ASMA BRONQUIALASMA BRONQUIAL

Dr. TORALES NAVA JORGEDr. TORALES NAVA JORGE

RI UMQRI UMQ

CONCEPTO CONCEPTO ASMAASMA

La mayoría de definiciones hasta ahora La mayoría de definiciones hasta ahora propuestas incluyen tres aspectos propuestas incluyen tres aspectos considerados como los mas característicos de considerados como los mas característicos de la enfermedad.la enfermedad.

Obstrucción bronquial reversibleObstrucción bronquial reversible

HiperreactividadHiperreactividad

InflamaciónInflamaciónEnfermedad inflamatoria de las vías aéreas a la que se asocia intensa hiperreactividad bronquial frente a estímulos diversos.

Actuando conjuntamente, ambos fenómenos ocasionan la obstrucción bronquial, cuya intensidad varía de manera

espontánea o por la acción terapéutica.

Cuadro clínico Cuadro clínico Episodios recurrentes de sibilanciasEpisodios recurrentes de sibilancias

Tos nocturna durante los periodos agudos Tos nocturna durante los periodos agudos sin virosis asociadasin virosis asociada

Tos o sibilancias inducidas por el ejercicioTos o sibilancias inducidas por el ejercicio

Ausencia de sibilancias que varían con la Ausencia de sibilancias que varían con la estacionesestaciones

Síntomas que persisten después de los 3 Síntomas que persisten después de los 3 añosaños

GINA Guidelines GINA Guidelines

En menores de 3 años En menores de 3 años descartar:descartar:

Rinosinusitis crónicaRinosinusitis crónicaFibrosis quísticaFibrosis quísticaReflujo gastroesofágicoReflujo gastroesofágicoIVRB viralesIVRB viralesDisplasia broncopulmonarDisplasia broncopulmonarTuberculosisTuberculosisMalformaciones congénitas que causen Malformaciones congénitas que causen obstrucción de las vías aéreasobstrucción de las vías aéreasCuerpo extrañoCuerpo extrañoCardiopatías congénitasCardiopatías congénitas

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA

Fragilidad del epitelio que se traduce Fragilidad del epitelio que se traduce por su tendencia a la descamaciónpor su tendencia a la descamación..

Infiltrado inflamatorio constituido por Infiltrado inflamatorio constituido por eosinófilos, linfocitos, mastocitos.eosinófilos, linfocitos, mastocitos.

Aumento de grosor de la membrana Aumento de grosor de la membrana basalbasal

Hipertrofia del músculo liso y de las Hipertrofia del músculo liso y de las glándulas mucosas.glándulas mucosas.

FORMAS CLINICAS DE ASMA BRONQUIALFORMAS CLINICAS DE ASMA BRONQUIAL

Asma intermitente

•Disnea con sibilancias de intensidad variable

•Periodos asintomaticos

•Predominio en infancia

•Causas alergicas o no

•Variable intensidad de crisis

•Dificultad en inspiración

•Buen pronostico

Asma persistente o cronica

•Presencia continua de tos, sibilancias

•Disnea oscilante y intensidad variable

•Aumenta por las noches

•Edad adulta

•Etiologia virica

•Sintomas coincidiendo con cambios climaticos, situacion animica, existencia de irritantes ambientales

•Peor pronostico

Asma atipica

•Tos persistente con sibilancias

•Disnea de esfuerzo

•Opresión toracica

•Obstruccion bronquial reversible con broncodilatador

GIA .Gina. GIA .Gina.

GINA control GINA control

CaracteristicCaracteristicasas

ControlaControladada

Parcial Parcial controladacontrolada

No controladaNo controlada

SintomasSintomas diurnosdiurnos NingunaNinguna Mas de 2Mas de 2 veces/semanaveces/semana

Tres o mas Tres o mas caracteristicas caracteristicas de la parcial de la parcial controlada controlada presentes en presentes en alguna alguna semanasemana

LimitaciónLimitación ActividadesActividades

NingunaNinguna AlgunasAlgunas

SintomasSintomas NocturnosNocturnos

NingunaNinguna AlgunasAlgunas

TratamientoTratamiento dede rescaterescate

NingunaNinguna

Mas de 2 Mas de 2 veces/semana veces/semana

EspirometriaEspirometria normalnormal < 80%< 80%ExacerbacionesExacerbaciones NingunaNinguna UnaUna oo masmas alal añoaño Una por semanaUna por semana

NIVEL DE CONTROLNIVEL DE CONTROL PLAN DE TRATAMIENTOPLAN DE TRATAMIENTO

ControladoControlado Mantener y encontrar el Mantener y encontrar el menor paso del controlmenor paso del control

Parcialmente controladoParcialmente controlado Aumentar un paso para Aumentar un paso para obtener controlobtener control

No controladoNo controlado Aumentar pasos hasta Aumentar pasos hasta obtener controlobtener control

ExacerbacionesExacerbaciones Tratar exacerbacionesTratar exacerbaciones

PASO 1PASO 1 PASO 2PASO 2 PASO 3PASO 3 PASO 4PASO 4 PASO 5PASO 5

RESCATERESCATE ΒΒ2 agonistas AC PRN2 agonistas AC PRN

OPCIONES OPCIONES DE DE CONTROLCONTROL

Seleccione 1Seleccione 1 Seleccione 1Seleccione 1 Agregue uno Agregue uno másmás

Agregue uno o Agregue uno o ambosambos

Esteroides Esteroides inhalados bajas inhalados bajas dosisdosis

Esteroides Esteroides inhalados bajas inhalados bajas dosis + LABAdosis + LABA

Esteroides Esteroides inhalados dosis inhalados dosis altas + LABAaltas + LABA

GlucocorticoideGlucocorticoides VO bajas dosiss VO bajas dosis

ModificadoreModificadores s leucotrienosleucotrienos

ICS dosis medias o ICS dosis medias o altasaltas

Mod leucotrienos + Mod leucotrienos + ICS dosis bajasICS dosis bajas

ICS dosis bajas + ICS dosis bajas + Teofilina APTeofilina AP

ModificadoreModificadores s leucotrienosleucotrienos

Teofilina APTeofilina AP

Anti IgEAnti IgE

GINA 2009

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

MEJORAR LA FUNCION PULMONAR

MINIMIZAR REPERCUSION EN LA

CALIDAD DE VIDA

REDUCIR AL MAXIMO EFECTOS SECUNDARIOS DE MEDICAMENTOS

BroncodilatadoresBroncodilatadores

Anticolinergico: Bromuro de ipratropio Efecto similar que B2 miméticos pero con inicio más

lento. De elección en bronquitis crónica y enfisema

Metilxantinas: Aminofilina y teofilina Vida ½ variable (adultos 8h, niños 4h).

Concentraciones plasmáticas óptimas: 5- 25 mg/l. Dosis oral 200 mg/12h, con incrementos de 100 mg.

Controlar niveles > 400-500 mg/12h.

B2mimeticos:Acción corta (Max 15’): Salbutamol, terbutalina, carbuterol y fenoterol Duración del efecto 6 h. Vía adm: Aerosol.

Indicación: Cuando existe clínica.Próxima exposición a desencadenante conocido. Toma continuada puede aumentar la hiperreactividad

inespecífica

Acción prolongada: salmeterol y formoterol. Duración del efecto 12 h. Asma moderada o grave que no se controlada con Gc inhalado.

AntiinflamatoriosAntiinflamatorios

Nedocromilo /Cromoglicato Nedocromilo /Cromoglicato

SódicoSódico

Acción preventiva Acción preventiva

No acción broncodilatadoraNo acción broncodilatadora

Eficacia moderadaEficacia moderada

Nedocromilo:Nedocromilo: solo INHsolo INH

Dosis: 2-4mg /6-8hDosis: 2-4mg /6-8h

Cromoglicato:Cromoglicato: 4 cap 4 cap 20mg /24h20mg /24h

Indicación: tto de fondo del Indicación: tto de fondo del asma persistente moderadaasma persistente moderada

GlucocorticoidesGlucocorticoidesAcción preventivaAcción preventiva

Vía oral:Vía oral: Prednisona y prednisolonaPrednisona y prednisolona

Ciclo corto:Ciclo corto: 30-40mg/24h 2 ó 3 dias 30-40mg/24h 2 ó 3 dias disminuir progresivamente 5 mg/2diasdisminuir progresivamente 5 mg/2dias

Ciclo largo:Ciclo largo: 30-40mg/24h 7 ó 10 días 30-40mg/24h 7 ó 10 días

Indicación: Asma persistente graveIndicación: Asma persistente grave

Vía inh:Vía inh: beclometasona, flutioasona beclometasona, flutioasona y budesoniday budesonida

Escasos efect.secundariosEscasos efect.secundarios

Dosis 400-800mcg/24hDosis 400-800mcg/24h

Clave para su eficacia en uso regular Clave para su eficacia en uso regular acción preventiva sin efectos acción preventiva sin efectos broncodilatadoresbroncodilatadores

Dosis: 1 inh/12h (hasta 3 o 4/día)Dosis: 1 inh/12h (hasta 3 o 4/día)

Vía im/iv:Vía im/iv: 6metil-prednisolona e 6metil-prednisolona e hidrocortisonahidrocortisona

Ind: Agudización grave del asma Ind: Agudización grave del asma

LO NUEVOLO NUEVO

El 5 de mayo de 2011 se publico enEl 5 de mayo de 2011 se publico en The New The New England Journal of MedicineEngland Journal of Medicine un estudio un estudio

titulado titulado LeukotrieneLeukotriene AntagonistsAntagonists as as FirsFirs--LineLine oror AddAdd--onon AsthmaAsthma--ControllerController TherapyTherapy

El tratamiento con antagonistas del receptor de El tratamiento con antagonistas del receptor de los leucotrienos, fármacos orales que se recetan los leucotrienos, fármacos orales que se recetan en contadas ocasiones, es más fácil de utilizar y en contadas ocasiones, es más fácil de utilizar y tan efectivo como el tratamiento convencional tan efectivo como el tratamiento convencional con inhaladorescon inhaladores

OBJETIVOOBJETIVO

Evaluar en condiciones reales la Evaluar en condiciones reales la efectividad de los Antileucotrienos efectividad de los Antileucotrienos vsvs Corticoides inhalados como fármacos Corticoides inhalados como fármacos de primera elección en el control de los de primera elección en el control de los síntomas del asma. síntomas del asma.

El segundo comparó a Antileucotrienos El segundo comparó a Antileucotrienos vsvs BALD (BD B2 larga duración) como BALD (BD B2 larga duración) como terapia añadida, en pacientes que ya terapia añadida, en pacientes que ya estaban tomando corticoides inhalados.estaban tomando corticoides inhalados.

CONCLUSIONCONCLUSIONLos resultados del estudio a los 2 Los resultados del estudio a los 2 meses sugieren que los meses sugieren que los Antileucotrienos eran equivalentes a los Antileucotrienos eran equivalentes a los corticoides como tto de primera línea y corticoides como tto de primera línea y a los BALD como tto en una muestra a los BALD como tto en una muestra heterogénea de pacientes atendidos en heterogénea de pacientes atendidos en atención primaria. atención primaria.

Los Antileucotrienos podrían Los Antileucotrienos podrían proporcionar una alternativa eficaz a proporcionar una alternativa eficaz a los inhaladores de corticoides y a los inhaladores de corticoides y a otros inhaladores otros inhaladores

VENTAJASVENTAJASEl costo de este tto se espera que sean El costo de este tto se espera que sean competitivos, ya que Montelukast y competitivos, ya que Montelukast y Zafirlukast estarán disponibles pronto Zafirlukast estarán disponibles pronto como los medicamentos genéricos. como los medicamentos genéricos.

Muchos pctes con asma tienen también Muchos pctes con asma tienen también rinitis y otras afecciones coexistentes en el rinitis y otras afecciones coexistentes en el que los leucotrienos contribuyen al que los leucotrienos contribuyen al tratamiento de los síntomas.tratamiento de los síntomas.

Es un medicamento vía oral 1 toma diaria.Es un medicamento vía oral 1 toma diaria.

Efectos secundarios beneficiosos. Efectos secundarios beneficiosos.

El anti-leucotrienos tienen un perfil de El anti-leucotrienos tienen un perfil de seguridad muy bueno. seguridad muy bueno.

InhaladoresInhaladoresMedicamentos que podemos dar:Medicamentos que podemos dar:

EsteroidesEsteroidesB2 de larga accionB2 de larga accionB2 de corta accionB2 de corta accionAntileucotrienos Antileucotrienos EtcEtc

InhaladoresInhaladores

InhaladoresInhaladores

InhaladoresInhaladores

InhaladoresInhaladores

InhaladoresInhaladores

InhaladoresInhaladores

NebulizadoresNebulizadores

NebulizadoresNebulizadores

NebulizadoresNebulizadores

EJERCICIOEJERCICIO

Asma y Ejercicio: Asma y Ejercicio:

1 El Ejercicio induce asma?????1 El Ejercicio induce asma?????

2 Cual ejercicio es adecuado para el asma??2 Cual ejercicio es adecuado para el asma?? 3 Cual y cuando se pueden iniciar los 3 Cual y cuando se pueden iniciar los

medicamentos para prevenir el asma??medicamentos para prevenir el asma??

4 Que medicamentos son prohibidos cuando se 4 Que medicamentos son prohibidos cuando se compite a nivel elite????compite a nivel elite????

Ejercicio y AsmaEjercicio y Asma

Los primeros 6 minutos siempres hay Los primeros 6 minutos siempres hay broncoespsmo broncoespsmo

Luego de 20 minutos disminuye o Luego de 20 minutos disminuye o desaparecedesaparece

En los asmaticos persisteEn los asmaticos persiste

CHEST 135; 1: 2009

CUANDO:CUANDO:

15 antes del ejercicio15 antes del ejercicio

15 minutos despues de inicado el 15 minutos despues de inicado el ejercioejercio

Como preventivos dias antes los Como preventivos dias antes los esteroides inhalados y B2esteroides inhalados y B2

MEDICAMENTOS PROHIBIDOS:MEDICAMENTOS PROHIBIDOS:

Todos a excepción de los Todos a excepción de los antileucotrienos y B2 de corta accionantileucotrienos y B2 de corta accion

Debe de avisarse a los comités Debe de avisarse a los comités disciplinarios del uso de estos disciplinarios del uso de estos medicamentos medicamentos

Se miden niveles de dopaje.Se miden niveles de dopaje.

SOBREPESO Y ASMASOBREPESO Y ASMA

Los pacientes con IMC >35 mayor mal Los pacientes con IMC >35 mayor mal cumplimientocumplimiento

Los pacientes con IMC > 30 mayor Los pacientes con IMC > 30 mayor consultan las emergencias con mayor consultan las emergencias con mayor frecuenciafrecuencia

IMC> de 30 se recuperna mas IMC> de 30 se recuperna mas despaciodespacio

Sobrepeso y ejercicio Sobrepeso y ejercicio

Causas:Causas:Mayor trabajo respiratoriaMayor trabajo respiratoria

Mayor masa no muscularMayor masa no muscular

Retencion de CO2Retencion de CO2

Leve hipoxemia nocturnaLeve hipoxemia nocturna

No realizan ejercicioNo realizan ejercicio

GRACIASGRACIAS