Asma Bronquial Asma Bronquial

Dr Heriberto Pérez ADr Heriberto Pérez AMedicina Intensiva Clínica Medicina Intensiva Clínica

Reñaca Reñaca

HistoriaHistoria

Papiro Ebers 3500 ac Papiro Ebers 3500 ac

Se menciona en la IliadaSe menciona en la Iliada

Hipócrates la menciona Hipócrates la menciona

Maimónides escribe el primer libro sobre Maimónides escribe el primer libro sobre asma asma

Osler (1892)reconoce el factor inflamatorio Osler (1892)reconoce el factor inflamatorio de la vía aérea en el asma de la vía aérea en el asma

Asma características:Asma características:

Inflamación crónica de la vías aéreasInflamación crónica de la vías aéreas

Obstrucción de vías aéreas, que por lo Obstrucción de vías aéreas, que por lo general es reversible ya sea de manera general es reversible ya sea de manera espontánea o en respuesta al tratamientoespontánea o en respuesta al tratamiento

Hiperrespuesta de la vías aéreas a una Hiperrespuesta de la vías aéreas a una variedad de estímulosvariedad de estímulos

EpidemiologíaEpidemiología

El asma afecta aproximadamente un 12% de El asma afecta aproximadamente un 12% de la población la población

La prevalencia tiende a incrementarseLa prevalencia tiende a incrementarse

El asma es una enfermedad con una variedad El asma es una enfermedad con una variedad de factores predisponentes y que la exacerbande factores predisponentes y que la exacerban

Historia natural del Asma Historia natural del Asma

Inicio en los primeros años de vida en la etapa Inicio en los primeros años de vida en la etapa preescolar preescolar Diferenciarlo de sibilantes transitorios Diferenciarlo de sibilantes transitorios Los niños con asma grave el 80 % tendrá asma cuando Los niños con asma grave el 80 % tendrá asma cuando adultoadultoLos niños con asma leve la mayoría no tendrá asma Los niños con asma leve la mayoría no tendrá asma cuando adultoscuando adultosLos asmáticos adultos inician su limitación funcional Los asmáticos adultos inician su limitación funcional pulmonar alrrededor de los 5 años de edad pulmonar alrrededor de los 5 años de edad

Factores genéticos Factores genéticos

Existiría componente genéticoExistiría componente genético

El modo de herencia y los genes El modo de herencia y los genes involucrados es controvertidoinvolucrados es controvertido

Habrían regiones del genoma que Habrían regiones del genoma que contienen genes involucrados en el asmacontienen genes involucrados en el asma

La heredabilidad varía entre 36 – 72 % La heredabilidad varía entre 36 – 72 %

Factores ambientalesFactores ambientales

Exposición precoz a alergenosExposición precoz a alergenos

Infección precoz por virus sincicialInfección precoz por virus sincicial

Tabaquismo maternoTabaquismo materno

Estilos de vidaEstilos de vida

Contaminación ambientalContaminación ambiental

Factores de riesgo para Factores de riesgo para desarrollar Asmadesarrollar Asma

Predisponentes Predisponentes • • Atopia Atopia • Genética• Genética

Causales Causales • Alergenos dentro de la casa (ácaros, cucarachas, etc.) • Alergenos dentro de la casa (ácaros, cucarachas, etc.) • Alergenos • Alergenos externos (pólenes, hongos, etc.) • externos (pólenes, hongos, etc.) • Sensibilizadores ocupacionales • Sensibilizadores ocupacionales • Infecciones viralesInfecciones virales

Contribuyentes Contribuyentes • • Infecciones respiratorias, bajo peso al nacer • Infecciones respiratorias, bajo peso al nacer • Contaminación, tabaquismoContaminación, tabaquismo

Inflamación alérgicaInflamación alérgica

Enfermedad causada por una respuesta Enfermedad causada por una respuesta inmune mediada por linfocitos T Helper 2 inmune mediada por linfocitos T Helper 2 (Th2)(Th2)

Los desencadenantes son alergenos o Los desencadenantes son alergenos o irritantes de la vía aérea irritantes de la vía aérea

La inflamación crónica ocasiona La inflamación crónica ocasiona broncoconstricciónbroncoconstricción

En esencia es una disregulación inmune En esencia es una disregulación inmune

Estímulos desencadenantes de Estímulos desencadenantes de crisis asmáticascrisis asmáticas

Inespecíficos Inespecíficos

Aire frío y ejercicioAire frío y ejercicioSust. Químicas irritantesSust. Químicas irritantesInfecciones respiratoriasInfecciones respiratoriasDrogas: agonistas Drogas: agonistas colinérgicos, morfina, colinérgicos, morfina, codeína.codeína.

EspecíficosEspecíficos

AlérgenosAlérgenosAINESAINESColorantes y preservantes Colorantes y preservantes de alimentosde alimentosReflujo gastroesofágicoReflujo gastroesofágicoFactores psicológicosFactores psicológicosSustancias químicas de Sustancias químicas de acción específicasacción específicas..

Bases celulares de la inflamación Bases celulares de la inflamación

MastocitosMastocitos

EosinófilosEosinófilos

LinfocitosLinfocitos

MacrófagosMacrófagos

Neutrófilos Neutrófilos

Activación de mastocitos Activación de mastocitos

Enzimas: Enzimas: triptasa, quimasa, catepsina G triptasa, quimasa, catepsina G carboxipeptidasa carboxipeptidasa

Mediadores tóxicos: Mediadores tóxicos: Histamina, heparinaHistamina, heparina

CitoquinasCitoquinas IL-4,IL-13,IL-3,IL-5,FNTIL-4,IL-13,IL-3,IL-5,FNTMediadores lipídicosMediadores lipídicos

Leucotrienos C4-D4-E4Leucotrienos C4-D4-E4Prostaglandinas Prostaglandinas

Citoquinas quimiotácticasCitoquinas quimiotácticas

FisiopatologíaFisiopatología

Estímulo Estímulo mastocitos mastocitos lib. Histamina lib. Histamina Amplificación resp. Amplificación resp. InflamatoriaInflamatoria

Leucotrienos Leucotrienos contracción musc.liso contracción musc.liso + secreción mucus + secreción mucus estrechamiento lumen estrechamiento lumen clínica caracterítica. clínica caracterítica.

Eosinófilos Eosinófilos

Presentes en la VA de los asmáticosPresentes en la VA de los asmáticosSe relacionan con la gravedad Se relacionan con la gravedad Mediadores: Proteínas básicasMediadores: Proteínas básicas

Proteínas catiónicasProteínas catiónicasNeurotoxinaNeurotoxinaPeroxidasaPeroxidasaLeucotrienos Leucotrienos CitoquinasCitoquinas

La provocación bronquial con alergenos aumenta el numero de eosinófilos en la La provocación bronquial con alergenos aumenta el numero de eosinófilos en la Vía aéreaVía aéreaLa respuesta comienza a las pocas horas con un máximo a los 2 – 4 días La respuesta comienza a las pocas horas con un máximo a los 2 – 4 días

Neutrófilos Neutrófilos

Aumento de neutrófilos en vía aéreaAumento de neutrófilos en vía aérea

Liberación de mediadoresLiberación de mediadores

Mieloperoxidasa Mieloperoxidasa

LeucotrienosLeucotrienos

Factor estimulantes de colonias granulocitos Factor estimulantes de colonias granulocitos

LinfocitosLinfocitos

Principalmente Th2 que secreta citoquinas Principalmente Th2 que secreta citoquinas como interleukinas como interleukinas

A través de citoquinas reclutan y activan A través de citoquinas reclutan y activan eosinófilos y producción de IgE eosinófilos y producción de IgE

Macrófagos Macrófagos

Viven priciplamente en vía aérea baja Viven priciplamente en vía aérea baja 90% en LBA 90% en LBA

Responden con fagocitosis, generación de Responden con fagocitosis, generación de enzimas y metabolitos reactivos de enzimas y metabolitos reactivos de oxigeno oxigeno

Producen leucotrienos y troboxano Producen leucotrienos y troboxano

Mecanismos en el asmaMecanismos en el asma

Contracción del músculo liso

• Síntomasinmediatos

• Sibilanciasepisódico

Inflamación

Síntomas crónicos • Sibilancias

Hiperrespuestabronquial

MastocitoHistamina, leucotrienos

Alergeno linfocito B

Producción IgE

Fuente: Asma- Mecanismos básicos y manejo clínico

Leucotrienos

IL-4

IL-5linfocito T

Proteínas básicas

Eosinófilo

Evidencia de losEvidencia de losleucotrienos como mediadores leucotrienos como mediadores

importantes del Asmaimportantes del Asma

Gran capacidad para producir edema, Gran capacidad para producir edema, hipersecreción, obstrucción y broncoespasmoshipersecreción, obstrucción y broncoespasmos

Gran capacidad para reclutar eosinófilos en Gran capacidad para reclutar eosinófilos en la vías aéreas la vías aéreas

Recuperación de leucotrienos de la vías aéreas en Recuperación de leucotrienos de la vías aéreas en asmáticosasmáticosMejoría del asma al bloquear los receptores LTMejoría del asma al bloquear los receptores LT11

Producción de leucotrienosProducción de leucotrienos

A. Células Eosinófilos Neutrófilos Mastocitos

Células mononuclearesFagocitosMacrófagosBasófilos

B. Después de un estímulo específico IgE Complejos de IgG Endotoxinas Estímulos fagocíticos

Todas las células. de la economía, excepto los eritrocitos.

Acido araquidónicoAcido araquidónico

Inhibidores directos de la5-lipoxigenasa o de la biosíntesis

de leucotrienos

Antagonistasdel receptor

CisLT1

Mediadores de labroncoconstricción alérgica

y producción de moco

Mediador de la inflamación y activación

de los leucocitos

5-lipoxigenasa

5 HPETE

Leucotrieno A4

LTB4 LTC4

LTD4

LTE4

Causas de obstrucción de las Causas de obstrucción de las vías aéreasvías aéreas

Contracción del músculo liso de las vías aéreas Contracción del músculo liso de las vías aéreas ( broncoespasmo )( broncoespasmo )

EdemaEdema

Causas de obstrucción de las Causas de obstrucción de las vías aéreasvías aéreas

BroncoconstricciónBroncoconstricción

EdemaEdema

Hipersecreción de mocoHipersecreción de moco

Cambios crónicos de adaptación: Cambios crónicos de adaptación: • Hipertrofia y/o hiperplasia del músculo liso de las • Hipertrofia y/o hiperplasia del músculo liso de las vías aéreas vías aéreas

••Depósito de colágeno por abajo de la membrana Depósito de colágeno por abajo de la membrana basalbasal

Patogénesis del AsmaPatogénesis del Asma

La inflamación es característica prominente en La inflamación es característica prominente en la vías aéreas del paciente asmáticola vías aéreas del paciente asmático

El origen de la inflamación puede ser o no de El origen de la inflamación puede ser o no de origen alérgicoorigen alérgico

La infiltración eosinofílica es una característica La infiltración eosinofílica es una característica que define la inflamación asmáticaque define la inflamación asmática

Diagnóstico de AsmaDiagnóstico de AsmaSíntomasSíntomas

Disnea, sibilancias, sensación de opresión Disnea, sibilancias, sensación de opresión torácica, tostorácica, tos

Interrupciones nocturnas del sueñoInterrupciones nocturnas del sueño

Ataques recurrentes relacionados con Ataques recurrentes relacionados con factores específicos que la desencadenanfactores específicos que la desencadenan

Respuesta al tratamiento específico para el Respuesta al tratamiento específico para el asmaasma

Diagnóstico de AsmaDiagnóstico de AsmaMediciones de la función pulmonarMediciones de la función pulmonar

Mayor respuesta de la vías aéreas a ciertos Mayor respuesta de la vías aéreas a ciertos estímulos estímulos • • Prueba con metacolina y/o histamina Prueba con metacolina y/o histamina

• • Prueba con ejercicioPrueba con ejercicio

Evaluación función pulmonar Evaluación función pulmonar

Obstrucción de vía aéreaObstrucción de vía aérea

ReversibilidadReversibilidad

Variabilidad Variabilidad

EspirometríaEspirometría

VEF1 Reducido que mejora en al menos VEF1 Reducido que mejora en al menos 15% o 200 ml con broncodilatadores o 15% o 200 ml con broncodilatadores o corticoidescorticoides

PEF Flujo espiratorio máximo variación de PEF Flujo espiratorio máximo variación de al menos 20 % como respuesta a al menos 20 % como respuesta a broncodilatadores, corticoides o broncodilatadores, corticoides o espontaneamente en horarios matinales y espontaneamente en horarios matinales y vespertino vespertino

Test de provocación Test de provocación

Metacolina: reducción del VEF1 de mas Metacolina: reducción del VEF1 de mas de 20% con 16 mg/ ml de metacolina de 20% con 16 mg/ ml de metacolina

HistaminaHistamina

EjercicioEjercicio

Criterio diagnósticoCriterio diagnóstico

PEF menor del 70 % del valor esperado y que PEF menor del 70 % del valor esperado y que regresa a la normalidad con dos puff de regresa a la normalidad con dos puff de salbutamolsalbutamolPEF menor del 70% del valor esperado que PEF menor del 70% del valor esperado que vuelve a la normalidad con una semana de vuelve a la normalidad con una semana de tratamiento con 0.5 mg de prednisona y tratamiento con 0.5 mg de prednisona y despúes de dos puff de salbutamol despúes de dos puff de salbutamol Espirometría con patrón de obstrucción que Espirometría con patrón de obstrucción que revierte con dos puff de salbutamol revierte con dos puff de salbutamol Provocación bronquial positiva Provocación bronquial positiva

1997 NHLBI / OMS pautas para el 1997 NHLBI / OMS pautas para el tratamiento del Asmatratamiento del Asma

Paso 1 - Asma intermitentePaso 2 - Asma persistente levePaso 3 - Asma persistente moderadaPaso 4 - Asma persistente severa

Paso 4

Paso 3

Paso 2

Paso 1

Med

icam

ento

Estado Clínico

Clasificación por gravedadClasificación por gravedadSíntomasSíntomas DespertarDespertar PEF o PEF o DiurnosDiurnos Por asmaPor asma VEF1VEF1

Nivel 1Nivel 1 Menos de 1 por semana NoMenos de 1 por semana No mayor 80%mayor 80%IntermitenteIntermitente

Nivel 2Nivel 2 Mas de una por semanaMas de una por semana Hasta una al día Hasta una al día NoNo Mayor Mayor

de 80% de 80% Persistente levePersistente leve

Nivel 3 Nivel 3 Diarios Diarios OcasionalesOcasionales 60-80%60-80%Persistente moderadoPersistente moderado

Nivel 4 Nivel 4 ContinuosContinuos HabitualesHabituales menos de 60%menos de 60%

Persistente severoPersistente severo

Tratamiento del AsmaTratamiento del AsmaMetas para los pacientesMetas para los pacientes

Tolerancia al ejercicioTolerancia al ejercicio

ProductividadProductividad

Evitar exacerbacionesEvitar exacerbaciones

Evitar efectos adversos de los medicamentosEvitar efectos adversos de los medicamentos

Régimen terapéutico manejableRégimen terapéutico manejable

Eliminar síntomas Mejorar la función pulmonarRestaurar la calidad de vida

Lineamientos del manejo del Lineamientos del manejo del AsmaAsma

Diagnóstico en base a valoración de síntomas y objetivos

Grado de severidad

Leve Moderada Grave

Control ambiental y educación

Inhalación de Agonistas ß2

Corticosteroides inhalados

Modificadores Leucotrienos

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológicodel Asmadel Asma

1. Los que “alivian( Tx. Sintomático)1. Los que “alivian( Tx. Sintomático)

2. Los que controlan 2. Los que controlan Antiinflamatorios: Antiinflamatorios:

Esteroides,Esteroides,

-Inh. de la degranulación del mastocito -Inh. de la degranulación del mastocito -Modificador de Leucotrienos. -Modificador de Leucotrienos.

Tratamiento del AsmaTratamiento del AsmaFármacos que alivianFármacos que alivian

Agonistas ßAgonistas ß22 de corta duración de corta duración

AnticolinérgicosAnticolinérgicos

Tratamiento del AsmaTratamiento del AsmaFármacos que controlanFármacos que controlan

Corticosteroides sistémicosCorticosteroides sistémicos

Corticosteroides inhaladosCorticosteroides inhalados

Cromoglicato Cromoglicato

Metilxantinas de larga duraciónMetilxantinas de larga duración

Agonistas ß de larga duraciónAgonistas ß de larga duración

Tratamiento del AsmaTratamiento del AsmaNuevas terapiasNuevas terapias

Antagonistas de receptores de Antagonistas de receptores de leucotrienos leucotrienos

Inhibidores de la síntesis de Inhibidores de la síntesis de leucotrienos leucotrienos

Tipos de modificadoresTipos de modificadoresde leucotrienosde leucotrienos

Inhibidores de la 5-lipoxigenasa Inhibidores de la 5-lipoxigenasa Directo (5-LO) o indirecto (FLAP) Directo (5-LO) o indirecto (FLAP)

• Inhiben la formación • Inhiben la formación LTBLTB44, LTC, LTC44, LTD, LTD44 y LTE y LTE4 4

Antagonistas del receptor LT Antagonistas del receptor LT • Antagonistas selectivos, de alta • Antagonistas selectivos, de alta afinidad del receptor CisLTafinidad del receptor CisLT11

Anti IgE (anticuerpo monoclonal)Anti IgE (anticuerpo monoclonal)

Tratamiento del asmaTratamiento del asmaNuevas ExpectativasNuevas Expectativas

ASMA AGUDO SEVEROASMA AGUDO SEVERORIESGO DE MUERTERIESGO DE MUERTE

Historia de asma casi fatal que requirió intubación o Historia de asma casi fatal que requirió intubación o asistencia respiratoria mecánicaasistencia respiratoria mecánica

Hospitalización o visita de emergencia en el último Hospitalización o visita de emergencia en el último añoaño

Uso actual o reciente interrupción de corticoides Uso actual o reciente interrupción de corticoides oralesorales

Ausencia de uso de corticoides inhaladosAusencia de uso de corticoides inhalados Uso excesivo de Uso excesivo de 2 de acción rápida inhalados más 2 de acción rápida inhalados más

de un envase por mesde un envase por mes Problemas psiquiátricos o psicosociales incluyendo Problemas psiquiátricos o psicosociales incluyendo

uso de sedantesuso de sedantes Historia de no cumplimiento del plan de tratamientoHistoria de no cumplimiento del plan de tratamiento

Global Initiative For Asthma

National Health Institute 2003