidad, ancianos viviendo solos,

estado civil Nueva Zelanda 4 regiones Edad, sexo, minoría étnica,

renta Ruralidad

País de Gales 5 Autoridades Sanitarias Regionales Edad, sexo Mortalidad

Suiza 200 fondos de enfermedad Edad, sexo, región Fuente: Rice N, Smith P. (1999): Approaches to capitation and risk adjustment in health care: an international survey. York: Center for Health Economics. Citado por Ortún et al (2001).


7.2. Anexo 2: Estructura porcentual del presupuesto de la Subsecretaría de Salud Pública 2005.

ADM. CENTRAL ASR TOTAL PPTO. SALUD PUBLICA

Ingresos 100,0% 100,0% 100,0%07 INGRESOS DE OPERACIÓN 0,0% 44,8% 13,0%08 OTROS INGRESOS CORRIENTES 0,1% 0,0% 0,1% OTROS 0,1% 0,0% 0,1%09 APORTE FISCAL 99,9% 55,1% 86,9% Libre 99,9% 55,1% 86,9%15 SALDO INICIAL DE CAJA 0,0% 0,0% 0,0%

Gastos 100,0% 100,0% 100,0%

21 GASTO EN PERSONAL 9,2% 79,9% 29,7%22 BIENES Y SERVICIOS DE CONSUMO 9,2% 19,3% 12,1%24 TRANSFERENCIAS CORRIENTES 81,6% 58,0%24.01 Transferencias al sector Público 77,8% 55,2%24.01.003 PNAC 43,4% 30,8%24.01.004 PAI 21,1% 15,0%24.01.006 Hemofilia 3,9% 2,8%24.01.007 PACAM 9,4% 6,7%24.02 AL GOBIERNO CENTRAL 0,2% 0,1%24.03 A OTRAS ENTIDADES PUBLICAS 3,6% 2,6%24.03.396 Programa Campaña de Invierno 1,7% 1,2%24.03.397 Programa de Enfermedades Emergentes 1,6% 1,1%24.03.421 Fondo Nacional de Investigación 0,3% 0,2%29 ADQ. DE ACTIVOS NO FINANCIEROS 0,0% 0,8% 0,3%34 SERVICIO DE LA DEUDA 0,0% 0,0%35 SALDO FINAL DE CAJA 0,0% 0,0% 0,0%Fuente: Elaboración propia sobre la base de información proporcionada por Departamento de Finanzas de la División de Administración y Finanzas, Subsecretaría de Salud Pública.


7.3. Anexo 3: Estructura de ingresos propios según fuente de ingreso, 2005.

7.3.1.Estructura de ingresos por Seremi y prestaciones ambientales respecto del total, 2005. I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII RM Total 431.01.01.01 Infracción al Código Sanitario

0,6% 1,9% 0,0% 0,0% 1,6% 1,0% 0,0% 1,5% 0,2% 0,5% 0,0% 0,4% 10,6% 18,4%

431.01.01.02 Aprobación de Proyectos y Autorización

0,9% 1,2% 0,5% 0,0% 2,5% 1,1% 0,4% 2,1% 0,4% 1,8% 0,1% 0,2% 10,3% 21,4%

431.01.01.03 Certificados y Otros

0,5% 0,3% 0,1% 0,0% 1,6% 0,1% 0,4% 0,6% 0,0% 0,4% 0,0% 0,0% 1,7% 5,8%

431.01.01.04 Destinaciones e Internaciones Aduaneras

1,4% 0,6% 0,0% 0,0% 25,7% 0,0% 0,0% 0,5% 0,1% 0,2% 0,0% 0,7% 5,3% 34,5%

431.01.01.05 Inspecciones de carnes en Mataderos

0,0% 0,1% 0,0% 0,0% 0,3% 0,6% 0,0% 0,4% 0,0% 0,1% 0,1% 0,1% 2,3% 4,0%

431.01.01.06 Análisis laboratorio de Alimentos

0,8% 0,0% 0,0% 0,0% 2,4% 0,0% 0,2% 0,1% 0,0% 0,2% 0,1% 0,1% 0,5% 4,6%

431.01.01.07 Análisis de Ambiente Laboral

0,1% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,1% 0,0% 0,0% 0,2% 0,0% 0,0% 0,0% 0,3%

431.01.01.08 Iluminación 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%

431.01.01.09 Sanidad Marítima

0,7% 0,3% 0,1% 0,0% 1,0% 0,0% 0,0% 0,3% 0,0% 0,1% 0,0% 0,2% 0,0% 2,6%

431.01.01.10 Control Vectores Interés Sanitario

0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,2% 0,3%

431.01.01.11 Otro * 0,1% 0,3% 0,2% 1,7% 1,1% 0,1% 1,2% 0,1% 1,1% 0,2% 0,1% 0,0% 0,3% 6,5%

431.01.01.12 Venta talonarios de licencias medicas

0,1% 0,1% 0,1% 0,0% 0,2% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,2% 0,0% 0,0% 0,9% 1,6%

Total 5,2% 4,8% 0,9% 1,7% 36,2% 3,0% 2,3% 5,8% 1,9% 4,0% 0,4% 1,7% 32,0% 100,0%Fuente: Elaboración propia sobre la base de información proporcionada por División de Administración y Finanzas, Subsecretaría de Salud Pública.


7.3.2.Estructura de ingresos por tipo de prestaciones ambientales a nivel regional, 2005. I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII RM

431.01.01.01 Infracción al Código Sanitario

11,2% 39,8% 3,4% 0,0% 4,4% 33,3% 0,6% 26,4% 12,9% 13,3% 8,7% 21,7% 33,0%

431.01.01.02 Aprobación de Proyectos y Autorización

16,7% 24,2% 51,9% 0,0% 6,8% 38,2% 15,9% 36,7% 20,0% 45,9% 23,1% 13,1% 32,1%

431.01.01.03 Certificados y Otros

10,0% 6,9% 6,1% 0,0% 4,3% 2,8% 18,3% 11,1% 1,5% 10,4% 3,3% 1,6% 5,2%

431.01.01.04 Destinaciones e Internaciones Aduaneras

27,1% 13,3% 0,0% 0,0% 70,8% 0,2% 0,7% 9,0% 3,0% 6,1% 4,6% 38,5% 16,5%

431.01.01.05 Inspecciones de carnes en Mataderos

0,7% 1,3% 0,0% 0,0% 0,7% 21,3% 1,0% 6,1% 2,3% 2,9% 21,8% 4,8% 7,2%

431.01.01.06 Análisis laboratorio de Alimentos

16,1% 0,3% 0,0% 0,0% 6,6% 0,3% 9,3% 2,5% 0,2% 5,0% 23,1% 7,4% 1,6%

431.01.01.07 Análisis de Ambiente Laboral

1,5% 0,4% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 3,0% 0,1% 0,0% 4,1% 0,0% 0,0% 0,0%

431.01.01.08 Iluminación 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,1% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%

431.01.01.09 Sanidad Marítima

12,7% 6,3% 5,6% 0,0% 2,7% 0,0% 0,0% 5,4% 0,0% 2,3% 0,0% 10,3% 0,0%

431.01.01.10 Control Vectores Interés Sanitario

0,7% 0,2% 0,0% 0,0% 0,1% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,3% 0,0% 0,1% 0,7%

431.01.01.11 Otro * 2,2% 6,1% 26,4%100,0% 3,1% 2,7% 50,8% 2,5% 58,3% 5,0% 15,2% 0,9% 0,8%

431.01.01.12 Venta talonarios de licencias medicas

1,0% 1,2% 6,6% 0,0% 0,4% 1,2% 0,3% 0,0% 1,7% 4,7% 0,1% 1,5% 2,9%

TOTAL 100,0%100,0% 100,0%100,0%100,0%100,0%100,0%100,0%100,0%100,0% 100,0%100,0%100,0%Fuente: Elaboración propia sobre la base de información proporcionada por División de Administración y Finanzas, Subsecretaría de Salud Pública.


7.4. Anexo 4: Gráficos de variables representativas de necesidades relativas

regionales

Gráfico 1: Índice de dotación relativa (a septiembre 2005)

-50

100150200250300350400

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII RM

Gráfico 2: Índice de años de vida potencialmente perdidos.

0

2040

6080

100120

140



Gráfico 3: Índice de dispersión geográfica.

0

100

200

300

400

500

600


Gráfico 4: Índice de PIB por dotación.

-

50

100

150

200

250

300

I II III IV V VI VIIVIII IX X XI XII

RM

Gráfico 5: Índice de PIB. (año 2002)

0

100

200

300

400

500

600



Gráfico 6: Índice de percepción de problemas ambientales. (año 2000)

0

20

40

60

80

100

120

140



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