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J. Chaqués

Rev Esp Ortod. 2009;39:283-304 artículo original

asimetrías (parte iv): asimetrías esqueléticas: protocolo ortodóncico-quirúrgicoJosé ChAqués Asensi

correspondencia:José Chaqués AsensiAvda. República Argentina, 26 A, 2.o A41011 Sevilla E-mail: [email protected]

Médico estomatólogo. Doctor en Medicina.Especialista y máster en Ortodoncia. Universidad de Cleveland. EE.UU.Profesor asociado de Ortodoncia. Universidad de Sevilla.Práctica exclusiva en Ortodoncia. Sevilla

rEsumEnEn el presente artículo, cuarto y último de esta serie, abordamos el tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía ortognática

de las asimetrías de origen esquelético. Analizamos, en primer lugar, las distintas fases del tratamiento ortodóncico, que hacen posible la preparación de la dentición y la eliminación de las compensaciones dentarias presentes. A continuación, detallamos el proceso mediante el cual se diseñan los movimientos quirúrgicos deseables o necesarios en los distintos planos del espacio para la correcta resolución del caso. Al igual que en los artículos precedentes de esta serie, mostramos algunos casos clínicos que nos permitan ilustrar el protocolo de actuación descrito, tanto en el aspecto ortodóncico como en el quirúrgico.

Palabras clave: Asimetrías esqueléticas. Maloclusiones asimétricas. Tratamiento ortodóncico. Preparación ortodóncica. Trata-miento quirúrgico.

asymmetries (part iv): orthodontic and surgical treatment of asymmetries of skeletal originJ. Chaqués Asensi

abstractIn the present article, fourth and last one of this series, the combined orthodontic and surgical approach of the asymmetries

of skeletal origin is presented. A stepwise analysis of the orthodontic preparation is provided, describing the orthodontic preparation and the elimination of dental compensations. Likewise, the protocol of surgical treatment planning is described, including the skeletal modification in the different planes of the space. As it was done in the previous articles of this series, some case reports are presented, in order to illustrate the treatment protocol described, regarding both the orthodontic as well as the surgical aspects. (Rev Esp Ortod. 2009;39:283-304).Corresponding author: J. Chaqués Asensi, [email protected]

Key words: Skeletal asymmetries. Asymmetric malocclusions. Orthodontic treatment. Orthodontic preparation. Surgical treatment.

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introducción

en el artículo anterior, parte iii de esta serie, hemos descrito los parámetros que definen los límites de ac-tuación para un tratamiento de compensación ortodón-cico del paciente con asimetría esquelética (tipo iv-a). Más allá de los límites descritos, no siempre claros ni fáciles de establecer en un paciente concreto, se impo-ne la necesidad de llevar a cabo un abordaje combina-do de ortodoncia y cirugía ortognática1-6. esta última categoría, tipo iv-B de nuestra clasificación, es la que nos proponemos abordar en el presente artículo, cuar-to y último de esta serie. conviene recordar que, en estos pacientes, la actuación del ortodoncista debe ir dirigida en sentido inverso al descrito para aquellos casos en que se pretende la compensación ortodóncica del caso. la mayor parte de los objetivos de tratamien-to deberán ser cubiertos por la actuación quirúrgica. procedemos a detallar el protocolo ortodóncico, en pri-mer lugar, y la planificación quirúrgica después.

tiPo iv-b. asimEtrías dE origEn EsquElético. Protocolo ortodóncico-quirúrgico

como en todo caso de tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía ortognática, debemos proceder a una fase de preparación ortodóncica y a una fase de planificación quirúrgica. ambas están íntimamente relacionadas entre sí y vinculadas a las características del caso y a los objetivos de tratamiento. con la finalidad de mejorar la claridad de la exposición, procedemos a detallar el protocolo ortodóncico, en primer lugar, y la planificación quirúrgica después.

fase de preparación ortodóncica

como en cualquier otro caso de tratamiento com-binado ortodóncico-quirúrgico, la actuación ortodón-cica debe ir dirigida a la eliminación de las compen-saciones dentarias y a la preparación de la dentición para hacer posible la actuación quirúrgica en condi-ciones regladas e idealmente ajustadas a las necesi-dades del caso5. podemos enumerar de forma sucinta el proceso de preparación ortodóncica como sigue:

1. Alineamiento. es la primera fase en el tratamien-to del paciente, y debe llevarse a cabo de modo similar al que emplearíamos en cualquier otra maloclusión. no obstante, aquí está sujeta a al-gunas consideraciones especiales. dado que se trata de maloclusiones de clase iii en la amplia mayoría de los casos, es poco probable que la

arcada inferior requiera extracciones. sin embar-go, el maxilar superior puede resultar hipoplá-sico y presentar un grave déficit del perímetro de arcada, por lo que las extracciones superiores pueden resultar necesarias. cuando las extrac-ciones superiores son requeridas, el caso adquie-re un mayor grado de dificultad dado que sitúa al ortodoncista en una encrucijada no siempre fácil de resolver. o bien se procede a extraer también en la arcada inferior para igualar el nú-mero de dientes en ambas arcadas, o bien acep-tamos la circunstancia de finalizar el caso con una relación canina de clase i y una relación molar de clase ii. la primera de las opciones no suele ser aconsejable, dado que en ausencia de apiñamiento y, a menudo, en presencia de inci-sivos inferiores normoinclinados o retroinclina-dos por efecto de la compensación dentaria es-pontánea, el cierre de los espacios de extracción inferior hace difícil mantener la inclinación del incisivo inferior y mucho más aún intentar me-jorarla para descompensar el caso. por lo tanto, ante la falta de apiñamiento inferior, las extrac-ciones inferiores deben ser evitadas. la segunda opción es finalizar el caso en relación de clase ii molar, lo cual no es una limitación mayor, pero ciertamente tampoco la situación ideal en un caso que va ser sometido a un tratamiento ortodón-cico y una muy probable cirugía bimaxilar. Una tercera alternativa propuesta en algunos casos es la de llevar a cabo una expansión rápida del maxilar, lo cual incrementa el perímetro de ar-cada y favorece la posibilidad de corrección del apiñamiento sin extracciones. cuando la dis-yunción convencional es posible por la edad y por las características periodontales del pacien-te, ésta puede resultar una opción viable. por el contrario, cuando esto no es posible, la alterna-tiva de realizar una saRpe debe ser igualmen-te descartada, dado que este procedimiento per-mite una corrección únicamente transversal, en tanto que en estos pacientes se requiere una co-rrección del maxilar superior en todos los pla-nos del espacio. igualmente, la realización de una saRpe en un primer tiempo quirúrgico y una cirugía bimaxilar en una segunda intervención rebasa, a nuestro juicio, toda proporción admi-sible en la relación costo-beneficio. de lo an-terior se concluye que el caso favorable es aquel que no requiere extracciones en ninguna de las dos arcadas dentarias y, por consiguiente, permite un

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alineamiento convencional y sin complicaciones añadidas.

2. Nivelación. Ésta es una parte del tratamiento orto-dóncico que debe ser evitada en estos pacientes. dicho de otro modo, no debe hacerse nada que intente mejorar la nivelación alterada de las arcadas dentarias, ya que esto forma parte del tratamiento quirúrgico del paciente7. antes al contrario, la preparación ortodóncica puede comportar un empeoramiento de la nivelación y éste debe ser entendido como un rasgo pro-pio de la descompensación y, por lo tanto, valo-rado de forma positiva. es más, toda preparación ortodóncica del caso quirúrgico debe intentar igualar el grado de discrepancia dentaria con la discrepancia esquelética, para favorecer una co-rrección final que armonice el estatus esquelé-tico con el dentario y el esteticofacial. cuando esto no se produce, o se consigue de forma in-completa durante la fase de preparación ortodón-cica, las posibilidades de actuación quirúrgica se ven condicionadas, con la consiguiente limi-tación en la obtención de resultados finales en una o más áreas o en alguno de los objetivos de tratamiento. por todo ello, la situación ideal tras la fase ortodóncica prequirúrgica viene definida por un grado de desnivel dentario en sentido trans-versal que reproduzca o, al menos, se aproxime a aquel que exhiben las bases óseas.

3. Corrección de torque anterior y posterior. Uno de los objetivos de la preparación ortodónci-ca debe ser la obtención de una inclinación co-rrecta de los dientes, tanto anteriores como pos-teriores, en relación con su base ósea. en relación con los dientes anteriores, tras el alineamiento, y de modo más sencillo y rápido si no se han requerido extracciones, la inclinación incisiva debe estar próxima a la adecuada. el uso de la secuencia de arcos rectangulares elegida en cada caso debe completar la obtención de inclinacio-nes anteriores correctas. algo más complicado puede resultar el proceso en los sectores poste-riores. si se han producido inclinaciones com-pensatorias de los molares en el desarrollo espon-táneo de la maloclusión, su eliminación puede requerir una secuencia de arcos rectangulares de acero y alta sección, para intentar rellenar al máximo la ranura y permitir la plena expresión de la información propia de la prescripción. la des-viación mandibular y el basculamiento lateral del

maxilar comportan un volcamiento vestibular de los molares superiores en el lado de la desviación y lingual en el lado contralateral. de forma recí-proca, en la arcada inferior encontramos un vol-camiento lingual en el lado de la desviación y vestibular en el lado contralateral. estos volca-mientos compensatorios deben ser eliminados, y cuando la secuencia de arcos no resulta suficien-te, deben emplearse métodos adicionales, tales como elásticos en mordida cruzada que fuercen la descompensación. en la arcada superior pue-de resultar de utilidad el uso de barras transpa-latinas para forzar la corrección de torque, sin buscar expansión adicional. en la arcada inferior las compensaciones posteriores suelen ser menos graves, por lo que el uso combinado de arcos y elásticos intermaxilares verticales reporta nor-malmente el efecto deseado. cuando ello no es así, la utilización de microtornillos para tracción elástica puede constituir una alternativa en casos graves, si bien ello complica considerablemente la mecánica. si el caso lo requiere, puede hacer-se un uso juicioso del tallado selectivo, determi-nado por el montaje en articulador en las fases previas a la cirugía5.

4. Coordinación de arcadas. cuando la cirugía del maxilar se va a realizar mediante técnica de lefort unitario, es decir, no se requiere la seg-mentación del maxilar superior, la cirugía de modelos debe reproducir una situación de arca-das dentarias coordinadas y con correcto asen-tamiento oclusal. en estos casos, la toma de mo-delos intermedios de seguimiento en el curso de la preparación ortodóncica nos irá indicando el grado de coordinación y los cambios reque-ridos en cada fase para conseguir una oclusión ideal en la cirugía de modelos final. es fácil de-ducir que la cirugía de maxilar unitario sólo es posible en aquellos casos en que no exista dis-crepancia transversal entre las bases óseas y, por lo tanto, se pueda obtener una relación transver-sal normal entre la arcada superior e inferior me-diante mínimos cambios dentarios. si bien ello simplifica notablemente la cirugía maxilar, aquí el problema suele venir dado por las inclinacio-nes anómalas de los molares, sobre todo superio-res, que con frecuencia crean interferencias en el asentamiento oclusal de los modelos. como ya se ha explicado, esta circunstancia suele complicar la preparación ortodóncica y es a veces difícil de

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resolver. con ello se hace más laboriosa la tarea del ortodoncista, si bien la técnica quirúrgica se ve simplificada. cuando, por el contrario, la pre-sencia de una compresión del maxilar superior hace preceptivo el uso de un lefort segmentado, habitualmente en tres piezas, la coordinación de arcadas no puede monitorizarse sin montajes in-termedios de modelos de seguimiento segmen-tados. si bien este procedimiento es laborioso, es la única forma de asegurar una correcta in-terdigitación dentaria tras la cirugía. en estos casos, las inclinaciones anómalas de los secto-res posteriores puede resolverse, al menos par-cialmente, mediante la torsión de los segmentos en el procedimiento quirúrgico. no obstante, este recurso está sometido a serias limitaciones y debe ser empleado con cautela y administrado con mesura, dado que una modificación marcada de la inclinación del segmento posterior del maxilar en relación con la base maxilar superior resta estabilidad a la fijación de ese segmento y puede condicionar o complicar la correcta consolida-ción del mismo. por ello, a pesar de la posibili-dad de mejorar el asentamiento que nos brinda el «torqueado quirúrgico» de los segmentos pos-teriores, debe intentarse eliminar las inclinacio-nes anómalas de los molares por otros medios tanto como sea posible. ello reducirá a un míni-mo la necesidad de modificar la inclinación del segmento y, por la misma razón, limitará la ex-tensión del gap quirúrgico entre el segmento y la base maxilar, mejorando la coaptación de su-perficies y la rápida y segura consolidación de los fragmentos quirúrgicos.

Planificación quirúrgica

la determinación de la gravedad y de las carac-terísticas cualitativas de la asimetría esquelética que presenta el paciente debe marcar las pautas de la ac-tuación quirúrgica. esta valoración de los problemas esqueléticos puede resultar compleja y requerir pro-cedimientos diagnósticos complementarios8-15. pero, en suma, la planificación quirúrgica debe incluir la co-rrección del problema esquelético, dentario y facial en los distintos planos del espacio16-18. detallaremos las correcciones pertinentes a cada uno de ellos.

1. Plano transversal. incluye la corrección de la mordida cruzada posterior unilateral o bilate-ral, si está presente en la maloclusión. como ya hemos mencionado, la ausencia de mordida

cruzada posterior es un signo favorable, ya que habitualmente expresa la falta de una compresión maxilar grave, y es también un indicador indirec-to de un grado limitado de desviación mandi-bular. cuando encontramos una mordida cruzada posterior bilateral, ésta será más grave en el lado de la desviación, y normalmente indica un grado grave de compresión maxilar, lo que hace ne-cesario un lefort segmentado en tres piezas con un considerable grado de expansión quirúrgica. estos casos son muy graves y complican la téc-nica quirúrgica, comprometiendo la estabilidad futura de una expansión tan marcada. sin embar-go, podemos encontrar casos en los que se pre-sente mordida cruzada posterior sólo en el lado de la desviación, con resalte bucal normal en el lado contralateral. aquí la gravedad del caso es menor y la expansión quirúrgica, si bien suele resultar necesaria, no es tan acusada como en el caso anterior. excepcionalmente, las compensa-ciones dentarias posteriores «camuflan» o elimi-nan la mordida cruzada posterior. en estos casos, la descompensación de los sectores posteriores da justa idea del grado real de discrepancia trans-versal entre las bases óseas y, por lo tanto, sólo después de la descompensación podrá planificar-se de modo correcto la necesidad y cuantía de la expansión quirúrgica. esto último puede tam-bién aplicarse a las discrepancias transversales más graves, ya que la compensación dentaria en el plano transversal se encuentra casi siempre presente y es preceptivo realizar la cuantifica-ción final de la expansión quirúrgica en el mon-taje final de modelos quirúrgicos, una vez que las descompensaciones han sido eliminadas.

2. Planos vertical y lateral. ambos planos están di-rectamente relacionados, muy especialmente en lo que hace referencia a la cirugía maxilar, por lo que deben ser analizados de forma conjunta. en efecto, cuando se trata de un síndrome de cara larga, situación frecuente, es preceptiva la im-pactación del maxilar superior para conseguir cerrar la mordida abierta esquelética, si está pre-sente, o en todo caso, la disminución del tercio facial inferior y, con ello, propiciar la reducción de la altura global de la cara. no obstante, dado el basculamiento lateral del maxilar superior, que suele estar presente, la impactación debe contemplar la nivelación del maxilar superior en relación con el eje medio facial. ello implica la

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necesidad de realizar un mayor grado de impac-tación en el lado en que el maxilar se encuentra más descendido, habitualmente el lado contra-rio al de la desviación, y una impactación menor en el lado de la desviación, donde el maxilar se encuentra más alto. la magnitud específica de la impactación a uno y otro lado vendrá dada por el grado de exposición gingival, resultando admi-sible un máximo de exposición gingival poste-rior de entre 2-3 mm. cuando la exposición gingival rebasa claramente estos límites, nos en-contramos en presencia de un exceso vertical del maxilar superior (veMs) que debe resolverse mediante la impactación maxilar en ambos la-dos, de forma más intensa en el lado contrario a la desviación, que corresponde al lado más des-cendido. por el contrario, cuando el lado de la desviación presenta una exposición gingival nor-mal o disminuida, deberá mantenerse la posición vertical de ese lado o descenderlo, respectivamen-te. al igualar el grado de exposición gingival a uno y otro lado, hemos nivelado el plano maxilar y el plano oclusodentario de la arcada superior. la colocación de la arcada inferior en oclusión ideal en relación con la superior automáticamen-te nivela el plano oclusal mandibular y, previsi-blemente, consigue la nivelación esquelética y el centrado mandibular. como resumen de lo ante-rior, podemos afirmar que el grado de impac-tación posterior del maxilar superior vendrá dado por los requerimientos de corrección esqueléti-ca vertical, lo cual a su vez dependerá del grado de mordida abierta, si existe, y de la necesidad de disminución del exceso vertical del tercio facial inferior. la necesidad de corrección dentaria en sentido vertical y lateral deben decidirse en fun-ción del grado de exposición gingival posterior y de las necesidades de nivelación del plano oclu-sal maxilar. el centrado de la línea media supe-rior no suele requerir movimientos rotacionales graves en el maxilar superior. por el contrario, el movimiento de centrado mandibular es parte im-portante de la cirugía mandibular y está asociado al movimiento de corrección sagital.

3. Plano sagital. implica la corrección de la clase esquelética, habitualmente una clase iii, lo que supone la necesidad de avanzar el maxilar su-perior, realizar un set-back mandibular o una combinación de ambos procedimientos. la nece-sidad y la cuantía de uno y otro procedimiento

vendrán dadas por la naturaleza de la discre-pancia esquelética y por las características es-téticas del paciente. por una parte, el set-back mandibular es obligado en la práctica totalidad de los casos, dado que el prognatismo mandi-bular está presente en mayor o menor medida en casi todos los pacientes. el movimiento de set-back vendrá acompañado del centrado de la mandíbula, lo que implica la corrección de la asi-metría mandibular y el centrado de la línea me-dia inferior en relación con la superior y con el eje medio facial. la asimetría mandibular se acom-paña de un componente de basculamiento late-ral similar al observado y descrito para el maxi-lar superior, con mayor descenso en el lado contrario a la desviación. así pues, el movimien-to combinado de set-back y centrado de la man-díbula debe acompañarse de un movimiento de nivelación de la base ósea, lo que permitirá la ni-velación del plano oclusal mandibular y el asen-tamiento de la arcada inferior con la superior. debe recordarse que cuando se han realizado mo-vimientos verticales en el maxilar superior, ello puede comportar la necesidad de modificar la magnitud del set-back mandibular. en concre-to, cuando se ha realizado una impactación pos-terior del maxilar, la autorrotación mandibular en sentido anterosuperior coloca a la mandíbu-la en una posición más avanzada y aumenta, con ello, la magnitud del set-back necesario para una corrección adecuada de la clase iii. en cuanto a la corrección sagital del maxilar superior, éste puede encontrarse normoposicionado o retruido en sentido anteroposterior. cuando nos encontra-mos con esto último, la corrección sagital debe obtenerse mediante una combinación de avan-ce maxilar y set-back mandibular. en este tipo de pacientes, la corrección de la discrepancia sagital mediante un procedimiento de avance maxilar por sí solo no suele estar indicada, ya que, como se ha dicho, el prognatismo mandi-bular suele estar presente. la magnitud de los movimientos sagitales del maxilar y de la man-díbula deberán decidirse en función no sola-mente del análisis cefalométrico, sino también de un cuidadoso estudio de las características faciales del paciente y de la necesidad de ajus-tar los movimientos quirúrgicos a los objetivos de tratamiento del paciente. por último, la men-toplastia constituye un procedimiento adicional que puede contribuir a la mejoría del aspecto

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facial y al camuflaje del aspecto asimétrico del contorno mandibular. de igual manera, si se com-plementa el centrado sinfisario con la reducción vertical de la longitud de la sínfisis, ello puede mejorar la proporción del tercio facial inferior en pacientes con cara larga.

4. Valoración esteticofacial. para algunos orto-doncistas y cirujanos maxilofaciales, éste es el parámetro básico que debe guiar la planifica-ción quirúrgica global del caso, en función del cual se deben programar todos los cambios relativos a la preparación ortodóncica y a los movimientos quirúrgicos como tales. sea cual fuere el orden jerárquico que se decida adjudi-car a cada uno de los parámetros descritos, es importante recordar que un abordaje ortodónci-co-quirúrgico debe integrar, con fundado cono-cimiento y con sentido clínico, las necesidades reales del paciente con las expectativas de éste en relación con el tratamiento. debemos inten-tar mantener presente el motivo de consulta y satisfacer las motivaciones que guiaron al pa-ciente a demandar el tratamiento. es obvio que debemos atender con especial cuidado a los objetivos estéticos del tratamiento, ya que el componente de deformidad facial constituye una preocupación prioritaria en este tipo de pacientes. no obstante, como puede fácilmente concluirse de todo lo expuesto, el tratamiento de las asimetrías esqueléticas graves incluye la valoración de múltiples factores que deberán integrarse de forma adecuada en la planifica-ción terapéutica global3,4,14,15,19-22.

caso 1

resumen diagnóstico

se trata de una paciente adulta joven de 22 años de edad, cuyo motivo de consulta es el aspecto claramen-te asimétrico de su cara y la desviación mandibular hacia el lado izquierdo. el análisis extraoral (Fig. 1) muestra signos de asimetría esquelética grave; en el tercio medio encontramos el contorno malar más bajo y prominente en el lado derecho, y más alto y recesivo en el lado izquierdo. la comisura labial está inclina-da hacia la derecha y hacia abajo. en el tercio inferior, encontramos el ramus y cuerpo de la mandíbula más largos en el lado derecho, el ángulo gónico más bajo y marcado en ese lado y más alto y recesivo en el lado izquierdo, la mandíbula está desviada a la

izquierda y el contorno del mentón es asimétrico y desviado hacia ese mismo lado. la visión frontal en sonrisa acentúa la disposición asimétrica de los teji-dos blandos y permite detectar el basculamiento late-ral del plano oclusal, que se encuentra más descendido en el lado derecho originando un mayor grado de exposición gingival en el lado derecho. el análisis comparativo del perfil derecho e izquierdo permite observar claras diferencias entre ambos pero, en con-junto, observamos un patrón facial de clase iii, in-cremento del tercio facial inferior, ángulo nasolabial disminuido, labio inferior más protruido y por delan-te del superior. el límite anterior del mentón blando se encuentra muy adelantado, al nivel de la punta de la nariz. la visión del perfil en sonrisa muestra el des-plazamiento hacia arriba del labio superior, dando lu-gar a una sonrisa gingival más acentuada en el lado derecho. la visión intraoral (Fig. 1) muestra una dis-crepancia de líneas medias, por desplazamiento de la inferior hacia la izquierda, basculamiento lateral de ambos planos oclusales, más descendidos en el lado derecho, mínima sobremordida, relación sagital de clase iii grave en el lado derecho (7 mm) y de cla-se i en el izquierdo. en sentido transversal encontra-mos resalte bucal en el lado derecho y tendencia a la mordida cruzada posterior en el izquierdo, con el 23 en mordida cruzada franca y los premolares y mo-lares en relación de cúspide a cúspide. la arcada superior es ligeramente asimétrica y se encuentra com-primida. se encuentran signos de compensación en ambas arcadas, pero más acentuados en la arcada in-ferior, donde observamos retroinclinación incisiva y volcamiento lingual en los sectores posteriores, espe-cialmente en el lado izquierdo. igualmente, detecta-mos volcamiento de los incisivos inferiores, en sen-tido lateral, hacia el lado contrario a la desviación. se aprecia la falta del primer molar inferior izquierdo y existe ligero apiñamiento superior e inferior.

la radiografía panorámica (Fig. 2) muestra buen soporte óseo y la presencia de los terceros molares; los superiores están erupcionados, el inferior derecho semierupcionado y en situación de volcamiento me-sial contra el segundo molar, mientras el inferior de-recho se encuentra gravemente volcado a mesial, al igual que el segundo molar de ese lado, hacia el espacio del primer molar ausente. el análisis cefa-lométrico (Fig. 2) revela una relación de clase iii esquelética por prognatismo mandibular, incremento del tercio facial inferior y patrón dolicofacial mode-rado, volcamiento vestibular del incisivo superior,

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Figura 1. Fotografías iniciales extraorales e intraorales.

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retroinclinación del inferior y patrón labial biprotru-sivo, más acentuado para el labio inferior. la radio-grafía frontal (Fig. 2) confirma los rasgos de asimetría esquelética que ya habíamos anticipado, el bascula-miento lateral del plano maxilar y del plano oclusal, desviación mandibular hacia la izquierda, mayor lon-gitud del ramus y cuerpo mandibulares en el lado derecho y disposición asimétrica del contorno del men-tón. para descartar la posibilidad de que existiera una hiperplasia condilar idiopática o un crecimiento per-sistente del cóndilo derecho se indicó la realización de una gammagrafía23-26, que arrojó un resultado po-sitivo, detectándose un depósito anormalmente alto de material radioactivo en la región de la articulación tem-poromandibular derecha (Fig. 3).

se trata, en resumen, de una asimetría esquelética grave que involucra los tercios faciales medio e infe-rior, con un patrón esquelético y dentario de clase iii, desviación mandibular a la izquierda, basculamiento lateral del plano oclusal y signos de compensación den-taria en los tres planos del espacio.

Elaboración del plan de tratamientode acuerdo con la paciente y con el cirujano maxi-

lofacial, el plan de tratamiento requería el abordaje com-binado de ortodoncia y cirugía ortognática. la pacien-te, odontóloga de profesión, demandaba de una manera clara y definida la corrección de su asimetría facial, en lo que existía común acuerdo entre todas las partes. no obstante, en la determinación de los restantes ob-jetivos de tratamiento, existían dos alternativas posibles. la primera de ellas consistía en retruir el incisivo supe-rior, reduciendo así la proyección del labio superior y permitiendo un mayor grado de set-back mandibular. esto podría lograrse mediante la extracción de dos pre-molares superiores, reduciendo la inclinación del incisi-vo superior, que se encontraba moderadamente aumen-tada, o bien, llevando hacia atrás el maxilar superior en el procedimiento quirúrgico. de uno u otro modo, el efecto final de esta estrategia sería la retracción de am-bos frentes incisivos, obteniendo un perfil más plano y una reducción de la proyección de ambos labios. la segunda posibilidad consistía en no realizar extracciones

Figura 2. Radiografía panorámica, radiografía frontal y telerradiografía lateral al comienzo del tratamiento.

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superiores, mejorar de forma discreta la inclinación del incisivo superior mediante control de torque, eliminar las compensaciones dentarias, aumentando con ello la inclinación del incisivo inferior, y mantener la posición anteroposterior del maxilar superior durante la cirugía. dado que el maxilar superior debía ser impactado, la cuantía del set-back mandibular vendría dada por la autorrotación mandibular, fundamentalmente, y en me-nor medida, por el grado de descompensación dentaria. el efecto neto de esta estrategia de tratamiento sería una menor retrusión de ambas bases óseas y de ambos frentes incisivos, manteniendo la proyección de am-bos labios y manteniendo un perfil más protrusivo. a pesar de que nuestro criterio era favorable a la pri-mera opción, la paciente se decantó de forma clara por la segunda, argumentando que sus expectativas ante el tratamiento se centraban en la corrección de la asime-tría y que no deseaba cambiar el carácter protrusivo de su perfil ni un cambio drástico en su apariencia facial global. la posibilidad de realizar una mentoplastia de forma complementaria a esta segunda opción quirúr-gica fue descartada, dado que la retrusión del mentón podría agravar el carácter protrusivo del perfil.

desde el punto de vista dentario, el tratamiento ortodóncico debería eliminar las compensaciones dentarias en los planos sagital, transversal, vertical y lateral. esto implicaba corregir no sólo las inclina-ciones incisivas sino también las inclinaciones com-pensatorias de los dientes posteriores, agravando

así la discrepancia transversal. en la arcada inferior, el 36 se encontraba ausente, con grave volcamiento mesial del 37 y 38 (Fig. 1). este hecho abría, a su vez, dos posibilidades de actuación27-31: o bien mantener el espacio del primer molar ausente para una futura reposición mediante implante unitario, enderezando el segundo y tercer molares, o bien, cerrar el espacio por completo. esta segunda opción ofrecía la venta-ja de armonizar el grado de discrepancia dentaria con la mandibular, es decir, desviando toda la arcada inferior hacia la izquierda en la misma medida en que se encontraba desviada la mandíbula. esta estra-tegia potencia la posibilidad de conseguir una buena relación oclusal durante la maniobra quirúrgica de centrado mandibular, o lo que es lo mismo, nos brinda la posibilidad de centrar la arcada inferior al tiempo que centramos la mandíbula quirúrgicamente. el in-conveniente, por su parte, es también muy claro, y supone el cierre ortodóncico del considerable espacio de un molar al tiempo que enderezamos el segundo y tercer molares volcados. como es sabido, ello su-pone un gran esfuerzo mecánico que, no obstante, fue asumido dadas las innegables ventajas que nos reportaba en la preparación ortodóncica del caso. la fase ortodóncica progresó de la forma prevista hasta la colocación de arcos rectangulares de máxima sección en ambas arcadas. en la arcada inferior se procedió al cierre del espacio del 36 mediante el uso de un arco de tMa con un asa en «t» para favorecer el con-trol del volcamiento molar durante el cierre. en el

Figura 3. Gammagrafía realizada al comienzo del tratamiento. Se observa una hipercaptación en la región temporomandibular derecha, indicando la existencia de una hiperplasia condilar derecha activa.

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momento actual, el uso de un microtornillo en el sec-tor posterior del tercer cuadrante podría haber faci-litado la mecánica de cierre y el control selectivo de los movimientos de las unidades dentarias a uno y otro lado del espacio edéntulo, pero no fue utilizado en este caso por la falta de disponibilidad de estos dispositivos en nuestra práctica clínica en el momento en que se llevó a cabo el tratamiento. la preparación ortodóncica conllevó, desde el punto de vista facial, un agravamiento del aspecto asimétrico de la pacien-te. en el aspecto dentario, la discrepancia de líneas medias se hizo más grave al igual que la relación de clase iii en el lado derecho, mientras que en el lado izquierdo la oclusión evolucionó a una relación de

clase ii. en sentido sagital se produjo una reducción del resalte, creándose una relación incisiva borde a borde, mientras que en sentido transversal se inten-sificó la tendencia a la mordida cruzada posterior del lado izquierdo. en sentido vertical se redujo la ya escasa sobremordida inicial y se creó una mordida abierta lateral izquierda (Fig. 4).

al término de la fase ortodóncica, el aspecto facial había acentuado aún más el carácter asimétrico, y la descompensación dentaria había generado un agrava-miento de la maloclusión en todos los planos (Fig. 5). en este momento se tomaron las decisiones finales en cuanto a los movimientos quirúrgicos necesarios. se

Figura 4. Progreso del tratamiento. La descompensación dentaria provoca un agravamiento de la maloclusión y un empeo-ramiento del aspecto asimétrico de la paciente.

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Figura 5. Fase final de la preparación ortodóncica. Se observa un agravamiento de la asimetría facial. El cierre del espacio del 36 ha permitido un desplazamiento de la arcada inferior a la izquierda.

programó la impactación del maxilar superior, de 7 mm en el lado derecho y de 5 mm en el izquierdo, para ni-velar el plano maxilar, y el centrado del maxilar supe-rior con el eje medio facial. la discrepancia transversa

exigió la realización de un lefort segmentado en dos piezas, con segmentación entre 23-24. no se realizó movimiento anteroposterior del maxilar superior. la cirugía de modelos tras la impactación del maxilar

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generaba una considerable autorrotación mandibular, que indicaba la necesidad de un set-back de 8 mm en el lado derecho, en combinación con la maniobra de centrado mandibular, lo que fue trasladado a la féru-la quirúrgica. se desestimó la posibilidad de realizar mentoplastia por las razones ya expuestas. la cirugía transcurrió según lo previsto y, tras ella, procedimos a la finalización ortodóncica del caso.

Mención especial merece el hallazgo de la presen-cia de un crecimiento persistente del cóndilo derecho en el primer estudio gammagráfico. este dato impone la necesidad de reevaluar a la paciente de forma pe-riódica y, si el hallazgo persiste en pruebas subsiguien-tes, realizar una condilectomía alta para prevenir la posibilidad de una recidiva tras el tratamiento quirúr-gico. la alternativa, obviamente, consiste en no ini-ciar el tratamiento hasta disponer de una razonable cer-teza de que el crecimiento anómalo ha cesado. en este caso, el tratamiento se encontraba en curso y la po-sitividad de la gammagrafía nos obligó a un replan-teamiento del mismo, ya que la paciente era reacia a la condilectomía de forma previa a la cirugía ortog-nática. afortunadamente, dos nuevos estudios gamma-gráficos con intervalos de 6 meses resultaron comple-tamente negativos, lo que nos llevó a prescindir de la intervención quirúrgica del cóndilo.

resultados

al finalizar el tratamiento la asimetría facial ha-bía sido corregida de modo satisfactorio. el aspecto facial (Fig. 6) de la paciente en visión frontal había mejorado de forma notable y la mandíbula se encon-traba ahora centrada en el contexto facial. las pro-porciones faciales de los tercios medio e inferior se habían armonizado. cabe destacar un cierto efecto de notching o irregularidad en el contorno inferior del cuerpo mandibular en el lado izquierdo. Éste es un efecto colateral de la cirugía muy frecuente en la co-rrección de asimetrías esqueléticas graves, como en el caso que nos ocupa, y resulta difícilmente evitable. si bien puede paliarse mediante la colocación de in-jerto de material óseo, autólogo o heterólogo, o de ma-teriales sintéticos, el resultado no es predecible y, con frecuencia, no del todo satisfactorio. el perfil es clara-mente más estético, si bien discretamente protrusivo, de acuerdo con el plan de tratamiento consensuado con la paciente. la proyección del mentón fue redu-cida con el set-back mandibular y presenta un con-torno suave y recto en reposo. el perfil en sonrisa es razonablemente recto, con el contorno del mentón

ligeramente más marcado. la relación del frente in-cisivo superior con el contorno nasal confirma la con-veniencia de no haber retruido más las bases óseas ni las arcadas dentarias, dado que ello habría generado un perfil facial muy retruido en su conjunto. la vi-sión frontal en sonrisa es muy estética, con una visión amplia de la arcada dentaria superior y una exposi-ción homogénea y completa de los dientes superiores y de la papila, similar a ambos lados. la inclinación lateral del plano dentario ha sido corregida. el análi-sis intraoral (Fig. 6) muestra una relación de clase i molar y canina bilateral. se realizó un incremento de la anchura mesiodistal del incisivo lateral superior derecho con composite, dado que era ligeramente mi-crodóntico. las líneas medias están centradas entre sí y en relación con el eje medio facial, la inclinación lateral de ambos planos dentarios se encuentra corre-gida y la coordinación transversal de ambas arcadas es correcta.

la radiografía panorámica (Fig. 7) muestra un buen paralelismo radicular y normal presencia de niveles óseos. los terceros molares fueron extraídos, a excep-ción del 38, que fue mesializado y dejado en oclusión tras el cierre completo del espacio del 36. el análisis cefalométrico (Fig. 7) muestra una ligera reducción de la inclinación de ambos incisivos, así como una dis-minución de la inclinación del plano mandibular y una reducción de la posición anteroposterior de la mandí-bula. el análisis del perfil blando muestra lo ya expre-sado en el análisis facial.

discusión

en resumen, el resultado final puede considerarse muy positivo y satisface plenamente las expectativas de la paciente. no obstante, este caso merece algunos comentarios finales. en primer lugar, la conveniencia de realizar estudios gammagráficos u otros análisis diagnósticos por imagen, ya que ello permite do-cumentar la posible presencia de formas anómalas o extemporáneas de crecimiento mandibular que pue-den modificar la planificación del tratamiento. por otro lado, en las asimetrías esqueléticas graves, la co-rrección del componente asimétrico es y debe ser con-siderado un objetivo prioritario del tratamiento. no obstante, y dado que la afectación esquelética es múl-tiple en estos pacientes, puede no resultar fácil esta-blecer el grado de corrección esquelética en los dis-tintos planos del espacio. es de suma importancia detallar el tipo de movimientos quirúrgicos idóneos en cada caso y consensuar con el propio paciente el

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Figura 6. Fotografías extraorales e intraorales al final del tratamiento.

Figura 7. Radiografía panorámica y telerradiografía lateral al final del tratamiento.

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tipo de cambios que espera y desea obtener con el tratamiento. cuando las modificaciones faciales van a ser muy notables, puede existir discrepancia entre la visión del ortodoncista, del cirujano y la del propio paciente, por lo que una información detallada y un acuerdo previo nos facilita la obtención de un resul-tado final satisfactorio para todas las partes. Finalmen-te, el trabajo de preparación ortodóncica en estos ca-sos puede resultar con frecuencia mayor del esperado. la eliminación de las compensaciones dentarias en todos los planos requiere un gran esfuerzo mecánico, y obliga a la toma de modelos de seguimiento de for-ma repetida, para monitorizar adecuadamente la pre-paración de las arcadas dentarias de acuerdo con los objetivos marcados.

caso 2

resumen diagnóstico

se trata de una paciente de 23 años cuyo motivo de consulta es su asimetría facial y la disposición inestética de los dientes anteriores (Fig. 8). la pa-ciente refiere que 7 años antes se le había diagnosti-cado la falta de erupción del 16 y 17 y que, tras la realización de una radiografía panorámica, se eviden-ció la presencia de ambos dientes en el interior del maxilar superior, en relación con unas formaciones «quísticas», cuya naturaleza no precisa ni recuerda. tanto los quistes como los molares fueron extirpados tras el diagnóstico. Refiere igualmente que su asi-metría facial era patente desde la infancia, pero que se había incrementado de forma ostensible durante el desarrollo puberal. según la paciente, no se habían producido cambios apreciables durante los últimos 2-3 años. por último, su historia recoge una sintoma-tología vaga y poco frecuente de disfunción tempo-romandibular, consistente en la aparición esporádica de algún «clic» durante los movimientos de apertura y cierre o crujidos ocasionales, sin dolor ni limita-ción funcional en ningún momento. el análisis ex-traoral (Fig. 8) revela una asimetría facial muy gra-ve, con afectación de todo el contexto craneofacial. el reborde orbitario y el contorno malar están más descendidos en el lado derecho. la línea bipupilar se encuentra más baja en el lado derecho, mientras que la comisura labial está inclinada hacia arriba en ese lado. la mandíbula es marcadamente asimétrica y se en-cuentra desviada, el contorno mandibular es más mar-cado en el lado derecho y el ángulo gónico se encuen-tra más bajo en ese lado. el conjunto de la hemicara

derecha es más corto que la hemicara izquierda. la disposición de los tejidos blandos es tan asimétrica que transmite la impresión clínica de una afectación neurológica del tipo de la parálisis facial, hecho éste que no está consignado en modo alguno en la histo-ria clínica de la paciente. de hecho, la visión frontal en sonrisa muestra un despliegue de la comisura la-bial desviado hacia el lado izquierdo, lo que provoca un mayor grado de exposición dentaria en ese lado. observamos el basculamiento lateral del plano oclu-sal, más descendido en ese lado. el perfil muestra una gran prominencia nasal, ángulo nasolabial abier-to, labio superior recesivo, labio inferior por delante del superior y contorno mentoniano ligeramente ade-lantado. la visión comparada de los perfiles derecho e izquierdo permite ver las diferencias entre ambos lados, que se hacen más perceptibles en la compara-ción de los perfiles en sonrisa. la visión intraoral (Fig. 8) muestra una discrepancia de líneas medias por desviación de la superior hacia la derecha y de la inferior a la izquierda. encontramos mordida cru-zada anterior y posterior de lado derecho, en tanto que en el izquierdo hay relación cúspide a cúspide. existe apiñamiento discreto en ambas arcadas, con ausencia de los molares en el primer cuadrante de la arcada superior. existen compensaciones dentarias muy marcadas en ambas arcadas, sobre todo en sentido lateral, con grave volcamiento de los dientes posteriores, especialmente en la arcada inferior. el 47 se encuentra sobreerupcionado por falta de con-tacto oclusal. la relación sagital es de clase iii gra-ve en el lado derecho y de clase i en el izquierdo. la arcada superior presenta signos evidentes de com-presión, pero no así la inferior, que es sin embargo asimétrica.

la radiografía panorámica (Fig. 9) muestra la ausen-cia del 16 y 17 y la presencia del 18 en posición alta, no erupcionado. los restantes terceros molares tam-bién se encuentran presentes. la inclinación lateral de los dientes anteriores de ambas arcadas denota las compensaciones existentes en sentido lateral. los ni-veles óseos son normales, pero ambos senos maxila-res están parcialmente neumatizados. el proceso con-dilar izquierdo es claramente mayor que el derecho, pudiendo observarse una mayor altura del ramus y una mayor longitud del cuerpo mandibular en el lado izquierdo. el análisis cefalométrico (Fig. 9) muestra dos contornos mandibulares claramente diferenciados, una relación de clase iii esquelética por hipoplasia maxilar con mandíbula normoposicionada en sentido

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Figura 8. Fotografías iniciales extraorales e intraorales.

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anteroposterior. los incisivos, tanto superior como in-ferior, muestran una inclinación dentro de los límites de la normalidad. la inclinación del plano mandibu-lar es normal para el contorno mandibular más bajo y está aumentada para el contorno más alto. la radio-grafía frontal (Fig. 9) muestra la grave asimetría es-quelética que presenta la paciente y que afecta a todo el conjunto craneofacial. sin embargo, encontramos algunos datos contradictorios que conviene precisar. el conjunto esquelético de la hemicara derecha es más corto que el de la izquierda, lo que es concordan-te con la posición más baja de los procesos orbitario

y malar en el lado derecho. por otra parte, el desa-rrollo vertical del proceso alveolar del maxilar es de-ficiente en el lado derecho, lo que puede haber sido favorecido por la extirpación quirúrgica de los quistes, con la eliminación consiguiente de hueso en ese lado. además, es sabido que la exodoncia temprana de los molares provoca una limitación en el desarro-llo del hueso alveolar en esa zona, todo lo cual pue-de haber contribuido al basculamiento lateral del plano oclusal, más alto en el lado derecho y más descendido en el izquierdo. pero, sin lugar a dudas, y como ya se ha reseñado, el desarrollo vertical del

Figura 9. Radiografía panorámica, radiografía frontal y telerradiografía lateral al comienzo del tratamiento.

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macizo esquelético de la cara ha sido más importan-te en el lado izquierdo, donde encontramos además un cóndilo de características hiperplásicas. la altura alveolar maxilar y mandibular es mayor en el lado izquierdo, como también lo es la altura del ramus. en este tipo de situaciones, lo habitual es encontrar una desviación mandibular grave hacia el lado con-tralateral, el derecho, más corto y recesivo. sin em-bargo, éste no es el caso en esta paciente, donde en-contramos una apariencia facial en la que prevalece el carácter asimétrico de componente fundamental-mente vertical sobre la desviación mandibular pro-piamente dicha, siendo esta última menos significa-tiva. dado el aspecto sospechosamente hiperplásico del cóndilo izquierdo, se indicó un estudio gamma-gráfico para determinar la posible presencia de cre-cimiento persistente en el mismo. la gammagrafía arrojó un resultado positivo, encontrándose un foco patológico de hipercaptación muy intensa en el cón-dilo izquierdo compatible con hiperplasia condílea activa.

se trata, en resumen, de una asimetría esquelética muy grave y atípica, en la que se combinan la hipo-plasia maxilar, el crecimiento asimétrico de la man-díbula, fundamentalmente en sentido vertical y con un moderado componente lateral, y una disposición asimétrica de los tejidos blandos. desde el punto de vista dentario, la mordida cruzada expresa el colapso maxilar, y la oclusión asimétrica viene definida por una clase iii en el lado derecho y una clase i en el izquierdo. se observan signos ostensibles de compen-sación dentaria en los distintos planos del espacio.

Elaboración del plan de tratamiento

el motivo de consulta (el aspecto asimétrico de la cara) y la propia naturaleza de la maloclusión (asi-metría esquelética grave y compleja) indicaban de forma clara la necesidad de llevar a cabo un trata-miento combinado de ortodoncia y cirugía ortogná-tica. el consenso en este sentido fue establecido con la paciente y el cirujano desde el primer momento. la presencia de un crecimiento activo persistente en el cóndilo izquierdo indica la necesidad de realizar una condilectomía de forma previa a la cirugía ortog-nática. no obstante, dada la resistencia inicial de la paciente a someterse a la intervención del cóndilo, decidimos iniciar el tratamiento y repetir la gamma-grafía transcurrido 1 año. si la actividad hiperplásica persistía, confirmaríamos la indicación de la condi-lectomía.

la preparación ortodóncica del caso consistía en el alineamiento y nivelación de ambas arcadas, elimi-nando las compensaciones dentarias y manteniendo el basculamiento lateral de los planos dentarios maxi-lar y mandibular. el apiñamiento inferior no requería extracciones. el tercer molar superior derecho estaba anquilosado y fue extraído. la reposición del primer y segundo molares del primer cuadrante, idealmente mediante prótesis implantosoportada, planteaba se-rias dificultades dada la mínima presencia de hueso alveolar en esa zona, sobre todo en sentido vertical, y la posición muy baja de un seno neumatizado. la creación de un lecho implantario requería, muy pro-bablemente, la elevación de seno combinada con la colocación de material óseo de reposición, autólogo o heterólogo. decidimos posponer la decisión final en este sentido hasta completar el tratamiento. el trata-miento quirúrgico fue diseñado como una cirugía bi-maxilar y puede ser resumido como sigue. en cuanto al maxilar superior, el déficit transversal demandaba expansión quirúrgica y, por lo tanto, planificamos un lefort segmentado en dos piezas. la falta de molares superiores en el lado derecho permitía obviar la seg-mentación en ese lado. en sentido sagital planificamos un avance de 5 mm con centrado de la línea media superior con el eje medio facial. en los planos verti-cal y lateral era donde se planteaban ciertas dudas. por una parte, el basculamiento lateral no era muy acen-tuado, por lo que el movimiento quirúrgico de nivela-ción no debía ser muy acusado. por otro lado, la ex-posición dentaria era aceptable a ambos lados, si bien algo mejor en el lado izquierdo. así pues, decidimos descender el maxilar 2 mm en el lado derecho e im-pactarlo 1 mm en el lado izquierdo. los movimientos quirúrgicos previstos en el maxilar superior no iban a modificar de forma sustancial la altura del tercio facial inferior. por lo tanto, la cirugía mandibular plantea-ba como cuestión esencial si la altura del tercio in-ferior, muy distinta a uno y otro lado, debía modifi-carse mediante un incremento del lado derecho, una disminución del lado izquierdo o una combinación de ambas; dicho de otro modo, si el centrado mandibular debía comportar o no una disminución de la longitud global de la cara. como ya hemos comentado en sec-ciones anteriores de este trabajo, en la determinación final de los objetivos estéticos del tratamiento es de suma importancia intentar sintonizar con la percep-ción del paciente y con sus expectativas. esto no es en absoluto tarea fácil, dado que la percepción de la propia imagen puede estar alterada y, por lo tanto, no es fiable, y las expectativas pueden resultar poco

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realistas o no adecuadas a las necesidades reales. en todo caso, reiteramos la importancia de establecer y mantener este diálogo al comienzo del tratamiento y durante toda la fase previa a la cirugía. en este caso, la percepción de la paciente era la de tener una cara gravemente asimétrica, alargada y estrecha, lo que apuntaba la conveniencia de combinar la corrección de la asimetría mandibular con una reducción del lado más largo, el izquierdo. esto nos ayudaría, además, a obtener un contorno mandibular más armónico, re-duciendo la longitud del cuerpo mandibular en el lado izquierdo y acentuando el contorno goníaco en ese lado, muy aplanado y poco marcado. la anchura bi-goníaca se incrementaría por rotación de la mandíbula

en sentido contrario a las agujas del reloj, dando a la paciente un aspecto menos dolicofacial.

se inició el tratamiento ortodóncico con una normal progresión en la secuencia de arcos hasta alcanzar arcos de acero de máxima sección. como estaba previsto, transcurrido 1 año se repitió la gammagrafía, que arro-jó resultados similares a los del estudio inicial. se pro-cedió a la eliminación selectiva del cartílago de creci-miento condilar y a la regularización del contorno del cóndilo. el postoperatorio transcurrió sin incidencias ni signos de disfunción articular. al término de la pre-paración ortodóncica (Fig. 10), las arcadas dentarias presentaban una forma más armónica y simétrica. la

Figura 10. Fotografías extraorales e intraorales en la fase final de la preparación ortodóncica.

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sobreerupción del 48 había sido corregida; la elimina-ción de las compensaciones dentarias había manteni-do la mordida cruzada posterior en el lado derecho pero corregido la relación cúspide a cúspide en el lado iz-quierdo; la discrepancia de líneas medias había dismi-nuido, y se había producido una mordida abierta en el lado derecho. el resalte negativo era de 2 mm a nivel del incisivo central derecho. la cirugía de modelos confir-mó la idoneidad de los movimientos quirúrgicos pre-vistos y se procedió a la intervención quirúrgica. seis meses después de la cirugía, se completó la corrección oclusal y se dio por finalizado el tratamiento.

resultados

al término del tratamiento, la estética facial había mejorado de manera ostensible. la visión extraoral frontal (Fig. 11) mostraba el reborde orbitario y el contorno malar algo más descendidos en el lado de-recho. la comisura labial se ha nivelado en relación con el eje medio facial, siendo ahora horizontal y si-métrica. la disposición de los surcos nasogenianos y el entorno peribucal es ahora más simétrica y es-tética. lo mismo sucede con el contorno mandibu-lar, mucho más simétrico y armónico, si bien el re-lieve del ángulo gónico es ligeramente más marcado y algo más bajo en el lado derecho. se ha disminui-do la longitud del tercio facial inferior, y la propor-ción entre los diámetros vertical y transversal de la cara ha mejorado de manera muy notable, lo cual se ajusta a nuestra planificación del tratamiento y a las expectativas de la paciente. la visión en sonrisa no muestra una sonrisa franca pero permite observar que el grado de exposición incisiva es adecuado y prác-ticamente simétrico. la disposición de los tejidos blandos, tanto en reposo como en sonrisa, así como la estética dentofacial, ha mejorado de forma muy clara. la visión lateral nos ofrece un perfil recto, con una normalización de la relación bilabial, debida a una mejor proyección del labio superior con cierre mo-derado del ángulo nasolabial, todo ello secundario al avance del maxilar superior. el labio inferior está más relajado y en disposición horizontal. la visión comparada de los perfiles derecho e izquierdo, tanto en reposo como en sonrisa, sigue ofreciendo diferen-cias, pero mucho más leves que las encontradas al co-mienzo del tratamiento. la visión intraoral (Fig. 11) muestra líneas medias centradas y correspondientes, resalte y sobremordida normales, así como una re-lación de clase i canina y premolar a ambos lados. en el lado izquierdo se observa relación de clase i

molar, mientras que en el derecho los molares supe-riores están ausentes. las compensaciones dentarias han sido corregidas en el sector anterior, normalizan-do las inclinaciones laterales de los incisivos y la re-troinclinación del inferior, y en el sector posterior me-diante control de torque.

la radiografía panorámica (Fig. 12) muestra nor-mal paralelismo radicular, con discreta reabsorción de los ápices de los incisivos superiores e inferiores. el contorno condilar izquierdo, que había sido inter-venido con anterioridad a la cirugía ortognática, no muestra signos de irregularidad, mientras que el de-recho se mantiene sin cambios. la altura del proce-so alveolar a nivel de la zona de molares superiores del lado derecho es francamente precaria, con pre-sencia del seno muy próxima al límite óseo. este hecho complica de manera extraordinaria la posible coloca-ción de implantes en la zona, ya que obliga a una ci-rugía de elevación de seno, en combinación con la colocación de injertos óseos. se decidió valorar esta posibilidad al final del periodo de retención. el aná-lisis cefalométrico (Fig. 12) muestra una mayor proxi-midad de los contornos mandibulares, normalización de la inclinación del plano mandibular y relación es-quelética de clase i por el avance maxilar. el patrón es ahora mesofacial. la inclinación de ambos incisi-vos ha aumentado, especialmente la del inferior, con-secuencia deseada de la descompensación. el análi-sis de los tejidos blandos muestra lo ya expresado en el análisis facial.

discusión

algunos comentarios finales resultan pertinentes. en primer lugar, el carácter atípico de la asimetría, con un predominio de la discrepancia vertical sobre la lateral. en segundo lugar, la extirpación selectiva del cartílago condilar es un procedimiento de difícil ejecución y cuya predictibilidad ha sido cuestionada. no obstante, cuando es realizado con éxito, permite la osificación del lecho pericondral a expensas del periostio circundante, lo que favorece la regulariza-ción de la superficie articular del cóndilo, por lo tanto, constituye una alternativa a la condilectomía a nivel del cuello condilar, que provoca la eliminación de la superficie articular, con las posibles implicaciones disfuncionales que ello pueda acarrear. por otra par-te, la estrategia quirúrgica fue cuidadosamente dis-cutida y consensuada entre todas las partes implica-das, para atender al motivo de consulta y obtener un resultado satisfactorio para todos. cuando existe más

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Figura 11. Fotografías extraorales e intraorales al final del tratamiento.

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de una alternativa viable, ésta es una estrategia ab-solutamente preceptiva. el resultado facial nos parece muy favorable, especialmente en la visión frontal. no obstante, en sentido lateral sigue resultando ex-cesiva la prominencia nasal. la paciente no desea-ba someterse a una rinoplastia como tercer procedi-miento quirúrgico, por lo que un modo de camuflaje podía haber consistido en un mayor avance del maxi-lar superior. sin embargo, esto nos habría obligado a avanzar también la mandíbula para crear un perfil más protrusivo, que la paciente no deseaba, y además comportaba el riesgo de combinar el centrado man-dibular y la compensación vertical con un movimiento sagital, lo que nos pareció arriesgado e innecesario. Finalmente, la falta de hueso en el sector posterior del primer cuadrante presentaba las dificultades ya mencionadas para la reposición mediante implan-tes. se optó por la colocación de una placa de reten-ción superior que incorporase los molares ausentes, como medida provisional durante el periodo de re-tención. al término del mismo, la paciente desestimó la posibilidad de la prótesis implantosoportada, op-tando por una prótesis removible, que utiliza en la actualidad. en la arcada inferior se colocó un rete-nedor cementado de canino a canino. seis años des-pués de la cirugía, la estabilidad facial y dentaria es excelente y no se han apreciado signos de recidiva en el crecimiento condilar hasta el momento, por lo que no se han indicado nuevos estudios gammagrá-ficos.

obsErvacionEs finalEs

el tratamiento de las asimetrías esqueléticas gra-ves constituye un verdadero reto para el ortodon-cista y para el cirujano maxilofacial. en el artículo anterior, parte iii, hemos analizado de manera por-menorizada los parámetros que nos permitirán se-leccionar con razonables garantías de éxito los ca-sos susceptibles de un tratamiento de compensación o «camuflaje». conviene recordar, no obstante, que estos casos exigen un manejo ortodóncico cuidadoso y una mecánica con frecuencia compleja, por lo tan-to, el clínico deberá seleccionarlos atendiendo no sólo al deseo del paciente de aceptar o no el tratamiento quirúrgico, sino también y muy especialmente a las expectativas razonables de obtener un resultado acep-table. Un error en la selección del caso o un manejo deficiente de la mecánica empleada pueden conducir a un resultado pobre y colocan al ortodoncista en una posición ciertamente incómoda. la decisión deberá tomarse, finalmente, atendiendo a la experiencia del clínico y a su solvencia en el manejo de este tipo de pacientes. por su parte, el abordaje combinado de or-todoncia y cirugía ortognática no está exento de difi-cultades y errores posibles, dado que la preparación ortodóncica puede resultar compleja, y a ello hay que añadir la dificultad inherente a la planificación de los movimientos quirúrgicos adecuados para la obten-ción de un resultado satisfactorio para todas las par-tes. por último, la estabilidad final del resultado es un

Figura 12. Radiografía panorámica y telerradiografía lateral al final del tratamiento.

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factor que debe ser tenido en cuenta, sea cual sea la opción elegida o indicada. la recidiva puede obe-decer a factores relativos a las posiciones dentarias, a la correcta estabilización y consolidación de los fragmentos quirúrgicos, a la posible adaptación de los tejidos blandos y al establecimiento de un nuevo contexto funcional, que requerirá tiempo para su adap-tación y que puede comportar cambios adaptativos indeseables.

nos gustaría concluir con algunos comentarios finales. en primer lugar, hemos dejado fuera de este recorrido monográfico sobre las asimetrías, aquellas derivadas de una fuerte determinación genética o secundarias a malformaciones congénitas, tales como los casos de labio leporino y fisura palatina de afec-tación unilateral o la microsomía hemifacial. la ra-zón es que estos casos poseen singularidades propias derivadas de su naturaleza sindrómica y requieren un abordaje interdisciplinario complejo, más allá de la combinación de ortodoncia y cirugía ortognática. Me-recen ser abordados de manera individual en trabajos especializados. igualmente, hemos evitado incluir aquí aspectos específicos relativos a las técnicas quirúrgi-cas, tanto a las empleadas aquí como a otras, por con-siderarlos más propios de publicaciones orientadas a la cirugía maxilofacial. en segundo lugar, debe insis-tirse una vez más en la necesidad de consensuar con el cirujano y con el propio paciente los objetivos de tratamiento en los casos quirúrgicos. atender a los motivos de consulta es prioritario, pero teniendo pre-sente que el grado de deformidad facial que presen-tan estos pacientes provoca un alto grado de ansiedad y, además, pueden generar expectativas poco realis-tas ante el tratamiento. la combinación de estos dos factores puede acarrear consecuencias desagradables si el resultado final no es del todo satisfactorio o, sim-plemente, no se ajusta a lo esperado. por ello, el es-tablecimiento de un diálogo fluido, informativo y cla-ro puede despejar algunos inconvenientes futuros. sea como fuere, y para finalizar, estos casos comportan graves dificultades en su manejo en todos los órde-nes, pero su resolución satisfactoria acarrea un alto grado de gratificación para el clínico y una relación costo-beneficio extraordinariamente positiva para el paciente.

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